Тема 1. Модуль Общие вопросы хирургической стоматологии Тема История развития хирургической стоматологии
 Скачать 47.54 Kb.
|
|
Модуль 1. Общие вопросы хирургической стоматологии Тема 1. История развития хирургической стоматологии Лечение болезней относится к числу наиболее древних и насущных потребностей человека. Любое проявление болезни приносит человеку страдания. Существуют такие болезни, которые не обходят почти никого, - это болезни зубов. Зубы у людей болели во все времена, начиная от первобытного периода и до настоящего времени, и всегда врачеватели известными им способами помогали людям избавиться от боли. Методы лечения зубов усложнялись в зависимости от смены общественно-экономических формаций, развития общества, накопления знаний. Зубоврачевание, хотя и медленно, но менялось, превращаясь из ремесленничества в науку. Понадобилось более десяти веков, чтобы оно стало самостоятельной отраслью медицины, именуемой стоматологией. Во второй половине IX в. на просторах Восточно-Европейской равнины образовалось могучее феодальное государство - Киевская Русь, игравшее выдающуюся роль в политической и культурной жизни Европы того времени. Специальных медицинских книг со времен Киевской Руси до наших дней не дошло, но их существование вполне вероятно. Врачеванием занимались как народные целители, так и врачи-профессионалы. Зубную боль утоляли знахари, цирюльники, коновалы, кузнецы. С образованием Московского государства, особенно с начала XVI в., отмечается заметное развитие медицины. Медицинскую помощь оказывали врачи-иностранцы (среди которых были и цирюльники) и лекари, выпускники Лекарской школы, открытой в 1654 г. Кроме того, врачеванием занимались зелейники, травники, рудометы (кровопуски), зубоволоки, костоправы, камнесечцы, повивальные бабки, мастера очных, кильных дел и др. Лекари проводили хирургические операции, в том числе и челюстные. Цирюльники занимались малой хирургией, в которую входило удаление зубов. Сведения о челюстно-лицевых ранениях военного времени появились в XVII в. Имеются записи с описанием зубочелюстных ранений. Данные 1645 г.: «Драгун Фатюшка Денисов ранен в левую бровь, а пулька в нем», «Карп Нагибин ранен в правую щёку из винтовки», «Гришка Афанасьев ранен саблею, отрублен нос и верхние губы и зубы передние. рана тяжела», «Ивашка Андронов ранен в голову: пушечным ядром переломило висок левой в трех местах. Раны тяжелы», «Алешка Федотов ранен: опалило лицо из пушки и нос сшибло»1. Раненых осматривали, назначали симптоматическое лечение, извлекали пули из ран, вправляли вывихи, излечивали переломы. В документах сохранилась опись медицинских инструментов за 1692 г., по которой можно судить о характере хирургических операций: «ланцеты кровопущаные», «клещи», «буравы», «ножницы двойные, что раны разрезывают», «пилы, что зубы трут» и др. Все это подготовило почву для развития медицины и зубоврачевания в России в XVIII в. Прогрессивную роль в развитии производительных сил и национальной культуры в России, в укреплении централизованного феодального государства сыграли реформы Петра I, в которых значительное место было уделено медицинскому делу (рис. 1.1). В подготовке врачебных кадров и развитии медицины в России XVIII в. большую роль сыграли госпитальные школы (1707) и медицинский факультет Московского университета (1764). Учащиеся госпитальных школ изучали анатомию, физиологию, оперативную хирургию, фармакологию, неврологию, зубоврачевание с челюстно-лицевой хирургией и челюстно-лицевой травматологией. Среди анатомических препаратов госпитальных школ были и образцы с патологией зубочелюстной системы. В библиотеках госпитальных школ были книги и диссертации по вопросам зубоврачевания. В 1710 г. Н.Л. Бидлоо - первый руководитель госпитальной школы - написал труд «Наставления для изучающих хирургию в анатомическом театре», в котором изложил анатомию челюстно-лицевой области и методы проведения челюстно-лицевых операций. До 1710 г. госпиталь был единственным в России государственным стационарным лечебным учреждением. Петр I сам перевязывал раны, умело производил некоторые хирургические операции - пункцию живота, кровопускание и «.со временем приобрел он в том столько навыку, что весьма искусно умел анатомировать тело, пускать кровь, вырывал зубы и делал то с великою охотою». В Санкт-Петербургском музее антропологии и этнографии хранится «Реестр зубам, дерганым императором Петром I». В коллекции содержится 73 зуба, удаленных лично Петром I. В 1710 г. в России было введено звание «зубной врач». Зубоврачеванием в этот период занимались дантисты, цирюльники, знахари и выпускники госпитальных школ. Дантисты и цирюльники обучались путем ученичества, а для получения звания зубного врача им необходимо было сдать экзамен в Медицинской канцелярии, позднее - в Медицинской коллегии, в университете, медико-хирургической академии. В 1755 г. был открыт Московский университет, с 1764 г. стал функционировать медицинский факультет. Помимо лекарей, выпускников университета, в России готовились кадры среднего медицинского персонала - фельдшеры, которые проводили операции в малой хирургии (удаление зубов относилось к малой хирургии). Большое значение для подготовки русских лекарей с обширными знаниями в области зубоврачевания и челюстно-лицевой хирургии имели первые пособия на русском языке для врачей, посвятивших себя этой области медицины: «Основательные наставления хирургические» (1761) Захария Платнера, учебник И.Ф. Шрейбера «Руководство к познанию и врачеванию болезней человеческих наружных и внутренних» (1781), книга И.И. Пленка «Врачебное наставление о любострастных болезнях» (1790) и др. Из диссертаций на зубоврачебные темы в XVIII в. можно назвать диссертацию Якова Европеуса «О скорбуте» (1765) - о проявлениях цинги в полости рта, М.С. Крутеня «О жевании» (1765). К концу XVIII в. в связи с возрастанием требований к подготовке врачебных кадров госпитальные школы были преобразованы в медико-хирургические училища (1786), а затем в медико-хирургические академии (1798). В 1809 г. впервые начинает издаваться «Российский медицинский список», содержащий сведения о специалистах в области медицины, в том числе и о зубоврачевании (всего в нем числилось 18 дантистов). Первым в этом списке значится Илья Лузгин, которого, видимо, следует считать одним из первых зубных врачей в России. Число дантистов, по данным «Российского медицинского списка», возрастало медленно: в 1811 г. их было 24, в 1818 г. - 29, в 1822 г. - 33, в 1824 г. - 36, в 1825 г. - 40, в 1826 г. - 44. В 1810 г. были изданы «Правила об экзаменах» медицинских чиновников, в которых было введено звание «зубной лекарь» взамен прежнего - «зубной врач». В начале XIX в. строгого разделения на «дантистов» и «зубных лекарей» не было. Дантисты и зубные лекари обучались путем ученичества у таких же неопытных дантистов и лекарей, в основном за границей. С 1838 г. обучение дантистов путем ученичества стало распространяться и в России. С 1808 г. медико-хирургические академии и университеты всей России получили право принимать экзамены и присваивать соответствующее медицинское звание, в том числе «зубной лекарь». Начало XIX в. в России ознаменовалось бурным развитием науки, в том числе и медицинской. Зубоврачевание развивалось в рамках хирургии, поэтому сведения по вопросам зубоврачевания содержатся в литературе этого профиля. Особую роль в развитии медицины, в том числе и зубоврачевания, в первой половине XIX в. сыграли Санкт-Петербургская медико-хирургическая академия и Московский университет, в них сформировались первые в России научные медицинские школы: анатомическая школа П.А. Загорского и хирургическая школа И.Ф. Буша. Эти школы воспитали целую плеяду талантливых хирургов, крупнейших ученых, прославивших отечественную медицину. Большой вклад в развитие зубоврачевания внесли И.В. Буяльский, Х.Х. Саломон, П.А. Наранович, П.А. Загорский, И.Ф. Буш, Н.И. Пирогов и др. Велик вклад И.В. Буяльского, анатома и хирурга, в зубоврачевание. Для стоматологов и в настоящее время большой интерес представляют его «Анатомико-хирургические таблицы», которые объясняют технику производства многих операций, в том числе и зубоврачебных. Он впервые в России провел одностороннюю резекцию верхней челюсти по поводу новообразования, пластические операции - восстановление нижней губы из кожи подбородка. И.В. Буяльский, Ф.И. Иноземцев (рис. 1.11), Н.И. Пирогов в 1847 г. одними из первых хирургов в России применили обезболивание эфиром, использовали хлорную известь в качестве средства предохранения от осложнений при операциях. В 1820 г. московский профессор А.И. Поль по собственной методике произвел резекцию нижней челюсти. Гениальный ученый, хирург, анатом Н.И. Пирогов положил начало анатомо-экспериментальному направлению в хирургии. Он был новатором в области пластической хирургии. В 1835 г. ученый сформулировал основные законы трансплантации. За 20 лет, с 1836 по 1856 г., Н.И. Пирогов провел около 40 ринопластик, в то время как во всем мире до 1836 г. была сделана всего 71 операция. В 1841 г. Н.И. Пирогов сообщил «О резекции верхней челюсти по поводу кариеса с неблагоприятным исходом» и поделился своим опытом хирургического лечения остеомиелита верхней челюсти. В 1850 г. он предоставил материалы по теме «Операция рака гайморовой пещеры». За время работы в клинике госпитальной хирургии Санкт-Петербургской медико-хирургической академии Н.И. Пирогов провел более 130 челюстно-лицевых операций (не считая удалений зубов). Сюда вошло 36 резекций челюстей по поводу новообразований, 5 операций удаления опухолей подъязычной слюнной железы, 25 операций иссечения нижней губы по поводу рака, 7 операций по поводу заячьей губы, 1 операция по поводу кисты нижней челюсти, около 40 ринопластик, 20 хейлопластик и 1 стоматопластика. Ученый опубликовал большое количество научных работ, многие из которых до сих пор представляют интерес для стоматологов. В 1855 г. была опубликована его работа «Рак нижней губы», в которой приведены результаты подробного патолого-анатомического исследования эпителиального рака нижней губы и описаны хирургические методы лечения этого заболевания. Н.И. Пирогов создал различные типы хирургических наборов, в которых имеются инструменты для челюстно-лицевых операций. Даже батальонные наборы Н.И. Пирогова включали ключ зубной с тремя и двумя винтами и рукояткой, щипцы зубные кривые и козью ножку. По заказу Н.И. Пирогова был сделан ранец с хирургическими инструментами, куда входили также зубной ключ, аппарат для перевязки переломов нижней челюсти, Т-образная головная повязка, повязка лицевая, носовая и другие предметы. Анатомическое понятие «треугольник Пирогова» известно каждому стоматологу благодаря замечательному труду «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций», в которой Н.И. Пирогов описал доступ к язычной артерии, лежащей в треугольном пространстве. В первой половине XIX в. появляется ряд переводных и оригинальных работ по зубоврачеванию. В их числе перевод А. Никитина (1821) с немецкого языка монографии К.Ф. Грефе по ринопластике, книга Б. Гана «Распознавание и лечение золотушной и английской болезни и трудного прорезывания зубов у детей» (1829), в которой он описал диагностику, клиническую картину и лечение затрудненного прорезывания зубов. Первая половина XIX в. характеризуется ростом отечественных медицинских кадров. Произошедшие в России во второй половине XIX - начале XX в. социально-экономические сдвиги дали толчок к крупнейшим открытиям в естественных науках и медицине. Большое внимание вопросам зубоврачевания уделял заведующий кафедрой теоретической хирургии медико-хирургической академии П.П. Заблоцкий-Десятовский. Особый интерес для зубных врачей представляли его работы «О болезнях рта и соседних ему частей» (1856), «О болезнях челюстной пазухи» (1854), «О сохранении зубов в здоровом состоянии» (1855). В статье «О резекции верхней челюсти по поводу опухолей» (1882) С.П. Коломнин (1842-1886), профессор хирургической клиники медикохирургической академии, поделился опытом применения интратрахеального наркоза. Выдающийся хирург Н.А. Вельяминов в 1896 г. сделал доклад на тему «К вопросу об операциях в полости рта». В XIX в. появляется много сообщений о производстве различных зубоврачебных операций: Э.В. Каде (1862), К.Ф. Гепнер (1886) проводят операцию уранопластики, М.С. Субботин (1873) оперирует рак нижней челюсти, а в 1894 г. докладывает «Об операции волчьей пасти и ее значении для речи и питания». Большое значение для развития детского зубоврачевания имела деятельность многих представителей кафедры педиатрии медико-хирургической академии. На развитие зубоврачевания оказали влияние и многие диссертационные работы: А.Х. Пандера «Dedentium structure» (1856), В.М. Антоневича «О реплантации и трансплантации зубов» (1885), А.К. Лимберга «Современная профилактика и терапия костоеды зубов» (1891). Н.В. Склифосовского - выдающегося деятеля отечественной медицины - по праву можно считать основоположником научного зубоврачевания в России. В 1879 г. в Москве на VI съезде русских естествоиспытателей и врачей по предложению Н.В. Склифосовского единогласно было принято решение о создании самостоятельных клинических доцентур по зубным болезням. Ученый впервые в мире применил местное обезболивание раствором кокаина при операции по поводу расщелины твердого нёба, сконструировал аппарат, позволяющий поддерживать наркоз во время операции на челюстях и в полости рта. С помощью этого аппарата Н.В. Склифосовский произвел такую редкую операцию, как резекция обеих половин верхней челюсти с одновременным ортопедическим лечением. До этого в литературе было описано всего лишь 12 подобных операций. Большой интерес представляют работы Н.В. Склифосовского по лечению неподвижности нижней челюсти, вырезыванию языка после предварительной перевязки артерий и др. Большое значение для развития зубоврачевания имели общества дантистов и зубных врачей, организованные в конце XIX в. В 1883 г. в Санкт-Петербурге было создано «Первое общество дантистов России» и «Санкт-Петербургское общество дантистов и врачей, занимающихся зубоврачеванием». В 1891 г. было организовано «Московское одонтологическое общество», в которое входили М.М. Чемоданов, Г.И. Вильга, И.М. Коварский, П.Г. Дауге и др. В 1899 г. было организовано «Российское одонтологическое общество». Большое значение в становлении зубоврачебной науки имел первый русский одонтологический периодический печатный орган «Зубоврачебный вестник» (1885), основателем которого был дантист А.П. Синицын, а главным редактором - Ф.А. Звержховский. В 1885 г. на медицинском факультете Московского университета по инициативе Н.В. Склифосовского была создана первая доцентура по одонтологии при факультетской хирургической клинике. Первым приват-доцентом стал Н.Н. Знаменский (1856-1915). Труды Н.Н. Знаменского по имплантологии, основанные на патологоанатомических и клинических наблюдениях, привлекли внимание специалистов. Он впервые применил термины «имплантат» и «имплантология». 27 ноября 1890 г. ученый провел свой первый эксперимент по имплантации зуба. В 1902 г. Н.Н. Знаменский опубликовал работу «Альвеолярная пиорея, ее патологическая анатомия, причины и радикальное лечение». В 1893 г. в доцентуру был зачислен Г.И. Вильга (1864-1942), а в 1903 г. он защитил докторскую диссертацию «О зубах в судебно-медицинском отношении». Эта работа долгие годы в России была единственным руководством для зубных врачей и судебных экспертов. Г.И. Вильга был одним из организаторов стационарной стоматологической помощи. В 1919 г. при МГУ была создана кафедра хирургии челюстей и полости рта с одонтологической клиникой, заведовать которой стал Г.И. Вильга. Первая самостоятельная кафедра одонтологии в России была открыта в 1892 г. при Клиническом институте усовершенствования врачей в Санкт-Петербурге. В 1899 г. при Санкт-Петербургском женском институте (ныне - Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова) А.К. Лимберг организовал одонтологическую кафедру, которой с 1901 по 1919 г. руководил Ф.А. Звержховский. В 1907 г. Лимберг защитил диссертацию «К вопросу об эмпиеме гайморовой полости». В 1881 г. в Санкт-Петербурге Ф.И. Важинский открыл первую в России частную зубоврачебную школу. В сентябре 1892 г. состоялось открытие Московской зубоврачебной школы, которую в течение 27 лет возглавлял И.М. Коварский. Открытие первых русских зубоврачебных школ положило начало качественно новому периоду в истории подготовки зубоврачебных кадров. Начало XX в. в России ознаменовалось революционной ситуацией 1905 г. и развязыванием Первой мировой войны. Как любая война, Первая мировая принесла много жертв и разрушений. Среди ранений было много челюстно-лицевых повреждений. Для оказания специализированной помощи таким раненым открывались челюстно-лицевые лазареты. Первый такой лазарет был открыт в 1914 г. при Свято-Троицкой общине Красного Креста на средства одонтологического общества. Главным врачом лазарета стал Ф.А. Звержховский, а старшим хирургом - профессор Р.Р. Вреден, которых в последующем сменили Г.А. Ефрон и П.П. Львов. Один из госпиталей возглавлял Д.А. Энтин. В этот период начинается заметное сближение зубных врачей и хирургов в понимании принципов оказания медицинской помощи раненым в челюстно-лицевую область. В 1915 г. на благотворительные средства были созданы госпитали в Петрограде, Москве, Киеве, Смоленске и других городах. В конце того же года зубной врач Киевского военного округа С.С. Тигерштедт разработал рациональную систему иммобилизации при переломах челюстей с использованием гнутых алюминиевых шин, получившую большую популярность в Первую мировую войну. В его работе «Военно-полевая система лечения и протезирования огнестрельных челюстных ранений» (1916) было обосновано новое направление в лечении повреждений челюстей. К.П. Тарасов и С.С. Тигерштедт для оказания первой помощи раненым на передовых позициях организовали «летучие отряды». Оперированных с повреждениями костей лицевой области в подвижных лазаретах было 10%, в госпиталях тыла - 20%. Возвращение в армию этой категории раненых в войне 19141917 гг. не превышало 21,7%. Октябрьская революция 1917 г. ознаменовала поворот в развитии страны и становлении нового здравоохранения. 11 июля 1918 г. В.И. Ленин подписал Декрет СНК РСФСР «Об учреждении Народного комиссариата здравоохранения». Зубоврачебную подсекцию возглавил зубной врач П.Г. Дауге. 24 марта 1920 г. было издано постановление Наркомздрава и Наркомпроса о создании на медицинских факультетах государственных университетов кафедр одонтологии с соответствующими клиниками, на которых предполагалось преподавание специального курса по всем разделам одонтологии. Большую организационную и научно-методическую работу по совершенствованию зубоврачебной помощи и внедрению научных достижений стоматологии в практику проводил Государственный институт зубоврачевания (ГИЗ, 1922), позднее реорганизованный в Государственный институт стоматологии и одонтологии (ГИСО, 1927), в Государственный научно-исследовательский институт стоматологии и одонтологии (ГНИИСО, 1932), а также Ленинградский зубопротезный учебно-практический институт (1927) и институт в Одессе. В 1935 г. ГНИИСО был преобразован в Московский стоматологический институт (МСИ), основной задачей которого стала подготовка врачей-стоматологов преимущественно для Российской Федерации. В это время стоматология окончательно сформировалась как наука и вид практической деятельности. Произошла дифференциация стоматологических дисциплин. В 1937 г. в Московском стоматологическом институте были открыты кафедры хирургической стоматологии (заведующий - Евдокимов А.И.), терапевтической стоматологии (заведующий - Пеккер Я.С.), ортопедической стоматологии (заведующий - Неменов М.С.). Большой вклад в решение этой проблемы внес А.Э. Рауэр - один из основоположников челюстно-лицевой хирургии советского периода. Вопросы хирургической стоматологии стали предметом внимания многих исследователей. Основные положения травматологии и восстановительной хирургии челюстно-лицевой области в предвоенный период разрабатывали А.Э. Рауэр, П.П. Львов, Н.М. Михельсон, В.М. Уваров, А.А. Лимберг, Д.А. Энтин, А.И. Евдокимов, И.Г. Лукомский, Г.А. Васильев, Л.А. Кьяндский, И.А. Бегельман, Е.Д. Домрачева, А.Е. Верлоцкий и др. Проблемы онкологии челюстно-лицевой области обсуждались в 1925 г. на II Всероссийском одонтологическом съезде, в 1928 г. - на III Всесоюзном одонтологическом съезде. Профессор С.Н. Вайсблат изложил клинические и рентгенологические признаки ранней диагностики злокачественных новообразований челюстей, дифференциальную диагностику фиброзной остеодистрофии и другие вопросы в работах «Местная фиброзная остеодистрофия челюстей», «Профилактика и ранняя диагностика злокачественных новообразований рта». Крупным успехам челюстно-лицевая хирургия в значительной степени обязана разработке новых фармакологических препаратов, способствующих созданию благоприятных условий для выполнения любых стоматологических операций и поддержанию жизненно важных функций организма человека. Научный поиск ученых был направлен на совершенствование местного (С.Н. Вайсблат, М.М. Вейсбрем, М.Ф. Даценко, Н.Ф. Фетисов) и смешанного (Н.Н. Бажанов, Ю.И. Вернадский, С.Н. Карпенко, И.О. Кругляков, Е.В. Скопец) обезболивания, интратрахеального и масочного ингаляционного (Н.М. Александров, Л.А. Алексеев, И.В. Бердюк, Н.Д. Лесовая, Г.Г. Митрофанов) наркоза, гексеналового (Е.В. Скопец) наркоза. Появляются первые значительные работы по хирургической стоматологии, которые подводили итоги медицинской деятельности в годы гражданской войны. На II Всероссийском одонтологическом съезде профессор С.Н. Вайсблат выступил с докладом о ротовом сепсисе. На III Всесоюзном одонтологическом съезде (6-12 июня 1928 г.) в число программных была включена тема «Патология и терапия апикальных периодонтитов». С докладами об остеомиелите челюстей на съезде выступили профессора П.П. Львов, В.М. Уваров, И.Г. Лукомский и др. В 1930 г. вышла монография А.И. Евдокимова «Топографическая анатомия полости рта и смежных полостей», которая положила начало клинико-анатомическому направлению в развитии гнойной хирургии челюстно-лицевой области. Проблема травматологии и восстановительной хирургии челюстно-лицевой области была предметом обсуждения на многих съездах, пленумах научных стоматологических обществ. В 1927 г. был издан учебник «Основы практической травматологии» под редакцией А.Л. Поленова, в котором раздел «О травме лица» написал А.А. Лимберг. Военные события на Дальнем Востоке (1938-1939) и в Финляндии (1939-1940) были первым испытанием для молодой отрасли медицины - стоматологии, особенно хирургической. Если во время империалистической войны 1914-1918 гг. смертность среди раненых в челюстно-лицевую область составляла 53%, то во время боевых операций у реки Халхин-Гол эта доля в войсковом районе составила всего лишь 0,4%. Во время советско-финляндского конфликта (1939-1940) смертность раненых в челюстно-лицевую область колебалась в войсковом районе от 0,4 до 1,1%. По данным профессора Д.А. Энтина (1940), 63% раненым в челюстно-лицевую область специализированная помощь была оказана в войсковом районе. В военное время стоматологи разрабатывали научные основы лечения челюстно-лицевых ранений и справились с возложенными на них задачами. По словам профессора И.Г. Лукомского, «самая молодая медицинская специальность в нашем Союзе - стоматология - на полях сражения в Монголии, Польше и Финляндии держала экзамен на аттестат зрелости, и этот аттестат зрелости с отличием должен быть выдан нашей специальности». К началу Великой Отечественной войны была создана система доврачебной, первой врачебной, квалифицированной и специализированной стоматологической помощи при ранениях лица и челюстей, разработаны табели специального оснащения, образцы шин и т.п. Стоматологическую помощь в Красной армии возглавил генерал-майор медицинской службы Д.А. Энтин - один из основоположников военной стоматологии в нашей стране, который предложил целый комплекс мероприятий по ее улучшению. Стоматологической службой на Военно-морском флоте руководил В.М. Уваров. Флагманскими стоматологами были С.М. Давидсон, А.П. Клименков, И.Л. Лившиц. Главными стоматологами фронтов были Л.Р. Балон, М.К. Гейкин, Я.М. Збарж, И.П. Калинейко, Л.А. Кьяндский, Л.Ю. Кацнельсон, А.М. Рарог, В.В. Фиалковский и др., главными стоматологами армий - Е.И. Гаврилов, В.П. Забелин, Н.Н. Ежкин, Г.М. Иващенко, В.И. Кулаженко, П.И. Попудренко, на госпитальных базах фронтов - В.И. Заусаев, М.А. Макиенко, Г.И. Семенченко и др. В блокадном Ленинграде организацией стоматологической помощи занимались А.А. Лимберг и П.П. Львов. Организаторами и руководителями стоматологической помощи в системе эвакогоспиталей Наркомздрава СССР были И.Г. Лукомский, А.И. Евдокимов, Б.Н. Бынин и др. В основе организации лечебно-эвакуационного обеспечения на фронте и в тылу было проведение единой системы этапного лечения раненых и эвакуации их по назначению, сортировке, последовательности и преемственности медицинской помощи на каждом этапе. Коллективный анализ лечения раненых в челюстно-лицевую область позволил эффективно решать ряд вопросов военной челюстно-лицевой хирургии и ортопедии: широкое применение активных методов хирургического лечения огнестрельных остеомиелитов челюстей, ранние пластические операции при наличии свежих рубцов и в только что закончившихся воспалительных процессах (Г.А. Васильев, Н.М. Михельсон, В.М. Мухин и др.). В некоторых случаях проводились местные пластические операции при первичной хирургической обработке ран, при гранулирующих ранах (Л.Р. Балон, В.И. Кулаженко и др.). Хирургистоматологи пересмотрели сроки костно-пластических операций на нижней челюсти с 6-12 до 2-4 мес после ранения, а иногда и сразу после заживления раны и исчезновения признаков воспаления (Э.А. Александрова, Е.М. Жак, М.П. Жаков, Н.М. Михельсон, М.В. Мухин, И.М. Оксман и др.). А.А. Лимберг в 1935 г. организовал кафедру челюстно-лицевой хирургии в Ленинградском институте усовершенствования врачей. Его работы по хирургической стоматологии были посвящены главным образом вопросам пластической хирургии. В 1943 г. А.А. Лимберг предложил использовать для костной пластики нижней челюсти расщепленный отрезок ребра. Этот метод получил широкое распространение в челюстно-лицевой хирургии. В 1946 г. вышла в свет его книга «Математические основы местной пластики на поверхности человеческого тела», которая была удостоена Сталинской премии. Стоматологи разрабатывали новые хирургические приемы, направленные на ускорение сроков лечения и предупреждение осложнений. В специализированных госпиталях, помимо стоматологов, работали невропатологи, офтальмологи, оториноларингологи, нейрохирурги и другие специалисты, что давало возможность оказывать высококвалифицированную и узкоспециализированную помощь, достигая при этом хороших косметических и функциональных результатов. В челюстно-лицевых эвакогоспиталях системы Наркомздрава СССР за год Великой Отечественной войны был накоплен богатый клинический опыт, который требовал анализа и обобщения. Этой задаче была посвящена научная конференция работников челюстных госпиталей, созванная Управлением эвакогоспиталей Наркомздрава РСФСР и состоявшаяся в Москве 13-15 сентября 1942 г., на которой была дана оценка основным методам лечения раненых в челюстно-лицевую область. На конференции было отмечено преиму щество одночелюстного шинирования огнестрельных переломов челюстей, которое приводило к скорейшему выздоровлению и возвращению раненых в строй. Начало развиваться функциональное направление при лечении переломов челюстей, основы которого были разработаны В.Ю. Курляндским и изложены им в докторской диссертации (1943) и книге «Функциональный метод лечения огнестрельных переломов челюстей», вышедшей в 1944 г. Ученый обобщил и проанализировал накопленный опыт лечения огнестрельных переломов челюстей, научно обосновал преимущества одно-челюстного шинирования, разработал показания к его применению, предложил комплекс общей и специальной лечебной физкультуры при челюстно-лицевых ранениях для предотвращения контрактуры височно-нижнечелюстного сустава с применением механотерапевтических аппаратов. Функциональное лечение раненых привело к положительному результату. Благодаря четко продуманной и организованной сети специализированных лечебных учреждений в действующей армии и в тылу было полностью излечено и возвращено в строй 85,1% раненых в челюстно-лицевую область, а в группе раненых с изолированными повреждениями мягких тканей лица - 95,5%. По количеству раненых, возвращенных в строй, среди других групп раненые в лицо заняли первое место. Профессор М.В. Мухин писал, что «такого большого числа вернувшихся в строй не было ни в одной из предыдущих войн и ни в одной армии государств, участвовавших во Второй мировой войне» (1967). Большое значение имели научные работы тех лет: «Военная челюстно-лицевая хирургия» Д.А. Энтина (1941), «Огнестрельные ранения лица и челюстей и их лечение» А.А. Лимберга (1941), «Лечение челюстно-лицевых повреждений в тыловых госпиталях» В.М. Уварова (1942), «Травматические остеомиелиты» И.Г. Лукомского (1942), «Пластические операции на лице» А.Э. Рауэра и Н.М. Михельсона (1943), «Восстановительная хирургия лица и других органов» Г.Б. Курбанова (1944), «Шинирование челюстно-лицевых раненых в госпиталях армейского и фронтового тыла» И.А. Бегельмана и М.П. Фиделя (1944). Особое место занимает коллективный труд «Огнестрельные ранения и повреждения лица и челюстей», опубликованный в книге «Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг.», в написании которого принимали участие виднейшие специалисты страны. В послевоенный период Министерством здравоохранения СССР были изданы приказы и инструктивно-методические письма, направленные на организацию и улучшение стоматологической службы в стране. В ряде городов страны были открыты госпитали для лечения инвалидов Великой Отечественной войны. В 60-е гг. XX в. ученые активно занимались клиническими и экспериментальными исследованиями причин возникновения острых гнойных процессов, особенностей их клинического проявления и лечения. Этой теме посвятили свои труды ученые: П.М. Егоров (1961), Н.Г. Попов (1963), Я.М. Биберман (1963, 1975), В.А. Дунаевский, Л.П. Петрова (1967), М.М. Соловьев (1967, 1971), В.И. Лукьяненко (1968), Н.А. Плотников, М.Э. Генкин (1973) и др. В 1973 г. на заседании XII Пленума правления Всесоюзного научного общества стоматологов академик АМН СССР, профессор А.И. Рыбаков и И.И. Ермолаев в докладе «Состояние проблемы одонтогенной инфекции на современном этапе развития стоматологии» отметили рост воспалительных процессов среди населения. Ученые подчеркнули, что воспалительные процессы «...снова стали представлять угрозу для здоровья и жизни человека», протекая с тяжелыми осложнениями, такими как медиастиниты и абсцессы головного мозга, «которых мы почти не знали в нашей практике в течение многих лет». На пленуме прозвучал доклад В.А. Дунаевского, Л.Р. Балона, Д.М. Соловьева «Современные пути изучения патогенеза, клиники, профилактики и лечения при острой одонтогенной инфекции». Несколько докладов были посвящены новым препаратам в комплексном лечении острой и хронической одонтогенной инфекции, изменениям гемостаза при одонтогенной инфекции, принципам лечения тромбофлебитов челюстно-лицевой области. В 1978 г. вышла монография Ю.И. Бернадского и Н.Н. Заславского «Очерки гнойной челюстно-лицевой хирургии», в которой были подробно изложены клиническая характеристика, дифференциальная диагностика и методы лечения одонтогенных воспалительных процессов челюстно-лицевой области. А.И. Рыбаков в статье «Важная проблема современной стоматологии» (1981) подчеркнул, что вопрос лечения больных с воспалительными процессами челюстно-лицевой области является сложным, ибо «он относится уже к разряду не только стоматологических, но и общехирургических, терапевтических и инфекционных». Проблемам челюстно-лицевой травматологии и пластической хирургии были посвящены монографии А.Э. Рауэра, Н.М. Михельсона «Пластические операции на лице», А.А. Лимберга «Восстановительная хирургия лица», Ф.М. Хитрова «Пластическое замещение дефектов лица и шеи филатовским стеблем» и др. Со временем тематика стоматологических исследований значительно расширилась, появились новые имена ученых, таких как Н.Н. Бажанов, К.И. Молчанова, Н.А. Плотников, В.Ф. Чистякова и др. Большой вклад в развитие отечественной хирургической стоматологии внес Г.А. Васильев - ученик и помощник А.И. Евдокимова. А.И. Евдокимов вместе с Г.А. Васильевым издали учебник по хирургической стоматологии. Круг вопросов, который разрабатывал Г.А. Васильев, был очень широк, нет такого раздела хирургии, в который он не внес бы свой вклад. В 60-е гг. XX в. под руководством Г.А. Васильева стали разрабатываться вопросы диагностики и лечения заболеваний слюнных желёз. Исследования И.Ф. Ромачевой (ученицы Г.А. Васильева) позволили разработать методику сиалографии у больных с воспалительными и опухолевыми заболеваниями слюнных желёз, что значительно улучшило диагностику и дифференциальную диагностику хронических сиалоденитов, слюннокаменной болезни, опухолей слюнных желёз. Докторская диссертация И.Ф. Ромачевой на тему «Воспалительные заболевания слюнных желёз» (1973) была высоко оценена стоматологической общественностью. В 1986 г. на базе кафедры пропедевтики хирургической стоматологии ММСИ был создан Всероссийский центр актиномикоза и слюнных желёз, руководить которым была назначена профессор Т.Г. Робустова, а отделом, занимающимся слюнными железами, - И.Ф. Ромачева. В послевоенный период А.И. Евдокимов, М.П. Жаков, Е.М. Жак, А.А. Кьяндский, А.А. Лимберг, М.М. Максудов, Е.С. Малевич, М.В. Мухин, Г.Р. Курбанов, П.В. Наумов, В.Ф. Рудько, Б.Е. Франкенберг и другие обосновали показания к ранней и отсроченной костной пластике нижней челюсти. Пластическая хирургия достигла больших успехов, значительно расширив область применения кожно-пластических операций. Опыт производства таких операций показал, что при своевременной и полноценной первичной хирургической обработке можно значительно сократить сроки лечения и добиться лучших функциональных и косметических результатов. Стоматологи активно совершенствовали методы остеопластики, разрабатывали новые лекарственные препараты, что привело к повышению доли приживления костных саженцев (А.И. Евдокимов, В.Ф. Рудько, М.П. Жаков, А.А. Лимберг). Клинику хирургической стоматологии в ЦНИИС с первых дней и до 1980 г. возглавлял заслуженный деятель науки РСФСР профессор Ф.М. Хитров. В 1949 г. он защищал докторскую диссертацию на тему «Пластика носа филатовским стеблем после огнестрельных повреждений», в которой была решена проблема пластики носа с использованием тканей отдельных участков человеческого тела. Монография Ф.М. Хитрова «Пластическое замещение дефектов лица и шеи филатовским стеблем» (1955) была отмечена премией им. С.И. Спасокукоцкого, а его классический труд «Дефекты и рубцовые заращения глотки шейного отдела пищевода, гортани и трахеи и методика их устранения должны разрабатывать новые методы оперативных вмешательств, решают проблемы костной пластики, острой гнойной инфекции, совершенствуют виды обезболивания, сокращают сроки лечения, внедряют новые формы реабилитации пациентов. В послевоенный период проблема новообразований вышла на одно из первых мест. Новообразования, по данным Всемирной организации здравоохранения, наряду с сердечно-сосудистой патологией и гриппом наиболее широко распространены среди населения земного шара. В Советском Союзе была создана специальная онкологическая служба. Всесоюзная проблемная комиссия по онкологии координировала научно-исследовательскую работу, связанную с изучением опухолевой патологии всех органов и систем человека, включая и челюстно-лицевую патологию. Среди всех доброкачественных опухолей человеческого организма особое место занимают ангиомы. Чаще всего они встречаются у детей. Работы по изучению гемангиом и лимфангиом лица, челюстей и органов полости рта в течение многих лет проводились на кафедре госпитальной хирургической стоматологии ММСИ под руководством А.И. Евдокимова и В.Ф. Рудько. В 1978 г. вышла в свет монография П.М. Горбушиной «Сосудистые новообразования лица, челюстей и органов полости рта». В Тбилисском институте усовершенствования врачей, в клинике хирургической стоматологии, под руководством профессора А.И. Едиберидзе изучались вопросы диагностики и лечения опухолей челюстно-лицевой области. Большое внимание разработке этой проблемы уделял профессор А.А. Колесов, который предложил проводить работу по лечению данной патологии совместно с онкологическими диспансерами. Изучением опухолей челюстно-лицевой области на кафедре стоматологии детского возраста ММСИ занимался В.В. Рогинский, который в докторской диссертации на тему «Доброкачественные опухоли, опухолеподобные и гиперпластические процессы лицевого скелета у детей» (1981) установил распространенность данной патологии среди детей и предложил методы хирургического лечения. В.В. Рогинский разработал схему-группировку, основанную на клиническом и гистогенетическом принципах, с использованием гистологических критериев и номенклатуры классификаций ВОЗ. Ученые разрабатывали вопросы, связанные со злокачественными опухолями слюнных желёз. Опыт, накопленный в этой области, изложен в трудах А.И. Пачеса (1964, 1968, 1971, 1974), Н.Я. Бродской (1971), Н.Д. Бойкова (1976), Н.Д. Брусеницкой (1976), Х.С. Аль-Хайера (1977). Лечение новообразований лица и органов полости рта - очень важная проблема и в настоящее время. Новые препараты, новые методы операций, применение рентгеновских лучей, химиотерапии - все это составляет предмет научных исследований врачей-онкологов, в том числе и стоматологов. В 50-е гг. XX в. в России начала активно развиваться одонтопластика, в том числе реплантация, трансплантация и аллотрансплантация. Выяснилось, что соединительная ткань, вросшая в каналы пластмассового имплантата, может замещаться костной тканью. Э.Я Варес имплантировал в лунку удаленного зуба подготовленный искусственный зуб. После того как в каналы вросла соединительная ткань, ученый с помощью соединительного штифта укреплял коронковую часть искусственного зуба. В 1956 г. вышла работа Г.Б. Брахман, которая расширила представления о новом разделе стоматологии. Б.Н. Бынин, И.И. Ревзин, В.И. Вишневская, Л.М. Дыхно, Б.А. Шварц, В.В. Добрин, Н.С. Ломтева, М.В. Мухин сделали попытки использовать для имплантатов пластмассу, хромокобальтовые сплавы. Мировая стоматология, развивая различные методы имплантации, создавала школы имплантологов, разрабатывала инструментарий и оборудование, появился набор имплантатов по системе Бранемарка. В 1978 г. был разработан стандарт, позволяющий получать хорошие результаты (Швеция). При развитии имплантологии в СССР появились новые имена исследователей из Каунаса - профессора С.П. Чепулиса, О.П. Сурова, А.С. Черникиса. С 1979 г. начались подготовительные работы для изготовления имплантатов и инструментария. Но только в 1981 г. ученые приступили к клиническим исследованиям и первым имплантациям. В 1983 г., благодаря хорошим результатам при применении титановых имплантатов, была открыта экспериментальная лаборатория зубной имплантации и протезирования. 4 марта 1986 г. Минздрав СССР издал приказ № 310 «О мерах по внедрению в практику метода ортопедического лечения с использованием имплантатов», открывший пути к развитию метода в масштабах СССР. Через 2 мес после выхода приказа было открыто отделение имплантологии в ЦНИИС под руководством А.И. Матвеевой. Большой вклад в развитие отечественной имплантологии в 1980-1990-е гг. внесли врачи А.С. Черникис, В.А. Воробьев, Б.П. Марков, В.В. Лось, Э.Г. Амрахов, И.В. Балуда, С.П. Чепулис, М.З. Миргазизов, Т.Г. Робустова, В.Н. Олесова, А.А. Кулаков и др. Они были первыми разработчиками отечественных имплантатов в форме корня зуба. Началось развитие имплантологии в России. 20 апреля 1992 г. состоялась Учредительная конференция Ассоциации специалистов стоматологической имплантации. Стали открываться центры и курсы по подготовке стоматологов-имплантологов. С 1993 г. стали выпускать имплантаты, имеющие винтовые конструкции, как для одноэтапной, так и для двухэтапной операции. В 1994 г. под руководством профессора С.Ю. Иванова была организована кафедра хирургической стоматологии и имплантологии ММСИ. Большое значение для развития хирургической стоматологии на всех этапах ее развития имеет обезболивание. Профессор Д.А. Энтин в книге «Военная челюстно-лицевая хирургия» (1941) расширил показания к анестезии как лечебному воздействию при обработке челюстно-лицевых повреждений. М.П. Жаков (1955, 1958, 1965) при заболеваниях и травмах челюстно-лицевой области предложил применять тригеминосимпатическую лицевую блокаду новокаином. М.В. Даценко (1958) рекомендовал использовать масляные растворы новокаина; Д.А. Энтин (1945), С.Н. Вайсблат (1962) и др. - спиртовые растворы для пролонгирования действия анестетика. Практическое применение нашли местные анестетики - ксилокаин, оксикаин, мезокаин, лидокаин, тримекаин и др. Над проблемой обезболивания в челюстно-лицевой области плодотворно работали Н.Н. Бажанов, Ю.И. Бернадский, Я.Э. Бронштейн, Г.А. Васильев, С.Н. Вайсблат, М.М. Вайсбрем, А.Е. Верлоцкий, Е.М. Гофунг, М.Ф. Даценко, М.Д. Дубов, И.М. Старобинский, Н.Ф. Фетисов и др. Интерес к наркозу закисью азота возрос не только в общехирургической, акушерско-гинекологической, но и в стоматологической практике. В нашей стране широкое распространение получил ингаляционный наркоз. Для этой цели в поликлинических условиях были использованы закись азота, трилен, фторотан. Наиболее стабильные положительные результаты наблюдались при применении сочетания закиси азота, фторотана и кислорода (Бажанов Н.Н., Александров В.Н., 1968). На V Всесоюзном съезде стоматологов (1969) Н.Н. Бажанов и В.Н. Александров доложили о применении общего обезболивания в стоматологической поликлинической практике, которое имеет свои специфические особенности, в связи с чем был поставлен вопрос о подготовке анестезиологов и формировании анестезиологической службы в условиях поликлиники. В 60-х гг. XX столетия значительное распространение в стоматологии получили физические методы обезболивания: микрогальваническими токами - А.С. Менабде, М.С. Лордкипанидзе, 1960; Р.Р. Керер, 1962; Г.М. Иващенко (рис. 1.42), Т.В. Никитина, 1966; М.А. Смирнов, 1966; диадинамическими токами - П.А. Батиевский, 1963; электрофорез анестезирующих веществ - Н.А. Мухин, 1965; Г.С. Мироненко, 1966. Согласно резолюции IV Всесоюзного и I Всероссийского съездов стоматологов, а также принимая во внимание приказ министра здравоохранения СССР от 14 апреля 1966 г., все известные способы и средства местного и общего обезболивания должны использоваться не только в хирургической, но и в терапевтической и ортопедической стоматологии. В стоматологических поликлиниках и отделениях при наличии специалистов-анестезиологов и соответствующей аппаратуры приемлемы все ныне известные способы обезболивания. Настоящее время - это период новых разработок, внедрений в анестезиологию лекарственных средств, аппаратуры и новых технологий. В послевоенные годы вышел приказ министра здравоохранения СССР № 549 «Об улучшении стоматологической помощи населению», который обязывал устранять недостатки в работе стоматологической службы, развивать медицинскую науку и здравоохранение. В 1961 г. Совет министров СССР принял постановление «О мерах по улучшению стоматологической помощи населению». 5 июля 1968 г. Совет министров принял постановление № 517 «О мерах по дальнейшему улучшению здравоохранения и развитию медицинской науки в стране», в котором предусматривалось дальнейшее улучшение стоматологической помощи населению страны. В 1970 г. был принят закон «Основы законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении», который был призван способствовать дальнейшему улучшению охраны здоровья народа. 1984 г. № 670 предусмотрены меры к внедрению в практику современных методов местного и общего обезболивания. В целях ускорения развития стоматологической помощи населению приказом МЗ СССР «О комплексной программе развития стоматологической помощи населению» от 18 ноября 1988 г. № 830 утверждена комплексная программа развития стоматологической помощи в стране до 2000 г., в которой предусмотрены широкое внедрение анестезиологических пособий в стоматологическую практику, создание центров по оказанию помощи больным с врожденными и приобретенными пороками развития, разработка и внедрение мероприятий по профилактике и ранней диагностике злокачественных новообразований челюстно-лицевой области. В 90-е гг. XX в., в период распада СССР, с наступлением эры рыночных отношений в России в организации, управлении и структуре стоматологической службы страны произошли серьезные изменения. В 1991 г. был введен в действие Федеральный закон РФ «О медицинском страховании граждан РФ», в 1993 г. - Федеральный закон «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан», ориентировавшие функционирование здравоохранения в системе рыночных отношений. Этот год официально считается началом реформирования системы здравоохранения РФ. Предпосылками к принятию этих законов служили недостатки финансирования здравоохранения, бесплатная бюджетная медицина, увеличивающаяся обращаемость за медицинской помощью при увеличении количества врачей, объема проводимых исследований и числа медицинских услуг. Рост количественных показателей деятельности здравоохранения не способствовал улучшению показателей качества медицинской помощи. Введение новой системы финансирования и организации здравоохранения предполагало оказание медицинской помощи и профилактических мероприятий гражданам за счет государственных и накопленных личных денежных средств граждан. В качестве основы реформирования здравоохранения законом утверждена система социального страхования в виде обязательного медицинского страхования (ОМС) и добровольного медицинского страхования (ДМС). Закон направлял деятельность медицинских учреждений на получение прибыли от оказания медицинских услуг. Более того, деятельность лечебных уСогласно ФЗ РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (1991), обязательное медицинское страхование является всеобщим для населения России и реализуется в соответствии с программами (федеральными, территориальными), которые гарантируют объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам. На основании ФЗ от 2 декабря 2000 г. № 139 «О внесении изменений и дополнений в Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» в ч. 4 ст. 20 гражданам России гарантируется оказание бесплатной медицинской помощи по базовой программе ОМС по перечню ее видов, в том числе стоматологическая помощь (в полном объеме лицам до 18 лет, а также учащимся, студентам, участникам ВОВ, беременным и женщинам, имеющим детей в возрасте до 3 лет). Большую роль в развитии стоматологии сыграла зарегистрированная в феврале 1993 г. Министерством юстиции Стоматологическая ассоциация России (СтАР), основная роль которой заключается в защите и охране прав стоматологов перед лицом государства и общества. В апреле 1993 г. состоялся I съезд Ассоциации, на котором был избран первый президент СтАР - заслуженный деятель науки РФ профессор Е.В. Боровский. В мае 1994 г. состоялся II съезд, в 1996 г. - III съезд, на котором президентом стал заслуженный деятель науки РФ академик РАМН, профессор В.К. Леонтьев. С участием СтАР созданы 68 территориальных ассоциаций, которые совместно с Федеральным департаментом здравоохранения РФ осуществляют многие стоматологические проекты, в том числе Стоматологическую образовательную программу, которой охвачено более 1 млн первоклассников. Приказы МЗ РФ № 312 (1996), № 289 (1997), «Методические рекомендации» (2001) МЗ РФ совместно с Минфином и Фондом ОМС стали законодательной базой, которая упорядочила и решила многие проблемы в работе стоматологов в новых экономических условиях. Важнейшее звено повышения квалификации кадров стоматологического профиля - последипломное образование. Из примерно 70000 врачей-стоматологов около 10-15% составляют стоматологи-хирурги. Именно эта категория врачей требует особого подхода к их усовершенствованию и сертификации на протяжении всего времени работы их в практическом здравоохранении. Главная задача стоматологии, в том числе и хирургической стоматологии, на современном этапе - создание качественной, гарантированной бесплатной стоматологической помощи населению. Для успешного решения поставленных задач необходимы активное реформирование стоматологии, повышение уровня медицинской (в том числе и стоматологической) науки, внедрение в практику новейших ее достижений с использованием современных технологий. |