Минздрава россии
 Скачать 341.04 Kb.
|
Алкоголизм, наркоманииВ настоящей лекции речь будет идти о заболеваниях, относящихся к специальности «Наркология», которая изучает диагностику и разрабатывает методы лечения и профилактики заболеваний, связанных с зависимостью от психоактивных веществ. Психоактивными веществами (ПВА) считаются средства, способные особым образом влиять на центральную нервную систему, вызывая стимулирующий, эйфоризирующий, возбуждающий, снотворный эффекты, а также галлюцинации. Большинство из этих веществ при длительном употреблении вызывает зависимость, то есть такое состояние организма, когда для относительно комфортного психического и физического самочувствия необходимо их постоянное употребление, и которое выражается в возникновении у больного синдрома отмены при прекращении введения в организм психоактивного вещества. Болезненные расстройства, связанные с зависимостью от психоактивных веществ, называют также аддиктивными (от англ, addiction — пристрастие). Все эти вещества делятся на три группы. Первая группа — это, собственно, не группа, а одно, но очень распространенное психоактивное вещество — алкоголь. Алкоголь – токсикоманическое средство, как и другие ПВА, которые не внесены в список наркотических.Болезнь, связанная с алкоголем, называется алкогольной зависимостью (прежнее название алкоголизм). Вторая группа — наркотические вещества,к ним относятся психоактивные вещества, способные в сравнительно короткие сроки вызывать зависимость, сопровождающуюся тяжелым синдромом отмены (или абстинентным синдромом), и внесенные в специальный реестр (список) наркотических веществ; изготовление, распространение и незаконное хранение этих средств преследуется законом. Список этот утверждается министром здравоохранения или его заместителем. Таким образом, наркотическое средство — это понятие не только медицинское, но и юридическое. К этой группе, на основании постановления правительства РФ от 30.06.98г. №681 "Об утверждении перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации", относятся героин, опий, маковая соломка, каннабис (марихуана), фенциклидин, эфедрон, псилоцибин (по списку №1, запрещающему оборот этих веществ в РФ); кодеин, кокаин, морфин, омнопон (по списку №2, ограничивающему оборот веществ и устанавливающему строгие меры контроля за ними). В этом же списке значатся приравненные к наркотикам сомбревин, кетамин, барбамил, этаминал натрия. Наконец, к третьей группе психоактивных веществ относятся средства, вызывающие зависимость, но не внесенные в реестр (список) наркотических и приравненных к ним средств(циклодол, димедрол, транквилизаторы, кофеин, летучие психоактивные вещества — бензин, растворители нитрокрасок и некоторые виды клея). Хотя употребление психоактивных веществ человеком берет свое начало в глубине тысячелетий, представление о зависимости от психоактивных веществ как о болезни сформировалось только в течение XIX века. Серьезность задач, стоящих перед наркологией как наукой, связана с распространением болезней зависимости, как правило, среди молодого, развивающегося поколения (подростки и юноши) и людей среднего — наиболее активного и творческого — возраста. Кроме того, эти болезни имеют хронический (неизлечимый) характер. Обусловленность этих болезней не только биологическими (генетическими), личностными, но и социальными факторами (влияние обычаев, субкультуральных моментов) выдвигает наркологию в ряд наиболее актуальных наук, связанных с различными общественными дисциплинами: психологией, педагогикой, социологией, юриспруденцией и др. Вместе с этими дисциплинами она, помимо чисто клинических вопросов, должна решать проблемы профилактики аддиктивных болезней. Заболевания, связанные с зависимостью от психоактивных веществ, и в первую очередь алкоголизм, считаются одними из самых распространенных в мире: в экономически развитых странах от 1 до 9% лиц в возрасте 15 лет и старше предаются неумеренному пьянству, то есть ежедневно употребляют в среднем более 150 мг абсолютного спирта, что эквивалентно 375 мл 40градусной водки, 1 л вина крепостью 15-16 градусов или 3 л пива (крепостью 5 градусов). В РФ на учете состоит 4,6млн больных алкоголизмом, что составляет 3,3% населения; учитывая же большое количество больных, пользующихся услугами частных наркологических организаций и вообще не лечившихся, эта цифра должна быть увеличена в 2, а то и в 3 раза. Абсолютные цифры заболеваемости наркоманиями и токсикоманиями на сегодняшний день трудно представить. Приводится цифра 390 000 больных, состоящих на наркологическом учете по стране, она, видимо, сильно занижена и не отражает действительности. Нужно при этом отметить, что в большинстве регионов России наркомании — это в основном городское "достижение". На селе преимущественно употребляемым психоактивным средством является алкоголь. Среди пациентов-наркоманов основную массу у нас в стране составляют зависимые от опиатов, а именно от героина. Преобладающий на определенном отрезке времени вид наркомании зависит, как правило, от предложения товара на наркотическом рынке. Несколько лет назад, когда международные "поставки" наркотиков в нашу страну были в значительной степени затруднены, преобладало употребление наркотиков, приготовляемых кустарным способом (маковая соломка, эфедрон и др.). Для дальнейшего освещения вопросов наркологии необходимо уточнить два принципиальных понятия. Речь идет о принятых в современных классификациях, в клинической практике, а также в соответствующей специальной литературе понятиях "злоупотребление" и "зависимость". Под термином злоупотребление понимается частое употребление индивидуумом какого-либо психоактивного вещества с сохранностью контроля над его приемами, "нормальной" реакцией (признаками отравления) на передозировку психоактивного вещества. При этом еще отсутствует основной синдром — физическая зависимость (синдром отмены, абстинентный синдром), клиническое описание которого, различное для каждого психоактивного вещества, будет дано в дальнейшем. При этом варианте употребления психоактивных веществ может отмечаться так называемая психическая зависимость, выражающаяся в навязчивых мыслях и воспоминаниях о состоянии опьянения, не исключающая, впрочем, воздержания от употребления вещества в каждом конкретном случае. У субъектов, злоупотребляющих психоактивными веществами, могут возникать проблемы, связанные со здоровьем, с поведением в семье и в общественных местах в состоянии опьянения, с упущениями по службе, вызванными злоупотреблением этими веществами. Особенно актуальны такие проблемы у пациентов, злоупотребляющих алкоголем, где период злоупотребления может быть растянут на несколько лет (в случаях наркоманий он занимает обычно несколько месяцев). Поэтому период формирования алкоголизма (когда человек злоупотребляет алкоголем, но еще не болен) называют периодом бытового (привычного или проблемного) пьянства. За рубежом этих людей называют проблемными пьяницами. Ряд отечественных авторов относят это злоупотребление алкоголем с формированием психической зависимости и рядом других симптомов к 1-ой стадии алкогольной болезни. Зависимость от психоактивного вещества — это состояние, бесспорно свидетельствующее о наличии у "зависимого" человека болезни, которая, согласно МКБ-10, именуется зависимостью от психоактивного вещества (от алкоголя, героина, кокаина и т. д.). Речь, как правило, идет о физической зависимости (хотя имеются вещества, такие, как гашиш или транквилизаторы, когда зависимость ограничивается психической фазой). Что касается физической зависимости, то ее присутствие можно констатировать по появлению синдрома отмены (или абстинентного синдрома). Наличие такого синдрома свидетельствует о хроническом отравлении организма психоактивным веществом. Понятие зависимости не ограничивается сферой употребления психоактивных веществ. У каждого человека имеются психическая зависимость от тех или иных стереотипов поведения, привычек, нарушение которых ведет к психосоматическому дискомфорту (например, привычка к определенным сангигиеническим процедурам и физическая зависимость, в частности, от воды и пищи). Кардинальным признаком развернутой стадии болезни также является патологическое влечение к психоактивному веществу. Это сложный симптомокомплекс включает в себя аффективный компонент (внутреннее напряжение, тревога), вегетативный компонент (тахикардия, гиперемия лица, тремор рук, потливость и др.), мыслительный компонент (навязчивые мысли о необходимости принять психоактивное вещество), поведенческий компонент (суетливость, неусидчивость, готовность броситься на поиски психоактивного вещества). Главная причина употребления алкоголя и других психоактивных веществ – это стремление вызвать у себя состояние опьянения – эйфорию, ощущение внутреннего довольства, расслабленности, исчезновения тревоги, отрешенности от всех житейских невзгод. Ради этого люди преодолевают даже негативные начальные реакции организма на алкоголь или наркотик (явления острого отравления). Приобщиться к употреблению, а затем и злоупотреблению психоактивными веществами может любой человек, однако у одних людей риск заболеть алкоголизмом или наркоманией больше, у других – меньше. И тому имеется ряд причин биологического, психологического (личностного) или социального характера. При этом у одних людей может играть большую роль в формировании зависимости группа биологических причин, у других — личностных и т. д., а остальные играют второстепенную, вспомогательную роль. Перечислим общие факторы, способствующие формированию зависимости от психоактивных веществ, независимо от характера этих веществ. Из биологических факторов главными являются: наследственная отягощенность наркологическими и психическими заболеваниями, употребление матерью психоактивных веществ в период беременности, патология в родах, ранние соматические, в том числе инфекционные, заболевания, влекущие за собой нарушение физического и умственного развития, а также психическая незрелость. Психологические факторы, могущие способствовать формированию зависимости от психоактивных веществ, — это наличие расстройств личности в виде акцентуаций характера или психопатий, неустойчивость психической деятельности, выражающаяся в склонности к невротическим реакциям, а также такие черты личности, как отсутствие стойких привязанностей и интересов с предпочтением "легкого решения любых вопросов", отсутствие глубины в трудовых установках, эгоцентризм. Наиболее распространенными социальными факторами являются: неполная семья, алкогольные обычаи и конфликтные отношения в семье, низкий образовательный уровень родителей и неправильное воспитание, кроме того, такое окружение в быту, на производстве или по месту учебы, в котором распространено употребление психоактивных веществ, а также пребывание в криминальной среде. Алкогольная зависимость (алкоголизм) является наиболее распространенным заболеванием из всех вариантов наркологической патологии. По данным ВОЗ, алкоголизм является третьим заболеванием по частоте вызываемых им смертей (после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний). Частота несчастных случаев с летальным исходом среди больных алкоголизмом в 2,5-8 раз больше, чем среди остального населения. В основе заболевания лежит физическая зависимость от алкоголя (этилового или винного спирта). Алкогольная зависимость, каки всякое аддиктивное заболевание, может быть спровоцирована, как уже указывалось, многими причинами (часто имеется комплекс биологических, психологических и социальных причин). Безусловно, чаще заболевают люди с психопатическими чертами характера, среди которых преобладают конформные, гипертимные, эпилептоидные и неустойчивые типы. Подчеркнем, что наиболее существенную роль в формировании алкогольной зависимости играют социальные факторы: неблагополучие в семье, страдающие алкогольной зависимостью родители, злоупотребляющие алкоголем товарищи по работе, сослуживцы (микросоциальные факторы). Кроме того, в последние 15 -20 лет и макросоциальные факторы, главные из которых - безработица, миграции, утрата прежнего материального и социального статусов и т.д. Для подростков важную роль играют механизмы подражания, нежелание казаться "белой вороной" и стремление прослыть "крутым" парнем и девушкой. Низкий образовательный уровень и малоквалифицированный труд (нередко хорошо оплачиваемый) также являются частыми факторами риска заболевания алкоголизмом. Особый вид, а по сути острейшее психотическое состояние, представляет собой патологическое опьянение. Это сумеречное расстройство сознания, возникающее внезапно после приема незначительных доз алкоголя (в среднем около 150 мл водки). Происходит это нередко на фоне переутомления, бессонницы, недоедания или у людей, предрасположенных к различным пароксизмальным проявлениям (страдающих эпилепсией или органическим поражением головного мозга). Картина аналогична сумеречному расстройству сознания при эпилепсии. Человек как будто трезвеет и совершает, не обращая внимания на окружающих, ряд внешне целенаправленных действий, приводящих к тяжелым последствиям. Находящиеся в состоянии патологического опьянения совершают поджоги, убийства, изнасилования и пр. Различают две основные формы патологического опьянения: делирантную (параноидную), для которой кроме зрительных галлюцинаций характерны бредовые идеи преследования и отношения, и эпилептоидную, отличающуюся резко возрастающим двигательным возбуждением и сильным аффектом страха. Период психоза полностью забывается больным, который обычно засыпает прямо на месте правонарушения. А. А. Портнов и И.Н. Пятницкая выделили три стадии в развитии алкоголизма (алкогольной болезни), которые отражали динамику симптоматики болезни от ее начальных проявлений до конечных состояний. стадия алкоголизма (стадия психической зависимости). В I стадии болезни постепенно возникают и становятся более рельефными ее основные проявления. Одним из первых является феномен изменения реактивности — у пациента исчезает рвотный рефлекс на употребление значительных доз алкоголя. Это связано с тем, что у больного растет толерантность (возможность переносить большие дозы алкоголя), организм привыкает к алкоголю. Возникает один из осевых симптомов болезни — патологическое влечение к алкоголю (жажда алкоголя, которую больной может и не осознавать). В мыслительной сфере пациента алкоголь занимает все большее место, а в его деятельности преобладает стремление создать алкогольную ситуацию или приобщиться к ней. Патологическое влечение к алкоголю может проявиться косвенными признаками: оживлению больного при разговорах о выпивке, непроизвольной улыбке, глотательных движениях, суетливости, проявляющихся при этом. Внутренне больной испытывает выраженное желание употребить алкоголь. Однако это желание остается на мыслительном уровне, не сопровождается какими-либо физическими ощущениями и приобретает навязчивый (обсессивный) характер. Психическая зависимость определяется тем, что больной на этой стадии не может достичь психического комфорта в определенных ситуациях (главным образом ситуациях досуга, отдыха) без приема определенных доз алкоголя. В связи с этим возникает симптом "опережения рюмки", т.е. больной не может спокойно вести беседу, обмениваться впечатлениями в ожидании подхода всех гостей: он старается где-то "перехватить" некоторую дозу алкоголя, договорившись с хозяином торжества. Во время застолья прерывает окружающих, часто предлагая "сначала выпить". С учетом ситуации пациент на этой стадии может отказаться от приема алкоголя: обязательства по службе, семейный долг противостоят его желанию. Эйфорическая фаза опьянения уже на этой стадии укорачивается и становится нередко дисфорической. Характерным для этой стадии является выпадение из памяти на следующий день после выпивки отдельных эпизодов опьянения – палимпсесты (стирание). После употребления алкоголя нередко нарушается сон, возникают вегетативные нарушения наутро после выпивки. Изменяется на этой стадии и личность больного: теряет прежних друзей, не разделяющих его стремление к алкоголю, интересы семьи начинают играть второстепенную роль. Развивается вспыльчивость, раздражительность и даже агрессивность по отношению к близким, особенно при упреках их в злоупотреблении больным алкоголем. Длительность этой стадии 5-8 лет. стадия алкоголизма (стадия физической зависимости) характеризуется формированием явных признаков болезни, главным из которых является абстинентный синдром (синдром отмены), наличие которого не позволяет сомневаться в окончательном формировании алкогольной зависимости. Это состояние еще называют похмельным синдромом, синдромом отрыва или синдромом лишения, он свидетельствует о том, что у больного имеет место хроническая алкогольная интоксикация, и изменения, происшедшие в организме, уже необратимы. Здоровье пациенту теперь может вернуть только полное воздержание от алкоголя. Абстинентный синдром развивается у больных с алкогольной зависимостью после прекращения приема алкоголя, продолжающегося несколько дней или более длительное время. Проявляется абстинентный синдром разнообразной соматовегетативной и психопатологической симптоматикой. Отмечаются потливость, тахикардия, гиперемия кожных покровов, озноб, выраженный тремор пальцев рук, головокружение, изжога, тошнота, дисфункция кишечника. Психопатологическая симптоматика представлена нарушениями сна (бессонница или поверхностный сон с кошмарными сновидениями). Сниженное настроение с оттенком тревоги часто выражается ожиданием каких-либо неприятностей. Нередко присутствует и раскаяние, и переживание вины за содеянное (пропиты деньги, обмануты чьи-то ожидания и т. д.). Вскоре больной убеждается, что облегчить это состояние в обычных условиях может только алкоголь, и у него проявляется феномен опохмеления, который приводит к многодневному запойному пьянству. Прекращение приема алкоголя происходит или в силу внешних причин (отсутствие денег, угроза увольнения или развода и др.), что характерно для псевдозапоев, или резкого ухудшения физического состояния с невозможностью переносить алкоголь (истощение, возобновление рвотного рефлекса), что присуще истинным запоям, которые, впрочем, чаще наблюдаются в III стадии болезни. Обычно же во II стадии у больных имеется высокая толерантность к алкоголю (они без катастрофических последствий переносят очень большие его дозы). Характер опьянения становится дисфорическим (раздражительность, злобность, конфликтность, агрессивность). Возникает так называемая амнестическая форма опьянения, когда больные почти полностью забывают, что происходило с ними в этом состоянии. Проблемы, связанные с алкоголем, у этих больных увеличиваются во много раз. Им способствует потеря пациентом количественного и ситуационного контроля за употреблением алкоголя. Больной со второй стадией алкогольной болезни не только не может отказаться от представившейся возможности выпить, более того, он постоянно ищет возможности реализовать свое непреодолимое патологическое влечение к алкоголю (компульсивное влечение). Все происходящие явления в значительной мере связаны с формированием алкогольной энцефалопатии, т.е. необратимыми патологическими процессами в мозге, вызываемыми отравлением алкоголем. Более выражено, чем в 1ой стадии меняется и личность больных – психопатизация личности: они становятся безответственными, лживыми, легковесными в суждениях, неразборчивыми в знакомствах. У некоторых усиливаются черты характера, присущие им до болезни: театральность, подозрительность, взрывчатость или другие черты. Обращает на себя внимание и морально-этическое снижение: пренебрежение семейными обязанностями, халатное отношение к работе, склонность к аморальным поступкам. Во II стадии нередко возникают острые алкогольные психозы, а иногда и судорожные припадки как проявления формирующейся алкогольной энцефалопатии. На этой стадии болезни, особенно во второй ее половине, возникают множественные соматические нарушения, связанные с хронической алкогольной интоксикацией – токсические гепатиты, гастриты, панкреатиты, миокардиодистрофия, нарушения (ослабление) половой функции. Длительность II стадии в среднем 7-10 лет. |