Сд7. Москва2015Министерство здравоохраненияРоссийской Федерации
 Скачать 1.25 Mb.
|
|
88 Пероральная сахароснижающая терапия в пожилом возрасте • В целом, алгоритм пероральной сахароснижающей терапии такой же, как при СД 2 типа (см. раздел 6.1). • Требования к пероральным сахароснижающим препаратам у пожилых больных СД 2 типа: – минимальный риск гипогликемии; – отсутствие нефро-, гепато- и кардиотоксичности; – отсутствие взаимодействия с другими препаратами; – удобство применения. • Препараты сульфонилмочевины (СМ) пожилым больным следует назначать с осторожностью из-за уве- личения риска гипогликемии по мере старения: – прием СМ начинают с доз, вполовину меньших, чем в более молодом возрасте; – повышение доз СМ осуществляется медленнее; – гибенкламид не рекомендован лицам старше 60 лет (рекомендация ВОЗ, 2012) Инсулинотерапия в пожилом возрасте • В целом не отличается от схем, предложенных для больных СД 2 типа (см. разд. 6.1.5.). • Начинать ИТ с базальных инсулинов (НПХ, гларгин, детемир, деглудек) или комбинированных препаратов (готовых смесей инсулинов). Интенсифицированная инсулинотерапия возможна только при сохранении когнитивных функций по- жилого пациента, после обучения основным правилам инсулинотерапии и самоконтроля уровня гликемии. 20. ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ СД определяет высокий хирургический и анестезиологический риск, НО НЕ ЯВЛЯЕТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЕМ К ОПЕРАЦИЯМ В периоперационном периоде повышен риск следующих осложнений: Осложнение Причины и провоцирующие факторы Метаболическая декомпенсация с раз- витием ДКА Усиление инсулинорезистентности и инсулиновой недостаточ- ности с контринсулярной реакцией и симпатикотонией вследствие периоперационного и анестези- ологического стресса Раневые и системные инфекции Снижение иммунитета при гипергликемии Инфаркт миокарда Высокая частота ИБС, периоперационный стресс и симпатикотония Застойная сердечная недостаточность Диабетическая кардиомиопатия, перегрузка жидкостью Тромбоэмболии Гипергликемия, иммобилизация, ожирение, старческий возраст, тяжелые инфекции Артериальная гипотония Диабетическая вегетативная нейропатия Почечная недостаточность Дегидратация, гипоперфузия почек/гиповолемия Атония желудка и кишечника, аспира- ция, тошнота и рвота Диабетическая вегетативная нейропатия Атония мочевого пузыря Диабетическая вегетативная нейропатия Гемофтальм Длительные операции в положении лицом вниз/ на животе; применение антикоагулянтов Гипогликемия Недостаточный периоперационный контроль гликемии, неадекватная сахароснижающая терапия Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112 89 Обследование больного СД для снижения периоперационного риска: 1. Гликемия, кетонурия, HbA1c перед плановыми операциями 2. Степень гидратации (АД, диурез), КЩС (как минимум, рН и бикарбонат), К + , Na + 3. Сердечно-сосудистая система (перед средними и большими операциями): • ЭКГ, АД; перед плановыми операциями при высоком риске ИБС – обследование по стандартному алгоритму (см. раздел 10.1 «ИБС»); • Подробный анамнез и ортостатические пробы для диагностики диабетической вегетативной нейро- патии сердечно-сосудистой системы. 4. Почки и мочевыводящие пути: креатинин, протеинурия, СКФ, сбор анамнеза для диагностики вегета- тивной нейропатии мочевого пузыря. 5. Желудочно-кишечный тракт: сбор анамнеза для диагностики диабетической вегетативной нейропатии (гастропарез, энтеропатия). 6. Офтальмоскопия с расширением зрачка. 7. Коагулограмма. Выбор метода анестезии: при диабетической вегетативной нейропатии высокая эпидуральная и высокая спинальная анестезия противопоказана. Целевые значения гликемии в периоперационном периоде и отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) Клиническая ситуация Целевые значения глюкозы плазмы* Обоснование Тяжелые больные ОРИТ 6,1 – 10 ммоль/л, у отдельных больных – 6,1 – 7,8 ммоль/л Снижение смертности, сокращение сроков госпи- тализации, уменьшение частоты инфекционных осложнений Крайне тяжелые хирургические пациенты 4,4 – 6,1 ммоль/л Уменьшение ранней летальности, числа осложне- ний, сроков пребывания в ОРИТ и сроков госпи- тализации, частоты инфекционных осложнений * В периоперационном периоде следует избегать тяжелой гипогликемии. Управление гликемией в периоперационном периоде Экстренные операции: при исходной декомпенсации – максимально возможная предоперационная коррекция гликемии, степени гидратации, калия и рН (принципы – см. в разделе 8.1 «ДКА»). Плановые операции 1. накануне операции при исходно хорошей компенсации: а) Малые хирургические вмешательства (местное обезболивание, амбулаторные): специальная подго- товка не требуется. б) Средние и большие хирургические вмешательства (в условиях стационара, требующие изменения питания, регионарной анестезии или наркоза): Терапия_до_операции_Если_ужинать_можно_Если_ужинать_нельзя'>Терапия до операции Если ужинать можно Если ужинать нельзя Вечером ИКД + ИПД Обычная доза ИКД + ИПД Обычная доза ИПД Вечером только ИПД Обычная доза ИПД Дозу ИПД уменьшают на 20–50 % Препараты сульфонилмоче- вины или глиниды Прием в обычной дозе Уменьшение дозы вдвое Другие ПССП Отменяют, при необходимости назначают инсулин Отменяют, при необходимости назнача- ют инсулин Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112 90 2. в день операции и в послеоперационном периоде, при исходно хорошей компенсации Терапия до операции Терапия в периоперационном периоде Малые оперативные вмешательства и инвазивные диагностические процедуры Диета Определять гликемию каждые 3–4 часа ПССП Определять гликемию каждые 3–4 часа. Возобновить прием ПССП перед первым приемом пищи Инсулин До операции – не завтракать, ввести 50 % обычной утренней дозы ИПД. До и во время операции – инфузия 5 % глюкозы, определять гликемию ежечасно Средние оперативные вмешательства Диета В/в инфузия 5 % глюкозы до первого приема пищи, определять гликемию каждые 2–3 ч ПССП В/в инфузия 5 % глюкозы до первого приема пищи, определять гликемию ежечасно. Инсулин иметь наготове. Возобновить прием ПССП перед первым приемом пищи Инсулин До и во время операции – инфузия 5–10 % глюкозы, определять гликемию ежечасно. Инсулинотерапия: – вариант 1: перед операцией – 50 % (СД 2 типа) или 80–100 % (СД 1 типа) обычной утренней дозы ИПД – вариант 2: непрерывная в/в инфузия инсулина, определять гликемию ежечасно (алгоритм см. далее) Большие оперативные вмешательства с последующим парентеральным питанием Диета Парентеральное питание. Определять гликемию ежечасно, инсулин иметь наготове ПССП или инсулин До и во время операции – инфузия 5–10 % глюкозы, определять гликемию ежечасно. Инсулинотерапия – как при операциях средней тяжести При исходной декомпенсации для периоперационного управления гликемией желательно применять непрерывную внутривенную инфузию инсулина (НВИИ) Алгоритм НВИИ • НВИИ проводится через отдельный инфузомат с применением раствора ИКД с концентрацией 1 ед/1 мл 0,9 % NaCl (приготовление см. в разделе 8.1). В отсутствие инфузомата ИКД вводится в/в капельно (не- достатки метода см. в разделе 8.1). • Крайне важно определять гликемию 1 раз в час до ее стабилизации в выбранном целевом диапазоне минимум 4 часа; затем 1 раз в 2 часа в течение 4 часов; в дальнейшем – 1 раз в 4 часа. У пациентов в кри- тическом состоянии – 1 раз в час даже при стабильно хорошей гликемии. • Средняя начальная скорость НВИИ у взрослых больных СД: 0,5–1 ед/час при компенсации 2 ед/час при декомпенсации без ожирения < 0,5 ед/час при дефиците массы тела, почечной, печеночной или хронической надпочечниковой недостаточности 3 ед/час при выраженной декомпенсации, ожирении, инфекциях, хронической терапии стерои- дами и др. состояниях с инсулинорезистентностью • Одновременно с НВИИ – инфузия 5–10 %-ной глюкозы (около 5 г/час), через разные инфузионные системы, так как требуется частая раздельная коррекция скорости инфузии двух растворов. При уровне глюкозы плазмы > 14–15 ммоль/л глюкозу не вводят. Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112 91 Алгоритм коррекции скорости инфузии инсулина* Алгоритм 1 Алгоритм 2 Алгоритм 3 Алгоритм 4 Глюкоза плазмы Ед/час Глюкоза плазмы Ед/час Глюкоза плазмы Ед/час Глюкоза плазмы Ед/час < 3,9 Не вводить < 3,9 Не вводить < 3,9 Не вводить < 3,9 Не вводить 3,9 – 6,1 0,2 3,9 – 6,1 0,5 3,9 – 6,1 1 3,9 – 6,1 1,5 6,2 – 6,6 0,5 6,2 – 6,6 1 6,2–6,6 2 6,2 – 6,6 3 6,7 – 8,3 1 6,7 – 8,3 1,5 6,7 – 8,3 3 6,7 – 8,3 5 8,4 – 9,9 1,5 8,4 – 9,9 2 8,4–9,9 4 8,4 – 9,9 7 10 – 11,6 2 10 – 11,6 3 10 – 1,6 5 10 – 11,6 9 11,7 – 13,3 2 11,7 – 13,3 4 11,7–13,3 6 11,7 – 13,3 12 13,4–14,9 3 13,4–14,9 5 13,4–14,9 8 13,4–14,9 16 15 – 16,6 3 15 – 16,6 6 15 – 16,6 10 15 – 16,6 20 16,7 – 18,3 4 16,7 – 18,3 7 16,7–18,3 12 16,7 – 18,3 24 18,4 – 19,9 4 18,4 – 19,9 8 18,4 – 19,9 14 18,4 – 19,9 28 > 20 6 > 20 10 > 20 16 >20 32 * Алгоритм 1: начальный для большинства больных. Алгоритм 2: если на алгоритме 1 не достигнут контроль; начальный алгоритм при аортокоронарном шунтировании, трансплантациях, на фоне терапии глюкокор- тикоидами и у больных, ранее получавших более 80 ед инсулина в сутки. На более высокий алгоритм переходят, если гликемия не попадает в целевой диапазон или при исходной гипергликемии не снижается на 3,3 ммоль/л в час; на более низкий алгоритм переходят при уровне глюкозы плазмы < 3,9 ммоль/л два раза подряд. • При уровне глюкозы плазмы < 3,3 ммоль/л: остановить НВИИ, в/в ввести 30–60 мл 40 %-ной глюкозы, при необходимости повторять каждые 20 минут. После двукратного подтверждения уровня глюкозы плазмы > 3,9 ммоль/л – возобновить НВИИ с меньшей скоростью. • После операции продолжать НВИИ до начала самостоятельного приема пищи и перевода на подкожную инсулинотерапию. • Принципы управления гликемией при лапароскопических и открытых операциях одинаковые. • Обязательно определение К + до и после операции. При нормальной функции почек и нормальном К + – по 18–20 мл 4 %-ного раствора KCl на каждый литр 5 %-ного раствора глюкозы (при гипокалиемии – больше). Полное парентеральное питание при СД Средняя суточная потребность в углеводах – 200 г, в ОРИТ – до 300 г в виде растворов глюкозы различной концентрации + НВИИ с более высокой скоростью (потребность в инсулине выше, чем при энтеральном пита- нии). Если используются растворы глюкозы > 5 %, на каждые 10 г глюкозы дополнительно вводится 1–2 ед ИКД. В послеоперационном периоде в хирургическом отделении: • регулярное питание, включая промежуточные приемы пищи; • экспресс-анализ гликемии в отделении и быстрая коррекция дозы инсулина; • больных СД 2 типа, ранее компенсированных на диете или ПССП, переводить с инсулина на ПССП/ диету до выписки из стационара только при полной уверенности в отсутствии гнойно-воспалительных осложнений и в хорошем заживлении раны (оптимально – не ранее снятия швов). Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112 92 Общие принципы периоперационного ведения больных СД, не относящиеся к управлению гликемией • Плановые оперативные вмешательства у больных, получающих медикаментозную сахароснижающую терапию, проводятся утром (в первую очередь). • С учетом высокого риска раневых и системных инфекций, интраоперационная антибиотикопрофилак- тика показана при любых операциях, в том числе «чистого» типа. • Особо тщательная профилактика тошноты, рвоты и атонии ЖКТ – при диабетической вегетативной нейропатии и при декомпенсации СД. • Контроль за регулярным опорожнением мочевого пузыря для профилактики восходящей инфекции при вегетативной нейропатии. • Обязательная немедикаментозная и медикаментозная профилактика венозных тромбозов/эмболий, особенно у декомпенсированных больных СД. 21. ГРУППЫ РИСКА РАЗВИТИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА Факторы риска развития СД 2 типа • Возраст ≥ 45 лет. • Избыточная масса тела и ожирение (ИМТ ≥ 25 кг/м 2 *). • Семейный анамнез СД (родители или сибсы с СД 2 типа). • Привычно низкая физическая активность. • Нарушенная гликемия натощак или нарушенная толерантность к глюкозе в анамнезе. • Гестационный сахарный диабет или рождение крупного плода в анамнезе. • Артериальная гипертензия (≥ 140/90 мм рт. ст. или медикаментозная антигипертензивная терапия). • Холестерин ЛВП ≤ 0,9 ммоль/л и/или уровень триглицеридов ≥ 2,82 ммоль/л. • Синдром поликистозных яичников. • Наличие сердечно-сосудистых заболеваний. *Применимо к лицам европеоидной расы. Предиабет • Нарушенная гликемия натощак (НГН)*. • Нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ)*. *Критерии диагностики см. раздел 2.1. Скрининг: Скрининговые тесты: глюкоза плазмы натощак или ПГТТ с 75 г глюкозы Возраст начала скрининга Группы, в которых проводится скрининг Частота обследования Любой взрослый С ИМТ>25 кг/м 2 + 1 из факторов риска При нормальном результате – 1 раз в 3 года Лица с предиабетом – 1 раз в год > 45 лет С нормальной массой тела в отсутствие факторов риска При нормальном результате – 1 раз в 3 года Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112 93 Стратегия профилактики Выявление групп ри- ска • Обязательно должны учитываться следующие факторы: абдоминальное ожирение (окруж- ность талии > 94 см у мужчин и >80 см у женщин), семейный анамнез СД, возраст >45 лет, артериальная гипертензия и другие сердечно-сосудистые заболевания, гестационный СД, использование препаратов, способствующих гипергликемии или прибавке массы тела. • Возможно применение простых опросников (пример см. в приложении 9). Оценка степени риска • Измерение уровня глюкозы: – определение гликемии натощак; – ПГТТ с 75г глюкозы при необходимости (особенно при глюкозе плазмы натощак 6,1– 6,9 ммоль/л). • Оценка других сердечно-сосудистых факторов риска, особенно у лиц с предиабетом Уменьше- ние степени риска Активное изменение образа жизни: • Снижение массы тела: умеренно гипокалорийное питание с преимущественным ограниче- нием жиров и простых углеводов. Очень низкокалорийные диеты дают кратковременные результаты и не рекомендуются. Голодание противопоказано. У лиц с предиабетом целевым является снижение массы тела на 5–7 % от исходной. • Регулярная физическая активность умеренной интенсивности (быстрая ходьба, плавание, велосипед, танцы) длительностью не менее 30 мин в большинство дней недели (не менее 150 мин в неделю). • Медикаментозная терапия возможна, если не удается достичь желаемого снижения массы тела и/или нормализации показателей углеводного обмена одним изменением образа жизни. • При отсутствии противопоказаний у лиц с очень высоким риском (НТГ или НГН) может быть рассмотрено применение метформина 250–850 мг 2 раза в день (в зависимости от переносимости) – особенно у лиц моложе 60 лет с ИМТ >30 кг/м 2 • В случае хорошей переносимости также может быть рассмотрено применение акарбозы*. * Препарат утвержден в РФ для проведения профилактики СД 2 типа. 22. ГОСУДАСТВЕННЫЙ РЕГИСТР БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ В Российской Федерации создан и функционирует Государственный регистр больных СД (ГРСД). В совре- менном понимании ГРСД – это автоматизированная информационно-аналитическая система мониторинга эпидемиологической ситуации в стране в отношении распространенности СД и его осложнений, состояния здоровья больных, качества лечебно-профилактической помощи, прогнозирования медицинских, социаль- ных и экономических аспектов диабета. Организационно ГРСД – это сеть региональных центров субъектов Федерации, работающих по единой программе, которые создают базы персональных данных и ежегодно представляют их в Федеральный центр ГРСД (ФГБУ «Эндокринологический научный центр» МЗРФ) для их анализа по стандартной форме. В свою очередь Федеральный центр ГРСД готовит совокупный анализ всех эпидемиологических показателей по сахарному диабету для передачи отчета в Минздрав РФ. Анализ данных ГРСД производится каждый год, что позволяет отследить динамику эпидемиологических показателей (распространенности СД 1 и 2 типа, распространенности осложнений СД, показателей выжива- емости, смертности, средней продолжительность жизни и др.). Эти данные позволяют планировать развитие диабетологической службы в регионах РФ, прогнозировать объемы необходимых финансовых затрат на лекарственное обеспечение, лечебно-диагностическое оборудование и профилактику сахарного диабета на всей территории России. Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112 94 Основными задачами ГРСД являются следующие: • регистрация всех больных СД и лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе (НТГ), проживающих на территории Российской Федерации, • хранение и постоянное обновление уже имеющейся информации (базы данных) о больных СД и течении их заболевания; • системный анализ данных и представление результатов в виде утвержденных форм отчетности в органы управления здравоохранением; • оперативный анализ данных в соответствии с формой запроса учреждения или врача-эндокринолога; • разработка предложений по улучшению лечебно-профилактической помощи больным СД и ее пла- нированию; • подготовка данных по обеспечению больных инсулинами, пероральными сахароснижающими пре- паратами, средствами самоконтроля и т.п. • изучение общих закономерностей эпидемиологических процессов и условий формирования данной эпидемиологической ситуации; • контрольные эпидемиологические исследования СД, его осложнений и оценка состояния лечебно- профилактической помощи больным. Нормативными актами, регламентирующими работу ГРСД, являются Приказы Минздрава РФ № 404 от 10.12.1996 г., № 193 от 31.05.2000 г., № 405 от 15.11.2001 г., Письмо Минздрава РФ от 20.05.2002 № 2510/5020-02-32 и Приказом Минздрава РФ № 899н от 12.11.2012 г. «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Эндокринология». |