Мкб. МКБ лекция. Мочекаменная болезнь
 Скачать 24.54 Kb.
|
|
Лекция на тему «МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ» Мочекаменная болезнь (МКБ, почечно-каменная болезнь, нефролитиаз) – хроническое заболевание, при котором происходит образование камней в просвете мочевыводящих путей в связи с нарушением минерального обмена. Эпидемиология. Наблюдается у 0,5-5,3% населения мира. В России МКБ страдают в среднем 38,2% от всех урологических больных. Существуют регионы, где это заболевание встречается особенно часто: Северный Кавказ, Урал, Поволжье, бассейны Дона и Камы. Этиология: 1. нарушение пассажа (оттока) мочи, 2. инфекция мочевых путей, 3. пищевые предпочтения, что приводит к постоянно кислой или щелочной реакции мочи, 4. недостаточный приём жидкостей, 5. повышение желудочной секреции (образуются ураты) и снижение (образуются фосфаты), 6. нарушения пуринового обмена с повышением концентрации мочевой кислоты в крови, 7. уменьшение диуреза за счёт отсутствия чувства жажды и уменьшения приёма жидкости - синдром Пархона - несахарный антидиабет - повышение выработки АДГ (антидиуретического гормона гипофиза). Имеется наследственная предрасположенность к заболеванию. Патогенез: на фоне постоянно кислой или постоянно щелочной реакции мочи при замедлении оттока мочи и инфекционном воспалении мочевых путей, при высокой концентрации в моче солей происходит их осаждение с образованием отдельных кристаллов, затем нерастворимого мочевого «песка», а затем и более крупных камней. По химическому составу камни делятся на -фосфаты (фосфорные соли кальция, магния и аммония); магниевые и аммониевые соли образуются при инфицировании мочевыводящих путей бактериями, продуцирующими уреазу (протей, провиденсия, клебсиела, псевдомонас, энтеробактер); -оксалаты (кальциевые соли щавелевой кислоты); -ураты (кальциевые соли мочевой кислоты). Камни обнаруживаются чаще в правой почке, двусторонние в 10-20% случаев. В 65-75% случаев это фосфаты или оксалаты кальция, в 5-15% - смесь фосфатов кальция, магния и аммония, в 5-15% - ураты. Камни принимают форму того органа, в котором образовались: круглые камни - мочевого пузыря, коралловидные заполняют чашечки и лоханку. Выглядят камни следующим образом: оксалатные плотные, тёмно-серые, не ровные, имеют выросты в виде шипов; фосфатные белые, гладкие, хрупкие, уратные - кирпичного цвета, гладкие, твёрдые. Мелкие камни – до 0,5см в диаметре – микролиты, крупные – более 0,5 см – макролиты. Камни диаметром 0,1см и менее – мочевой «песок». К веществам, поддерживающим соли мочи в растворенном состоянии и препятствующими их осаждению, относятся гиппуровая кислота, ксантин, хлорид натрия, лимонная кислота (цитрат), магний, пирофосфат, ионы цинка, марганца, кобальта. Факторы риска: 1. мужской пол (в 2-3 раза чаще женщин), 2. возраст 30-50 лет, 3. гиперпаратиреоз (гиперкальциурия) – 30-40% случаев, 4. преобладание в рационе мясной или растительной пищи, 5. избыток в пище продуктов с большим содержанием витамина С (он превращается в щавелевую кислоту) и щавелевой кислоты (щавель, шпинат), 6. длительный приём больших доз витамина С и Д, сульфаниламидов, тетрациклина, триамптерена, цитостатиков (распад опухоли и уратурия), 7. жаркий климат, 8. гиподинамия, 9. аномалии почек, 10. избыток в питьевой воде и пище солей кальция, поваренной соли, 11. большое количество жира в пище (улучшается усвоение пищевого кальция и щавелевой кислоты), 12. злоупотребление алкоголем, 13. гиповитаминоз В6 (пиридоксин), 14. хронические энтериты с синдромом мальабсорбции, желчно-каменная болезнь, 15. сахарный диабет, тиреотоксикоз, болезнь Иценко-Кушинга; 16. наследственная гипероксалурия, подагра, почечный канальцевый ацидоз (синдром Баттлера-Олбрайта), 17. миеломная болезнь, хронический миелолейкоз, истинная полицитемия, гемолитические анемии, 18. псориаз. Факторы, провоцирующие обострение: -психоэмоциональное, умственное и физическое перенапряжение, -переохлаждение, перегревание, -избыточный или недостаточный питьевой режим, -нарушение рациона питания (переедание), -острые и обострения хронических заболеваний, -перемена погоды и геомагнитной обстановки, -алкогольный эксцесс. Клиника: 1. болевой синдром в виде а) почечной колики, б) тупой боли в поясничной области с иррадиацией вниз. Камень, локализующийся в лоханке, может дать тенезмы; 2. мочевой синдром – изменения в анализах мочи, 3. нарушения мочеиспускания – иногда болезненные и частые, 4. интоксикация, 5. астения. Иногда МКБ течёт бессимптомно и обнаружение камня при инструментальном обследовании (рентгенографии, УЗИ) является случайной находкой. Осложнения: 1. пиелонефрит, 2. гидронефроз. Лабораторное обследование. Общий анализ мочи: стойкий сдвиг рН в кислую или щелочную сторону, микрогематурия, лейкоцитурия, протеинурия не резко выраженная, избыточное содержание солей. Проба Реберга выявляет нарушения клубочковой фильтрации и канальцевой реабсобции, уменьшение минутного диуреза. Посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам проводится для выявления возбудителя и подбора антибактериальной терапии. Биохимия крови: креатинин, мочевина, мочевая кислота (при уратных камнях) повышены. Инструментальное обследование Обзорный снимок брюшной полости производится при подозрении на МКБ. Внутривенная урография: выявляет камни, их размер и местоположение. УЗИ: выявляет рентгеннегативные (уратные) камни. Лечение: 1. диета а) при уратных камнях - ограничение мяса, рыбы, алкоголя, б) при фосфатных - молочных продуктов, овощей и фруктов, в) при оксалатных ограничить чай, листовой салат, ревень, шпинат, щавель, витамин С и продукты, его содержащие, картофель, помидоры, г) пить по 1 стакану воды каждый час и 1-2 стакана на ночь, то есть до 3 литров. Показаны соки из цитрусовых (лимонная кислота), газированные напитки (представляющие собой слабый раствор угольной кислоты), клюквенный или брусничный морс (в состав входит бензойная кислота, которая в организме превращается в гиппуровую), минеральные воды до 0,5л в сутки; д) увеличить количество растительных волокон, которые препятствуют усвоению кальция, е) уменьшить приём поваренной соли до 6-8 граммов в сутки; 2. диуретики (фуросемид) – камнеизгоняющий эффект при мелких камнях, 3. препараты, способствующие растворению мелких камней: -уратов - цитратные смеси (препараты лимонной кислоты): УРАЛИТ У - в 100 г смеси калия цитрата 46,3 г, натрия цитрата 39 г, кислоты лимонной 14,5 г, БЛЕМАРЕН; -оксалатов – нет, -фосфатов – нет, 4. для коррекция нарушений минерального обмена применяют при -оксалатных камнях - ПИРИДОКСИН (ВИТАМИН В6), тиазидные диуретики (ГИДРОХЛОРТИАЗИД), дифосфонаты, которые препятствуют вымыванию кальция из костей, уменьшают концентрацию кальция в крови и моче - ЭТИДРОНОВАЯ КИСЛОТА (КСИДИФОН), ОКИСЬ МАГНИЯ, цитратные смеси -уратных камнях - ингибиторы ксантиноксидазы - тормозящие выработку мочевой кислоты и одновременно урикуретики - усиливающие её выделение с мочой – УРИКОВАН (БЕНЗОБРОМАРОН, НОРМУРИТ, ГИПУРИК), АЛЛОПУРИНОЛ (МИЛУРИТ), цитратные смеси, -фосфатных камнях: дифосфонаты (КСИДИФОН), -гиперкальциурии – тиазидные диуретики, 5. антиагреганты: ДИПИРИДАМОЛ (КУРАНТИЛ) по 1таблетке 3 раза в день, 6. улучшающие почечный кровоток: ПЕНТОКСИФИЛЛИН по 1 таблетке 3 раза в день; 7. ангиопротекторы – ТРЕНТАЛ, МЕКСИДОЛ, АКТОВЕГИН, 8. антиазотемические: ЛЕСПЕНЕФРИЛ по 1 десертной ложке 3 раза в день при повышении уровня мочевина и креатинина в крови - способствует увеличению почечной фильтрации, увеличивает выведение азотистых шлаков с мочой, 9. антибиотики при присоединении инфекции и при магниевых и аммониевых солях фосфорной кислоты, 10. противовоспалительные – НПВС – очень осторожно, так как они обладают нефротоксичностью, 11. при боли используются анальгетики (кроме анальгина), миотропные спазмолитики (дротаверина гидрохлорид), эфиросодержащие препараты: УРОЛИСАН, ЦИСТЕНАЛ, растительные сборы (ПРОЛИТ), 12. лечение гиперпаратиреоза, 13. лечебная физкультура, 14. литотрипсия ультразвуком, 15. хирургическое лечение при крупных камнях. Удаление камня или его самостоятельное отхождение из мочевыводящих путей не избавляет больных от возможности рецидива этой болезни, так как причины образования камней, как правило, не устраняются. Для больных с мочекислым и кальций-оксалатным уролитиазом при кислой реакции мочи показано лечение минеральными водами на курортах Железноводск (Славяновская, Смирновская), Ессентуки (№ 4, 17), Пятигорск и других курортах со слабоминерализованными щелочными минеральными водами. При кальций-оксалатным уролитиазе также показано лечение на курорте Трускавец (Нафтуся), где минеральная вода слабокислая и маломинерализованная. При кальций-фосфатном уролитиазе показаны курорты Пятигорск, Кисловодск, Трускавец и др., где минеральная вода носит слабокислый характер. Почечная колика – смотри алгоритм. Мочекаменную болезнь вне приступа необходимо дифференцировать с • желчекаменной болезнью • гинекологическими заболеваниями (хронический аднексит, кисты яичников, эндометриоз) • опоясывающим лишаём (herpes zoster) • стенокардией • хроническим панкреатитом • язвенной болезнью 12-перстной кишки и желудка • хроническим пиелонефритом • опухолями почек • уротуберкулезом • диабетической нефропатией Профилактика направлена на предупреждение обострений. В последнее время с целью профилактики МКБ стали широко применять фитопрепарат КАНЕФРОН. Канефрон обладает диуретическим, спазмолитическим, противовоспалительным и противомикробным действием. Этот препарат также показан при хронических циститах и пиелонефритах (в том числе при беременности), хроническом гломерулонефрите (эффективность лечения составляет 70–80%). |