Минздрава россии

• Название: Минздрава россии
• Дата: 27.03.2022
• Размер: 341.04 Kb.
• Имя файла: Chastnaya_psikhiatria-razblokirovan.docx
• Тип: Учебное пособие; #419279
• страница: 6 из 11

Кататоническая форма.

Кататоническая шизофрения в прошлом встречалась часто, особенно в молодом возрасте. В настоящее время в развитых странах отмечается достаточно редко. Выраженные случаи проявляются чередованием кататонического возбуждения и обездвиженности (ступора) с полным молчанием (мутизмом).

Кататоническое возбуждение сводится к стереотипно повторяющимся бесцельным действиям и немотивированной импульсивной агрессии — бьют и крушат все вокруг. Всему оказывают бессмысленное упорное сопротивление, делают противоположное тому, что им говорят (негативизм). Часто срывают с себя одежду. Могут наносить себе повреждения. На происходящее вокруг чаще никак не реагируют. Возбуждение может сочетаться с мутизмом или речь состоит из стереотипного повторения одних и тех же слов или фраз (вербигерация). Встречаются "эхо-симптомы": повторение чужих слов (эхолалия), мимики окружающих, как бы передразнивание выражения их лица (эхомимия), их движений и действий (эхопраксия).

Кататонический ступор — обездвиженность с полным молчанием (мутизм) может сочетаться либо с крайним напряжением всех мышц(ригидный ступор) или с повышенным пластическим тонусом — восковой гибкостью (каталептический ступор): руки, ноги, голова застывают надолго в той позе, которую им кто-нибудь придал, порой в самой неудобной и неестественной. В состоянии ступора больные не едят, могут сопротивляться кормлению, и питание осуществляется через зонд. Мочатся и испражняются под себя. Сознание во время ступора может полностью сохраняться, и в последующем, когда ступор проходит, больные подробно рассказывают обо всем происходившем вокруг. Такая кататония называется люцидной.

При онейроидной кататонии обездвиженность сочетается со сновидными переживаниями, о которых больные рассказывают лишь впоследствии, но при этом выясняется, что лишь отдельные события доходили до больного, а обстановка вокруг воспринималась в соответствии с грезоподобными фантазиями (другие больные принимались за инопланетян, сама больница – за какой-то лагерь и т. д.). Содержание онейроидных переживаний нередко черпается из фантастических романов, детективных фильмов или из бытующих рассказов об ужасных происшествиях. На лице выражения страха и экстаза сменяют друг друга. Онейроидная кататония является более благоприятным вариантом, чем люцидная. т.к. протекает периодически, после приступов возникает негрубая негативная симптоматика.

Параноидная форма.

Это наиболее часто встречающаяся форма, если заболевание начинается после 20 лет. Характерен бред преследования, отношения и воздействия. Реже встречаются другие виды бреда — заражения, отравления, метаморфозы, ревности, величия и т.д. Бред преследования отличается неопределенностью и заумностью (какие-то никому не известные таинственные организации, террористические группы замышляют расправиться с больным). Отдельных конкретных преследователей обычно называют редко и неопределенно или указывают на совершенно случайных лиц. Бред отношения особенно проявляется в людных местах (в вагонах поездов, на сборищах и т, д.) или в привычных компаниях. Кажется, что все на больного смотрят, о нем перешептываются, над ним подсмеиваются, на что-то намекают.

Другие виды бреда поражают своей нелепостью. Больные заявляют, что, дотрагиваясь до дверных ручек, заразились сифилисом или СПИДом (бред заражения), что в тело вселилось какое-то животное, в которое он превратился (бред метаморфозы), что собственные внутренние органы все сгнили (ипохондрический бред) и др.

Галлюцинации чаще всего бывают слуховыми, вербальными. Особенно характерны псевдогаллюцинации. По содержанию наиболее распространены угрожающие, комментирующие, антагонистические и императивные. Слышатся также оклики по имени. Обонятельные галлюцинации бывают гораздо реже (обычно больного преследуют отвратительные запахи — трупа, газа, крови, спермы и т. д.), они могут быть причиной отказа от пищи и считаются признаком злокачественного течения болезни. Зрительные галлюцинации нехарактерны, скорее встречаются обусловленные бредом иллюзии ("видят" мелькнувшее в чьих-то руках оружие, принимая за него какой-либо предмет при бреде преследования).

Для активного периода параноидной шизофрений характерен следующий стереотип развития заболевания. Болезнь манифестирует паранойяльным синдромом или вербальным галлюцинозом, которые в дальнейшем трансформируются в параноидный и галлюцинаторно-параноидный. Кульминацией второго этапа является синдром Кандинского-Клерамбо. На третьем этапе присоединяется и выходит на первый план фантастический бред величия. Синдром становится парафренным. Однако в настоящее время, особенно при своевременном и адекватном лечении, процесс может остановиться на параноидном этапе. Кроме этого на всем протяжении заболевания с разной степенью выраженности (в зависимости от типа течения болезни) возникает и прогрессирует негативная симптоматика.

Циркулярная форма.

Проявляется депрессивными и маниакальными приступами с атипичной картиной. Между ними бывают светлые промежутки (интермиссии), часто с практическим выздоровлением после первых фаз, но с признаками нарастающего шизофренического дефекта по мере их повторения.

Атипичные маниакальные приступы характеризуются тем, что при них, кроме чрезмерно повышенного настроения, чрезмерной активности, стремления к деятельности, болтливости, идей величия, обычно развертывается бред преследования (больного преследуют целые организации, таинственные и преступные). Сам бред величия становится нелепым. Например, больной утверждает, что за несколько дней вырос на 10 см, его мышцы налились небывалой силой, у него открылась "потрясающая память". Бред величия склонен переплетаться с "активным" бредом воздействия, когда больной утверждает, что не он подвергается воздействию, а сам открыл у себя способность гипнотизировать других, читать чужие мысли, усилием воли замедлять или ускорять течение времени, заставить вянуть цветы и т. д. Бред отношения может приобретать эйфорическую окраску ("все мною любуются", "завидуют", "подражают"). Иногда возникают слуховые галлюцинации; голоса «учат», дают советы, но могут угрожать или комментировать поведение больного.

Явления психического автоматизма проявляются неприятным наплывом мыслей в голове, "ералашем в мыслях", ощущением, что мозг работает как компьютер или "передатчик мыслей". Характерен бред инсценировки: больные считают, что все вокруг переоделись, разыгрывают порученные им роли, всюду "что-то творится", "идет киносъемка".

Атипичные депрессивные приступы отличаются не столько тоской и угнетенностью, сколько тревогой и страхом. Больные даже не могут понять, чего они боятся ("витальный страх"), или ждут каких-то ужасных событий, катастроф, стихийных бедствий. Легко возникает бред преследования, который может сочетаться с бредом самообвинения и отношения ("из-за ужасного поведения расправятся с его родными", на больного "все смотрят, потому что глупость видна на лице", его собираются умертвить, так как он вел "развратный образ жизни", "заразился СПИДом"). Депрессивную окраску приобретает бред воздействия ("создают пустоту в голове", "лишают половой потенции"), бред инсценировки (кругом переодетые тайные агенты и провокаторы, чтобы "подвести" больного под арест), дереализация ("все вокруг как неживое") и деперсонализация ("стал как будто неживым"). Могут возникать слуховые галлюцинации (угрозы, обвинения, приказы и т. д.).

Смешанные состояния особенно характерны для повторных фаз. Одновременно сосуществуют и депрессивные, и маниакальные симптомы. Больные взвинчены, гневливы, активны, стремятся во всё встревать и всеми командовать, но при этом жалуются на неодолимую скуку, иногда на тоску и беспричинную тревогу. Высказывания и их эмоциональная окраска часто не соответствуют друг другу. С веселым видом могут говорить, что их заразили сифилисом или собираются кастрировать, и с тоскливым выражением о том, что голова переполнена гениальными мыслями.

Онейроидные состояния чаще развиваются на высоте маниакальных, реже депрессивных приступов. Переживания не отличаются от описанных при онейроидной кататонии. Во время этих состояний больные сидят неподвижно с отрешенным видом или лежат с меняющимся выражением то блаженства, то ужаса на лице. В контакт не вступают, от себя гонят или молчат. Происходящего вокруг как бы ни замечают. Продолжительность приступов — от нескольких недель до нескольких месяцев.

Конечное состояние наступает после активной (манифестной) стадии шизофренического процесса, при его неблагоприятном (злокачественном) течении. Проявляется стойким выраженным дефектом, не поддающимся обратному развитию, несмотря на активное лечение и реабилитацию в течение нескольких лет. Такое состояние ещё называется шизофренической деменцией. Своеобразие её, отличающее от других (органических) деменций, состоит в том, что у больного в основном сохраняются прежние знания и опыт, у них нет грубых расстройств памяти и интеллекта, они могут высказывать правильные суждения. У больных происходит не снижение уровня мышления, а его формальные нарушения, главным образом разорванность (инкогерентность) наряду с ассоциативной дезинтеграцией. Наблюдаются также грубые расстройства эмоционально-волевой сферы (апатия, абулия и др.) и поведения в целом (аутизм, вычурность, парадоксальность и др.). Поэтому больные не могут продуктивно использовать имеющиеся у них знания и опыт и становятся тяжело социально дезадаптированными вплоть до беспомощности. Такой тип деменции называется апатикоинкогерентным. В настоящее время вследствие патоморфоза шизофрении (более благоприятное течение в целом), ее более эффективного лечения и реабилитации конечные состояния встречаются редко. Чаще болезнь завершается, в зависимости от типа течения, адекватности лечения и реабилитации, либо выздоровлением (реже), либо менее выраженным (в той или иной степени) дефектом (чаще), который не ведет к глубокой социальной дезадаптации. В таких случаях говорят о резидуальной шизофрении.

Отечественным психиатрам (Д. Е. Мелехов, Г. Е. Сухарева, А. В. Снежневский, Р.А. Наджаров) принадлежит систематика шизофрении, основанная не на клинической картине, а на типах течения. Выделяются три основных типа.

Непрерывно-прогредиентный тип, самый неблагоприятный, характерен для простой, гебефренической, кататонической (люцидной) и параноидной форм. Без лечения болезнь развивается неуклонно и беспрерывно до возникновения дефекта. Ремисси обычно бывают следствием лечения и удерживаются до тех пор, пока применяется поддерживающая терапия. Темп развития болезни различен. Неблагоприятным является злокачественный вариант, обычно начинающийся в подростковом и юношеском возрасте (злокачественная кататоническая, гебефреническая, параноидная, простая формы). В этих случаях возникают тяжелые конечные состояния.

Благоприятный вариант данного типа течения – вялотекущая или малопрогредиентная шизофрения. Имеет две разновидности – неврозоподобную и психопатоподобную.

Приступообразно-прогредиентный (шубообразный, от нем. schub — сдвиг) тип характеризуется отдельными приступами, продолжающимися от 2—3 недель до нескольких месяцев. Приступы чередуются со светлыми промежутками — ремиссиями, в которых возникают признаки шизофренического дефекта и остаточные симптомы прошедшего приступа. Приступы имеют тенденцию к расширению и усложнению продуктивной симптоматики (например, паранойяльный, параноидный, с-м Кандинского-Клерамбо и т.д.), а также удлинению. В ремиссии углубляется дефект личности. Шубооразный тип течения характерен для кататонической, параноидной, и циркулярной форм. При нем наблюдается достаточно продолжительный (несколько лет) инициальный период с медленным нарастанием негативных изменении личности.

Реккурентный (периодический) тип характеризуется острыми приступами с картиной аффективных, аффективно-бредовых и онейроидно-кататонических расстройств. У одних больных приступы однотипны (по типу клише), у других - разнообразны. Ремиссии продолжительные, высокого качества с негрубым дефектом. Инициальный период кратковременный (от нескольких недель до нескольких месяцев), проявляется общесоматическими расстройствами, аффективными колебаниями, явлениями соматопсихической деперсонализации. Данный тип течения свойственен циркулярной и кататонической (онейроидной) формам.

Возрастные особенности клинической картины и течения.

Детская шизофрениявстречается относительно редко. Начало обычно постепенное, с беспричинных и нелепых страхов, двигательных и речевых стереотипий, патологических фантазий. На манифестном этапе симптоматика атипичная, рудиментарная, полиморфная, что затрудняет определение формы заболевания. Течение чаще злокачественное. Дефект, кроме основных негативных симптомов, сочетается с остановкой развития психики на том возрастном этапе, когда болезнь проявилась. Поэтому начало болезни в раннем детстве приводит к сочетанию шизофренического дефекта и отставания интеллектуального развития – олигофренческий плюс ("пфропфшизофрения"), а в предподростковом и подростковом возрасте — к стойкому психическому инфантилизму.

Подростковая шизофрения обычно протекает с разнообразными психопатоподобными нарушениями, характерна "метафизическая интоксикация". Среди неврозоподобных картин встречаются дисморфомания, аноректический и деперсонализационно-дереализационный синдромы. В этом же возрасте дебютирует гебефрения. Могут начаться злокачественно протекающие кататоническая, параноидная и простая формы шизофрении.

"Поздняя" шизофрения начинается после 45 лет. Чаще всего наблюдается параноидная форма с непрерывным или приступообразным течением. В бред обычно включается лишь непосредственное окружение (соседи, близкие, сослуживцы) — "бред малого размаха". Может встречаться циркулярная, в приступах характерен тревожный аффект, депрессивные и персекуторные бредовые идеи, а также синдром Катара. Течение в целом благоприятное - небольшая степень прогредиентности и негрубый дефект личности.

Маниакально-депрессивный психоз.

Маниакально-депрессивный психоз (маниакально-депрессивное заболевание, циркулярный психоз, циклофрения) — эндогенное хроническое заболевание, которое протекает в виде фаз с аффективными расстройствами, светлыми промежутками между приступами, т. е. полным восстановлением психического здоровья и отсутствием изменений личности (интермиссии), независимо от количества перенесенных приступов. Заболевание может протекать в виде биполярных фаз (именно маниакальнодепрессивный психоз) и монополярных (монополярный депрессивный психоз и монополярный маниакальный психоз).

Термин "циклотимия" впервые применил К. Кальбаум для мягких, ослабленных вариантов болезни.

Достоверных данных о распространенности маниакально-депрессивного психоза нет. Это объясняется тем, что в поле зрения психиатров попадают только те больные, которые нуждаются в госпитализации, и разная частота этого заболевания свидетельствует о диагностических разногласиях и различиях в понимании границ маниакально-депрессивного психоза. Частота маниакально-депрессивного психоза среди населения колеблется в пределах 0,07—7,0%. Чаще всего состояния, относящиеся к этому заболеванию, наблюдаются у 0,5—0,8% населения. Женщины заболевают маниакально-депрессивным психозом чаще, чем мужчины: среди больных 60-70%женщин, но при биполярном течении заболевания преобладают мужчины. Болезнь может начаться в любом возрасте, но наиболее часто в зрелом и позднем.

Этиология и патогенез.

Наследственному фактору придавалось большое значение ещё Ж-П. Фальре и Э.

Крепелином. Риск заболевания маниакально-депрессивным психозом у сибсов и дизиготных близнецов составляет 20-25%, у монозиготных — 66-96%.Высказывается гипотеза, что возможна связь сцепления генов, участвующих в развитии аффективных психозов, с Х-хромосомой (М. Е. Вартанян).

Кроме того, важную роль в возникновении и течении МДП играют психогенные и экзогенные факторы, особенно при монополярном депрессивном типе течения. Поэтому к данному заболеванию также применима биопсихосоциальная модель генеза психических расстройств и оказания помощи больным.

Патогенез маниакально-депрессивного психоза связан с нарушением синаптической передачи в системе нейронов гипоталамуса и других базальных отделов мозга, которые связаны с формированием таких особенностей психики, как бодрствование, скорость психических реакций, фон настроения, аффективные состояния. В центре внимания оказывались аминовые системы дофамина, норадреналина, фенилэтиламина и серотонина.

Для маниакально-депрессивного психоза характерно чередование аффективных психотических фаз и светлых промежутков. Для оценки психотических приступов обычно пользуются термином "фаза", понимая под этим ограниченное во времени психопатологическое состояние. После минования фазы полностью восстанавливается психическое здоровье. Продолжительность фаз различна — от нескольких дней до нескольких лет. Средняя продолжительность — 3—6 мес. Для этого заболевания свойственна сезонность возникновения фаз. Известно, что у некоторых больных фазы возникают в определенные месяцы, чаще осенью и весной. Число фаз различно: у части больных фазы возникают ежегодно, у других наблюдается только одна фаза на протяжении всей жизни.

Помимо аффективных расстройств наблюдаются нарушения в мыслительной и двигательной сферах. При маниакальных и депрессивных состояниях эти нарушения носят противоположный характер. Для депрессивных и для маниакальных состояний характерны вегетативные и соматические расстройства, свидетельствующие о "симпатико-тонической направленности" вегетативной нервной системы (В. П. Протопопов).

Депрессивные состояния (фазы) характеризуются триадой психических расстройств: пониженным настроением, замедлением мыслительных процессов и двигательной заторможенностью. Пониженное настроение, подавленность, тоска являются наиболее характерными признаками депрессивной фазы. Выраженность эмоциональных нарушений бывает различной — от легких степеней подавленности и безрадостности до переживания витальной тоски, с безысходностью, отчаянием. Мучительными бывают переживания "предсердечной тоски" с ощущениями сжимания или тяжести в области сердца, иногда с ощущением своеобразной жгучей боли. Обычно еще более мучительными бывают "моральные страдания", глубина и тяжесть которых, несравнимо сильнее физической боли.

Возникновению депрессивной фазы нередко предшествуют нарушения сна, аппетита, неприятные ощущения в области сердца, сердцебиения, сухость во рту, запоры, задержка месячных у женщин. Такое состояние ошибочно расценивается как соматическое заболевание — функциональное нарушение сердечнососудистой системы и т.д. В лёгких случаях эмоциональные нарушения проявляются в подавленном настроении, которое сопровождается склонностью к сомнениям, неуверенностью в своем будущем, плохим самочувствием, психической и физической утомляемостью.

В тяжелых случаях нарастает мучительное переживание тоски, несравнимое с житейским горем. Никакие радостные события не могут вывести из этого состояния. Наиболее тяжёлой формой проявления аффекта тоски является состояние, получившее название "взрыв тоски" – raptus melancholicus, которое проявляется во внезапном взрыве отчаяния с возбуждением, рыданиями, стонами, стремлением нанести себе повреждения, суицидальными попытками.

Обычно наблюдаются достаточно четкие суточные колебания в выраженности депрессивных переживаний. Больные испытывают тоску и тревогу в ранние утренние часы, к вечеру состояние несколько улучшается, сами больные часто говорят, что к вечеру "тоска как бы отпускает".

Внешний вид больных соответствует их аффективным переживаниям: мимика и выражение глаз говорят о скорби и печали, при тяжелых тоскливых состояниях глаза остаются сухими, мигание редкое. Внутренняя треть века вместо дуги образует угловатую складку — складку Верагута. Брови сдвинуты, складки на лбу от постоянного сокращения мышц напоминают греческую букву омегу, губы сухие, плотно сжатые, углы рта опущены, отмечается сухость во рту. Больные сидят в согбенной позе, с опущенной головой, прижатыми к туловищу руками, сдвинутыми коленями.

Замедление мыслительных процессов выражается в том, что больные отвечают на вопросы с большой задержкой, односложно, тихим голосом, жалуются на отсутствие мыслей или на одни и те же мысли о собственной никчемности и желании умереть. Внимание сосредоточивается с трудом, память на прошлое не страдает, фиксация текущих событий затруднена. Любое интеллектуальное напряжение кажется больным непреодолимым, поэтому они считают себя "идиотами", "тупицами". В таком состоянии больные не верят, что подобное состояние может пройти, прошлый опыт не помогает их убедить в благоприятном исходе: "Те состояния были легче". Прошлое, настоящее и будущее оценивается мрачно, как цепь бесконечных ошибок и преступлений.

Выраженность двигательной заторможенности различна – от легких степеней до депрессивного ступора. Движения часто замедленны, позы однообразны, больные жалуются, что им трудно двигаться, трудно говорить.

Больные в депрессивном состоянии не строят планов на будущее, не имеют никаких интересов, у них часто возникает только одно желание — умереть. Стремление к самоубийству постоянно наблюдается при депрессивных состояниях: в одних случаях это мимолетные мысли, в других эти мысли возникают периодически, особенно в ранние утренние часы, когда депрессивные переживания более выражены. У части больных в состоянии депрессии мысли о самоубийстве постоянны и появляются тенденции с обдумыванием способов его совершения. В таком состоянии больные могут совершить "расширенное" самоубийство: сначала они убивают своих детей, престарелых родителей, а затем кончают жизнь самоубийством.

Нарушения мышления у депрессивных больных могут выражаться также в сверхценных и бредовых идеях, обусловленных депрессивным аффектом. Наиболее часто наблюдаются идеи самообвинения, основой для которых являются малозначащие поступки, ошибки, значение которых переоценивается. Больные обвиняют себя в убийствах близких, в растратах, в изменах близким или родине и т. д. Они переживают идеи самоуничижения, считают, что они ничтожные люди, что происходящее с ними — это наказание за подлости, которые они совершали. Утверждают, что не достойны находиться в больнице, получать лечение, есть, пить, спать на постели.

При более легких депрессивных состояниях наблюдаются навязчивые ипохондрические опасения, навязчивые сомнения и реже — навязчивые контрастные влечения.

В ряде случаев при утяжелении депрессии больные жалуются на отсутствие всякого чувства, они говорят, что стали как "чурки", как деревяшки", что они ничего не чувствуют и от этого страдают. Это состояние больными оценивается как более тяжёлое: "депрессия - это тяжело, но это человеческое чувство, а бесчувствие ужасно".

Состояние получило название "болезненное психическое бесчувствие" (anaesthesia psychica dolorosa) и обычно свидетельствует о тяжести депрессии. У депрессивных больных можно наблюдать дереализацию и соматопсихическую деперсонализацию. При наличии дереализации больные говорят, что окружающий мир воспринимается не так четко, как раньше, он утратил яркость красок, живость и жизненность, все воспринимается как через туман, непромытое стекло, дымку. При соматопсихической деперсонализации больные недостаточно четко воспринимают своё тело: " Я как бы растворяюсь в окружающем, не чувствую своих границ". У больных утрачивается ощущение сытости, они не чувствуют жажды, не испытывают удовлетворения от опорожнения мочевого пузыря, не чувствуют, что спали ночью, хотя на самом деле спали.

Вегетативные и соматические расстройства обычно обусловлены повышением тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы: наблюдаются тахикардия, повышение артериального давления, сухость во рту, отсутствие аппетита, больные жалуются на ощущение распирания в области желудка, кишечника, запоры, отмечается значительное снижение массы тела—до 10 кг и более, что наводит врачей на мысль об онкологическом заболевании у больного и приводит к многочисленным исследованиям. У женщин во время приступа болезни часто исчезают месячные.

Варианты депрессивных состояний. В зависимости от преобладания той или иной симптоматики при депрессивной фазе выделяют тревожно-ажитированную депрессию, при которой наряду с тоской имеет место тревожное возбуждение, определяющее клиническую картину (эти больные особенно опасны в плане совершения суицидальных попыток), ипохондрическую депрессию, при которой большое место в клинической картине занимают различные ипохондрические расстройства и вегетативные ларвированные, маскированные депрессии. Маскированная депрессия - депрессия с преобладанием различных двигательных, чувствительных и вегетативных расстройств. Наиболее часто маскированные депрессии проявляются соматическими расстройствами, при этом больные жалуются на боли в различных частях тела: в области сердца, позвоночника, кишечника, которые носят характер сенестопатий или сенестоалгий. Боли обычно носят мучительный характер, заставляют больных постоянно обращаться к врачу, подвергаться многочисленным исследованиям. Обращают на себя внимание суточные колебания интенсивности болей, они наиболее выражены в утренние часы, к вечеру обычно состояние улучшается. Наблюдается и сезонный характер соматических жалоб весной или осенью больной многократно обращается с жалобами, затем они спонтанно исчезают.

Маниакальные состояния (фазы). Эндогенные маниакальные состояния характеризуются противоположными депрессии симптомами: повышенным настроением, ускорением мыслительных процессов и возникновением различных ассоциаций, психомоторным возбуждением. Маниакальные состояния могут быть относительно легкие — гипомании, средней выраженности — типичные маниакальные состояния и тяжелые — мания с бредом величия, мания со спутанностью. Развитие маниакального состояния чаще происходит постепенно. Вначале больные испытывают прилив бодрости, улучшается настроение, появляется ощущение физического и психического благополучия. Окружающее воспринимается в радужных красках, все психические процессы протекают легко, с повышенной продуктивностью и ослаблением задержек, облегчающих переход к действию. Сон у таких больных непродолжительный, но глубокий, по утрам они легко встают, быстро включаются в привычную деятельность, справляются со всеми своими обязанностями, не испытывают сомнений и колебаний в принятии решений. Самооценка обычно повышена, мимика живая, преобладает веселое настроение. Неприятные события не оказывают влияния на настроение. Аппетит чаще бывает повышен, отмечаются колебания артериального давления в сторону гипертензии, тахикардия.

При нарастании маниакального состояния, прежде всего, настроение становится отчетливо неадекватным: необычно жизнерадостным, прекрасным, больные отличаются "неиссякаемой" энергией, их охватывает жажда деятельности; однако если на начальном этапе деятельность еще сохраняет продуктивность, то на этом из-за отвлекаемости внимания больные уже не могут ни одно дело довести до конца. Ассоциации возникают по поверхностным признакам, темп мышления ускоряется. При маниакальном состоянии могут обнаружиться интересы и способности, которых до заболевания никто не замечал. Больные начинают писать стихи, выявляются наклонности к рисованию, однако с нарастанием маниакального состояния продуктивность в этой деятельности становится все более и более беспорядочной. Поведение больных становится расторможенным, усиливается сексуальность, больные легко заводят знакомства, вступают в сексуальные связи, говорят на эротические темы. Женщины ярко и броско одеваются, неумеренно пользуются косметикой, переоценивают свои внешние данные, рассказывают о своих любовных успехах, выглядят обычно оживленными, веселыми, радостными, говорят о том, что жизнь — это праздник. В этом состоянии утрачивается чувство такта, больные становятся фамильярными, громко говорят, шутят, громко смеются, у них отсутствует чувство дистанции.

При нарастании маниакального состояния больные становятся возбужденными, говорят без умолку, голосом, как правило, охрипшим, пытаются петь, танцуют, во все вмешиваются, дают различные советы. Мышление становится настолько ускоренным, что больные не успевают высказать сразу полностью мысль, а выкрикивают только отдельные слова. Это состояние носит название "скачка идей". В таком состоянии появляется масса планов, которые больные не успевают высказывать.

Из повышенного самочувствия, активности и продуктивности, по мнению В.А. Гиляровского, легко возникают бредовые идеи величия. Чаще всего речь идет о болезненном преувеличении своих талантов, красоты, заслуг и достижений. По содержанию эти идеи жизненны, но не соответствуют истинному положению больного. При маниакальном состоянии не бывает нелепых, абсурдных бредовых идей. Больные высказывают идеи, как бы шутя, легко могут от них отказаться. Эти идеи обычно не оказывают влияния на поведение больных.

Вегетативные расстройства, как и при депрессивных состояниях, характеризуются повышением тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы. У больных наблюдаются тахикардия, повышение артериального давления, значительная потеря массы тела, у женщин отсутствуют месячные. Жалоб на соматическое состояние больные обычно не предъявляют. Выделяют несколько клинических вариантов маниакального состояния: веселая мания (немецкий психиатр К. Леонгард назвал ее чистой манией), для которой характерно веселое радостное настроение — эйфория, сочетающаяся с прекрасным физическим самочувствием и переоценкой возможностей; экспансивная мания, при которой повышенное настроение сочетается со сверхценными идеями величия и стремлением к сверхактивной деятельности; гневливая мания, при которой аффект характеризуется не эйфорией, а гневливостью, стремлением к деятельности, ускорением мышления. За больными с гневливой манией крайне трудно в отделении обеспечить уход, так как у них постоянно возникают конфликты. Из-за отвлекаемости больных конфликты быстро исчезают, но тут же появляются новые.

Смешанные состояния. У 20% больных маниакально-депрессивным психозом наблюдаются смешанные состояния. Они могут возникать в период перехода из одной фазы в другую, при этом в клинической картине сочетаются симптомы, характерные для мании и депрессии. Например, депрессивное состояние сочетается с двигательным возбуждением и интеллектуальным торможением, депрессия – с ускорением интеллектуальной деятельности, наплывом мыслей и двигательной заторможенностью. Мания может сочетаться с двигательной и интеллектуальной заторможенностью или только с интеллектуальной заторможенностью (непродуктивная мания).

Сравнительно-возрастные особенности течения маниакально - депрессивного психоза.

Маниакально-депрессивный психоз у детей. Очерченные клинически эндогенные аффективные фазы маниакально-депрессивного психоза не возникают ранее 12-14лет, так как незрелость личностной структуры не допускает аффективных заболеваний. Т. П. Симпсон наблюдала депрессивную фазу в двухлетнем возрасте. Однако аффективные расстройства у детей отличаются от состояний, наблюдаемых у взрослых, поэтому часто не оцениваются адекватно.

За последнее время накоплены клинические наблюдения, свидетельствующие о закономерностях формирования аффективных расстройств у детей. В клинических проявлениях аффективных фаз не содержится типичных симптомов, наблюдаемых у взрослых. У детей ведущими являются вегетативные и соматические симптомы, характеризующие аффективные расстройства. Так, при депрессиях чаще наблюдаются нарушения сна и питания, сопровождающиеся вялостью, медлительностью. У детей отмечаются нарушения засыпания, ночные страхи, страхи темноты, жалобы на неприятные ощущения в теле, животе, груди. Обычно изменяется внешний вид: больные выглядят бледными, утомленными, похудевшими, ухудшается аппетит до полного исчезновения, появляются запоры. Они отказываются от игр, контактов с другими детьми, капризны и плаксивы будто бы без причины.

У младших школьников собственно психический компонент депрессий более отчетлив: на фоне вегетативно-соматических нарушений появляются затруднения в обучении, они становятся медлительными, жалуются на слабость, становятся менее общительными, хмурыми, молчаливыми, часто появляется несвойственная ранее робость, застенчивость. Симптоматика часто нарастает волнообразно. Считается, что средняя продолжительность депрессивной фазы – 8-10 недель.

Маниакальные состояния у детей, несмотря на атипичность проявлений, более заметны, чем депрессивные, так как обычно наблюдаются нарушения поведения. Свойственные детям живость и веселость во время игр усиливаются, они становятся расторможенными и неуправляемыми. Ребенок неутомим, не знает меры в своей деятельности, не может соразмерить свои возможности. Внешне дети выглядят оживленными: лицо часто гиперемировано, глаза блестят, постоянно раздается смех, речь ускорена. Диагностика облегчается, если течение болезни становится биполярным.

Маниакально-депрессивный психоз у подростков. В подростковом периоде после 10—12 лет клинические проявления этого заболевания мало отличаются от проявлений у взрослых. В этом возрасте девочки заболевают в 3 раза чаще, чем мальчики; и заболевание начинается с депрессивной фазы, при этом обнаруживаются все типичные признаки фаз. У подростков имеют место заторможенность в моторике и речи, снижение активности, нерешительность, вялость, пассивность, появляется достаточно осознанное переживание тоски, снижения и отсутствия интересов, подавленности, грусти, скуки или тревоги, беспокойства, невозможности сосредоточиться, интеллектуальной притупленности. Наряду с этим у подростков появляются угрюмодисфорическое настроение, переоценка взаимоотношений с близкими и сверстниками и в связи с этим конфликтные взаимоотношения с суицидальными мыслями и попытками из-за собственной малоценности. Сами депрессии становятся более продолжительными и более сложными, сопровождаясь нестойкими бредовыми переживаниями. При маниакальных состояниях наряду с гиперактивностью, повышенным самочувствием, стремлением к деятельности, неутомимостью и отвлекаемостью обнаруживаются психопатоподобные формы поведения. Именно эти расстройства могут маскировать фазу маниакально-депрессивного психоза. У больных психопатоподобное поведение проявляется не только в нарушениях школьной дисциплины, но в алкоголизации, правонарушениях, агрессии. Такие больные грубы, развязны, с расторможенными влечениями и склонностью к различным эксцессам. Достаточно четко выступает сезонность фаз.

Маниакально-депрессивный психоз в позднем возрасте. Э. Крепелин отмечал значительное увеличение частоты депрессивных состояний в позднем возрасте. Начало маниакально-депрессивного психоза в возрасте после 45 лет отмечается в 27% случаев и после 60 лет — в 8,8% случаев.

Несмотря на то, что в литературе нет единого мнения о влиянии возраста на течение маниакально-депрессивного психоза, многими исследователями отмечается тенденция к усложнению и удлинению депрессивных фаз. Это связывают с присоединением ипохондрических переживаний, достигающих в ряде случаев ипохондрического варианта бреда Котара. В инволюционном возрасте наблюдается преобладание тревожно-ажитированных депрессий, склонных к затяжному течению, достаточно выраженными являются когнитивные расстройства. B этом и более позднем возрасте фазы маниакально-депрессивного психоза протекают наиболее тяжело и большинство больных нуждаются в госпитализации.

Маниакальные состояния в позднем возрасте встречаются реже, и обычно не наблюдается усложнения и утяжеления симптоматики. В ряде случаев отмечается гневливая мания с раздражительностью и конфликтностью. Чаще больные благодушны, суетливы, непродуктивны, иногда преобладает расторможенность с гиперсексуальностью, могут наблюдаться нелепые мегаломанические бредовые идеи, напоминающие бред при прогрессивном параличе.

Возникновение маниакально-депрессивного психоза в позднем возрасте свидетельствует об ухудшении прогноза в связи с затяжным течением, резистентностью к терапии и неполным выходом из болезненного состояния.