Министерство Здравоохранения Российской федерации Российская Медицинская академия последипломною образования Московская медицинская академия им. Им
 Скачать 259.79 Kb.
|
|
мм рт.ст. мин мин. 103 48 69 25 мм рт.ст. 82 мин SD 16 13 13 12 мм рт.ст. мин . DI 14 19 17 % Hldx 58 8 19 % Hlpt 166 13 35 мм рт.ст. *ч/24ч ГипотВрИнд 0 37 1 % ГипотИндПл 0 64 0 мм рт.ст. *ч/24ч Инд.Сглаж. 1.32 1.15 1.17 - 13- Заключение среднесуточное АД 135/72 мм рт. ст. (норма 130/80), коэффициент вариабельности 11,9/18,1% (норма < 15,2/12,3%). Гипертоническая нагрузка 58/8%. Среднее дневное АД 142/78 мм рт. ст. (норма 135/85 мм рт. ст, коэффициент вариабельности 10,6/15,4% (норма 15,5/15,3%). Гипертоническая нагрузка 55/13%. Среднее ночное АД 123/63 мм рт. ст. (норма 120/75 мм рт. ст, коэффициент вариабельности 10,6/17,5% норма < 14,8/11,3%). Гипертоническая нагрузка 64/0%. ЧСС: сутки 88 уд/мин., день 97 уд/мин, ночь 102 уд/мин. Степень ночного снижения 14/19% (dipper). Таким образом, у пациентки имеет место мягкая артериальная гипертензия с преимущественным повышением систолического АД (гипертоническая нагрузка и индекс площади гипертонии больше для САД, чем для ДАД). АД повышается в основном в дневное время (см. индекс площади гипертонии, в период 16:00-18:00. Вариабельность АД в пределах нормы. Суточный профиль АД не нарушен (dipper). Имеется тенденция к тахикардии. Рекомендованные препараты первого выбора - кардиосе- лективные бета-адреноблокаторы («урежающие»). В режиме хронотерапии препарат целесообразно принимать в 14-15 часов. Сокращения SD - стандартное отклонение ИВ - индекс вариабельности (ИВ=80/сред. АД * 100%); DI - суточный индекс, или степень ночного снижения АД Hldx - гипертоническая нагрузка, или доля измерений, превышающих норму Hlpt - площадь над графиком (площадь гипертонии. 3. Электрокардиография Поданным ЭКГ определяются признаки гипертрофии левого желудочка, коррелирующей с тяжестью и длительностью АГ. 4. Эхокардиография Для оценки состояния гемодинамики беременных с артериальной гипертензией целесообразно использовать эхокардиографию Эхокардиографии (ЭхоКГ), дополненная допплерографией, позволяет выявить изменения сердечно-сосудистой системы, обусловленные патологическим течением беременности. Использование (ЭхоКГ) в клинической практике дополняет полученные данные от непрямого измерения или суточного мониторирования АД. С помощью (ЭхоКГ) определяется ударный объем сердца (УО), по общепринятым формулам рассчитывается среднее динамическое давление, общее периферическое сопротивление (ОПСС), ударный (УИ) и сердечный индексы СИ, фракция выброса. При гиперкинетическом типе кровообращении диагностируется увеличенный сердечный индекс, с нормальным общим периферическим сопротивлением. Тип гемодинамики, характеризующийся нормальным или незначительно повышенным общим периферическим сопротивлением и нормальным сердечным индексом, определятся как эукинетический. При гипокинетическом типе кровообращения отмечается увеличенное периферическое сопротивление на фоне уменьшенного сердечного индекса. Исходя из определенного типа гемодинамики возможно подобрать индивидуальную гипотензивную терапию (табл) 5. Офтальмологическое исследование При офтальмоскопии определяется состояние артериол и венул глазного дна - "визитной карточки" гипертоника, что является одним из важных признаков при проведении дифференциального диагноза. Описанные инструментальные методы исследования позволяют проанализировать гемодинамические изменения в организме матери. Важно дать комплексную оценку показателей плодово-плацентарной и плодовой гемодинамики Разработанные современные методы исследования состояния фетоплацентарного комплекса в динамике беременности, осложненной гестозом, позволяют своевременно диагностировать степень выраженности задержки внутриутробного развития - 15- гипотрофии) и/или его хроническую гипоксию. Основными методами пренатальной диагностики являются эхография плода (фетометрия), кардиогокография, допплеровская флоуметрия в сосудах системы "мать-плацента-плод". 6. Эхография плода В последние годы незаменимым методом диагностики патологических состояний плода является его ультразвуковое исследование. По мнению многих исследователей, комплексная оценка так называемого "биофизического профиля плода" позволяет получать наиболее объективную информацию о его состоянии и включает 5 параметров дыхательные движения плода, двигательная активность плода, мышечный тонус плода, количество околоплодных вод, нестрессовый тест (НСТ) при кардиотокографии. В модификации Vintzileos (1987) добавлен й параметр - степень зрелости плаценты по Grannum. Известно, что гестоз является причиной фетоплацентар ной недостаточности (ФПН). Учитывая данные эхографии, косвенно доказывающие те изменения со стороны плода и плаценты, которые происходят на фоне повышенного артериального давления, возможна своевременная и адекватная их коррекция. У беременных группы высокого риска по перинатальной патологии (в которую, входят беременные с гестационной гипертензией) повторное исследование плода рекомендуется проводить через каждые 1-2 недели. 7. Кардиогокография (КТГ) Данный метод исследования позволяет объективно оценить характер сердечной деятельности плода при гипоксическом его состоянии и сократительную активность матки. Для устранения субъективизма, присущего визуальной оценке кардиотоко- - 16- грамм, в последние годы разработаны и внедрены в практик томатизированные компьютерные системы оценки кардиотоко- грамм. 8. Допплеровская флоуметрия сосудов системы "мать-плацента-плод". Метод ультразвуковой допплерометрин, с помощью которого осуществляют прямые измерения кровотока в различных сосудистых зонах системы мать-плацента-плод в динамике, позволяет оценивать состояние маточно-плацентарного кровотока и поэтому имеет важное диагностическое и прогностическое значение в группе беременных высокого перинатального риска. Многочисленные исследования доказывают, что комплексная оценка кровообращения в системе мать-плацента- плод позволяет улучшить диагностику и выбор оптимальной акушерской тактики. Была разработана классификация нарушений маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, основанная па оценке кривых скоростей кровотока в маточных артериях и артериях.пуповины (Стрижаков АН, и со- авт. Согласно этой классификации, выделяют три степени тяжести гемодинамнческих нарушений (табл. 4): Таблица 4 Классификация гемодинамических нарушений при ФПН I степень II степень III степень Нарушение маточно-плацентарного кровотока при сохранном плодо- во-плацентарном кровотоке. Нарушение плодово-плацентарного кровотока при сохранном маточ- но-плацентарном кровотоке. Одновременное нарушение маточно-плацентарного и плодово-пла центарного кровотока, не достигающее критических изменений (сохранен конечно-диастолический кровоток. Критические нарушения плодово-плацентарного кровотока (отсутствие кровотока или реверсный диастолический кровоток) при сохранном или нарушенном маточно-плацентарном кровогоке. - 17- В настоящее время нет достаточных основании и убедительных данных, чтобы считать оправданным использование доппле- рографии в качестве скринингового метода в акушерской практике. Однако неоспорим тот факт, что допплеровское исследование маточно-плацентарного и плодового кровотока имеет важное диагностическое и прогностическое значение в группе беременных высокого перинатального риска. Для адекватной оценки состояния плода у матери с гестозом необходим комплексный учет данных трех основных взаимодополняющих методов исследования в акушерской клинике эхографии, КТГ и допплерометрии. Комплексное обследование беременной с артериалной гипертензией включает в себя не только инструментальные методы диагностики, но и лабораторные исследования 1) общий анализ крови 2) общий анализ мочи 3) определение концентрации фибриногена, времени свертывания, АЧТВ; 4) биохимический анализ крови с определением общего белка и его фракции, билирубина, мочевины, креатинина, сахара, амилазы, а также, содержания калия, натрия и осмолярнос- ти плазмы, сапониновой стойкости эритроцитов, исследование КОС крови, суточной протеинурии, количества суточной мочи. При оценке состояния гомеостаза и планировании последующего лечения беременной следует ориентироваться на показатели нормы компенсированной патологии (табл) Таким образом, комплексная оценка гемодинамических и клинико-лабораторных показателей беременной женщины позволит своевременно диагностировать гестационную артериальную гипертензию и выработать тактику ее профилактики и лечения. Профилактика Первым звеном профилактики АГ является диспансерное наблюдение, своевременная диагностика и оздоровление женщин с экстрагенитальной патологией, формирование групп риска по развитию гестационной гипертензии. - 1 8 - Таблица 13 Показатели гомеостаза при нормальной и осложненной гестозом беременности Показатель Гематокрит, л/л Гемоглобин, гл Лимфоциты, % Общий белок, гл Протромбин, % Фибриноген, гл Тромбоциты, тыс Креатинин, мкмоль/л Мочевина плазмы, ммоль/л Натрий плазмы, ммоль/л Осмолярность плазмы, мосм/кг Белок в моче Суточное количество мочи, мл/су г Сапониновая стойкость эритроцитов АЛТ и ACT Норма беременности 1050-1800 Время гемолиза 8,5-9 мин, процент клеток 18-20% ACT: 11-47 МЕ/л или 0,18-0,78 мккат/л, АЛТ: 7-53 МЕ/л или 0,12-0,88 мккат/л. Норма патологии при гестозе 36-38 120-125 19 (не ниже) 60-62 90-100 1,5-2 140-200 56-90 5-7 140-145 290-310 0,033-0,5 300-1000 Время гемолиза 6,0-8,0 мин, процент клеток 20-22% Серов В.Н., Маркин С А, 1987, дополнено Манухиным И. исоивг., 1990 Вторым звеном следует считать проведение медикаментозной профилактики у беременных, входящих в группу риска. Ввиду отсутствия исчерпывающей информации оо этиологии и патофизиологии артериальной гипертензии вовремя беременности разработка эффективных медикаментозных профилактических мер сопряжена с определенными трудностями. Для ранней профилактики АГ было предложено применение малых доз аспирина (под контролем коагулограммы), однако достоверных данных об эффективности данной методики не выявлено. В качестве профилактики АГ вовремя беременности были разработаны схемы диетических мероприятий ограничение потребления соли, добавление в пищу соединений калия, кальция, магния, цинка, линолевой кислоты, рыбьего жира. Лечение Лечение гестационной гипертензии должно быть комплексным, дифференцированными патогенетическим. Гипотензивная терапия должна быть индивидуально подобранной и направлена на физиологическую нормализацию гемодинамических нарушений. Полагают, что основу функциональных расстройств при артериальной гипертензии, обусловленной беременностью, составляет генерализованный артериолоспазм, приводящий к серьезным нарушениям центральной и регионарной гемодинамики и сочетающийся со снижением объема циркулирующей крови и значительным скоплением жидкости в интерстициальном пространстве. Гипертензия носит волюм зависимый характер и, следовательно, нуждается в восполнении ОЦК. Коррекция гиповолемических расстройств должна предшествовать гипотензивной терапии, поскольку возникающее повышение общего периферического сопротивления сосудов, с последующим увеличением АД, носит компенсаторный характер. В связи с этим использование антигипертензивных препаратов без предварительного устранения гиповолемии чревато развитием осложнений и прежде всего со стороны маточно-пла- центарного кровотока, что может способствовать развитию гипоксии плода. Наиболее адекватным препаратом, соответствующим современным требованиям к "идеальному плазмазаменителю", являются растворы 6% и 10% гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК. Основой препарата служит гидролизованный амилопектин, получаемый из зерен кукурузы восковой спелости или картофеля. Гидроксиэтиловые группы обеспечивают высокие волемические свойства препарата для 10% раствора 1,4-1,5; для 6% - 1,3. Создавая высокий уровень гемодилюции, препараты ГЭК оказывают дезагрегирующее действие, нормализуют коллоидно-осмотическое давление плазмы, улучшают - 2 0 - органную перфузию и транспорт кислорода вследствие восстановления системной гемодинамики и микроциркуляции. При коррекции артериальной гипертензии следует учитывать не только фармакологические свойства назначаемых гипотензивных препаратов, но и индивидуальные гемодинамические нарушения у беременной. Несмотря на широкий выбор современных гипотензивных средств, применение их ограничено опасностью фетотоксического и тератогенного воздействия. Поэтому приобретает особую актуальность индивидуализация средств и методов терапии. В этом может помочь тщательный анализ данных суточного мониторирования артериального давления и эхокардиографии. Сопоставление результатов указанных исследований позволяет определить тип гемодинамики. В связи с этим гипотензивную терапию рекомендуется начинать исходя из типов гемодинамики (табл. 6). Таблица 6 Тактика лечения гипертензии, вызванной беременностью при различных типах гемодинамики Тип кровообращения Гиперкинетический тип Гипокинетический тип Эукинетический тип Характеристика Тахикардия, высокий ударный выброс, высокие значения систолического и пульсового АД Низкие значения ударного выброса, повышение общего периферического сопротивления, снижение пульсового давления, компенсаторная тахикардия Повышение ОПСС при нормальных величинах сердечного выброса. Высокие цифры АД Принцип лечения Снижение АД не влияя на общее периферическое сопротивление Устранение арте- риолоспазма и увеличение сердечного выброса Снижение ОПСС не влияя на сердечный выброс Препараты выбора Селективные В-адреноблокаторы атенолол Стимуляторы А - адренорецепто- ров Антагонисты Са Нифидипин Стимуляторы А - адренорецепто- ров Периферические вазодилататоры - 2 1 - При гиперкинетическом типе кровообращения, характеризующемся тахикардией (ЧСС более 100 в мин, высоким ударным выбросом, высокими значениями систолического и пульсового АД, наиболее приемлемо назначение бета - адренобло- каторов (Эгилок). Эффективность В-блокаторов обусловлена прежде всего отрицательным хроно- и инотропным действием уменьшается сердечный выброс, увеличивается периферическое сосудистое сопротивление. С третьих-четвертых суток рекомендуется добавить к лечению блокаторы Са 2+ -каналов (преимущественно дигидропиридинового ряда — Кордафлекс по 20-40 мг/сут), что позволяет не только значительно усилить гипотензивный эффектно и существенно снизить потребность миокарда в кислороде. Снижение АД происходит, как правило, мягко, не нарушая маточно-плацентарный кровоток и существенно не снижая частоту сердцебиения плода. При гиперкинетическом типе кровообращения не рекомендовано применение спазмолитической терапии Течение гестационной гипертензии у женщин с гипокине тическим типом кровообращения считается наиболее сложным. Гипокинетический вариант помимо сниженного сердечного выброса, высоких показателей ОПСС, нередко сопровождается снижением сократительных свойств миокарда левого желудочка. При гипокинетическом типе крововобращения показано применение антагонистов кальция в сочетании со стимуляторами а - адренорецепторов. Так, клофелин увеличивает сердечный выброс, умеренно снижает периферическое сосудистое сопротивление. Дозы клофелина необходимо подбирать индивидуально. Положительное значение имеет и способность препарата уменьшать стрессовый выброс АКТГ и блокировать высвобождение кортизола и норадреналина. Применение Кордафлек- са (40-60 мг/сут) способствует снижению синтеза тромбоксана, тем самым уменьшению агрегации тромбоцитов. Для эукинетического типа кровообращения характерно повышенное ОПСС при нормальных величинах сердечного выброса, поэтому препаратом выбора считаются стимулятор центральных a2 - адренорецепторов Допегит по г 2-4 раза вдень. Кроме того, Допегит не вызывает уменьшение почечного и маточного кровотока. Однако при приеме Допегита следует учитывать возможную задержку натрия и воды в организме женщины, что диктует необходимость обязательного назначения салуретиков. При тяжелых формах гипертензии наиболее оправдано применение допегита в сочетании с периферическими вазодилататорами (апрессин). Помимо указанных препаратов, не утратило своей актуальности применение миотропных спазмолитческих средств (папаверина 2% - 4,0, дибазола 1% - 4,0) и магнезиальной терапии в терапии АГ при эукинетическом типе кровообращения. Магнезиальная терапия проводится из расчета 72 г магния сульфата на 4 дневный курс. В первый и вчорой день вводят по 24 мл 25% раствора MgSO 4 с интервалами не менее 4 ч по одинаковой схеме е введение - внутривенно капелычо в 400 мл раствора реополиглюкнна в чеченце 4 ч, последующие инъекции - внутримышечно. В третий и четвертый дни MgSO 4 вводят в тех же дозах, но 2 раза вдень с интервалом в 12 ч (Зильбер А.П., Шифман ЕМ, 1997). Многолетний опыт применения этих гипотензивных препаратов у беременных показал относительную безопасность как для матери, таки для плода (приложение. Даже моносимптомное течение гестоза не дает права врачу назначать только гипотензивную терапию. При психоэмоциональной лабильности следует применять седативную терапию. К ним относятся седативные фитосборы табл. 7), транквилизаторы (триоксазин по 0,3 мг 3 раза вдень в течение всей беременности, элениум по 0,005 г 2-3 раза вдень кроме первых 3 месяцев беременности) и нейролептики (дропе- ридол по 10-15 мг 4-6 мл в/в или 2-3 раза в/м). С целью улучшения тканевой перфузии, нормализации ми- кроциркуляции, улучшения маточно-плацентарного кровообращения, стабилизации клеточных мембран, коррекции метаболических нарушений назначаются мембраносгабилизаторы, антиоксиданты, дезаггрегангы, антигипоксанты, препараты, улучшающие функцию почек. - 2 3 - Приложение 1 Характеристика гипотензивных препаратов, применяемых вовремя беременности в России Препарат Гидралазин Лабеталол Способ применения, форма выпуска В/в или per os Таблетки и драже по 0,01 г и 0.025 г Ампулы по 1,0 мл в/в или per os Таблетки пои мг Ампулы 20 мл, содержащие 100 мг Действие Прямой вазодилататор. Органы - мишени периферические артериолы снижение мышечного тонуса - снижения общего периферического сопротивления сосудов - незначительное снижение тонуса симпатической нервной системы в отношении гипоталамуса и мозгового сосудодвигательного центра Неселективный бета- и альфа-блокатор, снижающий АД в основном за счет уменьшения периферического сопротивления при сохраненном сердечном выбросе, снижает активность ренина плазмы, повышает уровень Кв плазме крови Терапевт, дозировка Макс, ответ Per os Начать с 10-25 мг 2- 4 раза в сутки Суточная дозировка 400 мг В/В или в/м по 10-20 мг 20-30 мин. 1-2 ч. Per os По 100 мгЗ раза в сутки Увеличивая дозу до 2000-2400 мг в/в 50-200 мг в 200 мл 0,9% NaCI или 5% Glu 5 мин. 2-4 ч Побочные эффекты у матери Головная боль, прилив крови, учащенное сердцебиение, тахикардия, незначительное уменьшение маточно-плацентарно- го кровотока, рост ЧСС и минутного объема сердца, рост поглощения кислорода Минимальные Тремор, головная боль Комментарии действие препарата на плод) Повышает пульс, и, возможно, маточный и почечный кровоток для кратковременного снижения давления У плода Тахикардия брадикардия на высоте сокращения матки Брадикардия при диастолическом кровяном давлении у матери < 90 мм рт.ст. Имеется большой опыт и хорошие результаты его применения враз личных центрах У плода Минимальное 1 Метопролол (Эгилок) Атенолол Нифедипин (Кордафлекс ретард, 20 мг) Метилдофа (Допегит) per о таблетки по 25, 50,100 мг per os таблетки по 50,100 мг per os таблетки ретард по 20 мг per os таблетки по 0.25 мг Селективный В1-блокатор. снижает ЧСС, выраженный антиаритмический эффект селективный В1-блокатор, снижает ЧСС, выраженный антиаритмический эффект Ингибитор ионов кальция группы дигидропиридинов Способны ингибировать поступление ионов Ca2+ в ГМ клетку через кальциевые каналы в период деполяризации, что приводит к снижению ОПС, улучшая перфузию миокарда и его сократительную способность Ложный нейромедиатор, благодаря влиянию на ЦНС освобождает альфа-метил- норэпинефрин из адренергических нейронов и стимулирует центральные альфа- адренорецепторы, тормозя, таким образом, симпатическую импульсацию из сосудодвигательного центра ЦНС. - Снижает ЧСС - Экскреция Na и НгО уменьшается Per os по 50-200 мг в сутки 1-2 нед. Per os no 50-100 мг сутки 1-2 нед. Per os по 20 мг 2 р/сут 30 мин. Per os по 250-3000 мг/сут по 3-4 р/сутки Через 4-6 ч Утомляемость, одышка Утомляемость, одышка Головная боль, прилив крови возможное усиление воздействия на ЦНС при одновременном введении с Mg О Отеки, головокружение, учащение ритма Ортостатический коллапс, сухость во рту, сонливость, задержка воды, галакторея, запор редко у 1% женщин) жар, вызванный воздействием лекарственного средства, и у 20% - положительная реакция Кумбса Рекомендован Европейским обществом по гипертонии для беременных Ограниченный опыт применения в акушерстве Рекомендован Европейским обществом по гипертонии для беременных Усиливает действие у больных, применяющих сульфат магния У плола Тахикардия брадикардия на высоте сокращения матки Брадикардия при диастолическом кровяном давлении у матери < 90 мм рт.ст. но встречаются реже Рекомендован Европейским обществом по гипертонии для беременных Часто используется для длительного применения при небольшой гипертонии У плола По истечению месячного курса лечения матери - положительная реакция Кумбса у ребенка Препарат Нитропруссид Клофелин Способ применения, форма выпуска В/в ампулы пом, с растворителем 2 мл 5% Glu Per os В/в В/м Таблетки пои мг Ампулы по 1 мл 0,01% раствора (0,1 мг) Действие Увеличение почечного кровотока Содержание ренина в плазме падает Прямой вазодилататор (ар- териолярный и венозный. Снижает периферическое сопротивление Повышает венозную емкость, уменьшая пост- и преднагрузку на сердце Учащение сердцебиения, без увеличения сердечного выброса Агонист альфа-адренергиче- ских рецепторов. Действие преимущественно на центральную симпатическую иннервацию Урежение сердцебиения Уменьшение сердечного выброса Уменьшение ОПС вызывает снижение уровня катехоламинов в плазме Задерживает Na и НгО Терапевт, дозировка Макс, ответ При курсовом лечение на й день В/в 0,5-1,5 мкг/кг-мин 1 -2 мин Per os 0,075-0,15 мг 2-4 разв сутки 30-60 мин В/В 0,5-1 мл 0,01% р-ра в 10 мл 0,9% NaCI} 3-6 мин в/м 0,5-1 мл 0,01% Побочные эффекты у матери Гипотония Сухость во рту, сонливость Комментарии действие препарата на плод) Применяется только для кратковременного снижения давления при гипертонических кризах У плода токсичность тиоцианидов (метаболитов препарата) для плода Постуральной реакции не возникает Нередко отмечается синдром отмены У плода По истечению месячного курса лечения матери - положительная реакция Кумбса у ребенка |