Минздрава россии
 Скачать 341.04 Kb.
|
Психиатрия позднего возрастаВыраженный демографический сдвиг населения в сторону его постарения наблюдается в развитых странах в течение последних 25-30 лет. Этот сдвиг обусловлен как увеличением средней продолжительности жизни в странах Европы и Америки, Японии, так и снижением рождаемости, в том числе и в России. В связи с этим и выросли показатели распространенности психических расстройств в старших возрастных контингентах населения. По данным отечественных и зарубежных авторов, от 10 до 25% всех лиц старше 60—65 лет страдают психическими нарушениями различной тяжести. Психические расстройства, выявляемые у лиц позднего возраста, неоднородны в клиническом и в этиопатогенетическом отношении. Их принято распределять на две группы. К первой группе относятся психические расстройства, развивающиеся в более ранние возрастные периоды и продолжающиеся или повторно возникающие после начала старения, а также психические заболевания, впервые возникшие в позднем возрасте, но не специфичные для него, способные развиваться в различные периоды жизни. В эту группу входит большинство клиниконозологических форм психической патологии: шизофрения, маниакальнодепрессивный психоз, эпилепсия, психогенные заболевания, психические расстройства, обусловленные соматическими болезнями, инфекциями, черепномозговыми травмами, алкоголизмом, наркоманиями. Вторую группу составляют психические расстройства, преимущественно или всегда возникающие в позднем возрасте и прямо или косвенно связанные со старением. Вторая группа включает функциональные психические расстройства позднего возраста, сенильные и пресенильные деменции и психические нарушения, обусловленные церебрально-сосудистой патологией — мозговым атеросклерозом и гипертонической болезнью. Комплекс факторов, связанных со старением, оказывает существенное влияние на клинические проявления и динамику психических заболеваний первой группы и играет ведущую роль в этиологии и патогенезе психических расстройств второй группы. Среди этих факторов наиболее существенны следующие: нейроэндокринные сдвиги, вызванные климаксом; разнообразные функциональные и структурные изменения всех систем и органов, обусловленные старением; накопление соматических болезней и возрастных недугов; особая социально-психологическая ситуация, в которой оказывается стареющий человек (прекращение трудовой деятельности, сужение социальных связей, одиночество в результате смерти близких, невозможность удовлетворения многих интересов и потребностей, трудности самообслуживания вследствие возрастных недугов, старческой немощности); психологическое старение, изменения характера, наступающие в ходе инволюции (снижение эмоционального фона, обеднение интересов и смещение их в сферу физического и материального благополучия, тревожная мнительность, консерватизм, недоверчивость, недостаточная активность, инертность психических процессов, ослабление подвижности интеллектуально-мнестических функций). Высокая распространенность психических расстройств в старших возрастных контингентах населения, этиопатогенетическое и клиническое своеобразие психических расстройств пресениума (с 45 лет) и старости (старше 65 лет), особенности терапии психически больных из старших возрастных групп способствовали выделению в середине ХХ - го столетия особого раздела психиатрии — геронтологической психиатрии. К настоящему времени геронтологическая психиатрия в значительной мере сложилась как в научном, так и в организационном отношении. Созданы различные формы специализированной психиатрической помощи больным позднего возраста: геронтологические отделения в психиатрических больницах, геронтологические кабинеты при психоневрологических диспансерах, дома-интернаты для лиц позднего возраста, страдающих психическими расстройствами. Большинство психических расстройств в позднем (пожилом) возрасте обусловлены органической патологией, которая проявляется как продуктивной психопатологической симптоматикой различного уровня – невротического и психотического, так и нарастанием интеллектуально-мнестического дефицита, вплоть до синдрома слабоумия. Специфика работы психиатра с органическими психическими нарушениями состоит в необходимости выхода за пределы собственно психиатрии — в неврологическую синдромологию; необходима компетентность психиатра в распознавании типичных для позднего возраста соматических расстройств. К функциональным психическим расстройствам позднего возраста относят пресенильные психозы (меланхолия, параноид). Пресенильный (инволюционный) параноид характеризуется бредом ущерба, отравления, отношения и т.п. «малого размаха», относительно систематизированный, с тенденцией к прогредиентности и относительно острым началом. Пресенильная меланхолия описывается как аффективное состояние с депрессией, тревогой, которое может сопровождаться двигательным беспокойством и ажитацией; характеризуется прогрессированием собственно депрессивных и связанных с ними бредовых симптомов. Интеллектуально-мнестические нарушения не характерны для инволюционных состояний. Их выделение в самостоятельные нозологические формы сомнительно. Клинические наблюдения и критерии, положенные в основу нозологических разграничений, по существу своему оказались слишком узкими и недостаточно существенными (Э.Я. Штернберг). Отрицание самостоятельности функциональных психозов возраста обратного развития получило наибольшее распространение в современной немецкой психиатрии. Психические расстройства при сосудистом поражении головного мозга. С дидактических целей мы будем говорить о сосудистом процессе, не подразделяя его на гипертоническую болезнь и атеросклероз мозговых сосудов, поскольку эти заболевания нередко сочетаются друг с другом и психопатологические проявления при них в большинстве своем сходны. Инициальный этап. Сосудистое поражение головного мозга вначале может проявляться только малозаметными симптомами, которые часто просматриваются. Прицельное исследование простейшими патопсихологическими пробами памяти, внимания, сообразительности, может показать, что адаптация больного — не признак полного здоровья, а достигается путем опыта, привычных, отработанных приемов работы и общения с людьми. Отклонения могут быть ошибочно объяснены старческим возрастом, алкоголизмом, другими экзогениями. Наиболее частым ранним признаком атеросклероза — начальных и легких форм его — является церебрастения, органическая астения. При атеросклеротической астении основные черты — повышенная утомляемость и раздражительность, проявляющаяся, прежде всего, слезливостью по ничтожному поводу (слабодушие). Неравномерность в проявлениях утомляемости, зависимость от заинтересованности в работе, от предшествующего отдыха, гиперестезия к внешним раздражителям выражены здесь меньше, чем при астеническом неврозе. У многих больных наблюдается снижение быстроты реакций, главным образом, речевых ("психическая тугоухость" Альцгеймера). Память заметно ниже возрастного уровня, колеблется — не воспроизводятся то близкие, то давние события. Возможность воспоминания зависит от номинации предмета — при напоминании имен участников событий, названий мест больной воспроизводит и события. Невозможность использовать свойственные молодым более совершенные пути адаптации способствует формированию таких черт как педантичность, консерватизм, ограничение интересов и стремлений. В зависимости от преморбидных свойств (например, тревожной мнительности), от травмирующих психику воздействий возникают более сложные синдромы — астено-ипохондрический, астено-депрессивный. При атеросклеротической церебрастении обсессивно-фобический синдром проявляется навязчивыми сомнениями в правильности своих действий, навязчивым воспоминанием имен, терминов, литературных персонажей (что можно объяснить стремлением к компенсации расстройств памяти), страхами, чаще всего, кардиофобией. Психопатоподобные начальные состояния при церебральном атеросклерозе представляют собой заострение отрицательных преморбидных черт (тревожно-мнительных, астенических и психастенических, ригидно-эксплозивных) и сглаживание компенсирующих их положительных. Это происходит на фоне общей психической астенизации, с расстройствами памяти, нарастающего интеллектуального снижения. Собственно психотические нарушения церебрально-атеросклеротического генеза (Ю.Е. Рахальский, В.М. Банщиков) – сосудистые психозы – возникают как факультативные расстройства наряду с двумя "осевыми", основными синдромами церебрально-атеросклеротических психических нарушений – церебрастенией и психоорганическим. Чаще психозы наблюдаются на этапе, промежуточном между начальными проявлениями церебрального атеросклероза и деменцией, поскольку деменции свойственно "редуцировать" психотические явления, уменьшать выраженность продуктивной симптоматики. Наиболее частыми психотическими формами психических нарушений при церебральном атеросклерозе являются расстройства сознания, аффективные синдромы (депрессия), галлюцинаторные и бредовые состояния. Нарушения сознания при сосудистом заболевании головного мозга встречаются чаще в виде апродуктивных (постинсультных) форм, из продуктивных форм расстроенного сознания наиболее распространенными являются делирий и сумеречное расстройство сознания. Если не считать нарушений сознания, то наиболее частыми оказываются депрессивные и галлюцинаторно-бредовые состояния, редкими – маниакальные, кататонические синдромы. Течение сосудистых психозов может быть острым (до 2-х месяцев), затяжным (от 2-х до 4-х месяцев), рецидивирующим (ремиттирующим) и непрерывным (хроническим). Депрессивный синдром сосудистого генеза характеризуется сочетанием депрессивного аффекта с общецеребральными сосудистыми нарушениями, с той или иной степенью выраженности церебрастенической симптоматики и, в более поздних стадиях, с явлениями деменции. Ведущим психопатологическим симптомом является расстройство настроения, витальная тоска. Однако ряд характерных проявлений эндогенной депрессии отсутствует. Обычно не наблюдается психомоторной заторможенности и типичных суточных колебаний настроения с ухудшением в утреннее время. Проявления тоски лишены, как правило, чувственной выразительности, они скорее монотонны и однообразны. Больные высказывают идеи собственной несостоятельности, никчемности, ненужности, отсутствия смысла существования. Нередко к этим идеям присоединяются ипохондрические высказывания. Очень часто наблюдается упорная фиксация на реактивно-ситуационных моментах, обычно провоцирующих возникновение депрессии при церебральном атеросклерозе. Отличить собственно депрессивное состояние сосудистого генеза от реактивного состояния при церебральном атеросклерозе в таких случаях бывает весьма сложно. Помочь правильно поставить диагноз может иногда более выраженное несоответствие между незначительностью психогенного повода и силой депрессивной реакции в случае "истинной" атеросклеротической депрессии, а также относительно большее, быть может, звучание реактивных моментов на протяжении всего заболевания при реактивном состоянии. Продолжительность психотического состояния не может служить отличительным признаком, поскольку, реактивные состояния при церебральном атеросклерозе отличаются большой продолжительностью, а "истинные" депрессии сосудистого генеза, наоборот, могут иногда протекать абортивно. Чаще наблюдается так называемая ворчливая или брюзжащая депрессия. Больные всем недовольны, во всем видят плохую сторону, фиксируются на отрицательных моментах в окружающей обстановке, в людях, в самих себе. Каждое событие, каждая перемена в окружающем становится для них поводом для нового недовольства и брюзжания, для дальнейшего снижения настроения. Нередко больные сами приурочивают свою тоску к определенным внешним событиям, "мотивируют" ее, объясняют снижение настроения реакцией на мнестические нарушения, на отсутствие «быстроты соображения». Слезливость выражена и неотделима от атеросклеротического слабодушия. Как и при астено-депрессивном синдроме, тоска, плохое настроение обычно усиливаются к вечеру вместе с явлениями церебрастенического характера – истощаемостью, утомляемостью, головными болями и т.д. Хотя депрессивное состояние держится стойко, интенсивность проявлений депрессии значительно колеблется, иногда в течение одних суток, что придает симптоматике характерный для церебрального атеросклероза "мерцающий" характер. Отмечается выраженная зависимость между депрессивными симптомами и различными соматическими, в первую очередь сердечно-сосудистыми, нарушениями. Присоединение или ухудшение течения их может сделать депрессивные расстройства более затяжными, злокачественными, либо видоизменить картину психоза более радикально, чаще всего в сторону нарушения сознания. Почти всегда в той или иной мере имеется тревожная окраска симптоматики в виде либо постоянной легкой тревожности, либо эпизодических тревожных приступов, которые могут сопровождаться двигательным беспокойством, ажитацией, иногда тревожными однообразными причитаниями. Сосудистая депрессия может принимать ремитирующий характер, что заставляет думать о большей выраженности церебрально-атеросклеротического процесса и сравнительно менее благоприятном типе его течения. Повторные депрессивные приступы становятся, как правило, более затяжными и интенсивными. Отсутствие типичных для эндогенной депрессии суточных колебаний, триады Протопопова, относительная лабильность депрессивного аффекта ("мерцание"), его связь с астенической и церебральнососудистой симптоматикой представляют достаточную опору для дифференциального диагноза от депрессивных фаз маниакально-депрессивного психоза. Синдром галлюциноза сосудистого происхождения встречается чаще в виде истинных слуховых галлюцинаций, реже - обонятельных или тактильных, которые возникают и усиливаются обычно в вечернее или ночное время. Течение может быть как острым, так и хроническим. Паранойяльный синдром в виде бреда ревности сосудистого генеза возникает на фоне церебрастенических явлений и психоорганического синдрома, либо более или менее выраженных признаков деменции. Нередко отмечается падение половой потенции с фиксацией на этом больных. При оформлении бреда ревности большое значение имеют преморбидные особенности личности больного, в частности, повышенная подозрительность, ревнивость (паранойяльные черты личности). Имеет значение также и предшествующий алкоголизм (В.А. Гиляровский). В тех случаях, когда бред ревности возникает на фоне выраженных явлений деменции, бредовые идеи носят нелепый характер (например, 70летний больной утверждает, что его 68-летняя жена "живет" с 17-летним юношей, и собирается с ней разводиться или имеет постоянный половой контакт с жеребцом в конюшне). Бред в этих случаях более фрагментарен, не образует целостной системы. Для бреда ревности сосудистого генеза характерны сравнительно быстрое улучшение состояния и в то же время большая склонность к рецидивам, что следует поставить в определенную связь с колеблющимся, "мерцающим" характером сосудистого процесса. Отсутствие систематизации, развития и расширения бреда характерно для паранойяльного синдрома сосудистого происхождения (в отличие от такового при шизофрении). Острые параноидные сосудистые психозы характеризуются внезапностью возникновения, бурным развитием симптоматики, и в случае благоприятного течения – быстрым выходом больного из психотического состояния. В клинической картине преобладает аффект страха, тревоги и острый чувственный бред - отношения, преследования, отравления и т.д. Нередко возникновению психоза предшествует психогения, которая первоначально может входить в фабулу бреда. Бредовые идеи чувственно конкретны, нестойки, очень часты вербальные иллюзии и истинные слуховые галлюцинации. Под влияние страха и бредовых идей больные могут совершать нелепые и опасные поступки. На высоте психоза или в самом начале его часто наблюдается "экзогенный налет" - своеобразное изменение сознания в виде недостаточной ориентировки, неполного охвата ситуации, сомналенции или легкой степени оглушенности. На высоте психоза может появиться (довольно редко) и бред воздействия. Однако неразвернутость бреда воздействия, его нестойкость, острота тревоги и страха, динамика клинической картины позволяют провести дифференциальный диагноз с поздней шизофренией. Психоз может длиться до нескольких недель иногда с переходом его в хроническое или рецидивирующее течение. Для более поздних стадий церебрально-атеросклеротического процесса характерны острые галлюцинаторно-параноидные состояния, протекающие более злокачественно. Состояния характеризуются вербальным и зрительным галлюцинозом и бредом, определяемым содержанием галлюцинаций. "Галлюцинаторный" бред чаще всего носит характер бреда преследования, обвинения, ущерба, наблюдается также эротический бред. Данная психотическая симптоматика представляет собой, по-видимому, выражение своеобразных сосудисто-мозговых кризисов. Хронические галлюцинаторно-параноидные психозы характеризуются постепенным оформлением бредовых идей преследования с вербальным галлюцинозом различной степени выраженности. Бредовые идеи носят сравнительно малоразвернутый, монотонно-однообразный, "маломасштабный" характер. К довольно редким формам относится ипохондрический бред со слуховым и тактильным галлюцинозом – "бред кожных паразитов" (Ackbom - Экбом). Больные утверждают, что чувствуют и видят, как на коже их кишат различные мелкие паразиты, "грибки, вши, червячки". Иногда развитие подобного бреда могут предшествовать многочисленные неприятные ощущения, парестезии, возникающие в результате сосудистого поражения. Необходимо дифференцировать галлюцинаторно-параноидные состояния сосудистого генеза с поздней шизофренией. Галлюцинации при сосудистых психозах носят сценоподобный характер; нередко отмечаются гипнагогические галлюцинации. Возникают и усиливаются галлюцинации обычно по ночам; слуховые псевдогаллюцинации почти не встречаются. Истинные слуховые галлюцинации и вербальные иллюзии при сосудистых параноидах наблюдаются значительно чаще, чем при шизофрении. При сосудистых параноидах бред обычно беднее, чем при шизофрении; отсутствуют символика, неологизмы, явления психического автоматизма выражены слабо или отсутствуют, идеаторные автоматизмы не наблюдаются, а сенсорные автоматизмы однообразны и конкретны. При параноидной форме шизофрении, начинающейся в пожилом возрасте, идеаторные автоматизмы, хотя и в рудиментарном виде, встречаются довольно часто, а сенсорные – нередко бывают обильными, многообразными и отличаются нелепостью, фантастичностью содержания. На начальном этапе заболевания при сосудистых параноидах аффективные расстройства обычно ярко выражены (тревожная депрессия со страхом). Позже появляется астенический аффект с "астенической бредовой активностью" (Э.Я. Штернберг), стремлением больного уйти от преследователей, а не бороться с ними. При шизофрении аффект более тусклый и дольше сохраняется бредовая активность. Существенным дифференциально-диагностическим признаком являются особенности изменения личности. У больных шизофренией (даже осложненной церебральным атеросклерозом) сохраняется шизофренический аутизм, недоступность, негативизм, манерность, чудаковатость, стремление к диссимуляции и особая шизофреническая эмоциональность. У сосудистых больных имеются изменения личности по органическому типу. Сосудистые психозы протекают на фоне церебрастенического и психоорганического синдромов. При параноидной шизофрении прогредиентность течения выражается в форме усложнения синдрома. При сосудистых психозах бред не разрастается, не систематизируется, а стабилизируется на какое-то время, а затем постепенно блекнет, по мере нарастания слабоумия. На любом этапе развития галлюцинаторно-бредовые расстройства могут сменяться психопатологическими симптомами (синдромами), свидетельствующими, чаще всего, о расстройствах мозгового кровообращения: синдромами расстройства сознания, Корсаковским синдромом; все больше обнаруживается тенденция к слабоумию. Таким образом, в течение сосудистых психозов, как правило, возникают психические расстройства, не принадлежащие к кругу шизофренических. Позже возникает лакунарный атеросклеротический тип деменции: при относительной сохранности "ядра" личности отмечается склонность к рассуждательству с оправданием своей несостоятельности, стремлением к компенсации (псевдокомпенсации) ее при относительной психической живости и активности больных. Манифестный этап. Общим для атеросклеротического слабоумия является большая сохранность, чем при других деменциях, морально-этических сторон личности, слабодушие, "мерцание" симптомов с нередким развитием акинето-ригидного неврологического синдрома. Признаки амнестического варианта слабоумия — выраженное поражение памяти по типу корсаковского синдрома в конечной стадии нередко переходит в асемическую деменцию. Псевдосенильный вариант характеризуется эмоциональным обеднением, злобно-ворчливым фоном настроения, прогрессирующей амнезией со сдвигом ситуации в прошлое, бредовыми идеями ущерба. Он представляет собой в подавляющем большинстве случаев комбинацию атеросклеротического и сенильного процессов. Весомыми диагностическими признаками сосудистого происхождения "сенильного синдрома" являются астено-депрессивный сдвиг настроения в противоположность эйфории или эмоциональный черствости при сенильной атрофии, значительные колебания в интенсивности психопатологических симптомов, акинето-ригидный синдром и другие очаговые неврологические расстройства. Асемический (псевдоальцгеймеровский) тип атеросклеротического слабоумия — редкий. Афазо-апракто-агностический синдром обычно возникает вследствие клинически малозаметных расстройств кровообращения в левой височной и теменной долях. В пользу сосудистого поражения могут говорить неврозоподобная симптоматика в начале развития болезни, астенический или астено-депрессивный фон клинических проявлений, "мерцание" симптомов слабоумия. И здесь нередко возможна комбинация болезни Альцгеймера или сенильной деменции с атеросклеротическим поражением сосудов мозга. Асемический тип деменции при "чистом" сосудистом процессе, как правило, проявляется изолированным нарушением (а не системным, как при сочетании его с болезнью Альцгеймера) высших корковых функций, чаще всего речевых, в том числе и симптомами моторной афазии, несвойственной сочетанной сосудистой и атрофической патологии. Кроме того, возможен регрессивный характер течения афатических расстройств, противоречащий сочетанным процессам. Псевдопаралитический вариант атеросклеротического слабоумия обусловлен сосудистым поражением в лобных долях и характеризуется эйфорическинекритическим поведением. Нередко присоединяются повторные инсульты, которые и приводят к смерти. Следует исключать при этом варианте прогрессивный паралич и опухоль лобных долей мозга. Конечный этап. Деменция при атеросклерозе сосудов головного мозга нередко на этом этапе осложняется инсультами с развитием грубых неврологических нарушений, если постинсультное состояние (кома) не заканчивается смертью. В случаях безинсультного течения можно отметить меньшую выраженность физических проявлений маразма, отчетливый акинето-ригидный синдром, какие-то остатки "способности к восприятию речи, к произнесению отдельных слов или простых словосочетаний в отличие от конечного этапа болезни Альцгеймера. Различные варианты атеросклеротической деменций теряют свои основные отличия, она становится глобарной. Сенильная деменция альцгеймеровского типа. Инициальный этап. Начало сенильной деменции альцгеймеровского типа проявляется определенной степенью огрубения или нивелировкой личностных черт, снижением критики к своему поведению и суждениям, к неправильным поступкам. Наиболее типичными симптомами инициального этапа сенильной атрофии являются огрубение личности с капризностью, неприязненным отношением к родным, соседям, недоверчивостью, скупостью, циничностью (психопатизация личности) или возникает нивелировка личностных черт с вялостью, равнодушием к окружающему, своему здоровью, к одежде, порядку в доме, бездеятельностью. При этом нарушается воспроизведение вначале относительно недавних событий. Потеря критичности с отдельными нелепыми поступками, не соответствует еще негрубым расстройствам мышления. Вспомните Менделя Крика с его грубым некритическим поведением в семье в "Одесских рассказах" Бабеля. После определенного периода психопатизации возникла нивелировка личности. Инициальный этап сенильной деменции может быть относительно длительным, особенно когда в начальных симптомах преобладают расстройства памяти с относительной сохранностью критики и меньшей выраженностью личностных изменений. Больные в течение 1-2 лет сохраняют внешние формы поведения, пытаются участвовать в домашних делах, но теряют вещи, деньги, путают и забывают имена близких, недавние события. Оживляются воспоминания давнего прошлого. Возникают эпизоды дезориентировки в незнакомых и малознакомых местах. Присоединение соматического заболевания, смена привычного стереотипа — переезд в новое место — приводят к амнестической "спутанности" с дезориентировкой в месте, времени, беспокойством, неузнаванием близких и ложными узнаваниями. Довольно рано к начальным симптомам присоединяются бредовые идеи ущерба (Плюшкин в "Мертвых душах" Гоголя). В некоторых случаях развивается на инициальном этапе бредовой синдром (паранойяльный, параноидный, парафренный). Манифестный этап сенильной деменции альцгеймеровского типа. Наиболее частая простая форма сенильной атрофии на манифестном этапе характеризуется бедностью и грубостью эмоций, прогрессирующей амнезией с относительно неглубоким сдвигом ситуации в прошлое, фрагментарными конфабуляциями, главным образом, экмнестическими (относящимися к далекому прошлому) и в меньшей степени мнемоническими (забытые события настоящего замещаются событиями обычной деятельности недавнего прошлого); скудеет словарный запас за счет утраты существительных, прилагательных, союзов, особенно длинных и сложных слов. Отмечается суетливость, с инверсией сна, симптомом "сборов" в ночное время, выражены бредовые идеи ущерба. Иногда возникают состояния спутанности с кратковременными, чаще, ночными эпизодами зрительных иллюзий, галлюцинаций. Такие состояния нередко связаны с осложнением деменций соматическим заболеванием. В других случаях, с преобладанием на инициальном этапе амнестических расстройств в виде прогрессирующей амнезии и нарушением воспроизведения настоящих событий, ярко выражены мнемонические и экмнестические (относящимися к далекому прошлому) конфабуляции. Возникают состояния так называемого старческого "делирия" с глубоким сдвигом ситуации в прошлое, ложными узнаваниями, эмоциональной живостью с преобладанием эйфоричноблагодушного аффекта. Нередко больные проявляют стремление к какой-либо деятельности, которая не соответствует ситуации и носит характер суетливости ("деловая суетливость"). Соматогении (изменения артериального давления, пневмония) иногда обусловливают колебания состояния с переменой эмоционального фона от благодушно-эйфорического к апато-дисфорическому или субдепрессивному, с неточной ориентировкой (больные понимают, что находятся в больнице, но характера, местонахождения ее не знают). Конечный этап. При сенильной деменции альцгеймеровского типа значительно сокращаются речевые реакции, вопросы часто оставляются без ответа. Учащаются вербальные и литеральные парафазии. Действия, даже привычные, больные выполняют неуклюже, не понимают обращенную к ним инструкцию. Перестают самостоятельно передвигаться. Болезнь Альцгеймера. Инициальный этап. В типичных случаях болезни Альцгеймера вначале развивается амнестический синдром (корсаковоподобный), с пространственной и временной дезориентировкой. Вместе с ним возникают негрубые, асемические расстройства (речи, письма, праксиса) — классический вариант. При болезни Альцгеймера формируется особый тип лакунарной деменций с относительной сохранностью критики, мимических и эмоциональных реакций и в то же время грубой интеллектуально-мнестической несостоятельностью. Афазоапракто-агностическнй синдром в начале болезни выражается клинически утратой сложных практических навыков (больные как бы "забывают" как готовить пищу, мыть посуду и т.п.), невозможностью назвать многие предметы, особенно редко употребляемые в быту, ошибками в письме ("забывают" как пишется та или иная буква) чтении, счете. Уже в этой стадии часто встречаются вербальные парафазии (замена одного слова другим, отдаленно схожим по смыслу) и логоклонии (спотыкание на первых слогах произносимого слова), в речи преобладают безличные предложения из-за выпадения из словарного запаса существительных. Болезнь Альцгеймера на манифестном этапе характеризуется почти полной утратой следов прошлого уже без компенсации амнестического дефекта конфабуляциями, полной дезориентировкой, особенно пространственной, доходящей до агнозии (больные натыкаются на предметы в поисках выхода из кабинета), идеаторной апраксией (поражается план действия при простых навыках — мытье рук, одевание, раздевание), суетливость, свойственная также таким больным сопровождается стереотипными движениями (больные постоянно теребят одежду, пытаются завязать одежду узлом, ходят, зажав комок одежды у пояса или у ворота). Наблюдается распад (невозможность) письма, чтения, счета; амнестическая, с невозможностью номинации (названия) даже наиболее употребительных в быту предметов, сенсорная (непонимание больным обращенной к нему речи – поражение речевого слуха – задняя треть верхней височной извилины, центр Вернике – при нередкой сохранности слуха вообще) афазии. Возникают не только вербальные парафазии, как отражение, главным образом, амнестической афазии (средняя височная извилина доминантной доли), а часты и литеральные парафазии, логоклоническое заикание в начале слов. Грубо страдает фразовая речь, в которой преобладают заместительные слова (частицы "так... вот... это"), местоимения, глаголы. На конечном этапе при болезни Альцгеймера происходит полный распад — как физический, так и психический: афазия становится тотальной, речевой контакт с больными невозможен, они бессмысленно повторяют только отдельные слоги; апраксия универсальна — самостоятельно есть, ходить, садиться больные не могут. Возникают моторные автоматизмы: насильственный смех, плач, итерации (стереотипные действия в виде "стирки белья", потирание ладоней друг о друга, бедер и др.). В дальнейшем характерны сгибательные контрактуры и поза эмбриона. Для демонстрации болезни Альцгеймера приводим следующее клиническое наблюдение. Больной 73 года. С 67 лет перестал справляться с работой ветеринара, работал сторожем. Стал забывчивым, не мог вспомнить, куда клал вещи. Знакомых узнавал с трудом, забывал их фамилии. Стал раздражительным. В 70 лет не всегда находил нужный ему дом, улицу, появились нарушения речи: иногда произносил малопонятные слова, отвечал не по - существу. С этого же времени не всегда правильно одевался, путал "лицо" и изнанку. Впервые поступил в психиатрическую больницу в 70 лет. Легко вступал в беседу, был добродушен, любезен. Движения свободны, активны, выразительно жестикулировал. Мимика многообразна, адекватна. Выявлялась слабость суждений, конкретность мышления. Был многоречив, во время беседы иногда оперировал сложными абстрактными понятиями, но не мог иногда в разговоре подобрать нужное слово, особенно названия предметов, в прошлом хорошо знакомых больному. Спотыкался на первых слогах, иногда совсем не мог произнести слово. Отмечалось резкое снижение памяти на настоящее и прошлое (не знал текущего числа, месяца, не мог запомнить, в какой он больнице, где она находится, сообщить некоторые наиболее выдающиеся события, детализировать их по времени). К нарушениям памяти относительная критика сохранялась. Через 7 месяцев доставлен в стационар машиной скорой помощи из бани, где сидел с утра до позднего вечера. В стационаре отмечена выраженная дезориентировка в месте, в текущем времени. Был суетлив, выявлялась конкретная направленность суждений, амнестическая афазия, апраксия, резкое изменение почерка, ошибки в написании слов. Грубое снижение памяти на текущие события и на прошлое. Следующее поступление в 73 года. Доставлен посторонней женщиной, которая обнаружила его бесцельно блуждающим по улице с вещевой сеткой на голове. Психический статус. Испытуемый зашел в кабинет с помощью медицинского персонала, в ответ на приветствие поздоровался. Легко вступает в беседу с врачом, подчеркнуто вежливо раскланивается, начинает благодарить врача за заботу. Мимика адекватная, разнообразная, живо жестикулирует. Внешний вид неопрятный. Сидя на стуле постоянно что-то делает руками: обирается, гладит волосы на голове, тянется за окружающими предметами, совершает однотипные движения по типу "стирки белья". Дезориентирован в месте, текущем времени. Настроение благодушное, иногда становится злобным. Бредовых идей не обнаруживает. Мышление непоследовательное, крайне примитивное. Многоречив, речь богата интонациями, словарный запас небольшой, но иногда употребляет и слова иностранного происхождения: "оппозиция", "декламация", "превалирует" и т.д. В некоторых случаях переходит на монолог, который представляет набор слов и не прекращается, пока больного не прервет собеседник. Фразовая речь затруднена; высказывания витиеватые, бессмысленные, незаконченные, существительные отсутствуют; на вопрос, был ли он вчера на свидании (к больному приходила внучка), ответил: "Я вчера при... при... приобщался к женскому со... сос... сословию". Выражена логоклония. Искажает слова: мясо – "мосо". Обращенную к нему речь понимает плохо, часто ответы не в плане вопроса. Показываемые предметы (ручку, пуговицу, соску) назвать не мог, пытался объяснить их значение, но безуспешно. Трудно фиксировать взор больного на том или ином предмете, даже если больной держит его в руке. В ответ на просьбу зажечь спичку беспомощно вертит коробку в руках, достав спичку, водит ее по внутренней стороне коробка. Не может без помощи персонала одеться, умыться. Письмо больного представляет собой отдельные линии, зигзаги. Элементарный счет не удается. Выявляется глубокое снижение памяти на текущие события и на прошлое. Не может найти свою палату, кровать, не может назвать ни одно блюдо из завтрака, который он только что съел, не запоминает имя и отчество врача, не мог сказать, какая у него профессия. Соглашается с врачом, что у него плохая память, жалуется на "путаницу в голове", но в то же время заявляет, что может работать в совхозе агрономом. В отделении суетлив, бесцельно бродит по палатам, вдруг начинает что-то искать, со всеми встречными вежливо раскланивается. Между предметами в палате передвигается свободно. Постепенно распадается речь: в 77 лет произносит только отдельные слова или бессмысленные словосочетания. Становится беспомощным, не может себя обслужить, неопрятен, не может самостоятельно есть. Больной умер в 79 лет при явлениях прогрессирующей пневмонии и легочно-сердечной недостаточности. Клинический диагноз: Болезнь Альцгеймера. В этом случае вначале заболевания (на инициальном этапе) в симптоматике превалировал амнестический синдром. С 70-летнего возраста у пациента проявляются негрубые асемические расстройства (речи, праксиса). Формируется особый тип лакунарной деменций с относительной сохранностью критики, мимических и эмоциональных реакций и в то же время грубой интеллектуально-мнестической несостоятельностью. С прогрессированием болезни Альцгеймера развиваются выраженные очаговые корковые расстройства в виде афазоапракто-агностического синдрома и нарастают явления деменции. Болезнь Пика. Инициальный этап. Начало болезни Пика в типичных случаях проявляется двумя вариантами: 1. Аспонтанным — с разновидностями — а) аспонтанноапатической (шизоформной) с эмоциональным оскудением, отсутствием интересов, неадекватными ("парадоксальными") высказываниями и поступками; б) аспонтанно-эйфорической с отдельными нелепыми поступками, тупой эйфорией при аспонтанности и адинамии. В связи с недостаточным эмоциональным контактом и признаками интеллектуальной несостоятельности органического типа при обоих вариантах приходится исключать опухоль или кровоизлияние в лобные доли. 2. Псевдопаралитическим — с расторможенностью, нарушением поведения, частыми нелепыми поступками, эйфорией, идеями величия. Отличия от паралитической деменции — стереотипии в мышлении, речи и действиях, лучшая сохранность памяти, а в первую очередь, отсутствие типичных для прогрессивного паралича изменений ликвора, реакции Вассермана. При обоих вариантах начала болезни Пика поражается категориальное мышление (снижаются уровень обобщений, возможности различения и понимания тонких отношений, критика). Пассивность, апатия, беспечная эйфория симулируют грубые расстройства памяти. Однако при настойчивых расспросах больные сообщают анамнез, у них нет нарушения ориентировки в больнице, они могут локализовать события во времени. Большое значение в диагностике начала болезни Пика имеют двигательные и речевые стереотипии, персеверации, трудности переключения с одной темы беседы на другую. Больные могут совершать стереотипные бесцельные действия – зайти к родственникам, молча, сидеть несколько минут и уйти, и подобным образом повторять это действие несколько раз. При псевдопаралитическом варианте предлагают на работе неосуществимые, нелепые проекты, например, собирать кедровые шишки, сбивая их винтом вертолета, преследуют окружающих, в том числе и детей, с сексуальными предложениями. На манифестном этапе больные с болезнью Пика воспринимают только простые инструкции. При аспонтанном варианте возникает "инициативная немота", которая напоминает мутизм при кататоническом ступоре или иногда принимается за полный распад речи, однако больные могут отвечать на вопросы при преодолении аспонтанности с правильным произнесением слов и составлением коротких фраз. В типичных случаях болезни Пика парафазии наблюдались редко. Речевые стереотипии становятся изолированными автоматическими фразами, которые теряют связь с вопросом, с ситуацией — "стоячие" обороты, и воспроизводятся больным вне вопросов при встрече с врачом, медицинским персоналом, или в начале беседы; они могут быть самого различного содержания и даже нелепого: "блинчиковый воротничек, сковородниковая рубашка", "жил был Лева с Кишинева". Грубо нарушен динамический компонент праксиса: больные не могут переключиться с одного этапа действия на другой (выполняется только первая часть инструкции "взять карандаш и отдать его врачу"), выражена инертность действия, многократное его повторение (встают и ложатся несколько раз в постели, совершают "пробежки" по коридору отделения и т. п.). Наблюдается бедность моторных проявлений. Аспонтанность, адинамия симулируют иногда распад действия. При псевдопаралитическом варианте больные могут бесцельно бродить по отделению с постоянной улыбкой на лице, иногда нелепо пытаются шутить. Из-за прогрессирующего обеднения словарного запаса речевая продукция низкая. Конечный этап болезни Пика характеризуется оскудением речевых реакций вплоть до инициативной немоты, исчезают "стоячие" обороты, больные повторяют в ответ на любой вопрос "да", "не знаю", "я неграмотный", откликаются на свою фамилию. Появляются признаки сенсорной афазии. Больные только при побуждении из вне передвигаются, но могут самостоятельно есть, до последних дней находят койку, туалет. Они становятся совершенно беспомощными только при выраженной кахексии незадолго до смерти. Вопросы для самоподготовки: Психические расстройства, возникающие преимущественно или всегда позднем возрасте. Функциональные психические расстройства позднего возраста (пресенильные психозы). Психотические нарушения при церебральном атеросклерозе. Болезнь Пика. Болезнь Альцгеймера Атеросклеротическое слабоумие Сенильная деменция Острые сосудистые психозы |