Ковид и офтальмология. статья COVID. Варианты клинических проявлений воспаления глазной поверхности при коронавирусной инфекции covid19 (обзор 2х клинических случаев)
 Скачать 98.5 Kb.
|
|
Д.Ю. Майчук1, С.Н. Атлас2, А.О. Лошкарева1. Варианты клинических проявлений воспаления глазной поверхности при коронавирусной инфекции COVID-19 (обзор 2-х клинических случаев). 1ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова» Минздрава России, отдел терапевтической офтальмологии, Москва 2 СПб ГБУ «Поликлиническое отделение №53 ГП № 4», Санкт-Петербург Реферат. Настоящая работа посвящена описанию вариантов клинических проявлений на глазной поверхности при новой коронавирусной инфекции COVID-19. В статье рассмотрены 2 клинических случая конъюнктивита. Учитывая отсутствие к настоящему моменту у офтальмологов подходов к терапии таких пациентов, предложены тактики ведения в зависимости от степени выраженности локальных и стадии системных проявлений заболевания. Исследование и опыт ведения данных состояний показали токсико-аллергический характер поражения глазной поверхности при COVID-19. Предложенный алгоритм лечения сформулирован по типу лечения конъюнктивита «неясного генеза» с элементами противовирусной и противоаллергической терапии. Ключевые слова: коронавирус, COVID-19, конъюнктивит, воспаление, аллергия, противовирусная терапия Авторы не имеют финансовых или имущественных интересов в упомянутых материале и методах. Maychuk D.Yu., Loshkareva A.O., Atlas S.N. The S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution Key words: No author has a financial or proprietary interest in any material or method mentioned. Введение: С декабря 2019 года мир охватила эпидемия новой коронавирусной инфекции. COVID-19 известен своими быстрым развитием, высокой контагиозностью, характерными воздушно-капельным и контактным путями передачи [1,2]. Еще в 2003-2004гг., во время предыдущей вспышки коронавирусной инфекции, вызывавшего атипичную пневмонию, были получены данные об инфицировании через слизистую оболочку конъюнктивы. Однако при спаде прошедшей эпидемии эти исследования не получили дальнейшего развития [3,4]. С началом эпидемии COVID-19 начали появляться сообщения о связи гиперемии конъюнктивы и положительными результатами тестирования. Были предложены несколько гипотез о вариантах поражения слизистой оболочки глаза при COVID-19: прямое инфицирование конъюнктивы, вариант распространения через носослезный проток, носоглотку, распространение на глазной поверхности через слезную железу. Ни одна из последних теорий не была подтверждена [5-7]. Первые сообщения об инфицировании COVID – 19 через слизистую конъюнктивы вызвали массовую панику, высказывалась возможность первоначальных проявлений новой коронавирусной инфекции в форме конъюнктивита [6,8-11]. В феврале 2020 года группой ученых из Китая было опубликовано исследование, посвященное оценке наличия нового коронавируса в слезе и соскобе с конъюнктивы у инфицированных пациентов. Согласно представленным данным, при двукратном исследовании образцов 30-и пациентов, положительный результат ПЦР диагностики был выявлен лишь у единственного пациента с конъюнктивитом [12]. Wu P. et al. в своем исследовании показали заинтересованность конъюнктивы у 12 из 38 пациентов с положительными результатами на COVID-19. При этом пациентами предъявлялись жалобы на выраженный хемоз, в ряде случаев с выделениями [13]. Данное исследование показало вовлеченность конъюнктивы у пациентов с тяжело протекавшим системным поражением COVID-19 в отличие от предыдущего, показавшего наличие положительного результата при его легкой форме. Некоторое время спустя, в мае 2020 года опубликовано исследование образцов 43 пациентов. Производилась оценка методом ПЦР как отделяемого конъюнктивы, так и носоглотки. Следует отметить, что среди 43 пациентов лишь один предъявлял жалобы на конъюнктивит. Несмотря на это, результаты показали наличие положительного ответа при исследовании образцов конъюнктивы у 7% пациентов. Полученные данные подтвердили, что следует учитывать возможность передачи вируса через слизистую конъюнктивы даже при не предъявлении жалоб и отсутствии клинических проявлений на глазах [14]. Следует также отметить, что к настоящему времени в литературе нет сведений о поражении при COVID-19 других структур глазного яблока, кроме конъюнктивы [10, 11]. При этом в качестве ведущей жалобы пациентов при инфицировании описано покраснение глаз, что не является специфическим признаком. В настоящее время у врача офтальмолога не существует единых рекомендаций к диагностике и выработанного алгоритма ведения пациентов с COVID – 19. В связи с этим была сформулирована цель настоящей работы: на клинических примерах описать возможные конъюнктивальные проявления и предложить алгоритм ведения пациентов с COVID -19 инфекцией. Материал и методы: Клинический пример №1: Пациентка М., 40 лет, обратилась в клинику в апреле 2020 года с диагнозом: OU – конъюнктивит. На момент первичного визита травм и операций глаз не было. Предъявляла жалобы на покраснение, дискомфорт, незначительный зуд OU. В анамнезе: за 3 недели до визита в тяжелой форме перенесла COVID-19, находилась на амбулаторном лечении. Из осложнений перенесенного вирусного процесса отмечает 2-х стороннюю пневмонию. Члены семьи пациентки также перенесли респираторный инфекционный процесс, однако жалоб на глазные проявления никто не предъявлял. Вышеперечисленные жалобы со стороны глаз начали беспокоить через неделю от начала системного процесса, и не имели выраженного проявления. Конъюнктивит протекал в подострой форме. В качестве лечения в острый период получала инстилляции капель 0,3% Тобрамицина 4 раза в день в течении недели без эффекта. При сборе анамнеза было установлено, что несколько лет назад в весенний период перенесла слабо выраженный конъюнктивит, возможно аллергический. Кроме того, при интенсивном расспросе выявлено, что в августе и ноябре 2019 года периодически отмечала чувство дискомфорта OU. Ранее никакого лечения по поводу конъюнктивита не получала. Объективно: OU – умеренно раздражены, гиперемия конъюнктивы, фолликулярная реакция тарзальной и бульбарной конъюнктивы. Размер фолликул – преимущественно средние. Роговица прозрачная (Рис 1). В качестве дополнительных методов исследования были проведены: тест Ширмера-1 (OD=28 мм., OS=30 мм.), микробиологическое исследование отделяемого конъюнктивы на бактериальную микрофлору (Выявлен Staphilococcus Epidermidis). Совокупность клинической картины, данных осмотра и анамнеза пациентки позволили поставить диагноз OU – хронический аллергический конъюнктивит в стадии обострения, что стало основанием для назначения противоаллергической, противовоспалительной и антибактериальной терапии: - 0,1% Дексаметазон 3 раза в день 7 дней, учитывая необходимость быстрого купирования аллергического воспаления. - Азитромицин (Азидроп, Thea Pharma, Франция) 2 раза в день 3 дня, с целью купирования вторичной бактериальной инфекции. - Олопатадин 0,1% 2 раза в день 1 месяц, в качестве базовой противоаллергической терапия. Через 10 дней, на фоне проводимой терапии отмечалась положительная динамика, уменьшение выраженности жалоб, однако, по-прежнему, беспокоил дискомфорт обоих глаз. При повторном осмотре визуализировалось снижение степени выраженности гиперемии, фолликулярной реакции тарзальной и бульбарной конъюнктивы. Было рекомендовано продолжать лечение и добавить к терапии инстилляции бесконсервантной искусственной слезы 4 раза в день (Хилабак, Thea Pharma, Франция). Через месяц от начала лечения отмечалась положительная динамика, жалобы на чувство дискомфорта обоих глаз появлялись 1 раз в несколько дней и купировались инстилляциями Хилабака. При осмотре в динамике – оба глаза спокойны, наблюдаются единичные фолликулы на тарзальной конъюнктиве (рис.2). Пациентке были отменены противовоспалительные и противоаллергические препараты. Применение Хилабака было пролонгировано еще на 1 месяц и затем, учитывая отсутствие признаков синдрома сухого глаза и нормальные показатели теста Ширмера, слезозаместительная терапия была отменена. Клинический пример 2: Данный клинический случай позволил оценить возможный вариант поражения конъюнктивы в острый период инфицирования пациента COVID-19. Осмотр, динамическое наблюдение и коррекция терапии осуществлялись посредством телемедицинских консультаций лечащим врачом-офтальмологом из Санкт-Петербурга. Пациент А., 26 лет, находился на амбулаторном лечении в мае 2020 года с диагнозом: коронавирусная инфекция COVID-19. В анамнезе: начало заболевания через несколько дней после контакта с инфицированным лицом, системные проявления слабой степени выраженности. Отмечались устойчивое повышение температуры до 37,6 градусов, слабость на протяжении 1 недели. Незначительные катаральные явления. Состояние оценивалось как удовлетворительное. По оценке пациента заболевание проходило в легкой форме. При проведении повторного тестирования на COVID-19 был выявлен положительный результат. Через 3-5 дней от начала системных проявлений отметил жалобы на покраснение, выраженные дискомфорт и зуд OU. До этого никаких жалоб со стороны глаз выявлено не было. Системную аллергию отрицает. Обьективно: OU – отек, гиперемия конъюнктивы, ярко выраженная фолликулярная реакция (мелкие и средние фолликулы) тарзальной и бульбарной конъюнктивы. На обоих глазах визуализировалось формирование фликтен (узелковых образований на бульбарной конъюнктиве), слабовыраженный отек эпителия роговицы (Рис 3). Клиническая картина и данные осмотра пациента позволили поставить диагноз OU – острый фолликулярный конъюнктивит (по токсико-аллергическому типу) и назначить терапию: Офтальмоферон 6 раз в день 7 дней, 0,1% Дексаметазон 3 раза в день 7 дней, Азитромицин (Азидроп, Thea Pharma, Франция) 2 раза в день 3 дня. После окончания курса Азидропа рекомендовались постоянные инстилляции антисептика Витабакт (Thea Pharma, Франция) 4 раза в день до выздоровления. На фоне назначенной терапии через 7 дней отмечалась положительная динамика, существенное снижение жалоб на покраснение, зуд, дискомфорт OU. По результатам осмотра в динамике OU - спокойны, отсутствие выраженной фолликулярной реакции бульбарной конъюнктивы, фликтен, резорбция отека роговицы. (рис.4). Учитывая признаки клинического выздоровления, вся терапия была отменена. Результаты и обсуждение: Оценка клинических случаев, ассоциированных с новой коронавирусной инфекцией показала 2 варианта развития конъюнктивита, не зависящих от степени тяжести переносимого системного поражения. Оба случая объединяет наличие острого или подострого токсико-аллергического компонента. В некоторой степени это состояние сходно с механизмом развития так называемого «цитокинового шторма», описанного у пациентов с COVID-19. Таким образом, на основании анализа доступной на сегодняшний день литературы и результатов собственных наблюдений можно сделать заключение о двух формах клинических проявлений поражения глазной поверхности при COVID-19. Форма №1 – острый фолликулярный конъюнктивит, сходный с аденовирусным конъюнктивитом. Протекает бурно, с выраженными клиническими проявлениями, но быстро купируется при назначении антигистаминных препаратов и глюкокортикостероидов. Явлений кератита, напрямую связанных с инфекционным процессом не отмечается. Форма №2 – обострение хронического аллергического конъюнктивита, уже ранее присутствовавшего у пациента. Состояние может сочетаться с синдромом сухого глаза. При выборе терапии можно ориентироваться на 5 направлений: противовоспалительное, противовирусное, противоаллергическое, антибактериальное и слезозаместительное. Противовоспалительная терапия. Для купирования острой и подострой токсичо-аллергической локальной реакции конъюнктивы нами применялись местные глюкокортикостероиды, действие которых приводит к стабилизации лизосомальных ферментов мембран лейкоцитов, торможению их митоза и миграции, что влечет за собой получение крайне быстрого противовоспалительного и антигистаминного эффектов [15]. Учитывая данные литературы об отрицательной динамике у пациентов с COVID-19 на фоне применения системных НПВС, местное их применение представляется сомнительным [16]. Противовирусная терапия. При воспалении в активной фазе заболевания, (1-я форма) протекающем по типу острого токсико-аллергического конъюнктивита можно рекомендовать применение Офтальмоферона 6 раз в день 7 дней, учитывая данные временных методических рекомендации по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции (COVID-19), рекомендующие использование Интерферона альфа-2а для терапии и профилактики коронавирусной инфекции[17]. Следует также отметить, что Офтальмоферон представляет собой многокомпонентный препарат, содержащий в составе антигистаминный компонент Дифенгидрамин и борную кислоту, обуславливающую дополнительные антисептические свойства. Противоаллергическая терапия. Применение Офтальмоферона на первом этапе острого воспаления при терапии 1-й формы поражения представляется достаточным с точки зрения купирования первичной аллергической реакции. При лечении 2-й формы – обострения хронического аллергического конъюнктивита, следует использовать противоаллергический препарат двойного действия (Олопатадин) длительно – до2-х месяцев. Применение Олопатадина в данном случае будет способствовать постепенной резорбции фолликулярной реакции и получению накопительного эффекта ввиду стабилизации мембран тучных клеток. Антибактериальная терапия. Известно, что при агрессивном вирусном воздействии в острой фазе заболевания существует риск крайне быстрого присоединения вторичной бактериальной инфекции. Кроме того у пациентов с хроническими аллергическими процессами на конъюнктиве достаточно часто наблюдается рост неагрессивной патогенной и условно-патогенной микрофлоры. Учитывая этот факт, в стартовую терапию желательно включение антибактериального компонента. Однако, учитывая изначально выраженную аллергическую составляющую процесса, желательно использовать препараты с минимальным количеством инстилляций и длительности применения. В наших клинических случаях использовался Азитромицин (Азидроп). Курс Азидропа составляет 2 инстилляции в день продолжительностью 3 дня. Кроме того, Азидроп не содержит в своем составе консерванта. Такое минимальное использование местного антибиотика позволяло не опасаться токсикоаллергической реакции. В дальнейшем, при отмене антибактериального препарата и нахождении пациента все еще в острой фазе системного поражения, его можно перевести на инстилляции антисептика Пиклоксидина (Витабакта) 3-4 раза в день до полного выздоровления, так как основной целью на этот момент ставится не лечение, а профилактика развития вторичной бактериальной инфекции. В случае же 2-й формы конъюнктивита (обострение хронического аллергического процесса), предпочтительно взятие микробиологического анализа на микрофлору конъюнктивы. При отсутствии такой возможности, выбор антибиотикотерапии строится по аналогичному принципу. В этом случае применение именно Азитромицина обосновано частым применением антибактериальных капель данной группой пациентов и высоким процентом резистентности их микрофлоры к более распространенным топическим антибиотикам. Слезозаместительная терапия. При 1-й форме (острой фазе поражения) слезозаместительная терапия не рекомендована. При 2-й форме (обострение хронического конъюнктивита) применение слезозаместителей обосновано выраженной неровностью поверхности конъюнктивы, необходимостью удаления провоспалительных цитокинов, находящихся в слезе, и необходимостью восстановления слезной пленки. К тому же у пациентов с хроническими аллергическими конъюнктивитами крайне высок процент поражения синдромом сухого глаза. В начале лечения и через 1 – 2 месяца необходимо провести тесты оценки слезопродукции – Тест Ширмера и Тест Времени Разрыва слезной пленки. При нормальных значениях данных тестов через 1-2 месяца от начала лечения возможна отмена слезозаместительной терапии. Выбор слезозаместителя при аллергическом конъюнктивите должен соответствовать следующим условиям – бесконсервантная форма и низкая или средняя вязкость препарата. В представленных клинических случаях использовалась 0,15% гиалуроновая кислота (Хилабак). Гиалуроновая кислота является наиболее гипоаллергенным средством. А средняя концентрация (0,15%) – позволяет хорошо очищать глазную поверхность с определенным пролонгированным эффектом увлажнения. Заключение. По данным литературы и данным собственных исследований можно сделать следующий вывод: воспаление глазной поверхности при инфицировании COVID-19 происходит по типу токсикоаллергического конъюнктивита, без явлений кератита и без рубцовых изменений конъюнктивы. Эффективность противовоспалительной терапии при подобных конъюнктивитах достаточно высокая с быстро наступающим улучшением состояния. Список литературы Bogoch II, Watts A, Thomas-Bachli A, Huber C, Kraemer MUG, Khan K. Potential for global spread of a novel coronavirus from China. J Travel Med. 2020;27(2):taaa011. https://doi.org/10.1093/jtm/taaa011 Arshad Ali S, Baloch M, Ahmed N, Arshad Ali A, Iqbal A. The outbreak of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)-An emerging global health threat. J Infect Public Health. 2020;13(4):644‐646. https://doi.org/10.1016/j.jiph.2020.02.033 Seah I, Agrawal R. Can the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Affect the Eyes? A Review of Coronaviruses and Ocular Implications in Humans and Animals. Ocul Immunol Inflamm. 2020;28(3):391‐395. https://doi.org/10.1080/09273948.2020.1738501 Loon SC, Teoh SC, Oon LL, et al. The severe acute respiratory syndrome coronavirus in tears. BrJOphthalmol. 2004;88(7):861‐863. https://doi.org/10.1136/bjo.2003.035931 Qing H, Li Z, Yang Z, et al. The possibility of COVID-19 transmission from eye to nose. Acta Ophthalmol. 2020;98(3):e388. https://doi.org/10.1111/aos.14412 Lu CW, Liu XF, Jia ZF. 2019-nCoV transmission through the ocular surface must not be ignored. Lancet. 2020;395(10224):e39. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(20)30313-5 Sun CB, Wang YY, Liu GH, Liu Z. Role of the Eye in Transmitting Human Coronavirus: What We Know and What We Do Not Know. Front Public Health. 2020;8:155. Published 2020 Apr 24. https://doi.org/10.3389/fpubh.2020.00155 Dockery DM, Rowe SG, Murphy MA, Krzystolik MG. The Ocular Manifestations and Transmission of COVID-19: Recommendations for Prevention [published online ahead of print, 2020 May 8]. J Emerg Med. 2020;S0736-4679(20)30398-X. https://doi.org/10.1016/j.jemermed.2020.04.060 Shetty R, D'Souza S, Lalgudi VG. What ophthalmologists should know about conjunctivitis in the COVID-19 pandemic?. Indian J Ophthalmol. 2020;68(5):683‐687. https://doi.org/10.4103/ijo.ijo_869_20 Khavandi S, Tabibzadeh E, Naderan M, Shoar S. Corona virus disease-19 (COVID-19) presenting as conjunctivitis: atypically high-risk during a pandemic. Cont Lens Anterior Eye. 2020;43(3):211‐212. https://doi.org/10.1016/j.clae.2020.04.010 Li JO, Lam DSC, Chen Y, Ting DSW. Novel Coronavirus disease 2019 (COVID-19): The importance of recognising possible early ocular manifestation and using protective eyewear. Br J Ophthalmol. 2020;104(3):297‐298. https://doi.org/10.1136/bjophthalmol-2020-315994 Xia J, Tong J, Liu M, Shen Y, Guo D. Evaluation of coronavirus in tears and conjunctival secretions of patients with SARS-CoV-2 infection [published online ahead of print, 2020 Feb 26]. J Med Virol. 2020;10.1002/jmv.25725. https://doi.org/10.1002/jmv.25725 Wu P, Duan F, Luo C, et al. Characteristics of Ocular Findings of Patients With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in Hubei Province, China [published online ahead of print, 2020 Mar 31]. JAMA Ophthalmol. 2020;138(5):575‐578. https://doi.org/10.1001/jamaophthalmol.2020.1291 Karimi S, Arabi A, Shahraki T, Safi S. Detection of severe acute respiratory syndrome Coronavirus-2 in the tears of patients with Coronavirus disease 2019 [published online ahead of print, 2020 May 18]. Eye (Lond). 2020;1‐4. https://doi.org/10.1038/s41433-020-0965-2 Рациональная фармакотерапия в офтальмологии: Руководство для практикующих врачей. Под общ. ред. Егорова Е.А. М.: Литтерра; 2004. Jean SS, Lee PI, Hsueh PR. Treatment options for COVID-19: The reality and challenges. J Microbiol Immunol Infect. 2020;53(3):436‐443. https://doi.org/10.1016/j.jmii.2020.03.034 Временные методические рекомендации: профилактика,диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19) , Версия7, от 03.06.2020г. Ссылка активна на 15.06.2020 [Vremennije metodicheskie rekomendacii: profilactika, diagnostika I lechenie novoi koronairusnoi infekcii [COVID-19], vercia 7, ot 03.06.2020. Silka aktivna na 15.06.2020 (In Russ.). ] http://www.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc&base=LAW&n=354163&fld=134&dst=1000000001,0&rnd=0.14225497454300412#08049249354379848 Поликлиническое отделение №53 Санкт-Петербург В.О. Улица Наличная дом 37 Справочная: 352-59-01 |