Минздрава россии
 Скачать 341.04 Kb.
|
Реактивные состояния, психогении, психопатииПервая часть лекции будет посвящена расстройствам личности или психопатиям. Но прежде дадим определение понятию акцентуированная личность, которое ввёл Карл Леонгард.Под акцентуированной личностью понимают вариант нормативного личностного развития, в структуре которого имеется заострение какой-либо одной или нескольких черт личности - темперамента или характера. Акцентуированная личность адаптирована в социальной среде, наиболее заостренные черты личности при верном приложении, особенно обусловленном гармоничным воспитанием, могут способствовать адаптации личности. Например, акцентуированная по истерическому типу личность находит себя в таких профессиях, где требуется проявления артистизма, эмоциональности. Психастеническая акцентуированная личность хорошо себя чувствует в ситуациях требующих педантичности, скрупулёзности деятельности, в которой всё спланировано и предсказуемо. Именно по поводу акцентуированной личности Карл Леонгард и применил выражение, что акцентуированные личности – это лучшая часть человечества. Заострённые черты имеют и противоположное в плане социальной адаптации приложение. Речь идёт о так называемом «слабом» месте акцентуанта. Например, для истерического акцентуанта "слабым" местом является ситуация его игнорирования, для психастеника – ситуация чрезмерной ответственности, особенно требующей проявления лидерских и организаторских способностей. Более подробное изложение содержания акцентуированной личности с экскурсами в описание известных литературных героев изложено в прекрасной монографии К. Леонгарда "Акцентуированные личности", а отдельные типы личности, имеющие уже признаки дезадаптации, то есть клиническую типологию, мы изложим при рассмотрении патологических вариантов личности – психопатий. Понятие "психопатии" характеризует триада П.Б. Ганнушкина – О.В. Кербикова. Она включает критерии тотальности психопатических черт, их стабильности, и критерий социальной дезадаптации, которая сопровождает психопатическую личность на протяжении практически всей жизни. Критерий тотальности психопатических черт отражает расстройства всей структуры личности в целом, то есть страдают все структуры и свойства личности. В отличие от акцентуации при которой отклоняющимися (отрицательными) являются отдельные черты личности. Критерий стабильности отражает проявления психопатических черт на протяжении всей жизни человека. Возможны колебания психопатических проявлений как в сторону их возрастания, так и в сторону уменьшения, т.е. это состояние, оставаясь стабильным, не является застывшим. И эти патологические черты приводят к социальной дезадаптации личности. Когда вы собираете анамнез жизни психопатической личности, вы можете сразу же обратить внимание на постоянные трудности её адаптации: в школе, при выборе работы или на производстве, в семье. При этом умственные способности выраженным образом не страдают. Происхождение (не вполне корректно говорить об этиологии психопатии, поскольку эти состояния не соответствуют полностью критериям болезни – нозологической единицы – отсутствуют критерии патогенеза, течения, исхода) психопатий позволяет классифицировать всё их многообразие на три основные группы: "ядерные", краевые и органические. Психопатия не болезнь, а патологическое состояние. При "ядерной" психопатии, которую ещё называют генуинной или конституциональной, ведущим причинным фактором является наследственная предрасположенность. Наблюдая "ядерного" психопата и зная его родственников, можно отметить их характерологическое сходство. Именно в этом случае применимо выражение "Яблоко от яблони недалеко падает". Данная группа психопатий проявляется практически с детства, протекает тяжело, трудна для коррекционной терапии. Следующую группу психопатий по происхождению – краевую или нажитую (приобретённую) – выделил О.В. Кербиков. Эта группа психопатий определяется неблагоприятным воздействием среды, прежде всего, неправильного воспитания. Неправильное воспитание содействует закреплению диссоциальных черт в характере человека. В частности, значение имеет излишняя опека, гиперпротекция детей со стороны родителей. Потворствующая гиперпротекция с потаканием прихотям приводит к формированию у ребёнка ощущения вседозволенности (воспитание по типу "кумир семьи"), что чревато развитием истерических черт личности, доминирующая гиперпротекция с подавлением самостоятельности приводит к закреплению черт боязливости, тревожности, нерешительности – развитие психастенической личности. Лишение эмоциональной поддержки – направленность на аскетическое воспитание (спартанское) – шизоидные черты; враждебное отношение (воспитание по типу "золушки") – социальной отгороженности, недоверию к окружающим, агрессивности, носящей предостерегающе-защитный характер – астенической личности. Безнадзорность – ощущение вседозволенности, асоциальности поведения, так называемому, формированию личности через "воспитание улицей", "кто физически сильный, тот и прав" - эксплозивный (возбудимый) тип личности. Группа психопатий, в происхождении которой ведущим фактором является органическая природа повреждения под влиянием внешнего воздействия, повреждающего мозг или препятствующего его развитию во внутриутробном периоде и в раннем детстве, называется органическими психопатиями. Крупнейший специалист в области детской психиатрии, много занимавшаяся вопросами психопатий, Г.Е. Сухарева определяет эту группу как аномалии развития в связи с повреждением нервной системы на ранних этапах её онтогенеза. Повреждение это может быть вызвано инфекцией, интоксикацией, внутриутробной или родовой травмой. В клинической практике нередко встречается сочетание всех трёх перечисленных факторов: наследственной предрасположенности, неправильного воспитания и органической вредности. Далее приводится иллюстрация психопатической личности из лекции профессора Ю.Е. Рахальского. Наш больной, которому теперь 32 года, рано осиротел. Точных сведений о его родителях нет. По словам больного, отец убил мать и был помещён в психиатрическую больницу, где находился несколько лет. С детства больной обнаруживал отклонения в своём поведении. Ещё ребёнком он был капризным, обидчивым, упрямым, вспыльчивым. Рано проявилась склонность к хвастовству и лживость. Детям, которые учились в другой школе, он говорил, что работает учителем. Пытался изображать учителя в своей школе: заводил классный журнал, требовал, чтобы ученики ему подчинялись. Воспитывался он в детском доме, был крайне недисциплинированным, много раз убегал и бродяжничал. Учение ему давалось с трудом, всё же он окончил 7 классов. В возрасте 14 лет он впервые был помещён в психиатрическую больницу в Ульяновске. Согласно выписке из истории болезни, он был плаксив, говорил, что ему не хочется жить. Вместе с тем, по пустякам ссорился с другими больными, был очень навязчив, старался со всеми завести разговор. Если кто-нибудь ему возражал или пытался его сдерживать, он был агрессивен, громко ругался и мог даже затеять драку. Через некоторое время после госпитализации у него были отмечены припадки, которые расценивались врачами как эпилептические. Позже мы узнаем, что это были за припадки. Дальнейшая его жизнь полна приключениями. Он побывал в самых разных психиатрических больницах: в Уфе, Челябинске, Магнитогорске, Златоусте, Горьком (ныне Нижний Новгород), Перми, Казани. В промежутках он был в местах заключения, бродяжничал. Иногда он поступал на работу, но более трёх месяцев на одном месте не оставался. Он злоупотреблял алкоголем, делал себе инъекции опий содержащих препаратов. В тюрьму он попадал за кражи, мошенничество, нередко выдавая себя за другого. Его склонность ко всякого рода обманам обнаруживалась и в психиатрических больницах. Припадки, которые в Ульяновской больнице врачи считали эпилептическими, как он позже признался сам, он мог повторять по желанию, подражая эпилептикам, которых было много в больнице. Подражать и перевоплощаться он был мастер. Одно время он ездил из города в город, посещал различные учреждения, выдавая себя за глухонемого и получая там пособия. Притворяться глухонемым он мог настолько умело, что в течение нескольких недель работал в артели глухонемых, до тех пор, пока не совершил мелкой кражи и не скрылся. Постоянный нарушитель закона, задира, драчун, мошенник, лгун, любитель выпить, он особенно охотно разыгрывал роль блюстителя порядка. В те короткие периоды, когда он где-нибудь работал, он вступал в дружину (добровольное общество из граждан по охране правопорядка, распространённое в СССР) по борьбе с хулиганством: бывало, что он некоторое время считался неплохим дружинником. Но однажды на вокзале он стал вмешиваться в действия милиционеров, вёл себя агрессивно, кричал, угрожал со всеми расправиться, затем упал и бился в судорогах. В другой раз, требуя, чтобы ему дали возможность работать дружинником, стал препираться с сотрудниками милиции, громко кричал, затем стал вести себя нелепо, командовал, требовал, чтобы ему все подчинялись, так как он – "гений народа". Пытался раздеться догола, плясал, пел. Как написано в акте, составленном тогда, он глотал какие-то таблетки. Возбуждение его кончилось судорожным припадком. Как уже было сказано, он много раз помещался в психиатрическую больницу, главным образом на судебно-психиатрическую экспертизу. В больницах он бывал то весел, оживлён, говорлив, назойлив, хвастлив, то раздражителен, злобен, предъявлял разные претензии. То он отказывался от пищи, то прятался под кровать, закрывал лицо подушкой. Он писал обвинительные заключения на санитаров, которые его удерживали, подписывая их "Гений Советского Союза". Отмечалось, что он был очень внушаем, склонен к рисовке, суждения его были наивны. Таким он остаётся по настоящее время. В нашу больницу он был помещён после очередного столкновения с законом при особенно любопытных обстоятельствах. В предприятиях, куда он обращался, его не принимали на работу. Тогда он обратился в суд (по законам СССР гражданин обязательно должен быть работать, а если этого не было, могли привлечь к ответственности за тунеядство). Он настолько надоел работникам суда, что они в конце концов взяли его курьером в своё учреждение. Он работал неплохо и даже получил через некоторое время повышение – его сделали курьеромсекретарём. Он как будто увлёкся новой своей деятельностью, купил юридические брошюры, но вскоре его авантюристические наклонности проявились и здесь. Он представился брату одного из осужденных людей как следователь. Обещая помочь, он взял большую сумму денег у него и уехал "хлопотать" в Москву. В гостинице он выдавал себя за судью. От обманутого им человека он получил ещё денег по почте, затем вызвал его в Москву, взял у него несколько крупных купюр, якобы для передачи должностным лицам. На эти деньги он несколько дней пьянствовал, затем пошёл в прокуратуру, вернул остаток денег и рассказал обо всём случившемся. Поговорим с ним. "Здравствуйте Пётр Григорьевич! " - "Здравствуйте". – "Я давно уже Вас не видел, что произошло у Вас нового? " - "А что может нового у меня случиться – сижу как птица в клетке, как орёл молодой в темнице сырой». – «Разве у нас здесь как в темнице? " - "Да не лучше, а мне всё равно, где погибать – в тюрьме или в сумасшедшем доме. Какая польза в разговорах об этом. Я здоровый, я могу ходить по улицам, так же как и Вы". – "Однако, не получается ничего хорошего, когда Вы бываете на свободе". – "А что такого я сделал – я хотел пошутить. Надул пару дураков – их надо учить. Если захочу, я сам могу быть судьёй – я изучил это дело, у меня книги есть"… - "Вы что же изучали – уголовное право, криминалистику? По каким книгам? " - "Книги такие, какие надо".- "Кто их автор? " - "Иванов". – "Что Вы знаете о понятии вины в нашем законодательстве? " - "Виноват, так отвечай". – "Скажите, у Вас бывают припадки? " - "Бывают, когда волнуюсь. Пять здоровых мужиков на меня бросаются – со всяким случится припадок". – "Это когда Вас задерживали на вокзале? " - "Да". – "У Вас ведь и в больнице припадки бывали? " - "Это раньше я их делал сам. Хотите, я вам сделаю припадок"- (падает, беспорядочно бьётся, затем встаёт тяжело дыша). – "Значит, на вокзале Вы не изображали припадок". – "Нет, я без сознания был, без памяти". – "Спасибо за беседу. До свидания". Мы познакомились с человеком, у которого с детства обнаруживаются резко выраженные отклонения характера. Эти отклонения столь значительны, что вся жизнь больного проходит в местах заключения, в больницах. Если он остаётся вне стен этих двух учреждений, он не может приспособиться обычным путём к требованиям окружающей среды и быстро вступает в столкновение с законом. Его мыслительные способности грубо не изменены, но беседа с ним показывает поверхностность, несерьёзность его суждений. Его основные черты – неустойчивость влечений, склонность к обману, лживость. Он воспроизводил глухонемоту, припадки, лгал. Несомненно, эти действия носили характер сознательного обмана. Однако можно поверить нашему больному в том, что в момент волнения у него – уже помимо его желания – возникли припадки, состояния возбуждения с нелепыми высказываниями. Тогда в действие приходило что-то другое, отличное от осознанного стремления к обману, а именно: бессознательные истерические механизмы по типу "привычной" защитной реакции. Это даёт нам право относить нашего больного к истерической психопатии. Кроме того, у данного пациента имеются черты и неустойчивого типа психопатии. Основное жизненное кредо лиц с неустойчивым типом психопатии – это жизнь сегодняшним днём, склонность к праздности, отсутствие собственного мнения, зависимость его и поведения от наиболее значимой, чаще в асоциальном плане, личности. Они склонны к обману, кражам, лёгким способам получения материальных ценностей. Именно такие личности наиболее рано, уже в подростковом возрасте, попадают в асоциальные компании, совершая криминальные действия. По этиологии в данном случаем можно говорить о "ядерной" психопатии (наследственность по отцовской линии, появление психопатических черт в раннем детстве, трудность курабельности). Рассмотрим следующий тип психопатии– астенический. Главным содержанием астенической психопатии является склонность к утомлению (астения), впечатлительность, повышенная реактивность по отношению к физическим и психическимвоздействиям. Эти люди робкие, застенчивые, не умеющие защитить свои интересы. Близки к астеническим психопатам психастеники, характерологического содержания которых мы уже частично коснулись при разборе понятия акцентуации. При психастенической психопатии особенно выражена нерешительность, неуверенность в себе, постоянное чувство собственной малоценности. Как это подметил И.П.Павлов, у них имеет место относительная слабость подкорки, проявляющаяся в бедности, неопределённости эмоций и влечений. Над непосредственным, образным восприятием действительности через первую сигнальную систему у них господствует вторая сигнальная система. Это люди чрезмерно рассудочные, склонные помногу раз возвращаться к одним и тем же размышлениям по поводу своих поступков, впечатлений – к тому, что психиатры называют "умственной жвачкой". У таких психопатов часть возникают навязчивые явления. Перечисленные типы психопатий (истерический, астенический, психастенический, неустойчивый) ряд психиатров относили к слабому типу, основываясь на психофизиологии И.П.Павлова. Разделение на слабый и сильный типы основано на особенностях, относящихся не к характеру, а к его биологической основе – темпераменту. Следующий тип психопатий, относящийся уже к сильному типу – возбудимый или импульсивный или эксплозивный. Возбудимых психопатов характеризует слабость торможения при выраженных стеничных аффективных реакциях. Они не терпят возражений и легко приходят в состояние гнева, ярости. Близок по клиническому содержанию возбудимым психопатам – эпилептоидный тип психопатии. Они также склонны к разрядке аффекта в виде агрессии, гневливости, но в отличие от возбудимых психопатов этой разрядке предшествует определённый период "накопления" аффекта, поэтому эпилептоидную психопатию ещё называют инертно-импульсивной. Эпилептоидная личность может дифференцированно выстраивать межличностные отношения: с людьми, от которых они зависят - слащавы, угодливы, уступчивы, в отношении же слабого типа личности они становятся деспотами. Но в случае обиды со стороны любого человека, не зависимо от его статуса, эпилептоидный психопат обязательно рано или поздно отреагирует аффективным взрывом, при этом, нередко в самый неожиданный для жертвы момент. Именно злопамятность ещё одна характерологическая особенность эпилептоида. Далее рассмотрим паранойяльный тип психопатии. Структура паранойяльной психопатии определяется триадой признаков: завышенное самомнение (грандиозность), подозрительность и постоянное ожидание преследования. Эти люди характеризуются склонностью к образованию сверхценных идей, надолго застревающих в их сознании. Они характеризуются надменностью, убеждённостью в собственной непогрешимости и правоте. Обострённое чувство собственного достоинства сочетается у них со сверхчувствительностью к неудачам, причины которых они всегда проецируют в окружающее – обвиняют в необъективной оценке, чрезмерной пристрастности, имеющей к ним личностную неприязнь. Понятие шизоидной психопатии объединяет широкий круг разнородных характерологических особенностей. По мнению Э. Блёйлера, шизоидная личность, включающая сочетание полярных характерологических свойств, "состоит из множества сегментов". Робкие, застенчивые, тонко чувствующие натуры, противостоят здесь равнодушным и эмоционально тупым. Э. Кречмер говорил о шизоиде как о личности, представляющей "сплав дерева и стекла", подчёркивая чрезвычайную чувствительность к игнорированию его собственных потребностей, желаний, интересов и полное равнодушие к чужим переживаниям, горестям и т.п. Наряду с сухими, мелочными, скупыми, язвительными педантами, угрюмыми чудаками и отрешёнными от жизни мечтателями к группе шизоидов относятся личности крутого нрава, суровые, деловые, настойчивые, упорные в достижении цели, ригидные в своих стремлениях и влечениях. При всём многообразии личностных особенностей шизоидов объединяют явления социальной замкнутости (социальный аутизм), дискомфорт в области человеческих отношений, обращённость к сфере внутренних переживаний, зачастую с различного рода фантазиями (интроверсия), бедность эмоциональных связей с окружающими, эмпатии (способности к сопереживанию). Особую группу составляют психопаты с изменениями основного тона настроения, психопаты, которые по соотношению основных процессов чаще относятся к различным вариантам сильного типа, но они могут иметь и свойства слабого, меланхолического типа. Это гипертимная личность, отличающаяся повышенным настроением – веселые, подвижные, активные люди. Не все из них просты и легки в общении, многие отличаются повышенной самооценкой, склонностью вмешиваться во всё происходящее, навязывать свою волю, стремлением, во что бы то ни стало добиться своего, входя в постоянные конфликты с окружающими. Постоянно пониженное настроение характерно для гипотимиков или, как их ещё их называют, конституционально депрессивных. Они всё видят в чёрном свете, жизнь не доставляет им обычных радостей и удовольствия. Перечисленные типы психопатий, хотя и являются наиболее признанными, не исчерпывают всех картин, которые встречаются в жизни. Чаще мы наблюдаем сочетание нескольких черт разных типов – "мозаичные" психопатии. Примерами могут быть истеро-неустойчивые, истеро-эпилептоидные, шизоэпилептоидные типы психопатий. В области изучения психопатии особая заслуга принадлежит русскому психиатру П.Б. Ганнушкину (1875-1933). П.Б. Ганнушкин не только с большим мастерством описал и систематизировал особенности характера и поведения психопатов, то, что он назвал статикой психопатий, но и выявил их динамику – законы развития психопатий, изменения, которые происходят у психопата в соответствии с биологическими изменениями и с изменениями в социальных условиях. В качестве основных моментов динамики психопатий П.Б. Ганнушкин выдели: 1) фазу или эпизод; 2) реакцию; 3) патологическое развитие. Под фазой понимаются изменения психического состояния, возникающие нередко без явной зависимости от внешних воздействий. Если эти изменения длятся недолго – несколько дней – говорят об эпизоде. Во время фазыпроисходят главным образом сдвиги настроения в сторону лёгкой подавленности или дисфории, или – реже – приподнятого настроения; у психопатов астенического и психастенического типа фазы могут проявляться навязчивыми состояниями, у шизоидов нарастанием аутизации или обособления. Различают фазы декомпенсации, когда происходит нарастание, обострение психопатических черт, и компенсации – уменьшение, сглаживание, смягчение психопатических проявлений. Реакции (психогении, реактивные состояния) возникают под влиянием неблагоприятных психических воздействий, психических травм, не только у психопатов, но и у здоровых. Отличия психопатов от здоровых в этом отношении состоят, во-первых, в том, что готовность к возникновению реактивных состояний у них значительно выше и эти состояния появляются у них при таких ситуациях, которые для других людей остаются непатогенными, т.е. вполне преодолеваются без каких-либо психических изменений. Во-вторых, в самой картине психогенной реакции у психопатов обычно выражаются характерные для них свойства и тенденции личности. Так, на одну и ту же психическую травму истерический психопат будет реагировать истерическими симптомами – припадками, параличами, мутизмом и т.п.; возбудимый – длительным гневливым возбуждением, неудержимой агрессией, гипотимик – депрессией. Третий момент динамики психопатий по П.Б. Ганнушкину – патологическое развитие – означает длительные, относительно стойкие нарушения под влиянием неблагоприятной ситуации или повторных психических травм. Оно сказывается в одних случаях появлением новых отклонений характера и значительным углублением прежних, в других случаях формированием синдромов – ипохондрических, навязчивых, паранойяльных, которые остаются на годы. Понятие "реактивное состояние" подразумевает психологически обусловленное (психогенное) изменение психического статуса. Критерии реактивных состоянийобозначилКарл Ясперс: 1. Возникновение психических расстройств вслед за психической травмой. 2. Зависимость течения болезни от силы (личностной значимости и длительности) травмирующей ситуации. Через некоторое время после того, как психическая травма перестаёт действовать (дезактуализация переживаний), реактивное состояние ослабляется и полностью нивелируется. 3. Содержание психопатологических переживаний вытекает из характера психической травмы, между ними существует психологически понятная связь, то есть имеет место "звучание" переживаний в жалобах, поведении пациента. Например, переживания больного реактивной депрессией, возникающей после гибели близкого человека, заполнены воспоминаниями об умершем, обвинениями себя в недостаточном внимании к этому человеку, больной мучается этими воспоминаниями. Травмирующие переживания многообразны, их трудно систематизировать. Прежде всего, их можно разделить на острые и хронические. Острые, выраженные, относительно кратковременные переживания, вызванные быстро наступающими воздействиями, внезапными потрясениями в результате катастроф, протекающих нередко с угрозой жизни, называютсяаффективно-шоковыми реакциями.Они могут наблюдаться в двух вариантах: в виде возбуждения (гиперкинетическая реакция) или в виде ступора (гипокинетическая реакция). Наблюдая видеосъёмки стихийных бедствий и катастроф, свидетелями которых мы всё чаще являемся в последнее время, слушая рассказы очевидцев событий, угрожающих жизни, мы отмечаем, что одни люди в этот момент начинают метаться, совершать импульсивные действия, спасаясь, например, от надвигающегося огня или огромной волны, нередко не только не удаляясь от опасности, а и двигаясь навстречу ей (состояние паники). Другие, наоборот, застывают на месте, не могут тронуться с места. В данных ситуациях речь идёт о филогенетически обусловленном приспособительном (псевдоприспособительном) включении защитных механизмов. Аффективно-шоковые реакции всегда протекают с той или иной степенью сужения сознания (снижение порога чувствительности, изменение восприятии времени, нередкая частичная, либо полная амнезия событий). Именно поэтому, люди в этот момент, спасаясь от пожара, выбрасываются из окна с высоты 20 этажа или останавливаются "как вкопанные" перед надвигающимся поездом. Аффективно-шоковые реакции, как правило, непродолжительны по времени и длятся от нескольких минут, до нескольких часов. К реактивным состояниям также относятся реактивные психозы и неврозы. Главный дифференциальный признак психотического и невротического уровня расстройства – это, прежде всего, сохранность критической оценки, понимание болезненности собственных расстройств. Соответственно это проявляется и в поведении больных. При невротическом уровне расстройств пациент активно ищет помощи. Рассмотрим основные реактивные психозы. К ним, помимо аффективношоковых реакций, относятся реактивная депрессия, реактивный параноид, истерические психозы. Реактивная депрессия, как уже указывалось, чаще всего появляется как следствие смерти близких родных или утраты имущества. Отличие её от обычных переживаний, естественных в подобных ситуациях, состоит в большей длительности и глубине угнетённого состояния. У больных доминируют мысли о постигшем несчастии, чувство обиды или стыда, жалости к самому себе, отчаяние, нежелание принять случившиеся (отрицание). Нередко это состояние сопровождается потерей сна, аппетита, разбитостью, рассеянностью, безучастностью ко всему, что не относится к случившемуся горю. Для реактивного параноида определяющим моментом является существование какой-нибудь угрозы благополучию человека, длительное недоверие к нему. При этом важное значение имеют такие особенности характера заболевшего как неуверенность, нерешительность, тревожность или, наоборот, излишняя самоуверенность, убежденность в своей правоте, застревание на отдельных переживаниях, приводящих к сверхценным идеям. У людей тревожных, неуверенных, внушаемых возникают идеи отношения и бредовые толкования окружающего, вытекающие из реальной ситуации. Для таких людей, так же, как и для людей, живущих в условиях психической изоляции в силу глухоты или слепоты, достаточно небольшого психического конфликта для возникновения параноида. Острый реактивный параноид характеризуется быстрым развитием бреда преследования. Больному начинает казаться, а потом появляется убеждённость в том, что за ним следят какие-то лица, что он в центре внимания, что сговариваются люди против него, его должны ограбить убить. Возникает страх, им обуславливаются неправильные поступки, стремление избежать преследователей или обезвредить их. Течение недлительное; причиной подобных состояний, наряду с психической травмой, является соматическое неблагополучие (астения вследствие длительного лишения сна, недоедания, физическое заболевание). Острый реактивный параноид возникает, в частности, после того как больные попадают в непривычную для себя обстановку, где их окружают чужие люди, говорящие на непонятном больному языке, а также в тюремных условиях у подследственных и осужденных. Во многих случаях острого реактивного параноида появляются иллюзорные восприятия и слуховые галлюцинации. Психогенный паранойяльный (его называют также параноическим) бред во многом обусловлен такими свойствами личности, как стеничность, уверенность в себе, целеустремлённость, большая активность при защите своих прав. Он чаще всего бывает у личности с повышенной самооценкой, недоверчивых и подозрительных, недовольных своим положением, но отличающихся наивным, узким, односторонним мышлением. Эти свойства личности предрасполагают к сверхценным идеям. Какая-либо неудача, или ряд неудач создают у больного убеждение, что он жертва несправедливости – это переживание становится основанием для паранойяльной реакции или даже для развития в дальнейшем паранойи – хронического бреда, определяющего всю жизнь больного. У одних больных возникает патологическое сутяжничество, у других бредовые идеи изобретательства. Разновидностью реактивного параноида является индуцированный бред, который возникает у лиц зависимых от близкого человека, высказывающих бредовые идеи. В силу внушаемости (индуцирования) при индуцированном бреде человек начинает разделять бредовую концепцию значимой для себя личности и даже включаться в неё на поведенческом уровне. Например, мама больного алкогольным бредом ревности "помогает" своему сыну, следя за снохой, "собирает" улики её неверности. Разделение индуктора и индуцируемого довольно быстро приводит к дезактуализации бредовых переживаний. К истерическим реактивным психозам относятся: истерическое сумеречное состояние, пуэрилизм, псевдодеменция, синдром Ганзера. Все эти состояния истерического типа могут легко переходить одно в другое, сменять друг друга. Все истерические психозы объединяет то, что они возникают в присутствии окружения, чаще всего в ситуациях, ущемляющих достоинство, при недостаточном внимании к существующей проблеме окружающих и у лиц, главной чертой которых является незрелость, прежде всего эмоциональной сферы. В основе истерических психозов лежат наименее зрелые механизмы психологической защиты по типу отрицания и регрессии на ранние стадии развития. Например, при пуэрилизме в ситуации психогении взрослые пациенты начинают вести себя как дети: меняется речевая интонация ("сюсюканье"), они начинают ползать, играть в куклы, обращаться к окружающим как к воспитателям детского сада, садиться на колени и т.д. При синдроме Ганзера беспомощность в ответах на простые вопросы, неспособность правильно назвать части тела, различить правую и левую сторону сочетается с детскостью и дезориентировкой. Ответы, хотя и неправильные, свидетельствуют о том, что пациент понимает смысл заданного вопроса (сумеречное состояние с мимоговорением). Могут наблюдаться галлюцинации. Впервые синдром описан С. Ганзером (1898) в ситуации судебного разбирательства. При крайнем регрессе может возникнуть синдром одичания, когда пациент неосознанно начинает себя вести как животное (чаще всего, кошка или собака). Мы наблюдали синдром одичания у девочки 15 лет, возникший вследствие изнасилования, когда она после вопроса матери, откуда у неё кровь на джинсах, упала на корточки начала на неё прыгать, при этом издавая звуки, напоминающие кошачье мяуканье. После госпитализации в течение первых минут она ползала по кабинету, выгибала спину, шипела при попытках к ней приблизиться, то есть "перевоплотилась" в кошку. Иногда больной "перевоплощается" в слабоумного человека (псевдодеменция), не знающего, сколько у него пальцев на руках ("детям и слабоумным многое прощается"), якобы не осмысляющих даже самые простые ситуации с постоянной мимикой недоумения, непонимания. При истерических психозах больные как бы отодвигают от себя нежелательное, тревожащее их (отрицание). Например, у ученицы 7 класса после того, как учитель улучил её в списывании контрольной работы, возникло истерическое сумеречное состояние с погружением в воображаемую ситуацию, в которой она «играла» роль примерной, способной девочки, сочиняющей стихи, умеющей говорить на многих языках. В другом случае мать погибшего на пожаре ребёнка "перенесла" себя в ситуацию, которая была до пожара, когда её ребёнок был жив, и несколько дней носила на руках завёрнутый в одеяло чайник, утверждая, что это её сын. Вспомните "жену младшего научного сотрудника Гуськова" в известной комедии Э.Рязанова "Гараж", когда она при отказе в получении гаража "перевоплотилась" в хозяйку своего дома с ложными узнаваниями. Следующей группой психогенных заболеваний являются неврозы. В современной отечественной литературе этиопатогенез неврозов рассматривается, прежде всего, с точки зрения патогенетической концепции В.Н. Мясищева, сформулированной в 1960 г. на основе психологии отношений. В соответствии со своей патогенетической концепцией, В.Н. Мясищев (1960) рассматривал невроз, как нарушение системы особо значимых отношений личности, имеющих выраженные эмоциональный и мотивационноповеденческий компоненты. Одним из самых главных типов нарушений системы отношений больных неврозами и является внутриличностный конфликт. Сущностью невротического конфликта является выраженная противоречивость значимых отношений, и она становится патогенной и приобретает характер невротического конфликта лишь в том случае, если этот конфликт не может быть конструктивно разрешен из-за недостаточного его осознания. Таким образом, невроз, по определению В.Н. Мясищева, психогенное заболевание, в основе которого лежит неудачно, нерационально и непродуктивно разрешаемое личностью противоречие между нею и значимыми для неё сторонами действительности, вызывающее болезненно тягостные переживания с неумением найти рациональный и продуктивный выход, что влечёт за собой психическую и физиологическую дезорганизацию личности. Ученик В.Н.Мясищева Б.Д. Карвасарский определяет неврозкак "психогенное (как правило, конфликтогенное) нервно-психическое расстройство, возникающее в результате нарушения особенно значимых жизненных отношений человека, проявляющееся в специфических клинических феноменах при отсутствии психотических явлений". Невроз характеризуется, во-первых, обратимостью патологических нарушений, независимо от его длительности, что соответствует пониманию невроза И.П. Павловым как срыва высшей нервной деятельности, который может продолжаться дни, недели, месяцы и даже годы; во-вторых, психогенной природой заболевания, которая, согласно В.Н. Мясищеву, определяется существованием содержательной связи между клинической картиной невроза, особенностями системы отношений и патогенной конфликтной ситуацией больного; в третьих, специфичностью клинических проявлений, состоящей в доминировании эмоционально-аффективных и соматовегетативных проявлений. Значимость конфликта в генезе невроза обозначается и в ряде других определений: невроз - психогенное заболевание, возникающее на фоне особенностей личности и недостаточности психической защиты с формированием невротического конфликта, проявляющееся функциональными нарушениями в эмоциональной, вегетативной и соматической сферах (Айрапетянц М.Г., Вейн А.М., 1982); невроз – обусловленное фрустрацией нервно-психическое расстройство непсихотического регистра, в основе которого лежит аутопсихический конфликт (Войтенко Р.М., 2002). Обозначается три основных типа внутриличностных психологических конфликтов, соответствующих трём основным формам неврозов, выделяемых в российской психиатрии: истерический – при истерическом неврозе; психастенический - при обсессивно-фобическом неврозе; неврастенический – при неврастении. Отмечая особенности конфликта истерического типа, нетрудно убедиться в том, что чрезмерно завышенные претензии личности в сочетании с недооценкой реальных возможностей создают непреодолимое препятствие в реализации желаемых результатов во внешнем мире. Истерический внутриличностный конфликт определяется, прежде всего, чрезмерно завышенными претензиями личности, всегда сочетающимися с недооценкой или полным игнорированием объективных реальных условий или требований окружающих. Особенности конфликта психастенического типа связаны с противоречивыми внутренними тенденциями и потребностями, борьбой между желанием и долгом, между моральными принципами и личностными привязанностями. Непосредственной причиной появления навязчивых страхов является предвосхищение психотравмирующей ситуации. Субъективное прогнозирование угрозы становится для них источником психического напряжения и тревоги, фабулизация которой снижает уровень неопределённости и выполняет функцию психологической защиты. Неврастенический тип внутриличностного конфликта формируется чаще всего в условиях, когда постоянно стимулируется нездоровое стремление к личному успеху без реального учёта сил и возможностей, чему способствуют высокие требования, предъявляемые возрастающим темпом и напряжением современной жизни. Чувство переутомления, недостатка энергии, меньшей продуктивности в работе, характерное для больных неврастенией, представляет собой результат расходования энергии на создание различных невротических механизмов. Вместе с тем, все астенические состояния при неврозах, и в первую очередь при неврастении, служат своеобразной защитой (протекторной/патопротекторной) от возможного вовлечения в ситуации, связанные с напряжением и тревогой. В отечественной психиатрии выделяют: неврастению, истерический невроз, невроз навязчивых состояний, депрессивный невроз (невротическую депрессию), ипохондрический невроз. Многие авторы рассматривают депрессивный и ипоходрический неврозы как этап затяжного течения основных форм невроза (неврастения, истерический невроз, невроз навязчивых состояний) Рассмотрим основные клинические особенности неврозов. Основным проявлением неврастении является разновидность астеническо- го синдрома – неврастенический синдром. Одной из классических жалоб больных является тупая стягивающая боль по окружности головы ("словно тугой обруч надет"), так называемая "каска неврастеника". При неврастении в начале болезни наблюдаются симптомы раздражительной слабости и вегетативные симптомы (сердцебиение, повышенная потливость, нарушение аппетита и сна, неприятные ощущения в области желудка или сердца, шум в ушах и др.), которые легко возникают и быстро исчезают. Затем появляются раздражительность и слезливость, непереносимость ярких звуков и света, затруднения при выполнении работы, требующей точных мелких движений. В ситуации деятельности, которая является психогенной (например, выполнение в сжатые сроки нежелательной работы), проявляется выраженная истощаемость (астения), больные, помимо головной боли, отмечают трудности запоминания, осмысления заданий. При этом исследование психологическими методиками вне ситуации (в клинике) механизмов памяти, мышления каких-либо нарушений не обнаруживается. Также не выявляются какие-либо отклонения органического генеза в головном мозге при инструментальных методах обследования (ЭЭГ, МРТ). По поводу указанных соматических жалоб больных нередко госпитализируют в терапевтическое отделение стационара. Отдых, успокаивающая терапия и правильный психотерапевтический подход к больным в таком состоянии, как правило, приводят к смягчению, а в ряде случаев и исчезновению симптомов. При повышенной раздражительности, слезливости, обидчивости не рекомендуется давать советы типа "взять себя в руки", "держать свои эмоции". Эти советы могут ухудшить контакт с больным и затруднить дальнейшее лечение. Надо помнить, что выполнять такие рекомендации больной не может вследствие болезненного состояния, причиной которого является бессознательное неразрешимое противоречие (конфликт), обусловленное психогенным воздействием. Большие сложности у врача возникают в дифференциальной диагностике при наличии у больного истерического невроза, проявляющегося истерическими конверсионными и/или соматоформными расстройствами. Древнегреческие врачи возникновение у женщин истерии связывали с нарушениями функции матки (hysteria; от греч. Hystera – матка). Они считали матку автономным органом и возникновение истерических симптомов связывали с перемещением матки по телу женщины. Истерический невроз – это невроз, проявляющийся полиморфными функциональными психическими, соматическими и неврологическими расстройствами, который и характеризуется большой внушаемостью и самовнушаемостью больных, стремлением через болезнь привлечь внимание окружающих. Как мы уже указывали причиной истерического невроза, помимо психогенной ситуации, является истерический внутриличностный конфликт. Этим объясняется многообразие и изменчивость истерических расстройств. Классическая клиническая картина истерического невроза представлена так называемыми конверсионными расстройствами. Понятие "конверсии" пришло из психоанализа З.Фрейда, который полагал, что через конверсию у больного происходит разрешение (ослабление напряжения) внутриличностного конфликта путём возникновения соматических симптомов. К конверсионным симптомам относятся истерические параличи и парезы по типу "чулок" и "перчаток" (потеря чувствительности ног или рук не соответствующая анатомической иннервации). Полная обездвиженность, возникающая психогенно и имеющая в основе истерический внутриличностный конфликт называется истерической астазией-абазией. Ещё одним проявлением истерического невроза является истерический припадок: пациентка (чаще встречается у женщин) в присутствии кого-либо падает и начинаются судороги, при этом в отличие от развёрнутого эпилептического припадка отсутствует фазность припадка (тоническая, клоническая). Классический истерический припадок представлен так называемой истерической дугой (выгибание позвоночника в дугу с фиксацией тела в области затылка и пяток) и беспорядочными движениями конечностей с ритмичным сокращением-расслаблением мышц. Пациент при истерическом припадке практически никогда не увечит себя, "выбирает" (бессознательно) удобное помещение и место падения. Следующими конверсионными расстройствами являются истерическая глухота и слепота. При этих сенсорных нарушениях присутствует определённая избирательность слепоты или глухоты. Например, возникает в отношении определённой ситуации: мужа, который сообщил об измене, пациентка не видит и не слышит, при этом передвигается по коридору, обходя препятствия, отвечает на вопросы врача. Классическая картина истерического (конверсионного) невроза в настоящее время в сравнении с началом XX века, встречается реже. Мы наблюдали истерические припадки у пациентки, которая длительное время не могла забеременеть. По своим проявлениям приступ напоминал роды: начинался чаще всего в постели, сопровождался криками, которые были слышны на всё отделение. При этом пациентка как бы рожала: разводила ноги, тужилась, наблюдались судорожные сокращения мышц брюшного пресса. Вне приступов её походка напоминала движения беременной женщины на позднем сроке ("гусынная" походка вперевалку). Она одевала олимпийку мужа, руки засовывала в карманы, оттягивая олимпийку книзу и кпереди, тем самым получалась имитация живота беременной женщины. Симптомы истерии обычно напоминают проявления самых различных болезней, поэтому Э. Кречмер назвал ее "великой симулянткой". Все они напоминают соматические и неврологические заболевания. Всегда надо помнить, что в каждом истерическом симптоме существует элемент "условной приятности и желательности", т.е. истерическая реакция всегда носит характер защитной болезненной реакции организма, которая включается, защищая больного от психологически непереносимой ситуации. Пациенты с истерическими расстройствами не симулируют в истинном понимании этого термина (отсутствует элемент осознанной намеренности). Конверсионные расстройства возникают в результате бессознательного противоречия (внутриличностный психологический конфликт). Именно поэтому пациенты очень часто до психотерапевтического лечения (ведущий метод терапии неврозов) не осознают причинно-следственной связи между проявлениями болезни и психогенной ситуацией и нередко считают, что симптомы их уникальны, и являются проявлениями тяжёлого сомато-неврологического заболевания. Поэтому такому больному никогда не следует говорить, что он не болен, что он "должен взять себя в руки и все пройдет", при этом, как правило, симптоматика нарастает. Врач должен объяснить больному, что его расстройство - результат перенапряжения нервной системы, что органы являются только выразителями той нервной болезни, которая имеется и которую необходимо лечить. В настоящее время картина истерического невроза, особенно при затяжном течении заболевания, всё чаще представлена соматоформными и депрессивными симптомами. Это является следствием, так называемого патоморфоза заболевания, когда клинические проявления "выглядят" как социально-приемлемые. К примеру, с точки зрения больного истерическим неврозом общество и окружающие быстрее примут тяжёлое заболевание, если оно проявляется не психическими расстройствами, а, например, заболеваниями внутренних органов. И врачи всё чаще сталкиваются в своей практике с так называемыми "соматическими масками" истерии, которые представлены кардиальными, гастроинтестинальными, неврологическими симптомами. Поэтому больные с соматоформными расстройствами в начале своего клинического пути обращаются к врачам-интернистам: терапевтам, кардиологам, неврологам и др. И в случае подозрения на истерический генез симптомов следует всегда выяснять при сборе анамнеза наличие значимых для пациента стрессовых ситуаций и обращать внимание на временную связь между началом заболевания и стрессовой ситуации. У лиц с особыми чертами характера (склонных к фиксации на отрицательных эмоциях) в длительной, субъективно не разрешимой психотравмирующей ситуации может возникнуть подавленное настроение, которое постепенно становится постоянным и принимает болезненный характер. Такие расстройства называют невротической депрессией (депрессивный невроз). Так же как и при других неврозах, при невротической депрессии вначале наблюдаются вегетосоматические нарушения (этап соматических жалоб) и вегетососудистая дисфункция. С этими расстройствами больные обращаются к терапевту. Для этого периода характерны неприятные ощущения в желудке, кишечнике, боли, спазмы, сжатие в области сердца и др. При обследовании обнаруживают стойкую гипотонию и спастический колит. Если при других неврозах (неврастения и истерический) отмечаются вегетососудистая и эмоциональная лабильность и изменчивость симптоматики, то при невротической депрессии вегетососудистые и эмоциональные нарушения стойки и однообразны. У больных отсутствует эмоциональная лабильность. Больные несколько подавлены, медлительны. В благоприятной обстановке (чаще на работе) чувствуют себя бодрее, подавленность усиливается в травмирующей ситуации. Как правило, не наблюдается ипохондрической фиксации на соматических расстройствах. Появление стойких соматических жалоб, что часто наблюдается при затяжном течение невроза, с постепенной фиксацией на соматическом неблагополучии свидетельствует о клинической картине ипохондрического невроза. При этом объективные методы исследования не подтверждают каких-либо органических изменений со стороны систем внутренних органов. В данном случае происходит фиксация условной приятности болезни, пациент разрешает неосознанные противоречия (в основе чаще всего лежит истерический тип внутриличностного конфликта) через соматизацию, тем самым снимая некоторую часть напряжения и реализуя через болезнь (соматизированные или соматоформные симптомы) свои желания и устремления. Невроз навязчивых состояний (обсессивно-фобический невроз) – форма невроза, специфическими симптомами которого являются навязчивые страхи (фобии), представлениями, воспоминаниями, сомнениями (мысли) и действия (ритуалы, тики). На первых этапах заболевания возникают фобии (страхи), затем навязчивые компульсивные расстройства (в частности, контрастные влечения) и позднее – другие навязчивые состояния. В начале болезни фобии возникают при непосредственном столкновении с травмирующей ситуацией, например при поездке в метро, где возник страх. Затем фобии возникают уже при ожидании встречи с травмирующей ситуацией, т.е. при ожидании поездки в метро. И наконец, страх возникает при одном лишь представлении о возможности этой ситуации. Типичным для развития фобических расстройств является расширение ситуаций, вызывающих страх: вначале больной испытывает страх ездить в метро, затем в электричке, трамвае и т.д. К навязчивым страхам обычно присоединяются различные защитные действия – ритуалы. На начальном этапе ритуалы носят характер прямой защиты, которая выражается в избегании травмирующей ситуации с последующим усложнением защитных действий. Ритуалы не носят символического характера, а всегда конкретны. Больные сохраняют критическое отношение к навязчивым страхам. Только на высоте страха, на короткий период может утрачиваться критическое отношение. Как мы уже указывали, в основе обсессивнофобического невроза лежит психастенический конфликт (конфликт между желаниями и невозможностью его реализации в силу столкновения с совестью, морально-этическими запретами). Например, возникновение у молодого юноши, который воспитан жёстким, директивным отцом, навязчивого желания мыть руки и мизофобии (страх загрязнения), может быть объяснено бессознательным желанием смерти отцу. Столкновение этого желания с воспитанием, моралью, ("нечистоплотность" желания), приводит к возникновению в сознательной когнитивной сфере мыслей и страхов по поводу собственной загрязнённости, которая может привести к заражению тяжёлым заболеванием и собственной смерти. Возникает постоянная потребность мытья рук, тела, чтобы в символической форме "смыть с себя грязные желания". Вопросы для самоподготовки 1. Психопатия. Триада П.Б. Ганнушкина – О.В. Кербикова Акцентуированные личности. Классификация психопатий по происхождению. Типы психопатий. Динамика психопатий (фаза, реакция, развитие). Критерии реактивных состояний Карла Ясперса. Аффективно-шоковые реакции. Реактивные психозы и неврозы. |