Министерство Здравоохранения Российской федерации Российская Медицинская академия последипломною образования Московская медицинская академия им. Им
 Скачать 259.79 Kb.
|
|
Неселективные В-адреноблокаторы Без внутренней симпатомиметической активности С внутренней симпатомиметической активностью Метопролол (Эгилок) no 25-50 МГ В СУТКИ Атенолол по 25-50 мг 1 разв сутки Пропранолол по 40 мг 2 раза вдень Пиндолол по 5 мг 3 раза вдень Окспернолол по 40-60 мг в 2 приема Приложение 3 Блокаторы кальциевых каналов, используемые в акушерской практике 1 поколение 2 поколение Верапамил Нифидипин (Кордафлекс) Дилтиазем Никардипин Исрадипин По 40 мг до 3 разв день По 10 мг 3-4 раза вдень По 30 мг 3 раза вдень По 30 мг 2 раза в сутки По 2,5 мг 2 раза в сутки Таблица 7 Седативные сборы, применяемые вовремя беременности № №1 №2 Состав Рекомендации Плоды боярышника (I ст. ложка) Трава пустырника (I ст. ложка) Трава сушеницы болотной (2 ст. ложки) Цветы ромашки (2 чайные ложки) Трава пустырника - 5 частей Цветки боярышника - 2 части Листья мяты - I часть Трава спорыша - 1 часть Корень аира - j части Листья березы белой - 1 часть Плоды шиповника - 2 части Корень валерианы - S части Трава астрагала пушистого - 2 части Смешать, настоять 30 мин в 500 мл кипятка, процедить, пить горячим по 100 мл 3 раза вдень за 30 минут до еды. Курс 2 мес 14 дней перерыв. 2-3 стоповые ложки смеси залить 2,5 стаканами кипятка (в термосе. Настоять 6-8 ч. Принимать наследующий день в 3 приема за 20-30 минут до еды. - 2 7 - Мембраностабилизаторы Антигистаминные препараты димедрол 30-40 мг (супрастин 60 мг, тавегил 6 мл) в сутки Дезагреганты Ингибиторы циклооксигеназы (аспирин 200 мг/сутки, аспизол 500 мг/сутки) Ингибиторы фосфодиэстеразы (эуфиллин 0,15 — Зр или 2,4% - 10,0 в/в 2-3 р, трентал по 100 мг — 3 р или 5 мл капельно на 250 мл 0,9% NaCl, курантил 0,025 - Зр.) Низкомолекулярный гепарин (фраксипарин) Антиоксиданты Витамин Е по 1-2 к • Зр Фолиевая кислота пот Зр Антигипоксанты Аскорбиновая кислота 500 мг Компламин 300 мг/сут Троксевазин 10 мл Никотиновая кислота 30 мг Витамин Вб 5,0-10,0 Рибоксин 20-30 мл/сут в/в или в/м Эссенциале 10 мл Актовегин 20-40 мл в/в (липостабил) Цитохром С 10 мг Метионин 0,25 - 0,5 - 3 раза Фитосбор, улучшающий функцию почек Почечный чай, березовые почки, листья толокнянки, брусники, кукурузные рыльца, трава хвоща полевого, цветки василька синего Фитолизин Канефрон (по 50 кап • 3 раза в сутки- курс до 4 недель) В последнее время в терапии гестоза используют плазмафс- рез (ПФ. Воздействию эфферентного метода подвергается организм - материи плода, так как между ними существует тесная - 2 8 - взаимосвязь, осуществляемая через маточно—плацентарное кровообращение Механизмы терапевтического действия плазмафе- реза заключаются в удалении из крови среднемолекулярных токсинов, иммунных и фибрин-мономерных комплексов, ингибиторов эритропоэза и стимуляции антитромбиновой активности фибринолиза. Показания к проведению ПФ. Показаниями к проведению ПФ у беременных с гестозами считают отсутствие клинического эффекта от традиционной патогенетической терапии, ухудшение общего состояния больных, а также стойкая артериальная гипертензия, прогрессивное увеличение Ht, лейкоцитарного индекса, фибриногена, выраженные отеки. Противопоказания для проведения ПФ. Выраженные органические изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, гипокоагуляция, аллергические реакции на белковые и коллоидные растворы, гипопротеинемия (общий белок крови менее 55 гл, выраженная анемия (Ht менее 30%). Возможные осложнения, связанные с операцией ПФ Осложнения, обусловленные техническими причинами. Нитратная интоксикация. Осложнения, связанные с использованием антикоагулянтов. Осложнения, связанные с введение плазмазамещающих растворов. Инфекционные осложнения. Сердечно-сосудистые осложнения. Гематологические осложнения. Гипопротеннемия с гипоальбуминемией и развитием отеков - 2 9 - Тактика ведения родов при гестационной гипертензии Нередко родоразрешение является основным методом лечения гестоза, а иногда и единственной возможностью спасения материи плода. При решении вопроса о способе родоразрешения следует тщательно оценивать состояние матери, плода и эффективность проводимой интенсивной терапии. В некоторых случаях метод оперативного родоразрешения наиболее целесообразен. Показанием к экстренному кесареву сечению является отсутствие быстрого эффекта от применения комплексной интенсивной терапии у беременных и рожениц в первом периоде родов (в течение 1-2 ч. Признаками ухудшения состояния матери являются отсутствие снижения АД при назначении доступных средств, величина диастолического АД, удерживаемая на уровне 110 мм/рт.ст, проте- инурия от 0,3 гл в сутки, ухудшение функции почек (олигурия, увеличение креатинина и мочевины, уратов, снижение клиренса креатинина, быстрое развитие отеков. Абсолютными показаниями к немедленному оперативному родоразрешению путем кесарева сечения являются - отслойка и угрожающая отслойка сетчатки - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Срочное родоразрешение показано при отсутствии эффекта от гипотензивной терапии в течение 4-6 часов, терапии протеи- нурии и отеков в течение 1-5 дней, наличие признаков фетопла- центарной недостаточности (внутриутробная гипоксия и гипотрофия плода. При подготовленных родовых путях и доношенной беременности предпочтение следует отдавать родоразрешению через естественные родовые пути при максимальном обезболивании и укорочении потужного периода. Родовозбуждение возможно путем амниотомии с последующим использованием простагландинов и окситоцина. До раскрытия маточного зева до 3-4 см оптимальным является использование простгландинового препарата ПГЕ2 — простенона (0,1% или 0,5% раствор — 1 мл иа 500 мл изотонического раствора. Начиная с 3-4 см раскрытия маточного зева или при отсутствии простенона используют окситоцин (5 ЕД в 300-500 мл глюкозы. Следует иметь ввиду, что при выраженной гиповолемии окситоцин не всегда оказывает необходимый эффект. В связи с этим родовозбуждение следует проводить после коррекции ОЦК и устранения сосудистого спазма. За 30 мин перед введением окситоцина в целях профилактики эмболии околоплодными водами и тетанического сокращения матки рекомендуется ввести по 1 мл промедола и дипразина. Бережное ведение родов при гестозе включает в себя адекватное обезболивание и рациональную гипотензивную терапию. Частью патогенетической терапии является обезболивание родов, которое должно быть тщательными адекватным. С этой целью используют спазмолитические средства (но-шпа, буско- пан, ганглерон, баралгин). При болезненных схватках возможно применение промедола (2% - 1 - 2 мл. Препарат хорошо сочетать с пипольфеном (2,5% - 1 мл, димедролом (1% - 1,0). Последний обладает выраженной седативной активностью, усиливает действие наркотических и анальгезирующих средств. При выраженном психоэмоциональном возбуждении и или) при АГ используют аминазин (2,5% - 1 мл, разведенного в 20 мл 5% р-ра глюкозы. В случае утомления роженицы и недостаточной эффективности родовой деятельности показано применение лечебного акушерского сна. С этой целью можно использовать препараты для нейролептанальгезии - фентанил (0,015 мг/кг), дроперидол (0,7 мг/кг) с последующим применением реланиума. Возможна ингаляция закисью азота с кислородом. Одним из методов обезболивания родов является эпиду- ральная (перидуральная) анестезия. При этом виде анестезии не только достигается полноценный обезболивающий эффектно и улучшается функция сердечно-сосудистой системы, печени, почек роженицы. Очень важным аспектом в определении тактики ведения родов является состояние плода. При ухудшении его состояния план родов должен быть пересмотрен в пользу родоразре- шения путем операции кесарева сечения или наложения акушерских щипцов. Профилактику гипоксии плода в родах проводят посредством повторных внутривенных инъекций 2-3 мл сигетина в 20 мл 40% раствора глюкозы, 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, 150-250 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия, 100 мг ККБ. Рекомендуются ингаляции увлажненным кислородом. Последними очень важным компонентом бережного ведения родов является адекватная гипотензивная терапия. Для снижения АД в родах используется натрия нитропруссид (50 мг на 1000 мл 5% глюкозы, гидралазин, дибазол, папаверин, магнезиальная терапия. Также предложен метод управляемой гипотонии в родах с внутривенным введением аденозинтрифосфата натрия АТФ) (5 гм/кг- час) (Зильбер А.П., Шифман ЕМ, 1997). Механизм действия больших доз АТФ точно не установлен. Высказываются предположения, что гипотензивный эффект АТФ на организм роженицы происходит за счет влияния больших доз аденозина на синтез оксида азота, вызывающего расширение артериолярного русла. АТФ не только устраняет артерно- лоспазм, но и уменьшает высвобождение норадреналина. В экспериментах гипотония при использовании АТФ сопровождается снижением давления в лёгочной артерии, центрального венозного давления, потребления кислорода, увеличением портального и спланхического кровотока. Аденозинтрифосфат также воздействует на специфические АТФ-чувствительные калиевые каналы (КАТФканалы). Открытие этих каналов вызывает гиперполяризацию клеток гладкой мускулатуры сосудов, которая блокирует вход кальция через кальциевые каналы, приводя к вазодилатации. Причем расширению в большей степени подвергаются артериолы мелкого калибра, что способствует улучшению микроциркуляции. Кроме гипотензивного действия, АТФ стимулирует образование циклического АМФ, приводящего к дилатации коронарных сосудов. Естественно, что уменьшение постнагрузки в сочетании с улучшением миокардиального кровотока должны приводить к - 3 2 - ' увеличению производительности сердца. Об этом свидетельствуют изменения сердечного индекса и работы сердца (СИ, PC). Сравнительный анализ гемодинамических эффектов АТФ и ни- тропруссида натрия показывает, что первый препарат вызывает значительно большее увеличение СИ, что позволяет считать его выбор более рациональным при критических состояниях, сопровождающихся гипокинезией миокарда. Второй период родов в зависимости от состояния роженицы, укорачивают либо путем перинсотомии, либо наложением выходных щипцов. В третьем периоде родов и сразу после родов АД часто повышается вследствие увеличения периферического сопротивления, вызванного прекращением маточно-плацентарного кровотока и аутоинфузией крови в матке. Для предотвращения осложнений в течение первых 60 мин после родов следует измерять величину АД и ЧСС у всех родильниц каждые 15 мин. При тенденции к артериальной гипертензии дозу гипотензивных препаратов повышают. В раннем послеродовом периоде целесообразно применение суточного мониторирования с целью выявления повышенного АД и своевременной его коррекции. Итак, при выборе тактики лечения и профилактики АГ вовремя беременности должен присутствовать принцип индивидуального подхода, с четким анализом всех данных, полученных при сборе анамнеза, проведении обследования пациентки, тем самым улучшая качество жизни и снижая показатели материнской и младенческой смертности. - 3 3 - ЛИТЕРАТУРА 1. Абрамченко В.В. Активное ведение родов. Руководство дл врачей - СПб., «Спецлит», 1996, 666 с. 2. Абубакирова A.M., Баранов И.И. Возможности применение экстракорпоральных методов лечения в акушерстве гинекологии Вестник акушера-гинеколога. - 1993. - Ас. Абрамченко В.В. Перинатальная фармакология - СПб Издательство «Logos», 1994, 464 с. 4. Баранов И.И. Плазмаферез влечении ОПГ—гестоза. Автореф. к.м.н. — М. — 1995. 5. Зильбер А.П., Шифман ЕМ. Акушерство глазам анестезиолога Петрозаводск, 1997, 359 с. 6. Ивашкин ВТ, Кузнецов Е.Н., Драпкина ОМ. Клиническс значение суточного мониторирования артериальнс; давления Мс. Кустаров В.Н., Линде В.А. Гестоз. Патогене Симптоматика. Лечение СП-б., Издательство «Гиппокра 2000, с 8. Муравьев С.А., Швечкова МВ, Кураценко И.И., Андрее О.В. Современная гипотензивная терапия при поздт гестозе у беременных Научный вестник Тюменсю медицинской академии, 1999, №2(6), стр 9. Серов В.Н., Стрижаков АН, Маркин. С.А. Практическ акушерство Руководство для врачей. М Медицина, 198 512 с. 10. Сидорова И.С. Поздний гестоз» - М, Арктоус, 1996, - 22- 11. Супряга ОМ. Лекарственная терапия артериалыД гипертонии у беременных в лечебных учреждениях Росс : популяционное исследование)»//Терапевтический apxi - 1999, № 10, стр. 57-61. 12. Супряга ОМ. Артериальная гипертнезия у беременных частота, структура и перинатальные исходы//Вестн. Акушера-гинеколога.-1995-№2, стр. 13. Супряга ОМ. Гипертензивные состояния у беременных клинико-эпидемиологическое исследование Автореф. Дис. ...д-рамед. наук. — Мс. Шехтман ММ. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных -М, Триада, 1999, - 816 с. 15. Шулутко Б.И. Артериальная гипертензия 2000» - СПб, Ренкор,2001 ,-382 с. 16. ACOG technical bulletin. Hypertension in pregnancy. No. 219-- January 1996 (replaces no. 91, February 1988). Committee on Technical Bulletins of the American College of Obstetricians and Gynecologists. Int J Gynaecol Obstet 1996;53:175-83. 17. Bellomo G et all. «Prognostic Value of 24-hour Blood Pressure in pregnancy» //JAMA, October 20, 1999-Vol 282, #15, p. 1447- 1452 18. Brown MA, Hague WM, Higgins, J, Lowe S, McCowan, Oats J, et al. The detection, investigation and management of hyperten sion in pregnancy: executive summary. Recommendations from the Council of the Australasian Society for the Study of Hypertension in Pregnancy. Retrieved February 2000 19. Garovic VD. Hypertension in pregnancy: diagnosis and treat ment.// Mayo Clin Proc 2000 Oct;75(10): 1071-6 20. Hypertension in pregnancy// Technical Bulletin fn Educational Aid to Obstatrican-Gynecologists # 219, January 1996 21. Magee LA, Duley L. Oral beta-blockers for mild to moderate hypertension during pregnancy (Cochrane Review)// Cochrane Database Syst Rev 2000;4:CD002863 - 3 5 - 22. Mark A. Zamorzki, M.D., M.H.S./V, and Lee Л. Green //NHBPEP Report on High Blood Pressure in Pregnancy: A Summary for Family Physicians// American Academy of Family Physicians. July 15, 2001 64(2) p273-4 23. Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy//American Journal of Obstetrics and Gynecology, July 2000, Volume 183, # 1 op. 1-22 24. Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000; 183(l):p. 1-22. 25. Shear R, Leduc L, Rey E, Moutquin JM. Hypertension in preg nancy: new recommendations for management. Curr. Hypertens. Rep. 1999 Dec; l(6):529-39 -36- |