Сд7. Москва2015Министерство здравоохраненияРоссийской Федерации
 Скачать 1.25 Mb.
|
|
Рекомендации по мониторингу контроля углеводного обмена (ISPAD, 2009) • Пациентам, находящимся на интенсифицированной инсулинотерапии или на терапии с помощью инсу- линовой помпы, рекомендуется проводить исследование гликемии от 4 до 6 раз в день. • Количество исследований может повышаться при подборе дозы инсулина у пациентов с декомпенсацией СД, при стрессах, интеркуррентных заболеваниях и физических нагрузках. • Исследование кетоновых тел в крови или моче должно проводиться при заболеваниях с повышением температуры и/или рвотой, при плохом самочувствии и уровне глюкозы плазмы выше 14 ммоль/л, осо- бенно при помповой инсулинотерапии, полиурии, сонливости, болях в животе, одышке. • Частота проведения анализов на HbA1c у маленьких детей составляет 4-6 раз в год, а у более старших – 4 раза в год. Рекомендации по питанию Суточное количество ХЕ зависит от возраста и пола ребенка, с учетом его аппетита и индекса массы тела: • 4 – 6 лет 12 – 13 ХЕ • 7 – 10 лет 15 – 16 ХЕ • 11 – 14 лет 18 – 20 ХЕ (мальчики), 16 – 17 ХЕ (девочки) • 15 – 18 лет 19 – 21 ХЕ (мальчики), 17 – 18 ХЕ (девочки) У подростков с избыточной массой тела количество ХЕ должно быть ниже рекомендуемых по возрасту. Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112 80 Потребность в инсулине в детском возрасте Возрастной период Средняя суточная потребность, ед/кг массы тела Препубертатный 0,6 – 1,0 Пубертатный 1,0 – 2,0 Постпубертатный После пубертатного «скачка в росте» потребность в инсулине обычно сни- жается и соответствует потребности в период препубертата Особенности осложнений СД 1 типа у детей и подростков Скрининг на диабетические осложнения Ретинопатия – проводится ежегодно, начиная с возраста 11 лет при длительности заболевания 2 года и с 9 лет при длительности заболевания 5 лет. Нефропатия – ежегодно, начиная с возраста 11 лет при длительности заболевания 2 года и с 9 лет при длительности заболевания 5 лет. Нейропатия – начало не определено. Макроангиопатия – у подростков старше 12 лет: липидный профиль – каждые 5 лет, АД – ежегодно. При появлении МАУ – исключить заболевания/состояния, которые могут быть причиной появления белка в моче: • декомпенсация СД с кетозом, • фебрильная температура, • инфекция мочевыводящих путей, • интенсивная физическая нагрузка, • высокобелковая диета (> 1,5 г/кг массы тела), • повышенная подвижность почек, • ортостатическая протеинурия (отмечается у подростков в период интенсивного роста; исключается пу- тем определения протеинурии в моче, собранной отдельно в дневные и ночные часы, причем в ночное время – строго в положении лежа). Ограниченная подвижность суставов (ОПС), или хайропатия • ОПС – двусторонние безболезненные контрактуры суставов, в первую очередь кистей рук, при про- грессировании – лучезапястных, локтевых суставов, шейного отдела позвоночника и др. • В основе развития ОПС лежит избыточное гликирование коллагена. • Развивается при длительности СД > 3 лет, в основном в препубертатном и пубертатном возрасте. • Наблюдается у длительно декомпенсированных больных, часто – в сочетании с другими осложнениями СД, в том числе с задержкой физического развития и катарактой. • Диагностика: визуальная – путем складывания кистей рук ладонной поверхностью внутрь. • Методы терапии отсутствуют. Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112 81 18.2. НЕИММУННЫЕ ФОРМЫ САХАРНОГО ДИАБЕТА Неиммунные формы СД («СД не 1 типа») составляют до 10 % всех случаев СД у детей и подростков: • СД 2 типа; • МОDY (СД «зрелого типа» у молодых); • неонатальный СД; • СД, ассоциированный с генетическими синдромами (DIDMOAD, синдром Альстрема, синдром Прадера- Вилли и др). Мягкое, бессимптомное течение заболевания у большинства больных СД 2 типа и МОDY диктует необ- ходимость: • тщательной дифференциальной диагностики неиммунных форм СД и СД 1 типа; • активного выявления больных с мягкой манифестацией в группах высокого риска. Алгоритм дифференциальной диагностики СД у детей и подростков Идиопатический СД 1 типа или MODY СД 2 типа • Может развиваться не только у молодых лиц, но и у пациентов пубертатного и препубертатного возраста. • В 90 % случаев развивается на фоне ожирения. • Возможно быстрое развитие и прогрессирование сосудистых осложнений при развитии СД 2 типа в детском возрасте. Особенности манифестации СД 2 типа у детей и подростков – У большинства больных начало бессимптомное или малосимптомное. – У 5–25 % подростков, которые впоследствии классифицируются как СД 2 типа, в начале заболевания имеется выраженный дефицит инсулина из-за глюко- и липотоксичности. – У части больных СД 2 типа могут иметься аутоантитела, характерные для СД 1 типа. – У 30–40 % подростков СД 2 типа манифестирует с кетозом, в отдельных случаях – с гиперосмолярным гипергликемическим состоянием. Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112 82 Диагностические критерии гипергликемического гиперосмолярного состояния: глюкоза плазмы ≥ 33 ммоль/л; осмолярность сыворотки ≥ 330 мосм/л; умеренный ацидоз – бикарбонаты ≥ 15 ммоль/л; умеренная кетонурия ≤ 15 мг/дл. Все случаи СД у детей и подростков с ожирением, в том числе и при острой манифестации, требуют ис- ключения СД 2 типа. СД 2 типа вероятен при наличии следующих признаков: • ожирение; • возраст ребенка старше 10 лет; • случаи СД 2 типа в семейном анамнезе; • аcantosis nigricans; • расовая или этническая группа высокого риска; • отсутствие панкреатических аутоантител; • нормальный или высокий уровень С-пептида; • инсулинорезистентность. Определение инсулинорезистентности проводится с учетом концентрации иммунореактивного инсули- на (ИРИ) и уровня глюкозы плазмы (ГП) натощак и в ходе ПГТТ: Параметр оценки Формула расчета Норма Индекс HOMA (ИРИ баз. • ГП баз.) / 22,5 < 3,4 Индекс Caro ГП баз. / ИРИ баз. > 0,3 Индекс Matsuda (по результатам ПГТТ): 10 000 / (ИРИ баз. • ГП баз. • ИРИ ср. • ГП ср.) – ½ > 3,4 Алгоритм лечения СД 2 типа у детей и подростков Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112 83 Скрининг детей на СД 2 типа Частота Каждые 2 года, начиная с 10-летнего возраста Группы риска, в которых проводится скрининг – Избыточная масса тела (ИМТ ≥ 85 перцентили) – Наличие СД 2 типа у родственников 1-й и 2-й степени родства – Принадлежность к этнической группе с высокой распространенностью СД 2 типа Метод Определение гликемии натощак, при необходимости – ПГТТ Особенности течения СД 2 типа у детей и подростков – Может возникать временная потребность в инсулине на фоне стрессов и интеркуррентных заболеваний. – Рано возникает инсулинозависимость. – Характерны ранние микро- и макрососудистые осложнения, в том числе уже при манифестации за- болевания. Лечение СД 2 типа у детей и подростков: Цели Уровень ГП: натощак/перед едой < 6,5 ммоль/л, через 2 часа после еды < 8,0 ммоль/л, HbA1c* < 6,5 % Методы – Гипокалорийная диета, физические нагрузки – Метформин (не более 2000 мг в сутки) – Препараты сульфонилмочевины – Инсулин * Нормальный уровень в соответствии со стандартами DCCT: до 6%. Мониторинг углеводного обмена – Самоконтроль гликемии должен включать определение уровня ГП как натощак, так и постпранди- ально, а частота определения зависит от степени компенсации. При нарушении компенсации, при острых заболеваниях, а также пациентам на инсулинотерапии показано более частое тестирование. – Уровень HbA1c определяется минимум 2 раза в год, и 1 раз в 3 мес. – при неудовлетворительной ком- пенсации и при инсулинотерапии. Тестирование на сопутствующие заболевания и осложнения – Микро- и макроальбуминурия, консультация окулиста, установление неалкогольной жировой дис- трофии печени – при установлении диагноза и впоследствии ежегодно. – Контроль АД – при установлении диагноза АГ и при каждом последующем визите. – Дислипидемия исследуется при установлении диагноза, скрининг проводится после стабилизации метаболических показателей. – Анализ течения пубертата, менструальных нарушений и наличия абструктивного апноэ во сне – при установлении пубертата и регулярно впоследствии. Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112 84 Моногенные формы СД СД зрелого типа у молодых (Maturity-Onset Diabetes of the Young, MODY) Характеристики: • дисфункция β-клеток; • начало в молодом возрасте (до 25 лет); • аутосомно-доминантное наследование; • мягкое течение, не требующее инсулинотерапии или с небольшой потребностью в инсулине, в большин- стве случаев высокая чувствительность к препаратам СМ; • наличие более 6 подтипов MODY, различающихся клинически и генетически; • отсутствие инсулинорезистентности. MODY должен быть заподозрен: – у не страдающих ожирением пациентов; – при развитии СД до 25 лет; – при наличии СД в родословной данной семьи в двух или трех поколениях. Неонатальный СД СД, диагностируемый в первые 6 мес. жизни. Характеризуется выраженной клинической и генетической гетерогенностью. Варианты НСД • Транзиторный: потребность в инсулине исчезает спустя несколько месяцев от манифестации, рецидивы возникают в дальнейшем в 50 % случаев. • Перманентный: перерыва в потребности в инсулинотерапии не наблюдается. НСД может быть компонентом ряда генетических синдромов (IPEX-синдром, синдром Уолкотт – Рол- лисина, НСД в сочетании с аплазией или гипоплазией поджелудочной железы и др.). При НСД обнаруживается множество мутаций генов, наибольшее практическое значение из которых имеет мутация в генах KCNI11 и АВСС8, кодирующих Kir 6.2 и SUR1-субъединицы АТФ-зависимых калиевых каналов, по- скольку до 90 % пациентов с этими мутациями могут быть успешно переведены с инсулина на препараты СМ, независимо от длительности СД. Моногенный СД вероятен в следующих случаях: • СД у новорожденных или в возрасте до 6 мес; • семейная форма СД с поражением одного из родителей; • умеренное повышение глюкозы плазмы натощак (5,5–8,5 ммоль/л), особенно при семейной форме СД; • низкая потребность в инсулине вне ремиссии, возможность обходиться без инсулина либо выраженная инсулинорезистентность; • наличие экстрапанкреатических заболеваний (тугоухость, атрофия диска зрительного нерва, пигментная дегенерация сетчатки, заболевания печени, почек, атаксия и т. д.). Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112 85 Наиболее часто встречающиеся генетические синдромы, связанные с СД Синдром Тип наследования. Ген Возраст манифес- тации СД Инсулинозави- симость Уровень инсулина Другие клинические проявления Вольфрама АРН WES1 6 лет (5–8) Да Низкий Атрофия диска зрительного нерва, тугоухость, несахарный диабет, поражение мочевыделительной системы и ЦНС Роджерса АРН SLC19A2 Да. В начале забол. – чувств. к тиамину Низкий Мегалобластическая анемия, сен- сорная глухота MODY5 АДН HNF-1Я После 10 лет Да Умеренно снижен Поликистоз почек, аномалии вну- тренних половых органов, ранняя недиабетическая протеинурия Лепречау- низм АДН Инсулин. рецептора Врожден- ный Да Очень высокий Измененные черты лица, большие гениталии, низкий вес и рост, Acantosis nigricans, редко выжива- ют до 6 мес. Рабсона – Менделхолла АДН Инсулин. рецептора Врожден- ный Да Очень высокий Выраженная задержка роста, не- нормальное расположение зубов, Acanthosis nigricans, СПЯ Инсулино- резистент- ность, тип А АДН Инсулин. рецептора Подрост- ковый Да Очень высокий Инсулинорезистентность без из- бытка массы тела, Acanthosis nigricans, СПЯ Липоди- строфия Тотальная – сеипин и AGPAT2 (АПН), частичная – АС и PPARG (АДН) Врожден- ная или в подростко- вом возрасте Да. На ранних стадиях может быть эффекти- вен Метфор- мин Высокий Потеря подкожно-жировой ткани – частичная или тотальная. СПЯ. Альстрема АРН ALSM 1 После 10 лет Эффективен метформин От высо- кого до очень высокого Ожирение, светобоязнь, дистро- фия сетчатки – до 1 года, тугоу- хость, м. б. острая кардиомиопа- тия Примечания. АРН – аутосомно-рецессивное наследование; АДН – аутосомно-доминантное наследование; ЦНС – центральная нервная система; СПЯ – синдром поликистоза яичников. Благодаря успехам молекулярной генетики были идентифицированы гены, связанные со многими кли- ническими подгруппами СД. Это объясняет клиническую гетерогенность течения заболевания, сроков диагностики, например неонатальный СД и MODY. В настоящее время для диагностики моногенных форм СД используются молекулярно-генетические исследования, что дает возможность точно верифицировать заболевание и лечение детей с СД. В связи с высокой стоимостью таких исследований их следует применять для диагностики больных, клиника которых дает основание подозревать моногенную форму СД. Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112 86 18.3. МЕДИКО-ГЕНЕТИЧЕСКОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ СЕМЕЙ БОЛЬНЫХ СД СД относится к заболеваниям с наследственной предрасположенностью. По наследству передается предрасположенность к тому же типу СД, что и у пробанда. Здоровые родственники должны быть инфор- мированы о риске развития заболевания у них. Эмпирический риск развития СД 1 типа для родственников больных СД 1 типа Родственная связь по отношению к пробанду с СД Риск Один сибс Два сибса Потомки отцов с СД Потомки матерей с СД Потомки двух больных СД родителей Монозиготные близнецы Дизиготные близнецы 5 % 10–12 % 6 % 2 % 30 – 35 % 30–50 % 5 % Ступенчатый комплексный анализ молекулярно-генетических, иммунологических и гормонально-мета- болических маркеров СД 1 типа позволяет оценить риск заболевания с вероятностью более 90 %. 19. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2 ТИПА В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ ДИАГНОСТИКА • Диагностические критерии СД в пожилом возрасте не отличаются от таковых для всей популяции в целом (см. разд. 2 «Диагностика СД»). • Среди лиц в возрасте > 60 лет следует активно проводить скрининг для выявления СД: измерение гли- кемии натощак и гликемии через 2 часа после еды или ПГТТ. Особенности СД 2 типа у лиц пожилого возраста 1. Клинические • Бессимптомное течение (отсутствие специфических жалоб на полиурию, жажду, сухость во рту) • Преобладание неспецифических жалоб (слабость, нарушение памяти и др.) • Клиническая картина микро- и макроангиопатий уже на момент выявления СД • Сочетанная полиорганная патология 2. Лабораторные • Отсутствие гипергликемии натощак у ряда больных • Частое преобладание изолированной постпрандиальной гипергликемии • Повышение почечного порога для глюкозы с возрастом (глюкозурия появляется при уровне глюкозы плазмы > 12–13 ммоль/л) 3. Психосоциальные • Социальная изоляция • Низкие материальные возможности • Нарушение когнитивных функций (снижение памяти, обучаемости и др.) Цели лечения пожилых больных СД 2 типа зависят от: • средней ожидаемой продолжительности жизни больного; • состояния сердечно-сосудистой системы; Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112 87 • риска гипогликемических состояний; • сохранности когнитивных функций; • общего соматического статуса; • способности проводить регулярный самоконтроль гликемии. Индивидуальные целевые показатели углеводного обмена при СД 2 типа в пожилом возрасте и/или при ожидаемой продолжительности жизни менее 5 лет Нет тяжелых макрососудистых осложнений и/или риска тяжелой гипогликемии Тяжелые макрососудистые осложнения и/или риск тяжелой гипогликемии HbА1c (%) < 7,5 < 8,0 Глюкоза плазмы натощак/ перед едой (ммоль/л) < 7,5 < 8,0 Глюкоза плазмы через 2 часа после еды (ммоль/л) < 10,0 < 11,0 ЛЕЧЕНИЕ • Диета + физическая активность • Пероральные сахароснижающие препараты • Агонисты рецепторов ГПП-1 • Инсулинотерапия • Комбинированная терапия Особенности диетотерапии • С возрастом суточная потребность в энергии постепенно снижается. • Следует оценивать индивидуальное соотношение: – необходимости снижения массы тела и его возможную пользу для повседневной активности и риска сердечно-сосудистых осложнений в будущем; – мотивации пациента на снижение массы тела; – потенциально неблагоприятного влияния гипокалорийной диеты на костную ткань, поступление витаминов и другие аспекты питания. • Диетические ограничения, в том числе для снижения массы тела, следует использовать с осторожностью и лишь в том случае, если они приводят к клинически значимому улучшению углеводного или липидного обмена, уровня АД или других важных показателей состояния здоровья. Особую осторожность следует соблюдать пожилым лицам с сердечной недостаточностью. • Нет необходимости рассчитывать суточную калорийность или рекомендовать строго определенное количество ХЕ пожилым больным с нормальной массой тела или небольшим ее избытком. Особенности физической активности • Рекомендации по физическим нагрузкам должны быть строго индивидуализированы в соответствии с общим физическим состоянием больного, наличием и тяжестью осложнений и сопутствующих за- болеваний. • Рекомендуются прогулки по 30–60 мин ежедневно или через день. |