Главная страница

Сд7. Москва2015Министерство здравоохраненияРоссийской Федерации


Скачать 1.25 Mb.
НазваниеМосква2015Министерство здравоохраненияРоссийской Федерации
Дата03.11.2020
Размер1.25 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файлаCD7 (1).pdf
ТипДокументы
#147774
страница8 из 15
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   ...   15
50
Специальные предостережения
Гипогликемия. Интенсивное снижение уровня гликемии повышает частоту тяжелых гипогликемий в 3-4 раза при СД 1 типа и СД 2 типа. Это может способствовать при краткосрочных гипогликемиях возникновению аритмии сердечного ритма и при длительных гипогликемиях – ССЗ и, включая риски деменции и когнитивных расстройств
Гипогликемизирующие препараты и Хроническая болезнь почек. Необходимо модифицировать схемы сахароснижающей терапии, если имеются противопоказания для применения ряда препаратов, или измененить дозы, см. главу «Диабетическая нефропатия».
Цели гликемического контроля у пожилых пациентов должны быть менее строгими, чем у молодых и индивидуальны. Уровень HbA1c
<7,5 – 8,0% может быть приемлемым, учитывая невозможность самоконтроля, когнитивные, психологические особенности, экономический статус
Контроль артериального давления у пациентов с СД (см. главу Сахарный диабет и артериальная гипертензия)
Дислипидемия у пациентов с СД и ССЗ
Терапия статинами назначается пациентам с СД 1 типа и СД 2 типа при наличии очень высокого риска (при комбинации с подтвержденным ССЗ, тяжелой ХБП, при наличии одного или более факторов кардиоваску- лярного риска и /или поражении органа – мишени) или если не достигнуты целевые уровни ХЛНП и ТГ
Терапия статинами рекомендуется у больных с СД 2 типа при высоком риске (без или с другими факторами кардиоваскулярного риска и без поражения органа) с целевым уровнем ХЛНП <2,5 ммоль/л
Статины могут быть назначены лицам с СД 1 типа с высоким риском кардиоваскулярных поражений не- зависимо от базального уровня ХЛНП
Вторичной целью можно считать достижение уровня ХЛНП<2,5 ммоль/л у больных с СД и очень высоком риске и уровня <3,3 ммоль/л у пациентов с высоким риском
Использование препаратов для повышения ХЛВП для предотвращения ССЗ не рекомендуется.
Антиагрегантная терапия
У больных СД и высоким риском ССЗ возможно назначение антиагрегантной терапии в качестве первич- ной профилактики (в настоящее время нет убедительных данных об оптимальной антитромботической терапии у больных СД при первичной профилактике)
Ацетилсалициловая кислота в дозе 75-150 мг рекомендована для вторичной профилактики
У больных с толерантностью к ацетилсалициловой кислоте рекомендуется прием клопидогреля
У больных с ОКС рекомендуется прием блокаторов рецепторов Р2Y12 в течение года. У пациентов с ОКС после ЧКВ предпочтителен прием прасугреля и тикагрелола
Антитромботическая терапия при ИБС не зависит от наличия сахарного диабета

Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112
51
Реваскуляризация миокарда
У больных с ОКС с подъемом сегмента ST предпочтительнее проведение первичной баллонной ангиопластики со стентированием, чем тромболитической терапии
У больных с ОКС без подъема сегмента ST ранняя инвазивная стратегия лечения обладает преимуществом перед консервативной тактикой лечения
У больных со стабильными формами ИБС и многососудистым поражением коронарных артерий и/или признаками ишемии миокарда реваскуляризация миокарда позволяет уменьшить риск развития сердеч- но-сосудистых осложнений
У больных со стабильной ИБС и многососудистым поражением коронарных артерий и приемлемым хирургическим риском АКШ обладает преимуществом перед ЧКВ
У больных со стабильной ИБС и многососудистым поражением коронарных артерий и индексом
SYNTAX<=22 ЧКВ является альтернативной АКШ
Предпочтительнее использовать стенты, выделяющие лекарство, чем голометаллические стенты
При проведении АКШ предпочтительнее использовать билатеральный маммаро-коронарный анастомоз
У больных, получающих метформин, его следует отменить за 48 часов до вмешательства и оценивать азотовыделительную функцию почек 2-3 дня после выполнения ЧКВ
Антитромботическая терапия при ЧКВ не отличается у больных с СД и без СД
У больных с СД риск рестеноза коронарных артерий выше после ЧКВ.
Рекомендации по контролю гликемии у пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST/без подъема сегмента ST
Гипергликемия, выявляемая у пациентов с ОКС без предшествующего СД, называется транзиторной гипергликемией. Вопрос проведения в этих случаях гипогликемизирующей терапии решается в зависи- мости от клинической ситуации, однако при повышении глюкозы плазмы более 10,0 ммоль/л назначение сахароснижающей терапии является безусловно необходимым.
Контроль гликемии
• Гипергликемия – один из основных предикторов неблагоприятных исходов у больных ОКС.
• Гипогликемия может усиливать ишемию миокарда и отрицательно влиять на течение ОКС у больных СД.
• Достижение компенсации углеводного обмена улучшает исходы ИМ у больных СД.
Целевые уровни гликемии
Общепринятый целевой диапазон гликемии у больных с ОКС окончательно не определен.
• По результатам клинических исследований, для большинства больных обоснованными являются следующие показатели:
– Глюкоза плазмы перед едой в течение суток 6,5–7,8 ммоль/л
– При наличии медицинских, организационных факторов, препятствующих достижению строгого контроля гликемии, допустимо ее периодическое повышение до 10,0 ммоль/л
– Необходимо избегать снижения глюкозы плазмы менее 6,0 ммоль/л
Методы достижения целевых уровней гликемии
Выбор сахароснижающей терапии для достижения целевого уровня гликемии
зависит от клинической ситуации и должен быть индивидуализирован

Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112
52
Показания для инсулинотерапии у больных СД и ОКС
• СД 1 типа
• Глюкоза плазмы при поступлении стойко выше 10 ммоль/л
• ДКА, ГГС
Терапия высокими дозами стероидов
• Парентеральное питание
• Общее тяжелое/критическое состояние
• Кардиогенный шок, выраженная застойная сердечная недостаточность, тяжелая постинфарктная стенокардия, артериальная гипотония, тяжелые нарушения сердечного ритма
• Любая степень нарушения сознания
• Периоперационный период, в том числе предстоящая в ближайшие часы хирургическая реваскуляри- зация коронарных артерий.
Тактика инсулинотерапии у больных СД с ОКС
• Наиболее оптимальным методом быстрого и управляемого достижения компенсации углеводного обмена является непрерывная внутривенная инфузия инсулина (НВИИ) короткого действия, при необходимо- сти – с инфузией глюкозы (5, 10, 20 % в зависимости от уровня гликемии и объема вводимой жидкости).
• Для обеспечения безопасного и эффективного управления гликемией методика НВИИ и глюкозы про- водится через раздельные инфузионные системы, по стандартному протоколу, обученным персоналом.
• НВИИ (и глюкозы) проводится на фоне ежечасного определения гликемии (после стабилизации глике- мии – каждые 2 ч).
• Методику приготовления раствора инсулина, введения и дозирования в зависимости от гликемии – см. в разд. 8.1 и 20.
• Больные СД с ОКС без нарушения сознания и других перечисленных выше осложнений, способные самостоятельно принимать пищу, могут находиться на п/к интенсифицированной инсулинотерапии, при условии, если она позволяет поддерживать целевой диапазон гликемии и избегать гипогликемии.
Пероральная сахароснижающая терапии при ОКС
Тиазолидиндионы и бигуаниды при развитии ОКС должны быть немедленно отменены.
• Больные СД с ОКС с низким риском смерти/ИМ, у которых клинические и инструментально-лабора- торные признаки ОКС ликвидируются на этапе поступления в клинику, могут находиться на терапии препаратами СМ или глинидами, при условии, если она позволяет поддерживать целевой диапазон гликемии и избегать гипогликемии. Следует подчеркнуть, что из производных СМ наиболее опасным с точки зрения развития гипогликемий является глибенкламид, а наименее – гликлазид МВ и глимепирид.
• Метформин противопоказан любым больным СД и ОКС из-за риска развития лактатацидоза при развитии тканевой гипоксии и неизученного влияния на ранние и отдаленные клинические исходы ОКС.
• Тиазолидиндионы могут вызывать задержку жидкости, способствуя тем самым развитию застойной сердечной недостаточности.
• Безопасность агонистов рецепторов ГПП-1 и ингибиторов ДПП-4 изучается.

Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112
53
10.2. ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – клинический синдром, характеризующийся систолической, диастолической или комбинированной дисфункцией миокарда.
• СД вызывает развитие сердечной недостаточности независимо от наличия или отсутствия ИБС за счет развития диабетической кардиомиопатии.
• Распространенность сердечной недостаточности при СД в 2–4 раза выше, чем у лиц без СД.
ДИАГНОСТИКА
Клиническая картина
Одышка, ортопноэ, приступы удушья в ночное время, отеки, влажные хрипы в легких, набухшие шейные вены, тахикардия
Эхокардиография
Оценка размеров полостей сердца и функции левого желудочка
Рентгенография
Признаки венозной гипертензии, отека легких, кардиомегалии
ЭКГ
Признаки патологии миокарда, способствующие установлению причины ХСН
ЛЕЧЕНИЕ ХСН
Основные принципы терапии ХСН при СД такие же, как и у лиц без СД.
ИАПФ рекомендуется добавить к бета-блокаторам у пациентов с систолической сердечной недостаточно- стью при СД 2 типа для снижения смертности и госпитализаций
У больных с систолической сердечной недостаточностью и СД 2 типа, которые имеют установленную нечувствительность к ИАПФ в связи с побочными эффектами, в качестве альтернативы перевод на БРА
ББ рекомендуется добавлять к ИАПФ или БРА (при непереносимости ИАПФ) у всех пациентов с систо- лической сердечной недостаточностью и СД 2 типа для снижения смертности и частоты госпитализаций
Малые дозы антагонистов рецепторов минералокортикоидов показаны лицам с персистирующими симптомами и при фракции выброса левого желудочка
≤35%, несмотря на лечение ИАПФ, БРА или при их непереносимости и ББ, для снижения риска госпитализации и внезапной смерти
Добавить Ивабрадин к ИАПФ, ББ и антагонистов рецепторов минералокортикоидов у лиц с синусовым ритмом сердца (
≥70 ударов в мин) и СД 2 типа, несмотря на оптимальную дозу ББ и антагонистов рецеп- торов минералокортикоидов
Особенности пероральной сахароснижающей терапии у больных СД с ХСН
• ХСН любого функционального класса является противопоказанием к применению тиазолидиндионов.
• Метформин противопоказан больным с ХСН III-IV функциональных классов или с ХСН, требую- щей госпитализации. Он может использоваться у больных СД с ХСН I-II функциональных классов и сохранной функцией почек.
• Ингибиторы ДПП-4 (саксаглиптин) применять с осторожностью у больных с выраженными стадиями сердечной недостаточности

Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112
54
10.3. ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Цереброваскулярные заболевания – патологические состояния, приводящие к нарушениям кровообра- щения в мозге.
Нарушения мозгового кровообращения могут быть острыми и хроническими.
Острое нарушение мозгового кровообращения – инсульт, – наиболее тяжелая форма сосудистой па- тологии мозга, развивающаяся остро или подостро и сопровождающаяся очаговой и/или общемозговой неврологической симптоматикой.
Классификация острых нарушений мозгового кровообращения
• Субарахноидальное кровоизлияние
• Внутримозговое кровоизлияние
• Ишемический инсульт
• Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или ишемический инсульт
• Преходящие нарушения мозгового кровообращения или транзиторные ишемические атаки
Характеристика острых нарушений мозгового кровообращения
Субарахноидальное
кровоизлияние
Разрыв сосуда мозга и кровоизлияние в субарахноидальное пространство (вследствие разрыва врожденной или приобретенной аневризмы мозговых сосудов)
Внутримозговое
кровоизлияние
Кровоизлияние в вещество мозга, возникающее вследствие разрыва внутримозгового сосуда или повышенной проницаемости сосудистой стенки
Ишемический инсульт
Развивается в связи с расстройством кровообращения в сосудах мозга и характеризуется некрозом участка мозга, сопровождается очаговой и/или общемозговой симптоматикой с продолжительностью более 24 ч
Преходящие нарушения
мозгового кровообращения, или
транзиторные ишемические
атаки
Сосудистые мозговые расстройства, характеризующиеся пароксизмальностью клинических проявлений в виде общемозговой и/или очаговой неврологической симптоматики различной степени выраженности, но длительностью не более 24 ч
Классификация хронических форм нарушения мозгового кровообращения
• Ишемия мозга (хроническая)
• Гипертензивная энцефалопатия
• Прогрессирующая сосудистая лейкоэнцефалопатия (болезнь Бинсвангера)
• Сосудистая деменция

Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112
55
Хронические нарушения мозгового кровообращения (в отечественной литературе обозначаются собира- тельным термином «дисциркуляторная энцефалопатия»):
• обусловлены диффузными или очаговыми органическими изменениями головного мозга сосудистого генеза;
• проявляются неврологическими симптомами и различной степенью когнитивных нарушений, вплоть до развития деменции;
• для уточнения конкретной формы и степени тяжести хронических нарушений мозгового кровообра- щения необходимо углубленное обследование неврологом и/или психиатром;
• первым этапом диагностического поиска при подозрении на когнитивные нарушения / деменцию является объективизация когнитивных расстройств с помощью нейропсихологических методов исследования. Объем и выбор конкретных тестов определяются неврологом / психиатром;
• наиболее общеупотребительной является шкала MMSE (Краткая шкала оценки психического статуса, см. приложение 8).
ДИАГНОСТИКА
 Клиническая (характерная неврологическая симптоматика)
 Компьютерная томография или магниторезонансная томография головного мозга
 Ультразвуковое исследование сосудов головы и шеи
 Исследование реологических свойств крови
 Нейропсихологическое обследование
ПРОФИЛАКТИКА
Профилактику макрососудистых осложнений у больных СД
осуществляет ЭНДОКРИНОЛОГ/ДИАБЕТОЛОГ
Профилактика заключается в устранении факторов риска:
• достижение индивидуальных целевых показателей углеводного обмена;
• здоровый образ жизни (отказ от курения, регулярная физическая активность);
• снижение массы тела;
• коррекция АД (целевой уровень САД > 120 и ≤140, ДАД > 70 и ≤ 85 мм рт. ст., см. разд. 14);
• коррекция дислипидемии;
• профилактика гиперкоагуляции и тромбоза:
– ацетилсалициловая кислота (100 мг/сут);
– варфарин при мерцательной аритмии (под контролем МНО).
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ НАРУШЕНИЙ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
Проводится в специализированном неврологическом стационаре
10.4. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ МАКРОАНГИОПАТИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Диабетическая макроангиопатия нижних конечностей – заболевание артерий нижних конечностей, возникшее при СД.
Поражения артерий при СД характеризуется преимущественно дистальной локализацией.
Окончание таблицы

Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112
56
Классификация ишемии нижних конечностей Фонтейна-Покровского не отражает состояния кровотока в артериях
нижних конечностей у лиц с СД, так как не учитывает сопутствующей диабетической нейропатии, препятствующей
развитию болевого синдрома – перемежающейся хромоты:
• при сочетании диабетической макроангиопатии нижних конечностей с диабетической полинейропатией болевой синдром /перемежающаяся хромота могут отсутствовать;
• трофические нарушения и некрозы мягких тканей могут возникать на любой стадии диабетической макроангиопатии;
• в связи с этим для определения степени ишемии необходима инструментальная оценка периферического кровотока (см. далее).
Состояние кровотока в артериях нижних конечностей
(согласно Международному консенсусу по диабетической стопе, 2011 г.)
Степень
Симптомы и признаки
1-я степень
Симптомов нет, пальпаторно пульсация сохранена:
ЛПИ* 0,9-1,0, или
Пальце-плечевой индекс > 0,6, или
ТсрО
2
> 60 мм рт. ст.
2-я степень
Есть симптомы, перемежающаяся хромота:
ЛПИ < 0.6, или
Систолическое давление в пальцевой артерии > 30 мм рт. ст., или
ТсрО
2
> 30 мм рт. ст.
3-я степень
Вне зависимости от клинических проявлений:
систолическое давление в артериях голени < 50 мм рт. ст., или
в пальцевой артерии < 30 мм рт. ст., или
ТсрО
2
< 30 мм рт. ст.
* Лодыжечно-плечевой индекс.
ДИАГНОСТИКА
Метод
Характеристика и показания
к применению
 Пальпация периферических артерий
Отсутствие пульсации при стенозе > 90 % просвета артерии
 Аускультация периферических артерий
Систолический шум в проекции артерии при сте- нозе > 75 %
 Ультразвуковая допплерография и допплерометрия с подсчетом ЛПИ (соотношение систолического АД в артерии стопы и систолического АД в плечевой артерии)
ЛПИ < 0,8
 Дуплексное и триплексное ультразвуковое скани- рование артерий нижних конечностей
Проводится:
• всем больным СД из групп риска макроангиопатии нижних конечностей;
• при ЛПИ>1,2 при длительно не заживающих ра- невых дефектах
 Рентгенконтрастная ангиография артерий нижних конечностей с субтракцией
Выполняется в условиях стационара для определе- ния тактики лечения
 МСКТ и МР ангиография артерий нижних конеч- ностей
Выполняется в условиях стационара для определе- ния тактики лечения

Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112
57
Метод
Характеристика и показания
к применению
 Транскутанная оксиметрия (ТсрО
2
)
Проводится:
• при ЛПИ >1,2;
• для диагностики критической ишемии конечно- сти;
• для оценки эффективности проведенного ангио- хирургического вмешательства
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   ...   15


написать администратору сайта