Главная страница
Навигация по странице:

  • Стадия грануляции Стадия эпителизации

  • Для лечения больших раневых дефектов или ран с обильным экссудатом возможно применение вакуумных систем (VAC-терапия) б. С остеоартропатией (стопы Шарко)

  • Повязки* Стадия экссудации Стадия грануляции Стадия эпителизации

  • При наличии признаков критической ишемии консервативное лечение неэффективно! Больной в обязательном порядке должен быть направлен в отделение сосудистой

  • До устранения явлений ишемии После устранения явлений ишемии

  • При наличии признаков ишемии – избегать применения мазевых повязок! ПРОФИЛАКТИКА

  • Категории АД САД (мм рт. ст.) ДАД (мм рт. ст.)

  • ДИАГНОСТИКА Обязательные

  • Антигипертензивная эффективность немедикаментозных методов коррекции АД Немедикамен- тозный метод Содержание метода Снижение систол АД (мм рт. ст.)

  • Медикаментозная терапия артериальной гипертензии Группы антигипертензивных препаратов ОСНОВНЫЕ (возможно применение в качестве монотерапии) ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ

  • (применение в составе комбинированной терапии)

  • Характеристика антигипертензивных препаратов Ингибиторы АПФ (ИАПФ)

  • Блокаторы рецепторов к ангиотензину II (БРА)

  • Препараты центрального действия

  • Сд7. Москва2015Министерство здравоохраненияРоссийской Федерации


    Скачать 1.25 Mb.
    НазваниеМосква2015Министерство здравоохраненияРоссийской Федерации
    Дата03.11.2020
    Размер1.25 Mb.
    Формат файлаpdf
    Имя файлаCD7 (1).pdf
    ТипДокументы
    #147774
    страница10 из 15
    1   ...   7   8   9   10   11   12   13   14   15
    При отсутствии факторов риска развития СДС показано скрининговое обследование
    1 раз в год
    ЛЕЧЕНИЕ
    1. Лечение нейропатической формы СДС
    а. С язвой стопы
    • Достижение и поддержание индивидуальных целевых показателей углеводного обмена
    • Разгрузка пораженной конечности (лечебно-разгрузочная обувь, индивидуальная разгрузочная повязка, кресло-каталка)

    Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112
    65
    • Первичная обработка раневого дефекта с полным удалением некротизированных и нежизнеспособных тканей хирургическим, ферментным или механическим путем
    • Системная антибиотикотерапия (цефалоспорины II генерации, фторхинолоны, метронидазол, клинда- мицин, даптомицин) при наличии признаков активного инфекционного процесса и раневых дефектах
    2-й ст. и глубже
    • При выявлении остеомиелита – удаление пораженной кости с последующей антибактериальной те- рапией
    • Использование современных атравматичных перевязочных средств, соответствующих стадии раневого
    процесса
    Для обработки раневых дефектов может быть использована гидрохирургическая система (VersaJet)
    Повязки
    Стадия экссудации
    Стадия грануляции
    Стадия
    эпителизации
    Альгинаты, нейтральные атравма- тичные повязки,
    атравматичные повязки с антисеп- тиками (повидон-йод, ионизиро- ванное серебро)
    Нейтральные атравматичные, атравматичные повязки с антисептиками (повидон-йод, иони- зированное серебро),
    губчатые / гидрополимерные повязки, повязки на основе коллагена
    Нейтральные атрав- матичные повязки, полупрони- цаемые пленки
    Для лечения больших раневых дефектов или ран с обильным экссудатом
    возможно применение вакуумных систем (VAC-терапия)
    б. С остеоартропатией (стопы Шарко)
    • Достижение и поддержание индивидуальных целевых показателей углеводного обмена
    • Разгрузка пораженной конечности (индивидуальная разгрузочная повязка) на острой стадии. Длитель- ность использования повязки – 6 мес, частота замены – каждые 3–4 недели.
    • Системная антибиотикотерапия (клиндамицин, фторхинолоны, цефалоспорины, даптомицин) при яз- венных дефектах с признаками инфекции и ранах 2-й ст. и глубже
    • При наличии раневых дефектов – использование современных атравматических перевязочных средств, соответствующих стадии раневого процесса
    Повязки*
    Стадия экссудации
    Стадия грануляции
    Стадия
    эпителизации
    Альгинаты, нейтральные атравматичные повязки, атравматичные повязки с анти- септиками (повидон-йод, ионизированное серебро)
    Нейтральные атравматичные, атрав- матичные повязки с антисептиками
    (повидон-йод, ионизированное серебро), повязки на основе коллагена, губчатые/
    гидрополимерные
    Нейтральные атравматичные повязки
    *При использовании индивидуальной разгрузочной повязки противопоказаны перевязочные средства, увеличивающие количество раневого экссудата и препятствующие его эвакуации (гидроколлоидные и пле- ночные повязки).
    Окончание таблицы

    Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112
    66
    2. Лечение ишемической формы СДС
    1. Консервативная терапия
    • Достижение и поддержание индивидуальных целевых показателей углеводного обмена, своевремен- ный перевод на инсулинотерапию
    • Отказ от курения!
    • Коррекция артериальной гипертензии (≤ 140/85 мм рт. ст.)
    • Лечение дислипидемии (см. раздел «Макроангиопатия»)
    • Антикоагулянты (низкомолекулярные гепарины: дальтепарин, эноксапарин, надропарин) и анти- агреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрель) под контролем коагулограммы и состояния глазного дна
    • Препараты простагландина Е1 2. Хирургическая реваскуляризация (баллонная ангиопластика, стентирование, эндартерэктомия, дис- тальное шунтирование)
    3. Антибактериальная терапия – при наличии раневых дефектов, с использованием препаратов, активных в отношении аэробной и анаэробной микрофлоры
    При наличии признаков критической ишемии консервативное лечение неэффективно!
    Больной в обязательном порядке должен быть направлен в отделение сосудистой
    хирургии. Решение вопроса об ампутации конечности следует принимать только после ангиографи-
    ческого исследования и/ или консультации ангиохирурга.
    Повязки
    До устранения явлений ишемии
    После устранения явлений ишемии
    Атравматичные повязки с повидон-йодом или иони- зированным серебром
    Могут использоваться те же перевязочные сред- ства, что и при лечении нейропатической формы
    СДС
    При наличии признаков ишемии – избегать применения мазевых повязок!
    ПРОФИЛАКТИКА
    • Достижение и поддержание индивидуальных целевых показателей углеводного обмена
    • Обучение больных и их родственников правилам ухода за ногами и выбора обуви
    • Раннее выявление больных, входящих в группу риска СДС
    • Адекватная ортопедическая помощь больным с деформациями стоп, перенесшим ампутации в пределах стопы
    • Регулярное посещение кабинета диабетической стопы для осмотра и подиатрического ухода*
    * Частота посещения определяется индивидуально, в зависимости от совокупности факторов риска и тяже- сти состояния.

    Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112
    67
    14. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ И АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
    Классификация артериальной гипертензии (АГ)
    по уровню артериального давления (EhS/ESC 2003, 2007, 2013)
    Категории АД
    САД (мм рт. ст.)
    ДАД (мм рт. ст.)
    Оптимальное
    < 120
    и
    < 80
    Нормальное
    120–129
    и/или
    80–84
    Высокое нормальное
    130–139
    и/или
    85–89
    АГ 1-й степени (мягкая)
    140–159
    и/или
    90–99
    АГ 2-й степени (умеренная)
    160–179
    и/или
    100–109
    АГ 3-й степени (тяжелая)
    ≥ 180
    и/или
    ≥ 110
    Изолированная систолическая АГ
    ≥ 140
    и
    < 90
    • Если уровни САД и ДАД пациента попадают в разные категории, то диагностируется более высокая сте- пень АГ.
    • Изолированная систолическая АГ также может подразделяться на степени в соответствии с уровнем по- вышения САД.
    EHS – Европейское общество гипертонии.
    ESC – Европейское общество кардиологов.
    ДИАГНОСТИКА
    Обязательные: кли- ническое измерение
    АД по методу
    Короткова
    • После ≥ 5 мин отдыха и не ранее, чем через 1 ч после употребления кофе, крепкого чая и 30 мин после курения
    • В положении сидя с опорой спины, манжетка на уровне сердца (нижний край на
    2 см выше локтевого сгиба)
    • Нагнетание воздуха в манжетку быстро до уровня, превышающего исчезновение тонов Короткова примерно на 20 мм рт. ст.
    • Скорость снижения давления в манжетке – не более 2мм рт. ст. в сек
    • Измерения не менее 2 раз с интервалом не менее 1 мин на каждой руке. Оцени- вают среднее значение всех измерений
    • При окружности плеча > 32 см следует пользоваться широкой манжетой
    Дополнительные:
    Суточное мониторирование АД
    (основное показание –
    трудности в достиже- нии целевых значе- ний АД)
    • В норме – двухфазный ритм АД (ночное снижение).
    Суточный индекс (СИ)
    Типы суточных кривых в зависимости от величины СИ:
    • «Диппер» 10-20 % благоприятный прогноз
    • «Нон-диппер» < 10 % риск сердечно-сосудистых
    • «Найт-пикер» < 0 % осложнений
    • «Овер-диппер» > 20 % риск ночной гипоперфузии сердца и головного мозга

    Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112
    68
    Целевое значение АД при CД на фоне антигипертензивной терапии
    САД (мм рт. ст.)
    ДАД (мм рт. ст.)
    >120 и
    ≤ 140
    >70 и
    ≤ 85
    ЛЕЧЕНИЕ
    Немедикаментозные методы коррекции АД
    • Ограничение употребления поваренной соли до 3 г/ сут (пищу не солить!)
    • Снижение массы тела (при ИМТ > 25 кг/м
    2
    )
    • Употребление алкоголя не более 30 г/сут для мужчин и 15 г/сут для женщин
    (в пересчете на спирт)
    • Отказ от курения
    • Аэробные физические нагрузки по 30 – 40 мин 3 – 4 раза в неделю
    Антигипертензивная эффективность немедикаментозных методов коррекции АД
    Немедикамен-
    тозный метод
    Содержание метода
    Снижение систол АД
    (мм рт. ст.)
    Снижение веса
    Поддержание нормального веса
    (ИМТ = 18,5–24,9 кг/м
    2
    ) на 5–20 мм рт. ст./10 кг сниже- ния веса
    Здоровая диета
    Ограничение употребления жиров
    (особенно – насыщенных), увеличение употре- бления овощей и фруктов на 8–14 мм рт. ст.
    Ограничение соли
    До 6 г на 2–8 мм рт. ст.
    Увеличение физи- ческой активности
    Регулярные аэробные физические нагрузки (минимум по 30 мин/день) на 4–9 мм рт. ст.
    Снижение употребле- ния алкоголя
    Мужчинам – не более 30 мл спирта/день, жен- щинам – не более 15 мл спирта/день на 2–6 мм рт. ст.
    Если при соблюдении вышеуказанных немедикаментозных методов лечения АГ уровень АД стабильно превышает 130/80 мм рт. ст., то необходимо начать прием антигипертензивных препаратов.
    Медикаментозная терапия артериальной гипертензии
    Группы антигипертензивных препаратов
    ОСНОВНЫЕ
    (возможно применение в качестве монотерапии)
    ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ
    (применение в составе комбинированной терапии)
    Ингибиторы ангиотензин-превращающего фер- мента (ИАПФ)
    Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА)
    Диуретики:
    • Тиазидные и тиазидоподобные
    • Петлевые
    • Калийсберегающие (антагонисты альдостерона)
    Блокаторы кальциевых каналов (БКК)
    • Дигидропиридиновые
    (БКК-ДГП)
    • Недигидропиридиновые
    (БКК-НДГП)
    β-блокаторы (ББ)
    • Неселективные (β
    1
    ,
    β
    2
    )
    • Кардиоселективные (β
    1
    )
    • Сочетанные (β
    1
    ,
    β
    2
    и
    α
    1
    )
    α-блокаторы (АБ)
    Препараты центрального действия
    • Агонисты α2-рецепторов
    • Агонисты I
    2
    -имидазолиновых рецепторов
    Прямые ингибиторы ренина

    Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112
    69
    Оптимальные комбинации антигипертензивных препаратов
    • ИАПФ+ тиазид,
    • ИАПФ + тиазидоподобный диуретик,
    • ИАПФ+ БКК,
    • БРА + тиазид,
    • БРА + БКК,
    • БКК + тиазид,
    • БКК-ДГП + ББ
    Характеристика антигипертензивных препаратов
    Ингибиторы АПФ (ИАПФ)
    • ИАПФ не оказывают негативного воздействия на углеводный и липидный обмен, снижают инсулиноре- зистентность периферических тканей. Доказана профилактическая роль ИАПФ в отношении развития
    СД 2 типа
    • ИАПФ – препараты первого ряда при наличии микро- и макроальбуминурии, поскольку обладают специфическим нефропротективным действием, не зависящим от их антигипертензивного эффекта.
    Больным СД 1 и 2 типов с целью нефропротекции ИАПФ назначают при выявлении микроальбуминурии и протеинурии даже при нормальном уровне АД
    • ИАПФ – препараты первого ряда в лечении ХСН любой степени тяжести, в том числе у больных СД.
    Терапию ИАПФ следует проводить под контролем уровня АД, креатинина и калия сыворотки (особенно при наличии ХБП
    ≥ С 3)
    • При гиперкалиемии > 6 ммоль/л или повышении креатинина сыворотки > 30 % от исходных значений через 2 недели после назначения ИАПФ их следует отменить
    • При лечении ИАПФ обязательно соблюдение низкосолевой диеты (< 3 г в сутки)
    • ИАПФ противопоказаны при двустороннем стенозе почечных артерий, при беременности и лактации
    • Требуется осторожность в лечении ИАПФ пожилых больных с распространенным атеросклерозом
    (опасность наличия двустороннего стеноза почечных артерий)
    Блокаторы рецепторов к ангиотензину II (БРА)
    • БРА не оказывают негативного воздействия на углеводный и липидный обмен, снижают перифериче- скую инсулинорезистентность. Доказана профилактическая роль БРА в отношении развития СД 2 типа
    • БРА обладают максимальной способностью уменьшать гипертрофию левого желудочка сердца по срав- нению с другими антигипертензивными средствами
    • БРА – препараты первого ряда (наряду с ИАПФ) при наличии микро- и макроальбуминурии, поскольку обладают специфическим нефропротективным действием, не зависящим от их антигипертензивного эффекта. Эти препараты необходимо назначать даже при нормальном уровне АД
    • Терапию БРА следует проводить под контролем уровня АД, креатинина и калия сыворотки (особенно при наличии ХБП
    ≥ С 3)
    • При развитии гиперкалиемии > 6 ммоль/л или повышении креатинина сыворотки крови > 30 % от ис- ходных значений через 2 недели после назначения БРА их следует отменить
    • БРА противопоказаны при двустороннем стенозе почечных артерий, при беременности и лактации
    • БРА лучше переносятся, чем другие антигипертензивные препараты и ИАПФ

    Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112
    70
    Диуретики
    • Диуретики – неотъемлемая составная часть лечения АГ при СД, учитывая объем-зависимый характер
    АГ и высокую соль-чувствительность больных СД
    • Монотерапия АГ при СД диуретиками малоэффективна; более эффективны комбинации малых доз тиазидных диуретиков с АПФ или ББ
    • Тиазидные диуретики в малых дозах (< 12,5 мг/сут) не вызывают значимых метаболических нарушений
    (гипергликемии, дислипидемии, гипокалиемии), поэтому их применение безопасно у больных СД. У больных с риском развития СД предпочтительна более низкая доза тиазида (< 6,25 мг/сут)
    • Тиазидные диуретики снижают риск фатального и нефатального инфаркта миокарда и инсульта у больных с АГ в целом, в том числе у больных СД 2 типа
    • Тиазидные диуретики противопоказаны больным с СКФ < 30 мл/мин /1,73 м
    2
    и с подагрой
    • Петлевые диуретики показаны при сочетании АГ с отечным синдромом; эффективны (в отличие от тиазидов) при СКФ < 30 мл/мин /1,73 м
    2
    . Данные об их органопротективных свойствах отсутствуют
    • Тиазидоподобные диуретики (индапамид) оказывают нефропротективное действие на разных стадиях ХБП
    • Калийсберегающие и осмотические диуретики не применяются для лечения АГ при СД
    Бета-блокаторы (ББ)
    • ББ – обязательный компонент комплексной терапии больных СД с ИБС, сердечной недостаточностью
    (метопролол, бисопролол, карведилол), в остром постинфарктном периоде, для профилактики повторного инфаркта миокарда, поскольку они достоверно снижают риск общей и сердечно-сосудистой смертности
    • ББ способны маскировать развитие гипогликемии и затруднять выход из гипогликемического состоя- ния. Эти препараты следует с осторожностью назначать больным СД с нарушенным распознаванием гипогликемии
    • Неселективные ББ, не имеющие сосудорасширяющей активности (пропранолол), повышают риск раз- вития СД 2 типа вследствие усиления периферической инсулинорезистентности и дислипидемии
    • Селективные β1-блокаторы в меньшей степени оказывают негативные метаболические эффекты, а ББ с сосудорасширяющей активностью (карведилол, небиволол) способны улучшать показатели углевод- ного и липидного обмена и повышать чувствительность тканей к инсулину, в связи с чем они имеют ряд преимуществ при лечении больных СД или групп риска развития СД 2 типа
    • Селективные β1-блокаторы оказывают нефропротективный эффект, замедляя темп снижения СКФ и снижая экскрецию белка с мочой; однако он менее выражен, чем у препаратов группы ИАПФ, БРА и
    БКК-НДГП
    Альфа-блокаторы (АБ)
    • АБ обладают благоприятным метаболическим профилем действия: снижают гипергликемию, индекс инсулинорезистентности, улучшают показатели липидного обмена
    • АБ следует применять в составе комбинированной терапии АГ у больных СД с сопутствующей дисли- пидемией, а также доброкачественной гиперплазией предстательной железы
    • АБ следует с осторожностью назначать больным СД с выраженной автономной нейропатией, проявля- ющейся ортостатической гипотонией
    • АБ противопоказаны при сердечной недостаточности

    Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112
    71
    Блокаторы кальциевых каналов (БКК)
    • БКК в средних терапевтических дозах метаболически нейтральны, т. е. не влияют на углеводный и ли- пидный обмен и не повышают риска развития СД 2 типа
    • БКК-ДГП короткого действия в средних и высоких дозах повышают сердечно-сосудистую и общую смертность, в связи с чем их не следует назначать больным СД с ИБС (особенно при нестабильной стенокардии, в остром периоде инфаркта миокарда и больным с сердечной недостаточностью); Эти препараты рекомендуют для купирования гипертонического криза
    • БКК-ДГП длительного действия безопасны у больных с СД и ИБС, но уступают ИАПФ в профилакти- ке инфаркта миокарда и сердечной недостаточности; поэтому эти препараты следует использовать в комбинированной терапии (с ИАПФ или ББ) для достижения целевого уровня АД и обеспечения кар- диопротективного эффекта
    • БКК (ДГП и НДГП) – препараты выбора для профилактики инсультов у пожилых больных с изолиро- ванной систолической АГ (особенно у больных СД 2 типа)
    • У больных СД с микро- и макроальбуминурией предпочтение отдается БКК-НДГП, поскольку они об- ладают выраженной нефропротективной активностью
    • БКК-ДГП не оказывают нефропротективного действия; и рекомендовано их применение в комбинации с блокаторами ренин-ангиотензиновой системы (ИАПФ или БРА)
    Препараты центрального действия
    • Препараты центрального действия первого поколения (клонидин, метилдопа и др.) не рекомендуется применять при СД в связи с высокой частотой развития нежелательных явлений и отсутствием данных по влиянию на осложнения и смертность
    • Препараты центрального действия из группы агонистов I1-имидазолиновых рецепторов (моксонидин, рилменидин) не оказывают побочного действия, характерного для препаратов первого поколения, и об- ладают благоприятным метаболическим профилем: снижают инсулинорезистентность, гипергликемию, нейтральны по отношению к липидному обмену
    • Монотерапия агонистами I1-имидазолиновых рецепторов эффективна не более, чем у 40% больных, в связи с чем эти препараты рекомендуется применять в составе комбинированной терапии с другими антигипертензивными средствами
    • Органопротективные свойства препаратов нуждаются в дополнительном изучении в рандомизирован- ных клинических исследованиях
    1   ...   7   8   9   10   11   12   13   14   15


    написать администратору сайта