Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого. Московский государственный медикостоматологический университет Кафедра фтизиопульмонологии
 Скачать 247.5 Kb.
|
|
Московский государственный медико-стоматологический университет Кафедра фтизиопульмонологии. Зав. Кафедрой: д.м.н. ,проф. Мишин В.Ю. Преподаватель: к.м.н., асс. Комиссарова О.Г. История болезни Клинический диагноз: инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения. МБТ «+». Куратор-студент 4 курса __группы лечебного вечернего факультета (фамилия имя отчество студента) 2007 год. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ: Ф.И.О.: Пол: муж. Возраст: 23 года ( Семейное положение: холост Образование: неоконченное высшее Место жительства: Профессия: студент Время поступления в клинику: 22.03.07 г. ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИЕ Больной жалуется на боль в грудной клетке по утрам, сухой кашель ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI) Больной считает себя больным с мая 1996 года, когда , при прохождении мед.комиссии была сделана флюрография и выявлены изменения в легких, больной был направлен в туб.диспансер г.Струнино Владимирской обл., больной был госпитализирован с диагнозом :Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада. Проводилось лечение ( изониазидом).В ноябре 2006года был выписан с хорошим самочувствием. С февраля стал чувствовать себя хуже , обратился в туб.диспансер, где было дано направление в ЦНИИТ. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE) Краткие биографические данные:. в полной семье, третьим ребенком, рос и развивался в соответствии возрасту. Отношение к военной службе: не служил Семейное положение: холост Трудовой анамнез: студент Бытовой анамнез: живет в 3х комнатной квартире со всеми удобствами. Количество проживающих в квартире 2 человека. В зонах экологических бедствий не был. Питание: регулярное, соблюдает диету, средний калорийности. Вредные привычки: Курит по 1 пачке в день с 19 лет. Алкоголь употребляет по праздникам. Употребление наркотиков отрицает. Перенесенные заболевания: детские заболевания- сбор анамнеза затруднен. В 12 лет-аппендэктомия, в 21 год- язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Венерические заболевания, гепатит – отрицает. Аллергологический анамнез: отрицает. Страховой анамнез: инвалидность не имеет. Наследственность: Наличие психических заболеваний, геморрагических диатезов, алкоголизма, туберкулеза и сифилиса у родственников отрицает. Имел контакт с больным туберкулезом. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО (STATUS PRAESENS) Общее состояние больного: удовлетворительное Состояние сознания: ясное Положение больного: активное Телосложение: правильное Конституция: астеническая Осанка: прямая Походка: быстрая Рост: 173 см Вес: 67 кг Температура тела: 36,7 ОСМОТР ЛИЦА
осмотр глаз и век: отечности, темной окраски век, птоза не отмечено, окраска конъюнктивы обоих глаз бледная; окраска склер голубоватая; сосуды склер не расширены; форма зрачков правильная, симметричная, реакция на свет присутствует, пульсации зрачков, колец вокруг зрачка не выявлено ОСМОТР ГОЛОВЫ И ШЕИ
КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ
ПРИДАТКИ КОЖИ
ВИДИМЫЕ СЛИЗИСТЫЕ
ПОДКОЖНО-ЖИРОВАЯ КЛЕТЧАТКА
ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ
МЫШЦЫ
КОСТИ
СУСТАВЫ
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ ОСМОТР Форма грудной клетки: астеническая; над- и подключичные ямки – умеренно выполнены; ширина межреберных промежутков – узкая; эпигастральный угол – острый; лопатки и ключицы - выступают ; грудная клетка симметрична; увеличения или уменьшения одной из половин грудной клетки отсутствует, локальные выпячивания или западения не выявлены . Искривление позвоночника: отсутствует Окружность грудной клетки: равна 75см, экскурсия грудной клетки на вдохе 77 см; на выдохе 73см, на уровне IV ребра. Экскурсия грудной клетки 4 см. Дыхание: через нос свободное; тип дыхания – смешанный; дыхательные движения - симметричны, отставания в дыхание одной половины не наблюдается; число дыханий в минуту=18; дыхание глубокое , ритмичное. ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ Определение болезненных участков: Болезненные участки – отсутствуют Определение резистентности: грудная клетка эластичная Определение голосового дрожания: на симметричных участках голосовое дрожание одинаковое. ПЕРКУСИЯ ЛЕГКИХ Сравнительная перкуссия: звук ясный легочный на семмитричных участках грудной клетки. Топографическая перкуссия:
АУСКУЛЬТАЦИЯ Основные дыхательные шумы: дыхание ослабленно Побочные дыхательные шумы: хрипы, крепитация, шум трения плевры, плеврокардиальный шум – не выявлены Бронхофония – одинакова с обеих сторон СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ ОСМОТР ОБЛАСТИ СЕРДЦА
ПАЛЬПАЦИЯ Верхушечный толчок: локализован в V межреберье на 1,5 см.кнутри от средне-ключичной линии, умеренно силы, не высокий ,не резистентный Сердечный толчок: отсутствует Дрожание в области сердца: дрожание в области сердца отсутствует ПЕРКУССИЯ Относительная тупость сердца Границы относительной тупости сердца: Правая: правый край грудины в IV межреберье. Левая : на 1,5 см.кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье. Верхняя: на уровне 3-го межреберья Ширина сосудистого пучка : 6см Конфигурация сердца: нормальная. Абсолютная тупость сердца Границы абсолютной тупости сердца: Правая: левый край грудины в IV межреберье. Левая: на 1 см внутрь от среднеключичной линии слева в IV межреберья Верхняя: по верхнему краю IV ребра АУСКУЛЬТАЦИЯ Тоны.ясные,. Iт. (на верхушке сердца)– 1тон громче II , но не более чем в два раза. IIт. (во 2 межреберье справа от грудины)–II тон громче 1 , но не более чем в два раза. IIIт. (во 2 межреберье слева от грудины) – II тон громче 1, но не более чем в два раза. IV т. (у основания мечевидного отростка) – 1 тон громче II , но не более чем в два раза. V т. (в 4 межреберье слева от грудины) – 1тон по громкости равен II. ЧСС: 78 ударов в минуту. Шумы: не выслушиваются Шум трения перикарда отсутствует. . ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ Исследование артерий: при осмотре и пальпации височных, сонных, лучевых, подколенных артерий и артерий стопы пульсация выраженная, артерии эластичны, пульсации аорты в яремной ямке не наблюдается. Артериальный пульс: на лучевых артериях синхронный.,78 ударов в минуту. Артериальное давление: на плечевых артериях составляет 100/70 мм.рт.ст. Исследование вен: при осмотре и пальпации шейных вен видимой патологии не обнаружено (набухания, видимой пульсации, наличие отрицательного и положительного венного пульса – не наблюдается ). Наличие расширения вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей не обнаружено. Уплотнения и болезненность вен – не наблюдается СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ. ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ ОСМОТР Полость рта: язык – не увеличен, влажный обложен белым налетом Состояние зубов: десны – слизистая бледно-розового цвета, мягкое и твердое небо без особых патологий, полость рта санирована Живот: форма правильная, не увеличен в размерах, симметричен, пупок - втянут, рисунок подкожных вен – отсутствует, участвует в акте дыхания, грыжевые выпячивания – отсутствуют. Видимой перистальтики нет. Окружность живота на уровне пупка 70 см. ПЕРКУСИЯ Перкуторный звук тимпанический. Наличие свободной или осумкованой жидкости в брюшной полости не обнаружено. ПАЛЬПАЦИЯ Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, не вздут, болезненный в области эпигастрия. Напряжений мышц брюшной стенки нет. Расхождение прямых мышц живота и грыж белой линии живота не выявлено. Поверхностно расположенных опухолевых образований не выявлено. Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско: сигмовидная кишка – прощупывается в виде безболезненного, плотного, гладкого цилиндра; под рукой не урчит, обладает пассивной подвижностью в пределах 4 см. Слепая кишка – пальпируется в виде безболезненного цилиндра мягко-эластичной консистенции, шириной в два пальца, обладает умеренной подвижностью, урчит под рукой. Поперечно-ободочная кишка – пальпируется в виде идущего дугообразно и поперечно цилиндра умеренной плотности, шириной 2 см, легко перемещающегося вверх, не урчит, безболезненная. Большая кривизна желудка – пальпируется в виде мягкого, безболезненного валика, расположенного на 7 см выше пупка. Привратник – лучше пальпируется в период сокращения, справа от срединной линии. На 3,5см выше уровня пупка. Гладкий, безболезненный цилиндр диаметром 2 см, ограниченно подвижный. Опухолевые образования – отсутствуют. АУСКУЛЬТАЦИЯ Характеристика выслушиваемой перистальтики кишечника: выслушивается периодическая перистальтика кишечника. Шум трения брюшины: отсутствует ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ ОСМОТР Наличие выпячивания в области правого подреберья – отсутствует. ПЕРКУСИЯ Границы печени: Верхняя граница абсолютной тупости печени: По правой срединно-ключичной линии: IV ребро Нижняя граница абсолютной тупости печени: По правой срединно-ключичной линии- край рёберной дуги. По передней срединной линии - на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка. По левой реберной дуге - на уровне VII-VIII ребер. Размеры печени: По правой среднеключичной линии: 9 см По передней срединной линии: 8 см По левой реберной дуге: 7 см ПАЛЬПАЦИЯ Печень: Нижний край печени гладкий, мягкий, безболезненный, подвижный. Желчный пузырь: не пальпируется АУСКУЛЬТАЦИЯ Шумов трения брюшины в области правого подреберья не наблюдается СЕЛЕЗЕНКА ОСМОТР Наличие ограниченного выпячивания в области левого подреберья– отсутствует ПЕРКУСИЯ Продольный размер селезенки составляет – 7см Поперечный размер селезенки составляет – 5см ПАЛЬПАЦИЯ Селезенка не пальпируется. АУСКУЛЬТАЦИЯ Наличие шума трения брюшины в области левого подреберья – отсутствует. ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА Поджелудочная железа не пальпируется СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ Мочеиспускание: количество мочи за сутки около 1,5 литра Ложные позывы на мочеиспускание, резь, жжение, боли во время мочеиспускания отрицает. ОСМОТР Поясничная область: наличие гиперемии кожи, припухлости, сглаживание контуров поясничной области нет. Надлобковая область: наличие ограниченного выбухания в надлобковой области нет. ПЕРКУСИЯ Симптом Пастернацкого отрицательный. ПАЛЬПОЦИЯ Почки и мочевой пузырь не пальпируются НЕРВНАЯ СИСТЕМА ЖАЛОБЫ Жалоб на головную боль, головокружение не предъявляет. ОСМОТР Сознание ясное. Ориентирован в пространстве, времени и ситуации. Интеллект соответствует уровню развития. Поведение адекватное. Расстройства глотания, дисфагии нет. Язык при высовывании симметричен. Менингиальных симптомов не выявлено. В позе Ромберга устойчив, пальце-носовая проба удовлетворительно. Болезненности по ходу нервных стволов и корешков нет. Рефлексы сохранены. Речь внятная, афазии и дизартрии нет. План обследования:
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ. 27.03.07г. анализы крови на: HBS-Ag , HCV-Ag , реакцию Вассермана , ВИЧ все ответы отрицательный. Общий анализ крови 23.03.07г. (дата взятия биоматериала)
. Общий анализ крови 29.03.07г. (дата взятия биоматериала)
Биохимический анализ крови
Анализ мочи общий
Люминисцентная микроскопия мокроты 26.03.07: КУБ ++ 30.03.07: КУБ не найдены. Анализ мокроты на ДНК МБТ туберкулезного комплекса методом ПЦР от 26.03.07 Результат: ДНК микобактерий туберкулезного комплекса обнаружены. Молекулярно- генетическое исследование мокроты от 03.04.07г. Заключение: в образце преобладают МБТ чувствительные к рифампицину, устойчивые к изониазиду. Рентгеноскопия грудной клетки 14.03.07г На обзорной рентгенограмме в прямой проекции, при неполном обхвате органа ( отсутствует боковая часть левого легкого ), при правильном положении больного , выполненного мягкими лучами , видны множественные симметрично расположенные очаги средней интенсивности, округлой формы. В правом легком преимущественно в верхней доли определяется инфильтрат, низкой интенсивности, на этом фоне, на уровне 1-2 ребер определяется много кольцевидных теней правильной формы, с тонкими стенками, нечеткими наружными контурами , размером в среднем 2*2 см. Легочный рисунок усилен. Симметрично определяются линейные тени отходящие от корней легких к нижним долям в виде тяжей. Заключение: картина кавернозного туберкулеза верхней доли правого легкого в фазе инфильтрации и обсеменения. УЗИ брюшной полости, почек от 06.03.07г. .Заключение: УЗ- картина диффузно измененной поджелудочной железы, кальцинатов правой почки. Электрокардиограмма от 26.03.07г. Ритм синусовый. ЧСС 75 в минуту. Нормальное положение электрической оси сердца. Рисунок ЭКГ в пределах нормы Бронхологическое исследование от 11.04.07г. Обнаружено: трахея- свободная. Картина- острая. В трахее и главных бронхах отделяемого нет. Устья всех видимых бронхов I-V порядка справа и слева открытые, не деформированы, шпоры открытые, подвижные при кашле и дыхании. Слизистая бронхов справа и слева бледно-розовая с нежным сосудистым рисунком. Заключение: видимой патологии в крупных бронхах не выявлено. Противопоказаний к наложению пневмоторакса не выявлено. Сцинтиграфия легких от 03.04.07г. Заключение: на сцинтиграмме с мААТс – 99м перфузионно, распределение HAG по легочным полям неравномерно. Справа в верхушке легкого наблюдается незначительное снижение кровотока, в остальных отделах кровоток значительно увеличен. Слева в проекции верхней доли отмечается выраженное снижение регионарного кровотока диффузного характера , в остальных отделах кровоток в пределах нормы. Функция внешнего дыхания от 26.03.07г. Заключение: вентиляционная способность легких в норме. Газовый состав крови от 26.03.07г. рН (Т)- 7,402 рСО2(Т)-41,2 mmHg рО2( Т)- 83 mmHg Заключение: насыщение крови кислородом в норме. Диагноз И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ: Диагноз: инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения. МБТ «+» поставлен на основании жалоб больного(больной жалуется на боль в грудной клетке по утрам, сухой кашель), истории настоящего заболевания ( Больной считает себя больным с мая 1996 года, когда , при прохождении мед.комиссии была сделана флюрография и выявлены изменения в легких, больной был направлен в туб.диспансер г.Струнино Владимирской обл., больной был госпитализирован с диагнозом :Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада. Проводилось лечение ( изониазидом).В ноябре 2006года был выписан с хорошим самочувствием. С февраля стал чувствовать себя хуже , обратился в туб.диспансер, где было дано направление в ЦНИИТ.), истории жизни (имел контакт с больным туберкулезом.), аускультации легких ( ослабленное дыхание) , данных лабороторных методов исследования (общ.ан.кр: палочкояд.нейтр.11*109/л, лимф.- 9*109/л, лейкоц.- 12,5*109/л, СОЭ – 25 мм/ч; б/х крови: Тимоловая проба – 1,1ед., Гаптоглобин – 1,88 г/л, а1-протеазный ингибитор– 2,03 мг/мл; исследование мокроты методом люминесцентной микроскопии: 26.03.07: КУБ ( кислотоустойчивые бактерии) ++,; Анализ мокроты на ДНК МБТ туберкулезногокомплекса методом ПЦР :ДНК микобактерий туберкулезного комплексаобнаружены.;Молекулярно- генетическое исследование мокроты : в образце преобладают МБТ чувствительные к рифампицину, устойчивые к изониазиду.), данных инструментальных методов исследования (Рентгеноскопия грудной клетки : На обзорной рентгенограмме в прямой проекции, при неполном обхвате органа ( отсутствует боковая часть левого легкого ), при правильном положении больного , выполненного мягкими лучами , видны множественные симметрично расположенные очаги средней интенсивности, округлой формы. В правом легком преимущественно в верхней доли определяется фокусная тень низкой интенсивности, на этом фоне, на уровне 1-2 ребер определяется много кольцевидных теней правильной формы, с тонкими стенками, нечеткими наружными контурами , размером в среднем 2*2 см. Легочный рисунок усилен. Симметрично определяются линейные тени отходящие от корней легких к нижним долям в виде тяжей. Заключение: картина инфильтративный туберкулеза верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения.; Сцинтиграфия легких Заключение: на сцинтиграмме с мААТс – 99м перфузионно, распределение HAG по легочным полям неравномерно. Справа в верхушке легкого наблюдается незначительное снижение кровотока, в остальных отделах кровоток значительно увеличен. Слева в проекции верхней доли отмечается выраженное снижение регионарного кровотока диффузного характера , в остальных отделах кровоток в пределах нормы.) ЛЕЧЕНИЕ:
- Пиразинамид 0,5*3 р/день - Протианамид 0,25*3 р/день - Амикацин 1,0 в/м - Офлоксацин 0,4 *2 р/день - ПАСК 4,0 * 3 р/день - Рифампицин 0,45 утро 4. Витаминотерапия: - В12,0 в/м - В6 2,0 в/м 5.Корсил 1т.*3 р/день ( для поддержания нормальной функции печени т. к.противотуберкулезные препараты обладают гепатотоксическими свойствами) 5.Коллапсотерапия ( искусственный пневмоперитонеум ). ПРОГНОЗ: Прогноз для данного больного сомнительный т.к. больной уже ранее лечился от туберкулеза с мая по ноябрь 2006года без улудшения в динамики, течение туберкулеза прогрессирует, выявлены деструктивные прцессы в легких – множественные каверны в верхней доле правого легкого, при прогрессирование туберкулеза возможно распространение инфекции из каверн в окружающую ткань и образование новых каверн, формирующийся фиброз в стенках каверн и окружающей ткани ведет к нарастанию необратимых структурных и функциональных изменений, препятствующих эффективному действию противотуберкулезных препаратов и репаративных процессов.. Развилась устойчивость МБТ к изониазиду , вследствии чего снижаются возможности химиотерапии. Больной из социально благополучной группы, контактен с мед.персоналом, но имеет вредные привычки – курит по 1 пачки в день и не планирует бросить , имеет хронические заболевания – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки ( фактор снижения резистентности организма ), является студентом , что подразумевает стрессовые ситуации. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||