Сд7. Москва2015Министерство здравоохраненияРоссийской Федерации
 Скачать 1.25 Mb.
|
|
Прямые ингибиторы ренина • Новая группа антигипертензивных препаратов (представлена единственным препаратом – алискире- ном). Механизм действия – снижение активности ренина и проренина плазмы • Органопротективная эффективность нуждается в дополнительном изучении в рандомизированных клинических исследованиях • Не рекомендован в комбинации с другими блокаторами ренин-ангиотензиновой системы (ИАПФ или БРА) Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112 72 Преимущественные показания к назначению различных групп антигипертензивных препаратов ИАПФ – ХСН – Дисфункция ЛЖ – ИБС – Диабетическая или недиабетиче- ская нефропатия – ГЛЖ – Атеросклероз сонных артерий – Протеинурия/МАУ – Мерцательная аритмия БРА – ХСН – Перенесенный ИМ – Диабетическая нефропатия – Протеинурия/МАУ – ГЛЖ – Мерцательная аритмия – Непереносимость ИАПФ ББ – ИБС – Перенесенный ИМ – ХСН – Тахиаритмии – Глаукома – Беременность БКК-ДГП – ИСАГ (пожилые) – ИБС – ГЛЖ – Атеросклероз сонных и коронарных артерий – Беременность БКК-НГДП – ИБС – Атеросклероз сонных артерий – Суправентрикулярные тахиаритмии Диуретики тиазидные – ИСАГ (пожилые) – ХСН Диуретики (антагонисты альдостерона) – ХСН – Перенесенный ИМ Диуретики петлевые – Терминальная стадия ХБП 15. БЕРЕМЕННОСТЬ И САХАРНЫЙ ДИАБЕТ Беременность, развившаяся на фоне СД, сопровождается риском для здоровья матери и плода. Риск для матери с СД Риск для плода/ребенка • Прогрессирование сосудистых ос- ложнений (ретинопатии, нефропа- тии, ИБС) • Более частое развитие гипоглике- мии, кетоацидоза • Более частые осложнения беремен- ности (поздний гестоз, инфекция, многоводие) • Высокая перинатальная смертность • Врожденные пороки развития • Неонатальные осложнения • Риск развития СД 1 типа в течение жизни: около 2 % – при СД 1 типа у матери около 6 % – при СД 1 типа у отца 30–35 % – при СД 1 типа у обоих родителей Зачатие нежелательно при: • уровне HbA1c > 7 %; • тяжелой нефропатии с уровнем креатинина сыворотки > 120 мкмоль/л, СКФ < 60 мл/мин/1,73 м 2 , суточной протеинурией ≥ 3,0 г, неконтролируемой артериальной гипертензией; • пролиферативной ретинопатии и макулопатии до проведения ЛКС; • наличии острых и обострении хронических инфекционно-воспалительных заболеваний (туберкулез, пиелонефрит и т. д.). Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112 73 Планирование беременности При СД беременность должна планироваться: эффективный метод контрацепции следует применять до тех пор, пока не будет проведено надлежащее обследование и подготовка к беременности: • обучение в «школе диабета»; • информирование пациентки с СД о возможном риске для матери и плода; • достижение идеальной компенсации за 3–4 месяца до зачатия: глюкоза плазмы натощак/перед едой < 6,1 ммоль/л; глюкоза плазмы через 2 ч после еды < 7,8 ммоль/л; HbA < 6,0 %; • контроль АД (не более 130/80 мм рт. ст.), при артериальной гипертензии – антигипертензивная терапия (отмена ингибиторов АПФ до прекращения применения контрацепции); • определение уровня ТТГ и свободного Т4 + АТ к ТПО у пациенток с СД 1 типа (повышенный риск забо- леваний щитовидной железы); • фолиевая кислота 500 мкг в сутки; иодид калия 250 мкг в сутки – при отсутствии противопоказаний; • лечение ретинопатии; • лечение нефропатии; • отказ от курения. Ведение беременности у больных СД • Соблюдение адекватной диеты: питание с достаточным количеством углеводов для предупреждения «голодного» кетоза. • Любые пероральные сахароснижающие средства противопоказаны. Использование препаратов инсулина человека короткой и средней продолжительности действия, аналогов инсулина ультракороткого действия и длительного действия разрешено в рамках категории В (см. Приложение 7). Запрещается во время беременности использование биоподобных инсулиновых препаратов, не прошедших полной процедуры регистрации лекарственных средств и дорегистрационных клинических испытаний у беременных. Все инсулиновые препараты должны быть назначены беременным с обязательным указанием торгового наименования. • Суточная потребность в инсулине во второй половине беременности может резко увеличиваться, вплоть до 2–3 раз, в сравнении с исходной потребностью до беременности. • Ежедневный самоконтроль гликемии: не менее 7 раз в сутки (перед и через 1 час после приемов пищи, на ночь), при необходимости – в 3 и 6 ч. • Цели лечения по гликемии: глюкоза плазмы натощак/перед едой/перед сном/3 ч < 5,1 ммоль/л; глюкоза плазмы через 1 час после еды < 7,0 ммоль/л; HbA1c < 6,0 %. • Контроль кетонурии, особенно при раннем гестозе и после 28–30 недель беременности (повышение потребности в инсулине и риска диабетического кетоацидоза). • Контроль HbA1c не реже 1 раза в триместр. • Фолиевая кислота 500 мкг в сутки до 12-й недели включительно; иодид калия 250 мкг в сутки в течение всей беременности – при отсутствии противопоказаний. • Осмотр офтальмолога (глазное дно с расширением зрачка) – 1 раз в триместр, при развитии пролифера- тивной ДР или выраженном ухудшении препролиферативной ДР – безотлагательная лазеркоагуляция. Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112 74 • Наблюдение акушера-гинеколога, эндокринолога или диабетолога (измерение массы тела, АД, общий анализ мочи, анализ мочи на микроальбуминурию): до 34 недель беременности – каждые 2 недели; после 34 недель – еженедельно. • Антибиотикотерапия при выявлении инфекции мочевыводящих путей (пенициллины в I триместре, пенициллины или цефалоспорины – во II или III триместрах). • Антенатальная оценка состояния плода (УЗИ, кардиотокография по назначению акушера-гинеколога). Во время беременности ПРОТИВОПОКАЗАНЫ: • любые таблетированные сахароснижающие препараты; • ингибиторы АПФ и БРА; • ганглиоблокаторы; • антибиотики (аминогликозиды, тетрациклины, макролиды и др.); • статины. Антигипертензивная терапия во время беременности • Препарат выбора – метилдопа. • При недостаточной эффективности метилдопы могут назначаться: блокаторы кальциевых каналов; β 1 -селективные адреноблокаторы. • Диуретики – по жизненным показаниям (олигурия, отек легких, сердечная недостаточность). Ведение родов при СД • Плановая госпитализация • Оптимальный срок родоразрешения – 38–40 недель • Оптимальный метод родоразрешения – роды через естественные родовые пути с тщательным контролем гликемии во время (ежечасно) и после родов • Показания к операции кесарева сечения: общепринятые в акушерстве; наличие выраженных или прогрессирующих осложнений СД; тазовое предлежание плода. Ведение послеродового периода при СД • Адаптация доз инсулина с учетом быстрого снижения потребности уже в первые сутки после родов с момента рождения плаценты (на 50 % и более, возвращение к исходным дозам до беременности) • Грудное вскармливание (предупредить о возможном развитии гипогликемии у матери!) • Эффективная контрацепция минимум в течение 1,5 лет. Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112 75 16. ГЕСТАЦИОННЫЙ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ Гестационный сахарный диабет (ГСД) – это заболевание, характеризующееся гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, но не соответствующей критериям «манифестного» СД (табл. 1, 2). Таблица 1 Пороговые значения глюкозы венозной плазмы для диагностики ГСД ГСД, при первичном обращении Глюкоза венозной плазмы 1 ммоль/л Натощак ≥ 5,1, но < 7,0 ГСД, пероральный глюкозотолерантный тест с 75 г глюкозы Глюкоза венозной плазмы 2 ммоль/л Через 1 ч ≥ 10,0 Через 2 ч ≥ 8,5, но < 11,1 1 Исследуется только уровень глюкозы в венозной плазме. Использование проб цельной капиллярной кро- ви не рекомендуется. 2 По результатам ПГТТ для установления диагноза ГСД достаточно хотя бы одного значения уровня глюко- зы венозной плазмы из трех, которое было бы равным или выше порогового. При получении аномальных значений в исходном измерении нагрузка глюкозой не проводится; при получении аномальных значений во второй точке, третьего измерения не требуется. Таблица 2 Пороговые значения глюкозы венозной плазмы и hbA1c для диагностики манифестного (впервые выявленного) СД во время беременности Манифестный (впервые выявленный) СД у беременных 1 Глюкоза венозной плазмы натощак ≥ 7,0 ммоль/л Глюкоза венозной плазмы через 2 ч в ходе перорального глюко- зотолерантного теста с 75 г глюкозы ≥ 11,1 ммоль/л HbA1c 2 ≥ 6,5 % Глюкоза венозной плазмы вне зависимости от времени суток и приема пищи при наличии симптомов гипергликемии ≥ 11,1 ммоль/л 1 Если аномальные значения были получены впервые и нет симптомов гипергликемии, то предварительный диагноз манифестного СД во время беременности должен быть подтвержден уровнем глюкозы венозной плазмы натощак или HbA1c с использованием стандартизированных тестов. При наличии симптомов гипер- гликемии для установления диагноза СД достаточно одного определения в диабетическом диапазоне (глике- мии или HbA1c). В случае выявления манифестного СД он должен быть в ближайшие сроки квалифицирован в какую-либо диагностическую категорию согласно действующей классификации ВОЗ, например СД 1 типа, СД 2 типа и т. д. 2 Исследование должно быть выполнено с использованием метода определения HbA1c, сертифицированно- го в соответствии с National Glycohemoglobin Standartization Program (NGSP) или International Federation of Clinical Chemists (IFCC) и стандартизованного в соответствии с референсными значениями, принятыми в DCCT (Diabetes Control and Complications Study). Если глюкоза венозной плазмы натощак < 5,1 ммоль и через 1 ч в ходе перорального глюкозотолерант- ного теста < 10,0 ммоль, а через 2 ч ≥ 7,8 ммоль и < 8,5 ммоль, что соответствует нарушенной толерантности к глюкозе у небеременных, то для беременных это будет вариантом нормы. Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112 76 Алгоритм диагностики нарушений углеводного обмена во время беременности ЛЕЧЕНИЕ См. ведение беременности при СД. Показания к инсулинотерапии • Невозможность поддержания целевых значений гликемии (два и более нецелевых значения гликемии) в течение 1–2 недель с помощью только диетотерапии. • Наличие признаков диабетической фетопатии по данным экспертного УЗИ, которая является косвенным свидетельством хронической гипергликемии Тактика после родов у пациентки с ГСД После родов у всех пациенток с ГСД отменяется инсулинотерапия. В течение первых трех суток после родов необходимо обязательное измерение уровня глюкозы венозной плазмы с целью выявления возмож- ного нарушения углеводного обмена. Пациентки, перенесшие ГСД, являются группой высокого риска по его развитию в последующие беремен- ности и СД 2 типа в будущем. Следовательно, эти женщины должны находиться под постоянным контролем со стороны эндокринолога и акушера-гинеколога. • Через 6–12 недель после родов всем женщинам с уровнем глюкозы венозной плазмы натощак < 7,0 ммоль/л проводится ПГТТ с 75 г глюкозы (исследование глюкозы натощак и через 2 ч после на- грузки) для реклассификации степени нарушения углеводного обмена. • Диета, направленная на снижение массы при ее избытке. • Расширение физической активности • Планирование последующих беременностей. Необходимо информирование педиатров и подростковых врачей о необходимости контроля за состоя- нием углеводного обмена и профилактики СД 2 типа у ребенка, мать которого перенесла ГСД. Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112 77 17. КОНТРАЦЕПЦИЯ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ Медицинские критерии приемлемости методов контрацепции (ВОЗ, Четвертое издание, 2009 г.) Национальные медицинские критерии приемлемости методов контрацепции, 2012 г. Классификация категорий: 1 Состояние/заболевание, при котором нет никаких противопоказаний к использованию данного метода контрацепции. 2 Состояние/заболевание, при котором ожидаемая польза от применяемого метода контрацепции в целом превосходит теоретические и доказанные риски 3 Состояние/заболевание, при котором теоретические и доказанные риски в целом превосходят ожидаемую пользу от применения данного метода контрацепции 4 Состояние/заболевание, при котором использование данного метода контрацепции абсолютно противопоказано Использование шкалы категорий на практике: Кате- гория Клиническое обследование проведено в полном объеме Провести клиническое обследование в полном объеме не представляется возможным 1 Использование метода допускается при любых обстоятельствах Да (метод допускается использовать) 2 В большинстве случаев нет противопоказаний к использованию метода 3 Использование метода, как правило, не рекоменду- ется, за исключением тех случаев, когда более под- ходящее средство контрацепции или его использова- ние являются неприемлемыми для клиента Нет (использовать метод не рекомендуется) 4 Использование метода абсолютно противопоказано Допустимость применения методов контрацепции по категориям в зависимости от состояния пациентки Состояние КОК Инъек- ции Кольцо Пла- стырь ПОК Им- планты Cu- ВМС ЛНГ- ВМС ГСД в анамнезе 1 1 1 1 1 1 1 Без поражения сосудов 2 2 2 2 2 1 2 Нефропатия / ретинопатия / нейропатия 3/4 3/4 3/4 2 2 1 2 Другие сосудистые осложнения или про- должительность заболевания СД > 20 лет 3/4 3/4 3/4 2 2 1 2 Примечание: ПОК – оральные контрацептивы, содержащие только прогестаген. КОК – комбинирован- ные оральные контрацептивы. Сu-ВМС – медьсодержащие внутриматочные средства. ЛНГ – левоноргестрел. Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112 78 Выбор метода контрацепции СОСТОЯНИЕ здоровья женщины, больной СД Метод контрацепции Таблетированные Механические, местные, хирургические Больные СД 1 типа, достигшие индивидуальных целевых по- казателей углеводного обмена, без выраженных сосудистых осложнений • Клайра (контрацептив с динамическим режимом дозирования, идентичный на- туральным половым стероидам); • Зоэли (контрацептив с монофазным режи- мом дозирования, содержащий эстрадиол, идентичный натуральному эндогенному эстрогену); • Триквилар, Три-Мерси (трехфазные ораль- ные контрацептивы) • Вагинальные гормональные контрацептивы – «Нова- Ринг» • Внутриматочная контра- цепция (Сu-ВМС; ЛНГ – ВМС «Мирена») Больные СД 2 типа, достигшие или близкие к достижению индивидуальных целевых по- казателей углеводного обмена • Клайра (контрацептив с динамическим режимом дозирования, идентичный на- туральным половым стероидам) • Зоэли (контрацептив с монофазным режи- мом дозирования, содержащий эстрадиол, идентичный натуральному эндогенному эстрогену) • Триквилар, Три – Мерси (трехфазные оральные контрацептивы) • Джес Plus (+кальция левомефолат 0,451 мг) •Ярина Plus (+кальция левомефолат 0,451 мг) • Логест, Мерсилон, Марвелон, Новинет, Жанин (КОК с эстрадиолом, низко- и микродозированные КОК, содержащие 15 – 30 мкг этинилэстрадиола) Больные СД 2 типа с гипертри- глицеридемией и нарушениями функции печени Не показаны • ЛНГ – ВМС – «Мирена» Больные СД 1 типа, не достиг- шие целей контроля гликемии и/или с выраженными сосуди- стыми осложнениями Не показаны Механические (безусые Cu – ВМС; ЛНГ – ВМС «Мире- на») и химические (спринце- вания, пасты) Больные СД 1 типа, имеющие 2 и более детей и/или тяжелое течение основ- ного заболевания Не показаны ЛНГ – ВМС – «Мирена»; Добровольная хирургиче- ская стерилизация Больным СД не рекомендуются следующие методы контрацепции: • чистые прогестагены у больных СД 1 типа (кроме ЛНГ – ВМС «Мирена»); • влагалищная диафрагма; • ритмический метод контрацепции. В период лактации рекомендуются следующие методы контрацепции: • прогестагены предпоследнего поколения (Дезогестрел – «Чарозетта»); • внутриматочная контрацепция (безусые Cu- ВМС – не ранее, чем через 6 недель после родов; ЛНГ – ВМС «Мирена» – не ранее, чем через 6 недель после родов); • химические (спринцевания, пасты). Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112 79 18. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ 18.1. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 1 ТИПА Целевые показатели гликемического контроля в детском возрасте (Адапт. ISPAD 2014) Уровень контроля Идеальный Оптимальный (компенсация) Субоптимальный (субкомпенсация) Высокий риск осложнений (декомпенсация) Клинические оценки Повышенная ГП Не повышена Нет симптомов Полиурия, полидипсия, энурез Нечеткое зрение, плохой набор массы тела, задержка пубертата, плохая посещаемость школы, кожные и генитальные инфекции, признаки сосудистых осложнений Низкая ГП Не низкая Нет тяжелых гипогликемий Эпизоды тяжелой гипогликемии (потеря сознания и/или судороги) Эпизоды тяжелой гипогликемии (потеря сознания и/или судороги) Биохимические оценки* ГП натощак или до еды, ммоль/л 3,6–5,6 4–8 >8 >9 ГП через 2 ч. после еды 4,5–7,0 5–10 10–14 >14 ГП перед сном 4,0–5,6 6,7–10 <4,2 или >9 <4,0 или >11 ГП ночью 3,6–5,6 4,5–9 <4,2 или >9 <4,0 или>11 HbA1c <6,5 <7,5** 7,5–9,0** >9,0*** *Эти основанные на популяционных исследованиях целевые значения должны быть приняты как ос- новополагающие, однако у каждого ребенка должны быть свои индивидуальные значения, во избежание тяжелых гипогликемий и по возможности сокращения частоты легких гипогликемий. Другие целевые значения должны быть приняты у пациентов, перенесших тяжелые гипогликемии, или пациентов с асим- птоматическими гипогликемиями. ** Эти данные основаны на клинических исследованиях и мнениях экспертов, но они не являются реко- мендациями, основанными на строгой доказательной базе. *** Когорта традиционной инсулинотерапии взрослых пациентов в DCCT имела среднее значение HbA1c 8.9% и в обоих исследованиях, DCCT и EDIC, были показаны плохие исходы при этих значениях, таким об- разом, имеет смысл рекомендовать значения ниже этого уровня. |