ТЕМА 7. ЛАБОРАТОРНОЕ ИСЛЕДОВАНИЕ МОКРОТЫ И ПЛЕВРАЛЬНОГО СОДЕРЖИМ. Мокрота патологический секрет дыхательных путей. При заболеваниях легких производят общий клинический анализ мокроты

• Название: Мокрота патологический секрет дыхательных путей. При заболеваниях легких производят общий клинический анализ мокроты
• Дата: 03.02.2019
• Размер: 35.5 Kb.
• Имя файла: ТЕМА 7. ЛАБОРАТОРНОЕ ИСЛЕДОВАНИЕ МОКРОТЫ И ПЛЕВРАЛЬНОГО СОДЕРЖИМ.docx
• Тип: Исследование; #66250

Лабораторное исследование мокроты

Мокрота – патологический секрет дыхательных путей. При заболеваниях легких производят общий клинический анализ мокроты (исследование физических, химических свойств, микроскопия с оценкой клеточных, волокнистых, кристаллических элементов), бактериоскопическое, бактериологическое исследование с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

Забор материала.

Мокроту собирают для исследования в чистую сухую прозрачную стеклянную посуду, по мере ее отхождения после откашливания. Забор производится в утренние часы. Предварительно больной должен прополоскать рот и глотку водой.

Накопление мокроты за одни или трое суток используется для исследования на микобактерию туберкулеза. В случае необходимости мокроту можно сохранять в холодильнике.

Мокрота является заразным материалом. Необходимо соблюдение мер предосторожности - не загрязнять руки, окружающие предметы, производить обеззараживание мокроты и посуды, в которой она находилась в соответствии с правилами дезинфекции.
Исследование физических свойств мокроты.

Мокроту помещают в чашку Петри, рассматривают на светлом и темном фоне. Оценивают количество мокроты, ее характер, цвет, консистенцию, слоистость, запах и наличие различных примесей.

Диагностическое значение.

Количество мокроты, выделяемой за сутки различно: от нескольких миллилитров (ХОБЛ, бронхиальная астма) до 200 - 500 миллилитров (абсцесс, гнойная деструкция легкого, бронхоэктатическая болезнь). Дети и ослабленные больные выделяют мокроту в небольшом объеме, что не отражает ее абсолютного количества.

Характер мокроты определяется ее составом: слизь, серозная жидкость, фибрин, гной или кровь. В зависимости от преобладания той или иной составной части мокроты, ее характер может быть слизистым, серозным, гнойным и кровянистым или сочетанным - слизисто-гнойным, слизисто-гнойно-кровянистым, серозно-гнойным, серозно-гнойно-кровянистым.

Цвет мокроты зависит от характера ее составных элементов и от вдыхаемых частиц, которые могут окрашивать мокроту. Желтовато-зеленоватый цвет мокроты обусловлен содержанием в ней гноя; красный, ржавый или коричневатый - примесью крови или продуктов ее распада. Черный или серый цвет придают мокроте уголь и пыль, белый - мучная пыль.

Консистенция мокроты зависит от состава мокроты. В вязкой мокроте преобладают слизь и фибрин, в жидкой - серозный экссудат, в полужидкой - сочетаютс серозная жидкость со слизью или гноем.

Слизистая мокрота состоит из слизи - продукта деятельности желез слизистой оболочки дыхательных путей. Она бесцветная или серовато-белого цвета, слегка мутноватая, вязкой консистенции (бронхит, бронхиальная астма).

Серозная мокрота представляет собой пропотевшую в просвет альвеол и бронхов жидкую часть крови с примесью небольшого количества ее форменных элементов (отек легких). Эта мокрота жидкая, прозрачная, бесцветная или розовая из-за примеси эритроцитов, пенистая из-за наличия в ней белков плазмы крови и взбивании их механическим путем при прохождении воздуха через бронхи и завихрении его в альвеолах.

Гнойная мокрота желто-зеленого цвета, жидкая с неприятным зловонным запахом (абсцесс легкого, прорыв эмпиемы плевры, бронхоэктазы).

Кровянистая мокрота может быть чисто кровяной, смешанной - серозно-кровянистой, слизисто-кровянистой, гнойно-кровянистой и слизисто-гнойно-кровяннстой.

Серозно-кровянистая мокрота характерна для отека легкого.

Слизисто-кровянистая мокрота выделяется при плевропневмонии (ржавая мокрота) и хроническом бронхите, гнойно-кровянистая - при абсцессе легкого, бронхоэктазах, слизисто-гнойно-кровянистая - при бронхоэктазах, туберкулёзе и бронхогенном раке легкого.

Слизисто-гнойная мокрота представляет собой смесь слизи и гноя, причем слизь является преобладающим компонентом, а гной включен только в виде отдельных комочков или прожилок (хронический бронхит, очаговая пневмония).

Слоистость мокроты наблюдается при выделении ее из обширных полостей в легких (абсцесс, гангрена, большие бронхоэктазы). При стоянии мокрота разделяется на 2 слоя: нижний (более плотный) состоит из гноя, клеточного и тканевого детрита, верхний - из серозной жидкости. Иногда на поверхности жидкого слоя выявляется третий слой - пенистый.

Запах мокроты (неприятный приторно-сладковатый или гнилостный) появляется при гнойных или гнилостных процессах в легких (абсцесс, бронхоэктазы, гангрена легких, распад злокачественной опухоли). Свежевыделенная мокрота запаха обычно не имеет.

При рассмотрении мокроты в чашке Петри на белом или черном фоне можно заметить (с помощью лупы) спирали Куршмана, фибринозные слепки с бронхов, чечевицы Коха (рисовые тельца), гнойные пробки Дитриха, дифтеритические пленки из зева и носоглотки.

Спирали Куршмана имеют вид беловатого цвета штопорообразно извитых спиралей (бронхиальная астма).

Фибринозные слепки с бронхов представляют собой древовидно разветвленные образования беловатого или слегка красноватого цвета длиною до 10 см эластичной консистенции, состоящие из слизи и фибрина (фибринозный бронхит, долевая пневмония).

Чечевицы Коха (рисовые тельца) - зеленовато-желтые тельца творожной консистенции, небольшой величины, состоящие из клеточного детрита, туберкулезных палочек и эластических волокон (кавернозный туберкулез легких).

Гнойные пробки Дитриха - беловато-желтые комочки мягкой консистенции размером с булавочную головку и резким зловонным запахом (гангрена, абсцесс легкого) и состоят из продуктов тканевого распада, бактерий и кристаллов жирных кислот.

Дифтеритические пленки из зева и носоглотки - сероватые обрывки, состоящие из фибрина и некротизированных клеток.
Исследование химических свойств мокроты.

Большого значения в диагностике заболеваний органов дыхания определение белка в мокроте не имеет. При бронхите мокрота содержит следы белка; при пневмонии - до 0,1%, при гнойных бронхоэктазах, абсцессе и кавернозном туберкулезе легких - до 0,2%.
Микроскопическое исследование мокроты.

Микроскопическое исследование мокроты проводят в свежих неокрашенных (нативных) и фиксированных окрашенных препаратах.

Диагностическое значение.

Элементы мокроты выявляются в нативном препарате: клеточные, волокнистые, кристаллические.

1. Клеточные элементы мокроты.

К клеточным элементам мокроты относят плоский эпителий, цилиндрический эпителий, альвеолярные макрофаги, опухолевые клетки, лейкоциты и эритроциты.

Клетки плоского эпителия попадают в мокроту из полости рта, носоглотки, надгортанника и голосовых связок.

Одиночные клетки плоского эпителия встречаются в мокроте почти всегда; в большом количестве - при воспалительных процессах в ротовой полости и значительной примеси слюны к мокроте.

Цилиндрический эпителий (слизистая оболочка трахеи и бронхов) встречается в мокроте в большом количестве (в виде скоплений или группами) при трахеитах, бронхитах, бронхиальной астме.

Альвеолярные макрофаги - большие клетки округлой формы с наличием включений темно-бурого цвета в цитоплазме. Они относятся к клеткам ретикулогистиоцитарной системы и встречаются при различных воспалительных процессах в бронхах и легочной ткани (бронхит, пневмония, пневмокониоз).

Сидерофаги или “клетки сердечных” пороков - альвеолярные макрофаги, содержащие в своей цитоплазме гемосидерин в виде золотисто-желтых включений. Встречаются при застое в малом круге кровообращения (часто при митральном стенозе), инфаркте легкого.

Опухолевые клетки - обычно крупные с вакуолизированной цитоплазмой и ядрами, имеющими четкую хроматиновую сеть, встречаются в мокроте в виде одиночных клеток или конгломератов.

Лейкоциты почти всегда содержатся в мокроте в большем или меньшем количестве, что зависит от характера мокроты. Чем больше гноя имеется в мокроте, тем больше в ней находится нейтрофильных лейкоцитов. Эозинофилы встречаются при бронхиальной астме, эозинофильных инфильтратах в легких (синдром Лефлера), эхинококкозе легкого и гельминтозах.

Эритроциты - единичные желтовато-коричневатые (свежие) или бесцветные (потерявшие пигмент) могут выявляться в любой мокроте. В большом количестве эритроциты встречаются в мокроте, содержащей кровь (рак легкого, инфаркт легкого, туберкулез, бронхоэктазы, отек легкого).

2. Волокнистые образования

Волокнистые образования в мокроте могут быть представлены слизистыми тяжами, фибринозными волокнами, спиралями Куршмана и эластическими волокнами.

Слизистые тяжи в мокроте - серые блестящие волокнистые образования, располагающиеся поодиночке и (или) скоплениями (бронхит, бронхиальная астма, бронхопневмония).

Фибринозные волокна - тонкие волоконца, располагающиеся в виде пучка или отдельными образованиями (фибринозный бронхит, долевая пневмония).

Спирали Куршмана - уплотненные, закрученные в спираль слизистые образования, состоящие из осевой нити, окруженной мантией из спирально извитых тонких волокнистых образований (бронхиальная астма, обструктивный бронхит).

Эластические волокна имеют вид извитых, блестящих, преломляющих свет тонких нитей, складывающихся в пучки. Они располагаются на фоне лейкоцитов и клеточного детрита, указывают на распад легочной ткани (туберкулез, абсцесс, опухоль легких).

3. Кристаллические образования.

Кристаллы Шарко-Лейдена имеют вид блестящих, гладких, бесцветных ромбов различной величины, образуются при распаде эозинофилов и считаются продуктом кристаллизации их белков (бронхиальная астма, эозинофильные инфильтраты). В связи с этим в свежевыделенной мокроте кристаллы Шарко-Лейдена отсутствуют, но появляются через 24 - 48 часов.

Кристаллы гематоидина располагаются вместе с клеточным детритом, эластическими волокнами, являются продуктом распада гемоглобина (инфаркт легкого, абсцесс, кавернозный туберкулез).

Кристаллы холестерина - образуются при распаде жироперерожденных клеток, длительной задержке мокроты в полостях (абсцесс, каверна, бронхоэктазы.). В этих же случаях в мокроте можно видеть кристаллы жирных кислот в виде длинных тонких игл и капельки жира на фоне клеточного детрита.
Бактериоскопическое и бактериологическое исследование мокроты.

Мазок мокроты, высушенный на воздухе, трижды фиксируют в пламени горелки, держа предметное стекло мазком кверху. Фиксированный препарат окрашивают по Граму.

Правильность бактериоскопии должна подтверждаться посевом мокроты - бактериологическим исследованием.

Для посева мокрота собирается в стерильную посуду, которая после откашливания немедленно закрывается. Перед откашливанием рот должен быть прополоскан свежекипяченой водой.

Диагностическое значение.

При окрашивании по Граму выявляются грамположительные (синего цвета) и грамотрицательные (розового цвета) бактерии.

К первым относятся пневмококки, стрептококки, стафилококки, ко вторым - клебсиелла пневмонии.

Стрептококки имеют вид цепочки, стафилококки - гроздей винограда, диплобациллы Фридлендера - вид двух коротких палочек, заключенных в капсулу, пневмококки - вид двойных удлиненных кокков, окруженных бесцветной капсулой.

Исследование для выявления возбудителя туберкулеза производится неоднократно. Для обогащения препарата микобактерией используется метод флотации (всплывания).

Бактериоскопическое исследование мокроты на микобактерии туберкулеза производится после окраски по Цилю-Нильсену. Туберкулезные палочки окрашиваются в красный цвет, все остальные элементы мокроты и бактерии - в синий. Микобактерии туберкулеза имеют вид тонких, слегка изогнутых палочек различной длины, с утолщениями на концах или посередине. Встречаются они небольшими группами и поодиночке.

10.10. Лабораторное исследование плеврального содержимого

Плевральная пункция (забор материала).

Накопившуюся в плевральной полости жидкость извлекают для исследования путем пункции грудной клетки. Во время пункции больной сидит на стуле лицом к спинке, положив на нее руки. Наиболее удобна и безопасна пункция в 7-8 межреберье по лопаточной или задней подмышечной линии.

Кожа в области предстоящего прокола обрабатывается дезинфицирующим средством, после чего производится послойная анестезия межреберья 0,25 - 0,5% раствором новокаина. Затем длинной иглой, надетой на 20-граммовый шприц, делают прокол грудной клетки по верхнему краю ребра. Первые порции плеврального содержимого отсасывают шприцем и отправляют на анализ (на бактериологическое исследование материал собирается в стерильную посуду), остальную жидкость извлекают при помощи плевроаспиратора. По окончании процедуры иглу из плевральной полости извлекают, место прокола обрабатывают йодом и заклеивают лейкопластырем.

Диагностическое значение.
Исследование физических свойств.

Транссудат - жидкость невоспалительного характера. Появляется в серозных полостях в результате пропотевания сыворотки крови через стенку сосудов вследствие расстройства общего или местного кровообращения (гидроторакс).

Экссудат - воспалительный выпот жидких и форменных элементов крови из кровеносных сосудов в серозные полости (плеврит).
При исследовании физических свойств плевральной жидкости оценивают ее цвет, прозрачность, консистенцию, удельный вес, характер.

Цвет и прозрачность плевральной жидкости зависит от характера выпота и количества патологических примесей.

Транссудат обычно прозрачный, экссудат – мутный.

Консистенция плевральной жидкости может быть жидкой (транссудат), полужидкой, густой и даже студенистой (экссудат).

Удельный вес транссудата более низкий (1,008 - 1,015), экссудата - всегда более 1,015.

Серозный характер плевральной жидкости определяется ее основной составной частью – сывороткой крови. Серозный транссудат прозрачен, почти бесцветен, иногда с желтоватым оттенком (сердечная недостаточность, нефротический синдром, портальная гипертензия).

Серозно-фибринозный характер плевральной жидкости является признаком воспалительного ее происхождения. Экссудат менее прозрачен, чем транссудат и при стоянии дает образование сгустка (экссудативный плеврит).

Серозно-гнойный экссудат - мутная желтоватого цвета жидкость с обильным рыхлым серым осадком (экссудативный плеврит).

Гнойный экссудат - густая, мутная, желтовато-зеленого цвета жидкость (эмпиема плевры).

Гнилостный экссудат - серовато-зеленого цвета, мутный, с очень неприятным гнилостным запахом. Наблюдается при гангрене легкого с прорывом в плевральную полость или присоединении гнилостной анаэробной микрофлоры при плеврите.

Геморрагический экссудат - это мутная жидкость буровато-коричневого или красного цвета (опухоли легких, геморрагические диатезы, инфаркт легкого).

Хилезный экссудат представляет собой молочного цвета мутную жидкость с большим количеством жира, который легко отстаивается и образует верхний сливкообразный слой (разрыв крупных лимфатических сосудов и поступление их содержимого в полость плевры).

Холестериновый экссудат представляет собой густую опалесцирующую жидкость с желтовато-кофейным оттенком, хлопьями из кристаллов холестерина (застарелый осумкованный плеврит).
Исследование химических свойств плевральной жидкости.

1. Определение белка.

Количественное определение белка в плевральной жидкости может быть произведено методом Робертса-Стольникова, рефрактометрически (аналогично определению белка в сыворотке крови) или колориметрически (метод с сульфосалициловой кислотой).

Содержание белка в транссудате меньше 3% (30 г/л), в экссудате - больше 3% (30 г/л).

Различие в количестве белка может быть использовано для отличия транссудата от экссудата.

2. Проба Ривальта.

Проба Ривальта основана на осаждении слабым раствором уксусной кислоты серозомуцина - вещества белковой (глобулиновой) природы. Серозомуцин имеется в плевральной жидкости воспалительного характера и отсутствует в транссудате.

Проба Ривальта в транссудате отрицательная, в экссудате – положительная.
Микроскопическое исследование плевральной жидкости.

Микроскопическое исследование плевральной жидкости осуществляется после ее центрифугирования и приготовления нативных (неокрашенных) и окрашенных препаратов из осадка.

Если экссудат доставлен в лабораторию в свернувшемся виде, то его подвергают дефибринированию путём взбалтывания со стеклянными бусами. Исследование такой плевральной жидкости является ориентировочным, поскольку возможно разрушение клеток при взбалтывании.

I. Нативные (неокрашенные) препараты готовят нанесением капли осадка на предметное стекло и помещением сверху покровного стекла. Микроскопия проводится под малым и под большим увеличением. Оценивают количество клеточных элементов, наличие клеток опухолей, неклеточных элементов.

Диагностическое значение.

1. Клеточные элементы.

Эритроциты часто обнаруживаются в плевральной жидкости в связи с травматической примесью крови в момент прокола. Количество их невелико (до 10 в поле зрения).

Геморрагические экссудаты содержат очень большое количество эритроцитов (опухоль легких).

Лейкоциты в небольшом количестве (до 15 - 20 в поле зрения) обнаруживаются в транссудатах и в большом количестве - в экссудатах (гнойный экссудат). Качественный состав лейкоцитов (соотношение отдельных их видов) изучают в окрашенных препаратах.

Клетки мезотелия распознают по большим размерам (до 25 - 50 мкм). Встречаются они в транссудатах сердечного и почечного происхождения, в экссудатах опухолевой природы (в небольшом количестве).

Опухолевые клетки имеют выраженный полиморфизм величины и формы.

2. Неклеточные элементы.

Детрит - мелкозернистая сероватая масса (гнойный экссудат).

Жировые капли наблюдаются в гнойных экссудатах со значительным клеточным распадом и в большом количестве - в хилезных экссудатах.

Кристаллы холестерина - тонкие бесцветные пластинки с обломанными углами (осумкованный плеврит, холестериновый экссудат).

Слизь в плевральной жидкости встречается очень редко (бронхоплевральный свищ).

II.Окрашенные препараты.

Небольшую каплю осадка помещают на предметное стекло и производят мазок как это делается при исследовании крови. Препарат высушивают на воздухе и окрашивают обычными гематологическими методами. Время окрашивания должно быть не более 8 - 10 минут. Клеточные элементы плевральной жидкости окрашиваются более интенсивно, чем клетки крови. Микроскопия проводится под малым увеличением и с иммерсионной системой.

В мазках подсчитывают процентное соотношение отдельных видов лейкоцитов, исследуют морфологию других клеточных элементов.

Диагностическое значение.

Нейтрофилы обнаруживаются в экссудатах любой природы. Выраженный нейтрофилез указывает на более тяжелое течение заболевания (гнойный плеврит).

Лимфоциты присутствуют в любом экссудате, характерны для туберкулезного плеврита.

Эозинофилы встречаются в серозном экссудате. Преобладание эозинофилов в плевральной жидкости (до 80% всех лейкоцитов) наблюдается при ревматическом, туберкулезном плеврите.

Моноциты в плевральной жидкости встречаются нечасто и в очень небольшом количестве.

Плазматические клетки могут встречаться в серозном выпоте при затяжном течении заболевания.

Мезотелиальные клетки (покровный эпителий плевры) встречаются в транссудатах сердечного и почечного происхождения, в экссудатах опухолевой природы (в небольшом количестве).

Клетки злокачественных опухолей в плевральной жидкости могут встречаться при первичном (мезотелиома) и вторичном (прорастание из соседних органов или отдаленное метастазирование) поражении плевры опухолевым процессом.
Бактериоскопическое и бактериологическое исследование плевральной жидкости.

Бактериоскопическое и бактериологическое исследование плевральной жидкости производится аналогично исследованию мокроты.

Микобактерии туберкулеза при бактериоскопическом исследовании экссудата выявляются очень редко. Более эффективным является посев плеврального выпота.