Министерство Здравоохранения Российской федерации Российская Медицинская академия последипломною образования Московская медицинская академия им. Им
 Скачать 259.79 Kb.
|
|
Министерство Здравоохранения Российской федерации Российская Медицинская академия последипломною образования Московская медицинская академия им. ИМ. Сеченова Кафедра акушерства н гинекологи Кафедра внутренних болезней № 1 лечебного факультета НМ. Подзолкова, В.И. Подзолков, НА. Чукарева Гестационная гипертензия. Критерии и методы диагностики. Принципы терапии, Учебное пособие) Москва - 2003 Рецензенты Профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета РГМУ Л. Г. Сичинава Завкафедрой факультетской терапии №2 лечебного факультета ММА им. ИМ. Сеченова д.м.н. профессор И.Г. Фомина Рекомендовано Ученым Советом РМАПО МЗ РФ в качестве учебного пособия для слушателей циклов усовершенствования врачей, клинических ординаторов, интернов. В учебном пособии приведены современные данные о классификации повышенного артериального давления вовремя беременности, методах диагностики и критериях постановки диагноза. Рассмотрены основные методы лечения и профилактики гестационной гипертензии, даны общие советы и рекомендации по тактике ведения родов. Актуальность Проблема патологического течения беременности, в частности, гестоза, является одной из актуальных в акушерской практике. За последние 10 лет, несмотря на очевидные достижения в изучении различных аспектов патогенеза гестозов, разработке новых методов диагностики, существенного прогресса в повышения эффективности терапии и профилактики этого осложнения гестации не отмечается. Так, гестоз по-прежнему является одним из основных осложнений беременности иродов. В России гестоз стабильно занимал третье место в структуре материнской и перинатальной смертности и составлял от 11,8 до 14,8%. Однако за последние 5 лет отмечен рост этого показателя на 7,5%, что, в основном, связано с артериальной гипертензией (АГ) вовремя беременности и ее осложнениями (табл. 1). Таблица 1 Осложнения артериальной гипертензии вовремя беременности Осложнения со стороны матери Эклампсия Нарушение мозгового кровообращения Острая полиорганная недостаточность Тяжелые формы ДВС-синдрома (II и III фазы) Отслойка сетчатки Отслойка нормально расположенной плаценты Осложнения со сторонь^плода Прогрессирование феюплацентарной недостаточности Синдром задержки роста плода Асфиксия и гибель плода Известно, что классическая триада Цангемейстера» (отеки, протеинурия, артериальная гипертензия) диагностируется только в 50-60% случаев. В остальном гестоз характеризуется атипичным, стертым течением с моиоснмитомностыо клинических проявлений, что приводит к несвоевременным диагностике и началу лечения ив конечном итоге, неблагоприятному исходу как для матери, таки для плода. Считается, что - 3 - высокий уровень материнской и перинатальной смертности, и основном, обусловлен артериальной гипертеизией, что придает особое значение изучению проблемы повышенного артериального давления (АД) в течение беременности. Факторы риска Для прогнозирования развития гестационной АГ возникает необходимость выявления групп риска, учитывая определенные факторы первая беременность, возраст беременной, преэк- лампсия и эклампсия в семейном анамнезе ив предыдущей беременности, хроническая персистирующая инфекция, метаболические нарушения, многоплодие, многоводие, пузырный занос (табл. 2). Знание перечисленных факторов важно при скри- нинговом обследовании женщин, с последующей профилактикой АГ на ранних этапах гестации. Таблица 2 Факторы риска развития артериальной гипертензии вовремя беременности Фактор риска Первобеременные Крайние границы детородного возраста Преэклампсия в семейном анамнезе Преэклампсия в анамнезе предыдущей беременности Экстрагенитальные заболевания Нарушение липидного обмена сахарный диабет ожирение Многоплодие Пузырный занос Многоводие Комментарии случаев преэклампсии возникают у первобере- менных Артериальная гипертензия чаще развивается у юных беременных (17-18 лети пожилых первородящих после 30 лет) Риск преэклампсии в 3-4 раза выше у женщин, чьи материи сестры имели эту патологию Риск явного гестоза при последующих беременностях равен 10-15%; риск повторного заболевания у женщин с хронической гипертонией может достигать 70% Хронические воспалительные заболевания органов дыхания, почек Взаимосвязь инсулинрезистентности тканей, гимер- инсулинемии и артериальной гипергензии оказаны в рамках метаболического синдрома Относительный риск увеличивается враз при двойне , . - 4 - Терминология и классификация При изучении артериальной гипергензии вовремя беременности очень важно определиться с терминологией. Комитет по терминологии при Американском обществе акушеров и гинекологов (АОАГ) разработал следующую классификацию а. Гипертензия, обусловленная беременностью (гестационная гипертензия. б. Гипертоническая болезнь, несвязанная с беременностью. в. Преэклампсия или эклампсия, наслоившаяся на гипертоническую болезнь. г. Транзиторная гипертензия. д. Неклассифицируемая артериальная гипертензия. Прежде всего необходимо четко дифференцировать гипертоническую болезнь, на фоне которой протекает беременность, от артериальной гипергензии, вызванной беременностью (гестаци- онной гипертензии. Гипертоническая болезнь - стойкое повышение артериального давления (>140/90 мм рт. ст, наблюдаемое до наступления беременности или до 20 недель ее развития и сохраняющееся а течение 6 недель после родов. Протеинурия и/или отеки, которые возникают до 20 недель беременности, чаще всего рассматриваются как осложненное течение гипертонической болезни или заболевания почек. Гестационная гипертензия - диагностированное повышение артериального давления после 20 недель беременности у женщин с нормальным артериальным давлением в анамнезе и нормализующееся до й недели после родов. Преэклампсия — это состояние, при котором после 20 нед беременности развивается артериальная гипертензия наряду с протеинурией и (или) ге нерализованным отеком. Это определение не отличается от триады В. Цангемейстера. Тоанзиторная гипертензия — гипертензия вовремя беременности, родов и послеродового периода без протеинурии и генерализованного отека, если артериальное давление нормализуется в пределах 10 дней после родов. Иеклассифииируемая гипертензия — состояние, не позволяющее классифицировать гипертензию ввиду недостатка информации. Проблема повышенного артериального давления вовремя беременности требует создания общепринятой классификации. Однако в настоящее время существуют лишь рабочие варианты, что обусловливает дополнительные трудности при постановке диагноза, определении и унификации тактики ведения беременных с АГ. Безусловно, рассматривая представленную классификацию, следует базироваться на положениях Международной классификации болезней го пересмотра (МКБ-10), которую используют в клинической практике. Для облегчения работы врача приведены возможные варианты соотнесения данной классификации с рубрификацией МКБ-10. Гипертензия, обусловленная беременностью - гестационная гипертензия (013) Преэклампсия (014) Эклампсия (015). Хроническая гипертензия (гипертоническая болезнь) любой этиологии, несвязанная с беременностью (010) Преэклампсия, наслоившаяся на гипертоническую болезнь (011) Транзиторная гипертензия Неклассифицируемые гипертензивные расстройства (016). - 6 - Критерии диагноза артериальной гипертензии Как уже говорилось, артериальная гипертензии является кардинальным симптомом гестоза, поскольку выраженность и длительность спазма артериол во многом с тределяют тяжесть его течения и прогноз. Однако относителы о величин артериального давления, при которых фиксировать гипертензию, единого мнения нет. Доказано, что вовремя нормально протекающей беременности артериальное давление (АД) практически никогда не повышается и является довольно стабильным показателем гемодинамики. Только со второго триместра беременности наблюдается незначительное снижение диастолического артериального давления (ДАД). Исходя из этого, критерием диагностики артериальной гипертензии является определение повышенного диастолического давления (90 мм. рт. ст и выше) и систолического давления (выше 140 мм рт. ст) при трех последовательных непрямых измерениях с интервалом 4 ч. Помимо указанного критерия диагностики можно использовать следующие постулаты. 1. Наиболее неблагоприятно повышение ДАД, т.к. существует корреляция между увеличением уровня ДАД и перинатальной смертности. В ранние сроки ив середине беременности величина ДАД должна составлять около 75 мм.рт.ст или ниже. При повышении ДАД на 15 мм рт. ст. от исходного следует включи ь данную пациентку в группу риска (Сидорова И.С., 1996 Бек У, 1997). 2. Повышение систолического АД (САД) на 30 мм.рт.ст. от исходного является прогностически информативным показателем (Бодяжина В.И., 1 95; Супряга ОМ, 1995). 3. Существует интегральный юказатель оценки уровня АД - среднее АД (АД ср ). АД САД+2ДЛД/3 (Pago E., Cristianson R., 1976) Гипертензнеи является стабильного повышение АДср выше 100 мм рт.ст. * Исходным показателем считается диастолическое АД (ДАД) о первый триместр беременности. - 7 - Диагностика артериальной гипертензии Основные методы диагностики патологического течения беременности направлены на верификацию и дифференциацию клинических признаков с целью выбора оптимальной тактики лечения артериальной гипертензии. На начальных этапах обследования женщины необходим тщательный сбор анамнеза с целью определения нестабильности артериального давления (дои вовремя беременности как настоящей, таки предыдущих. Следует определить, проводилась ли ранее гипотензивная терапия и ее эффективность. При наличии гипертонического анамнеза необходимо по возможности исключить или подтвердить (на этом этапе поданным имеющихся медицинских документов) наличие симптоматической или эссенциальной АГ либо нейроциркуляторной дистонии (НЦД). Важно учитывать предрасполагающие факторы (см. табл. 2) развития артериальной гипертензии вовремя беременности. Заслуживают внимания экстрагенитальные заболевания, особенно поражения органов-мишеней гестоза (сердца, сосудов, почек, головного мозга. Все последующие методы диагностического поиска следует отнести к клинико-инструментальным или дополнительным исследованиям, критерии оценки которых позволяют более точно определить степень выраженности моносимптомного течения гестоза. 1. Измерение артериального давления методом Короткова Техника измерения артериального давления у беременных женщин методом Короткова несколько отличается от требований, предъявляемых к измерению АД вне беременности. Неправильная процедура данного метода, связанная с техническими ошибками, может сущее венно исказить результаты и соответственно оценку тяжести гестоза. - 8 - Таблица Тактика измерения артериального давления Обстановка Подготовка к измерению и продолжительность отдыха Размер манжеты Положение манжеты Определение максимального уровня нагнетания воздуха в манжету Положение стетоскопа Измерение АД должно проводиться в тихой, спокойной и удобной обстановке при комфортной температуре. Наиболее достоверными, особенно в третьем триместре беременности, следует считать результаты измерений, полученные в положении на левом боку. АД следует измерять через 1 -2 ч после приема пищи. В течение 1 ч до измерения пациентке не следует курить и употреблять кофе. На женщине не должно быть тугой, давящей одежды. Измерение АД должно производиться после не менее 5 мин отдыха. Не рекомендуется разговаривать вовремя проведения измерений, так как это может повлиять на АД. Ширина манжеты должна охватывать не менее 40% окружности плеча и не менее 80% его длины. При окружности плеча беременной менее 33 см. может применяться обычная манжета (12+23 см, при окружности 3 3 - 4 1 см -манжета (15+33 см, при более широком плече - бедренная манжета (18+36 см. Согласно ГОСТу существует не менее 5 размеров манжег, начиная с детских. Использование узкой или короткой манжеты приводит к существенному ложному завышению АД. Расположение манжеты на левой руке на уровне сердца Отклонение положения середины манжеты от уровня сердца может привести к ложному изменению АД на 0,8 мм рт. ст. на каждый 1 см завышению АД при положении манжеты ниже уровня сердца и занижению АД - выше уровня сердца. Определить пальпаторно пульсацию плечевой артерии. Середина баллона манжеты должна находиться точно над пальпируемой артерией. Нижний край манжеты должен быть на 2,5 см выше локтевой ямки. Плотность наложения манжеты между манжетой и поверхностью плеча пациента должен проходить палец. Точные значения систолического АД определяется при минимальном дискомфорте пациентки Пальпаторно определяется точка максимальной пульсации плечевой артерии, которая обычно располагается сразу над локтевой ямкой на внутренней поверхности плеча. Мембрана стетоскопа должна полностью плотно прилегать к поверхности плеча. Следует избегать слишком сильного давления стетоскопом, так как оно может вызвать дополнительную компрессию плечевой артерии. Головка стетоскопа не должна касаться манжеты или трубок, так как звук от соприкосновения сними может нарушить восприятие тонов Короткова. - 9 - Накачивание и сдувание манжеты. Систолическое АД и диастолическое АД. Повторные измерения. Нагнетание воздуха в манжету до максимального уровня см. п. 5) должно производиться быстро. Медленное нагнетание воздуха в манжету приводит к нарушению венозного оттока, к усилению болевых ощущений и "смазыванию" звука. Воздух из манжеты выпускают со скоростью 2 мм рт. ст. все кунду до появления тонов Короткова. Медленное выпускание воздуха позволяет определить систолическое и диастолическое АД поначалу фаз Короткова. Точность определения АД зависит от скорости декомпрессии чем выше скорость декомпрессии, тем ниже точность измерения. Систолическое артериальное давление определяется по I фазе тонов Короткова (см. приложение 1) Уровень диастолического давления уберем е н н ы х принято отсчитывать от начала приглушен и я тонов Корот кова (IV фаза, в то время, как у небеременных о величине ДАД судят по моменту полного исчезновения звуков. Повторные измерения АД производятся через 1-2 мин после полного стравливания воздуха из манжеты. Уровень АД может колебаться от минуты к минуте. Среднее значение двух и более измерений, выполненных на одной руке, точнее отражает уровень АД, чем однократное измерение. При определении повышенного артериального давления следует повторить измерение артериального давления через часов или провести суточное м р нит ори- рование АД см. ниже) Фазы тонов Короткова I фаза АД, при котором слышны постоянные тоны. Интенсивность звука постепенно нарастает по мере сдувания манжеты. Первый, по крайней мере, из двух последовательных тонов определяется как систолическое АД II фаза Появление шума и "шуршащего" звука при дальнейшем сдувании манжеты III фаза Период, вовремя которого звук напоминает хрусти нарастает по интенсивности IV фаза Соответствует резкому приглушению, появлению мягкого "дующего" звука. Эта фаза может быть использована для определения диастолического АД при слышимости тонов до нулевого деления V фаза Характеризуется исчезновением последнего тона и соответствует уровню диастолического АД - 10- Недостаточная информативность непрямого измерения диктует необходимость расширения методов регистрации АД, с учетом оценки его динамики в течение суток. В настоящее время для проведения суточного мониторирования АД (СМАД) широко стали использоваться системы как с аускультативным, таки с осциллометрическим способом регистрации АД, что существенно увеличивает достоверность и информативность методики. СМАД используют преимущественно в терапевтических стационарах, однако за последние годы отмечается тенденция к расширению сфер его применения. Так, применение данного метода в акушерской практике позволило снизить показатели материнской и перинатальной смертности (G. Bellomo и соавт., 1999). 2. Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) Противопоказания Абсолютных противопоказаний для СМАД нет. Относительными противопоказаниями для проведения СМАД являются а) категорический отказ от исследования из-за плохой субъективной переносимости мониторинга в течение суток б) атонический дерматит (из-за высокой вероятности развития местной кожной реакции при установке манжеты. Методика проведения Длительность мониторинга АД может варьировать в пределах 24 ч, иногда более. Интервал между измерениями АД в дневное время составляет 15 мин, в ночное мин. Мониторинг начинают в 9.00 (ночным периодом более рационально считать с 23.00-7.00). Обязательное проведение инструктажа пациентки. Верификационные измерения для исключения ошибки системы (одновременное измерение АД методом Короткона и монитором) с последующей коррекцией. - 11- Практическое значение СМАД: определение среднего значения АД (систолического и диастолического АД за сутки, днем и ночью определение суточного профиля АД определение вариабельности АД. Результаты статистического анализа измерений позволяют рассчитать некоторые показатели, одним из которых является суточный индекс (СИ, отражающий вариабельность артериального давления. СИ представляет разницу между средними значениями АД в дневное и ночное время в процентах. Нормальными, значениями. СИ являются 10-25%, те. средний уровень ночного АД должен быть не менее чем на 10% ниже среднего дневного. Оптимальным считается ночное снижение давления на 10- 22% . Такое снижение АД ночью является неотъемлемой частью циркадного ритма и не зависит от среднего значения АД в дневные часы. В зависимости от величин СИ выделяют следующие группы "Dipper" - пациенты с нормальным снижением АД в ночные часы, у которых СИ составляет 10-20%; "Non-dipper" - пациенты с недостаточным ночным снижением АДу которых СИ менее 10%; "Over-dipper" - пациенты с чрезмерным снижением АД ночью, у которых СИ превышает 20%; "Night-peaker" - лица с ночной гипертонией, у которых показатели АД в ночное время превышают дневные и СИ имеет отрицательные значения (<0). При подборе гипотензивного препарата и восстановлении нормального ритма АД следует учитывать приведенные варианты суточного профиля, что существенно улучшает прогноз течения гипертензии вовремя беременности. Внедрение в клиническую практику СМАД позволяет индивидуализировать выбор гипотензивного препарата и схемы его назначения, анализировать продолжительность действия и адекватность гипотензивного эффекта в течение суток. - 12- В настоящее время доказано, что методика суточного мониторирования АД является одной из самых информативных в диагностике гипертензивных состояний. По-нашему мнению, СМАД вовремя беременности должно найти применение во всех акушерских стационарах. Больная М. 23 лет. Беременность 26 нед. Головное предлежание. Угроза прерывания беременности. Гестационная гипертензия. М. 14.03.02 Статистика АД Всё период 24 ч 00 мин 14.03.02 15:30 - 15.03.02 15:30 (56 данные - взвещ. среднее) сист. АД диаст. АД САД ПАД ЧСС среди 135 72 93 63 мм рт.ст. мин макс. 181 102 128 89 |