ДИАГНОСТИКА
Необходимость ранней диагностики муковисцидоза определяется следующим:
Раннее начало лечения МВ обеспечивает более высокий терапевтический эффект и улучшает прогноз заболевания.
Своевременная постановка диагноза вносит ясность в понимание родителями состояния ребенка и позволяет им и больному вовремя адаптироваться к тяготам, связанным с хроническим заболеванием.
Своевременная постановка диагноза позволяет семье вовремя решить необходимые вопросы, связанные с рождением здорового ребенка (генетическое консультирование, пренатальная диагностика МВ в последующие беременности).
Отсроченность диагноза, а следовательно отсутствие адекватной терапии, может привести к развитию необратимых патологических изменений в легких.
Без лечения нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта могут привести к значительному отставанию в физическом развитии и недостаточности питания.
Несвоевременность постановки диагноза МВ может быть сопряжена с излишними, сложными, дорогостоящими диагностическими и лечебными мероприятиями, связанными с лечением осложнений МВ.
Диагноз муковисцидоза в манифестных случаях не вызывает затруднений и как правило, устанавливается на основании типичных клинических проявлений заболевания и подтверждается высоким уровнем натрия и хлора в секрете потовых желез (потовая проба).
Потовая проба
Стандартная методика (метод по Гибсону-Куку) предусматривает использование количественного ионофореза пилокарпина: с помощью слабого электрического тока препарат вводится в кожу и стимулирует потовые железы. Собранный пот взвешивается, затем определяют концентрацию ионов натрия и хлора. Для выполнения теста необходимо собрать минимум 100 мг пота. Тест считается положительным, если содержание хлоридов 60 ммоль/л и выше, при этом разница между показателями хлора и натрия не превышает 10 ммоль/л. При положительном ответе потовую пробу следует повторить: для окончательного диагностического заключения требуется 2-3 положительные пробы и достоверные клинические доказательства. Повторное проведение потовой пробы также рекомендуется, если: результаты первого теста сомнительные; результаты первого теста негативные, но клинические проявления позволяют с высокой вероятностью подозревать наличие МВ. Ложно негативные результаты: Наиболее частые причины: технические ошибки, тестирование новорожденных в первые дни жизни, детей с безбелковыми отеками (по ликвидации отеков потовая проба становится положительной), гипопротеинемией, а также при лечении антибиотиком Клоксациллин.
Состояния, при которых потовая проба может быть положительной (встречаются крайне редко, а положительная потовая проба является высоко специфичным тестом для диагностики МВ):
Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД)
Недостаточность функции надпочечников
Псевдогипоальдостеронизм
Адреногенитальный синдром
Синдром Дауна
Синдром Кляйнфельтера
Атопический дерматит
Эктодермальная дисплазия
Семейный холестатический синдром
Фукозидоз
Гликогеноз, тип II
Недостаточность глюкозо-6-фосфатазы
Гипотиреоз
Гипопаратиреоз
Семейный гипопаратиреоз
Резко выраженная гипотрофия (кахексия)
Нервная анорексия
Синдром Мориака
Мукополисахаридоз
Нефрогенный несахарный диабет
Хронический панкреатит
Гипогаммаглобулинемия
Целиакия
Генетическое тестирование. Генетическое тестирование на все возможные мутации, связанные с МВ, слишком дорого, так как число известных мутаций уже превышает 1000. Частота каждой из этих мутаций варьирует в широких пределах. Однако, если ни одна из 10 наиболее часто встречающихся в данном регионе мутаций не обнаруживается ни в одной из хромосом пациента вероятность диагноза МВ значительно снижается.
Неонатальная диагностика.Концентрации иммунореактивного трипсина (ИРТ) в крови новорожденных, страдающих МВ, почти в 5-10 раз превосходят уровни ИРТ у здоровых детей этого возраста. Для измерения концентрации ИРТ высушенные пятна крови новорожденных исследуют с помощью радиоиммунного или ферменто-связанного анализа (ELISA или ФСА). Границы между ложно-позитивными и ложно-негативными результатами узкие - < 10%.
Неонатальная диагностика позволяет:
Определить распространенность МВ в регионах, в которых диагностика МВ находится на недостаточно высоком уровне
Своевременно выявить детей, страдающих МВ, и как можно раньше начать соответствующее лечение
Выявить семьи, нуждающиеся в генетической консультации
Исследование функции внешнего дыхания. Исследование функции внешнего дыхания является важным элементом характеристики тяжести бронхолегочного поражения и оценки эффективности проводимой терапии. Диагностическая ценность исследования функции внешнего дыхания (ФВД) возрастает при обследовании детей старше 5-8 лет. При МВ обструкция начинается с мелких бронхов, а затем распространяется на более крупные. По мере прогрессирования хронического бронхолегочного процесса отмечается снижение объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ 1 ), кривой жизненной емкости легких и ФЖЕЛ. Снижение указанных показателей на поздних стадиях заболевания связано с разрушением паренхимы легких и нарастанием рестриктивных расстройств. У детей, больных МВ, возможно нарастание бронхиальной лабильности (гиперреактивности бронхов). С помощью методов оценки функции легких можно измерить уровень реакции бронхов на бронходилятаторы и выявить пациентов, у которых применение этих препаратов будет эффективным.
Тесты на недостаточность функции поджелудочной железы. Для диагностики МВ обычно не требуется исследования всех функций поджелудочной железы: все зависит от выраженности клинических признаков, позволяющих подозревать МВ, и результатов потовой пробы. Однако перед назначением замещающей терапии панкреатическими ферментами необходимо провести копрологическое исследование и подтвердить наличие стеатореи. При микроскопическом исследовании в кале больных МВ с недостаточностью функции поджелудочной железы выявляются маслянистые капельки нейтрального жира. Это простое, непрямое исследование функционального состояния поджелудочной железы в случае положительного результата значительно помогает в диагностике МВ. Измерение концентрации фекального трипсина, обычно низкой или нулевой у больных МВ, также может подтвердить панкреатическую недостаточность. Анализ на общее содержание жиров в стуле, выполняемый на материале, собранном в течение трех дней на фоне диеты с известным содержанием жира, не относится к числу необходимых для подтверждения диагноза недостаточности функции поджелудочной железы. Очень низкая или не определяемая концентрация иммунореактивного трипсина (ИРТ) указывает на экзокринную панкреатическую недостаточность, которая у большинства пациентов с МВ отмечается на первом году жизни. Наиболее информативным и доступным на сегодняшний день следует считать тест на определение эластазы-1 в кале, который объективно отражает степень недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы и не зависит от проводимой заместительной терапии панкреатическими ферментами. Эластаза-1 (Э-1)- протеолитический фермент поджелудочной железы с. При физиологическом состоянии концентрация Э-1 в панкреатическом соке находится между 170 и 360 мкг/мл,. При прохождении через желудочно-кишечный тракт панкреатическая Э-1 не изменяет своей структуры, поэтому её концентрация в каловых массах истинно отражает экзокринную функцию поджелудочной железы.
Пренатальная диагностика муковисцидоза. Вероятность рождения больного МВ в семье, где уже есть больные с этим заболеванием, составляет 25% при каждой беременности. В настоящее время в связи с возможностью ДНК-диагностики у конкретного больного МВ и его родителей реальна дородовая диагностика муковисцидоза у плода. Для этого семье больного МВ (ребенку с МВ, а также обоим родителям) необходимо еще до планирования беременности провести ДНК-диагностику и проконсультироваться у врача-генетика для получения заключения об информативности пренатальной диагностики МВ в данной семье. При возникновении каждой новой беременности семье необходимо сразу же (не позднее 8 недели беременности) обратиться в центр дородовой диагностики, где на строго определённых сроках беременности врач-генетик проводит либо генетическую (8-12 неделя беременности), либо биохимическую (18-20 неделя беременности) диагностику муковисцидоза у плода.
Организация службы диспансерного наблюдения и лечения больных МВ
В России диагностика и лечение больных МВ осуществляется на трех уровнях:
I - городской или районный (родильный дом, районная поликлиника или больница, городская больница) II - областной или краевой (региональный центр муковисцидоза, областная или краевая больница) III - Федеральный (Российский центр диагностики и лечения МВ, г.Москва, Российский центр дородовой диагностики, г. Санкт-Петербург).
Задачи I уровня:
Заподозрить заболевание по клиническим признакам (мекониальный илеус, отставание в физическом развитии, характерная кишечная и респираторная симптоматика, наличие муковисцидоза у братьев и сестёр (сибсов) и др.).
Если возможно, то провести биохимический потовый тест по Гибсону- Куку;
Направить на консультацию в медицинское учреждение II уровня.
Задачи II уровня:
Подтверждается (или исключается) диагноз МВ;
Диспансерное наблюдение, используя рекомендации Российского центра МВ, проводится дополнительная клинико-функциональная диагностика и лечение.
Задачи III уровня:
Детальное обследование больного МВ не реже одного раза в год, с выдачей заключения о дальнейшей тактике лечения.
ДНК-диагностика, пренатальная диагностика МВ
Плановое хирургическое лечение осложнений МВ.
Пациенты с МВ нуждаются в частых повторных обследованиях с целью своевременного выявления осложнений заболевания и своевременной терапевтической и/или хирургической их коррекции. МВ относится к неизлечимым заболеваниям, поэтому пациенты нуждаются в активном диспансерном наблюдении и непрерывной терапии в течение всей жизни.
План амбулаторного осмотра больного МВ в поликлинике регионального центра МВ
Обязательное при каждом амбулаторном приеме обследование
|
Частота проведения
|
Антропометрия (рост, масса тела, расчет массо-ростового соотношения МРС)
|
1 раз в 3 месяца
|
Общий анализ мочи
|
1 раз в 3 месяца
|
Копрология
|
1 раз в 3 месяца
|
Клинический анализ крови с гемосиндромом
|
1 раз в 3 месяца, дополнительно при признаках обострения бронхолегочного процесса
|
Посев мокроты (при невозможности собрать мокроту - мазок с задней стенки глотки) на микрофлору и чувствительность к антибиотикам
|
1 раз в 3 месяца, дополнительно при признаках обострения бронхолегочного процесса
|
Функция внешнего дыхания (ФВД)
|
1 раз в 3 месяца, дополнительно при признаках обострения бронхолегочного процесса
|
Определения сатурированного кислорода
|
1 раз в 3 месяца, дополнительно при признаках обострения бронхолегочного процесса
|
Обязательное ежегодное обследование
|
Частота проведения
|
Биохимическое исследование крови (печеночные пробы, протеинограмма, электролиты, глюкоза)
|
1 раз в год
|
Рентгенограмма органов грудной клетки в прямой и правой боковой проекциях
|
1 раз в год
|
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости
|
1 раз в год
|
ЭКГ
|
1 раз в год
|
Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС)
|
1 раз в год
|
Осмотр лор-врача
|
1 раз в год
|
Глюкозотолерантный тест
|
1 раз в 2 года детям старше 10 лет
|
Дополнительно по показаниям проводится рентгеография органов грудной клетки, придаточных пазух носа, ФЭГДС, ЭхоКГ, определение уровня IgE общего и специфических, IgG, A, M, маркеры гепатита А, В, С, допплерография сосудов брюшной полости, консультация различных специалистов (гастроэнтеролога, кардиолога, эндокринолога, торакального и абдоминального хирургов, лор-врача, эндокринолога, аллерголога) и др.
|
|
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение МВ - трудная задача, требующая больших моральных и физических сил семьи и медицинского персонала, времени и значительных материальных затрат.
Цели терапии больного МВ:
Поддержание образа жизни пациента, максимально приближенного к жизни здоровых детей
Контроль над респираторными инфекциями
Обеспечение адекватного питания
Обязательными составляющими лечения больных МВ являются:
Лечебная физкультура (физиотерапия, кинезитерапия)
Муколитическая терапия
Антимикробная терапия
Ферментотерапия препаратами поджелудочной железы
Витаминотерапия
Диетотерапия
Лечение осложнений МВ
Общие принципы лечения муковисцидоза:
Ингаляционная терапия и физиотерапия. Способы и условия: оптимальная ингаляционная техника; регулярность упражнений. Ингалируемые вещества: 0,9% раствор NaCL; В-агонисты; 5% раствор ацетилцистеина; холинолитики; хромогликат натрия ( при гиперреактивности и аллергии); кортикостероиды при аллергии и хронической обструкции; амилоид; ДНК-аза. Кинезитерапия: постуральный дренаж, перкуссия и вибрация грудной клетки (клопфмассаж), активный цикл дыхания и аутогенный дренаж. Физическая культура: упражнения облегчают очищение бронхов от вязкой мокроты и развивают дыхательную мускулатуру. Некоторые упражнения укрепляют грудную клетку и исправляют осанку. Регулярные физические нагрузки улучшают самочувствие больных детей и облегчают общение со сверстниками. Лишь в единичных случаях тяжесть состояния полностью исключает возможность физических упражнений
Муколитическая терапия: направлена на разжижение бронхиального секрета и поддержание эффективного очищения бронхиального дерева от вязкой мокроты при МВ. Флуимуцил - препарат группы ацетилцистеина, фирма ЗАМБОН, Италия применяется в виде растворимых порошков для приема внутрь, растворов для внутривенного введения и для ингаляций. Следует отметить, что Флуимуцил обладает не только активным муколитическим эффектом, но и имеет значительное антиоксидантное действие. Стимуляторы выработки легочного сурфактанта: амброксолгидрохлорид (используется внутрь 1-2 мг/кг/сутки в 2-3 приема и внутривенно 3-5 мг/кг/сутки, выпускается в виде сиропа, таблеток, растворов для в/в введения). ДНК-аза гидролизует ДНК ядер распадающихся нейтрофиловсубстрата во многом определяющего патологическую вязкость мокроты (применяется ингаляционно в дозе 2,5 мг в сутки, выпускается в виде раствора для ингаляций 2,5 мг в 2,5мл, хранится в холодильнике при t º - 0 +4 ºС Следует помнить, что больным МВ противопоказаны средства, подавляющие кашель, в частности препараты с добавлением кодеина. Все способы разжижения мокроты необходимо сочетать с удалением ее из дыхательных путей, используя методы кинезитерапии
превентивные меры. Вакцинация против коклюша и других респираторных инфекций. Гипоаллергизация быта, исключение пассивного курения.
антибиотики. Внутрь (периодически или постоянно). Внутривенно (амбулаторно или в стационаре). В зависимости от вида возбудителя высеваемого из бронхиального секрета больного и его чувствительности к антибиотикам.
кортикостероиды. Преднизолон внутрь при: острых инфекциях с выраженным бронхообструктивным синдромом при невозможности купировать его другими способами; легочном аспергиллезе с отчетливыми аллергическими проявлениями; проградиентном течении заболевания у больных с хронической синегнойной инфекцией и неэффективностью обычной терапии; активности процесса в паренхиме печени у больных с циррозом печени; прогрессирующей гипотрофии (некоррегируемой ферментами при достаточном калораже), некупируемом бронхолегочном процессе при сохраняющемся бронхообструктивном синдроме у детей первых месяцев жизни.
длительная кислородотерапия. В течение сна, если сатурация ниже 90% в течение 10 минут наблюдения (пульсоксиметрия). В течение физических упражнений (можно вместе с ингаляциями), если сатурация ниже 90% или парциальное давление кислорода ниже 75 мм рт ст – в течение субмаксимальной нагрузки (ЧСС – 160-180 уд/мин). Постоянная ( более 15 часов в день), если сатурация в покое ниже 92%. Условие проведения: удовлетворительная переносимость пациентом, отсутствие повышения парциального давления углекислого газа в течение кислородотерапии более чем на 10 мм рт ст.
коррекция нарушений ЖКТ. Диета с калоражем на 130-150% выше возрастной нормы и содержанием жира до 40% от общего калоража. Заместительные ферменты – микросферические с кислотоустойчивой оболочкой – панцитрат, креон, панкреаза, пролипаза… Диетические добавки- мороженое, сливки, сметана, мед, кумыс… Витамины – (поли- А,Е,К) с минеральными добавками. Дополнительное количество поваренной соли (1-5г). при гипотрофии: антагонисты Н2 –рецепторов (фармотидин, ранитидин), аналоги простогландина (мизопростол), специальные пищевые добавки.
Теофиллин по обычным показаниям (афонил – ретард и др.)
диуретики. Необходимы у больных с циррозом печени (спиронолактоны, так как имеется гиперальдостеронизм) – длительный или постоянный прием.
санация носоглотки – полипэктомия и частичная этмоидэктомия при нарушениях носового дыхания.
Хроническая гепатопатия – гептрал (адеметионин) внутривенно или внутрь; урсодезоксихолевая кислота.
сахарный диабет: диета, инсулин, другие лекарственные средства.
Современные направления лечения легочной патологии больных МВ:
генная терапия
лекарства, способные провожать белок до мембраны эпителиальных клеток
лекарства, повышающие активность других хлоридных каналов в эпителиальных клетках
кинезитерапия всех видов
назначение ДНК-азы и других препаратов для разжижения мокроты
применение антибиотиков для разрушения бактерий и антител для удаления бактерий
препараты, уменьшающие вредный эффект иммунных реакций (проходит испытания ибупрофен)
пересадка здорового легкого
Показания для назначения антибиотиков при МВ
До настоящего времени нет единого мнения о том, как долго и как часто следует применять антибиотики у больных МВ. Однако в последние годы в тактике антибактериальной терапии МВ наметилась отчетливая тенденция к более раннему (при появлении первых признаков обострения бронхолегочного процесса) назначению антибиотиков и более длительному их применению, а также их применению с профилактической целью.
Основными клиническими симптомами обострения у больных МВ являются: изменение характера кашля, появление ночного кашля, увеличение количества мокроты и изменение ее характера, нарастание одышки, лихорадка, учащение пульса, ухудшение аппетита, падение веса, снижение толерантности к физической нагрузке, цианоз, ухудшение физикальной и рентгенологической картины в легких, показателей ФВД, признаки воспаления по данным лабораторных методов исследования. Важным является мнение врача, постоянно наблюдающего данного ребенка с МВ, о появлении у больного признаков обострения бронхолегочного процесса.
Выбор антибиотика определяется видом микроорганизмов, выделяемых из бронхиального секрета больного МВ, и их чувствительностью к антибиотикам. Забор бронхиального секрета для бактериологического исследования осуществляется при откашливании мокроты в стерильную посуду или при невозможности откашливания берется мазок из глубоких отделов задней стенки глотки. Микробиологический анализ мокроты у больных МВ следует проводить не реже, чем 1 раз в 3 месяца.
Особенности фармакокинетики антибиотиков при МВ (увеличение системного клиренса, ускорение метаболизма в печени и увеличение почечного клиренса, максимальная концентрация антибиотиков в сыворотке крови у больных МВ ниже, чем при введении той же дозы препарата больным с другой патологией), внутрибронхиальное расположение микроорганизмов, плохое проникновение в мокроту большинства антибиотиков, часто встречающаяся у больных МВ антибиотикоустойчивость микроорганизмов, обусловливает необходимость введения высоких разовых и суточных доз антибиотиков.
Антибактериальная терапия при высеве из бронхиального секрета Staphylococcus aureus
Staphylococcus aureus является ведущим микробным агентом, высеваемым из бронхиального секрета больных МВ первых лет жизни.
При лечении обострения бронхолегочного процесса при МВ, вызванного Staphylococcus aureus, частота курсов антибиотикотерапии продолжительностью обычно до 2 недель у разных больных может варьировать от 1-2 в год до очень частых повторных курсов с короткими интервалами между ними.
Чаще применяются противостафилококковые оральные антибиотики (флуклоксациллин, оксациллин, цефалоспориновые антибиотики 1-2 поколения, макролиды, ко-тримоксазол, клиндамицин, фузидиевая кислот, рифампицин). При тяжелом обострении бронхолегочного процесса стафилококковой этиологии широко применяются флуклоксациллин, цефалоспориновые антибиотики 1-2 поколения парентерально . Антибактериальная активность против стафилококка и палочки инфлюэнции, фармакокинетические особенности лежат в основе успешного лечения тяжелого обострения бронхолегочного процесса введением цефтриаксона (роцефина) внутримышечно или внутривенно в дозе 50-80 мг/кг 1-2 раза в сутки. При обострении бронхолегочного процесса вызванного метициллинорезистентным стафилококком применяется ванкомицин внутривенно капельно медленно.
Антибиотики, применяемые у больных муковисцидозом при высеве из бронхиального секрета Staphylococcus aureus и Haemophilus influenzae
Антибиотик
|
Доза в сутки для детей
|
Кратность приема в день
|
Путь введения
|
Дозы для взрослых
|
Профилактически или при нетяжелом обострении бронхолегочного процесса
|
Amoxicillin
|
50-100 мг/кг в сутки
|
3-4
|
внутрь
|
1 г 4 раза
|
Azitromycin
|
>6мес. - 10 мг/кг в день
15-25 кг - 200 мг
26-35 кг - 300 мг
36-45 кг - 400 мг
|
1 раз 3-5 дней
|
внутрь
|
500 мг 1 раз в течение 3 дней
|
Cefaclor
|
до 1 года 125 мг 3 раза
1-7 лет 250 мг 3 раза
>7 лет 500 мг 3 раза
|
3 раза
|
внутрь
|
500 мг 3 раза
|
Cefixime
|
6мес.-1год 75 мг
1-4 года - 100 мг
5-10 лет - 200 мг
11-12 лет - 300 мг
|
1-2 раза
|
внутрь
|
400 мг в день
|
Claritromycin
|
<8 кг - 7,5 мг 2 раза
1-2 г - 62,5 мг 2 раза
3-6 лет - 125 мг 2 раза
7-9 лет - 187,5 мг 2 раза
>10 лет - 250 мг 2 раза
|
2
|
внутрь
|
500 мг 2 раза
|
Clindamycin
|
20-30 мг/кг в сутки
|
3-4
|
внутрь
|
600 мг 4 раза
|
Co-trimoxazole
|
6 н.-5мес. - 120 мг 2 раза
6 мес.-5лет - 240 мг 2 раза
6-12 лет - 480 мг 2 раза
при тяжелой инфекции возможно увеличение дозы на 50%
|
2
|
внутрь
|
960 мг 2 раза
|
Erytromycin
|
30-50 мг/кг в сутки
|
2-4
|
внутрь
|
1 г х 2 раза
|
Oxacillin
|
100 мг/кг в сутки
|
4
|
внутрь
|
2 г х 3-4 раза
|
Flucloxacillin
|
50-100 мг/кг в сутки
|
3-4
|
внутрь
|
1 г х 4 раза
|
Rifampicin
|
10-20
|
1-2
|
внутрь
|
0,6-1,2 г в день в 2-4 приема
|
Sodium Fusidat
|
40-60 мг/кг в сутки
|
3
|
внутрь
|
0,75 г х 3 раза
|
При тяжелом обострении бронхолегочного процесса
|
Flucloxacillin
|
100 мг/кг в сутки
|
3-4
|
в/венно
|
1-2 г х 4 раза
|
Ceftriaxone
|
50-80 мг/кг в сутки
|
1-2
|
в/мышечно
в/венно
|
4 г в день
|
Цефалоспориновые антибиотики 1-2 поколения для внутримышечного и внутривенного введения в максимальных возрастных дозах
|
Vancomycin
|
40 мг/кг в сутки
|
2-4
|
в/венно
|
1г х 2 раза в 4 введения
|
|
Антибактериальная терапия при высеве из бронхиального секрета Haemophilus influenzae
Haemophilus influenzae (палочка инфлюэнции) может приводить к выраженным дыхательным расстройствам у больных МВ. Высев ее может быть затруднен, т.к. для ее роста необходимы специальные питательные среды. Наличие Haemophilus influenzae можно предположить при выявлении в мазках мокроты большого числа Грам "-" микроорганизмов при отсутствии их роста на обычных питательных средах. Бактериальная инфекция, обусловленная H. influenzae, часто развивается на фоне ОРВИ. АТ препаратами, активными в отношении H. influenzae, рекомендуется проводить профилактически при ОРВИ, при высеве H. influenzae из мокроты у больных МВ без признаков обострения бронхолегочного процесса и при обострении бронхолегочного процесса, вызванного H. influenzae. Длительность курса АТ обычно составляет 14 дней. Применяется, согласно антибиотикограмме, один из перечисленных ниже антибиотиков: амоксициллин, цефаклор, цефиксим, кларитромицин, азитромицин, ко-тримоксазол. Реже, при сохранении признаков обострения бронхолегочного процесса и повторном высеве H. influenzae, рекомендуется проведение курса АТ внутривенно (цефтриаксон и др. цефалоспориновые антибиотики 2-го поколения).
Антибактериальная терапия при высеве из бронхиального секрета Pseudomonas aeruginosa
Антибиотики, применяемые у больных муковисцидозом при высеве из бронхиального секрета Pseudomonas aeruginosa
Антибиотик
|
Доза в сутки для детей
|
Число приемов в день
|
Путь введения
|
Дозы для взрослых
|
Amikacin
|
30-35 мг/кг в день
|
2-3
|
в/в
|
350-450 мг 2 раза в день
|
Концентрация в сыворотке крови через 1час после введения не более 30 мкг/мл
|
Gentamicin
Tobramycin
|
8-12 мг/кг в день
|
1-2-3
|
в/в
|
10 мг/кг
|
Концентрация в сыворотке крови через 1час после введения 3-4 дозы не более 10-12 мкг/мл
|
Ciprofloxacin
|
15-40 мг/кг в день
|
2
|
внутрь
|
1,5-2 г в день
|
10 мг/кг в день
|
2
|
в/в
|
400 мг 2 раза в день
|
Ceftazidime
|
150-300 мг/кг в день
|
2-3
|
в/в
|
6-9 г в день
|
Cefepime
|
150 мг/кг в день
|
3
|
в/в
|
6 г в день
|
Piperacillin
|
200-300 мг/кг в день
|
3
|
в/в
|
12-16 г в день
|
Piperacillin /Tazobactam
|
90 мг/кг в день
|
2,25-4,5 3 раза в день
|
Ticarcillin
|
200-400 мг/кг в день
|
4
|
в/в
|
12-16 г в день
|
Ticarcillin/Clavulanic acid
|
Azlocillin
|
300 мг/кг в день
|
3-4
|
в/в
|
15 г в день
|
Carbenicillin
|
500 мг/кг в день
|
4
|
в/в
|
|
Aztreonam
|
150-250 мг/кг в день
|
4
|
в/в
|
8 г/сут.
|
Imipenem
|
50-75 мг/кг в день
|
3-4
|
в/в
|
2-4 г/сут.
|
Meropenem
|
60-120 мг/кг в день
|
3
|
в/в
|
3-6 г/сут.
|
Colomycin
|
50 тыс. ЕД/кг в день
|
3
|
в/в
|
2 млн. ЕД х 3р
|
|
Антибиотикотерапия МВ при высеве из бронхиального секрета P. aeruginosa проводится:
при обострении бронхолегочного процесса
профилактически у больных без признаков обострения бронхолегочного процесса
при первых высевах из мокроты P. aeruginosa с целью предупреждения развития хронической синегнойной инфекции
больным с хронической синегнойной инфекцией с целью предупреждения прогрессирования бронхолегочного процесса.
Правила внутривенной АТ больных МВс хронической синегнойной инфекцией:
Терапия обычно проводится 2 антимикробными препаратами в расчете на лучший клинический эффект в результате их синергидного действия и для уменьшения риска развития антибиотикорезистентности.
Для меньшей травматизации ребенка при внутривенном введении антибиотиков рекомендуется пользоваться внутривенными периферическими или центральными катетерами.
Аминогликозиды применяются в комбинации с цефалоспоринами 3-4 поколений. Например: амикацин+цефтазидим или тобрамицин+цефтазидим или цефзулодин.
Другие комбинации выбираются на основании результатов антибиотикограммы и под контролем клинического ответа на лечение. Например: тобрамицин+пиперациллин или амикацин+тиенамицин,или цефтазидим+азтреонам.
Комбинация 2-х -лактамных антибиотиков (пиперациллин, цефтазидим, цефепим, азтреонам, имипенем, меропенем и др.) не рекомендуется.
Применение высоких доз антибиотиков связано с трудностью достижения их терапевтических концентраций в мокроте, особенностями фармакокинетики антибиотиков при муковисцидозе, а также в связи со способностью мукоидных форм P. aeruginosa образовывать пленку алгината, защищающую их от действия антибиотиков.
Аминогликозиды и пенициллины (или цефалоспорины) нельзя смешивать в одном флаконе или шприце во избежание их инактивации. Внутривенное введение этих препаратов (струйное или капельное) должно проводиться раздельно.
Длительность лечения составляет 14 дней и более. Критерием прекращения антибиотикотерапии является возврат основных клинических симптомов обострения бронхолегочного процесса (веса больного, показателей функции внешнего дыхания, характера и количества отделяемой мокроты и т.д.) к исходному для данного больного уровню.
При обострении бронхолегочного процесса внутривенное введение антибиотиков начинается в стационаре, после появления положительной клинической динамики лечение может быть продолжено в амбулаторных условиях.
При использовании аминогликозидов (по возможности) рекомендуется проводить определение их уровня в крови через 48 часов после первого введения. При применении высоких доз аминогликозидов определение их концентрации в сыворотке крови необходимо повторять 1-2 раза в неделю.
Для избежания кумулятивного эффекта рекомендуется контроль за нефротоксичным и ототоксичным действием аминогликозидов.
Важно при проведении антимикробной терапии ориентироваться на лабораторные результаты определения чувствительности выделенного микроорганизма или ассоциации микроорганизмов к антибиотикам. Однако следует помнить, что лабораторный тест на чувствительность микроорганизма к антибиотикам не всегда полностью совпадает с клиническим ответом на проводимую терапию.
АТ является жизненно необходимой частью лечения больных муковисцидозом, но возможности ее ограничены без проведения адекватной кинезитерапии. Эффективность АТ значительно увеличивается при сочетании ее с эффективной дыхательной гимнастикой, направленной на удаление гнойной мокроты из бронхов.
Схема АТ, применяемая при хронической синегнойной инфекции
Основной режим: 2-х недельный курс внутривенной АТ каждые 3 месяца всем детям с МВ при наличии у них хронической колонизации синегнойной палочки
Применяемые антибиотики (выбор антибиотика по данным антибиотикограммы высеваемой у больного микрофлоры):
Тобрамицин 10-12 мг/кг/24 час (до достижения в сыворотке крови концентрации 1-2 мкг/мл)
+Цефтазидим 150-200 мг/кг/24час в/в
или +Цефипим 150 мг/кг/24час в/в
или +Меропенем 60-120 мг/кг/24час в/в или +другой антибиотик, активный против синегнойной палочки
Колистин 2-4 млн. ЕД/24 час или другой антибиотик в ингаляциях постоянно всем детям с хронической колонизацией синегнойной палочки. При клинической нестабильности: увеличение продолжительности курсов в/в АТ до 3 нед. и/или сокращение интервалов между курсами, и/или прием ципрофлоксацина*/офлоксацина 20-40 мг/кг/сутки внутрь между курсами в/в АТ
* В Российском центре МВ чаще всего используется цифлоксинал (фирма ПРО.МЕД.ЦС, Прага)
Схема АТ для профилактики развития хронической колонизации P. aeruginosa
Частота высева P. aeruginosa
|
Ингаляции колистина
|
Ципрофлоксацин мг/кг/сут.
|
Продолжительность per os курса (в неделях)
|
1-й высев
|
1 млн. ЕД х 2р/дн
|
25-50
|
3
|
2-й высев
|
2 млн. ЕД х 3р/дн
|
25-50
|
3
|
3-и высева за 6 месяцев
|
2 млн. ЕД х 3р/дн
|
25-50
|
12
|
Больные, ранее получавшие в/в курсы противосинегнойной терапии, у которых в течение нескольких месяцев отсутствует высев P. aeruginosa
|
2 млн. ЕД х 3р/дн
|
25-50
|
3
|
|
Инфекция, обусловленная Burkholderia cepacia (известная ранее под названием Pseudomonas cepacia) вызывает большую озабоченность из-за ее мультирезистентности к антибиотикам и трансмиссивности некоторых ее штаммов. Течение Burkholderia cepacia инфекции при МВ различно. Примерно у 1/3 инфицированных больных отмечаются частые обострения бронхолегочного процесса, развивается так называемый cepacia синдром, проявляющийся фульминантной пневмонией, септицемией часто с плохим прогнозом, у других она видимо не влияет на течение заболевания. У больных с высевом Burkholderia cepacia более часто наблюдается суперинфекция, вызванная P. aeruginosa, St. aureus, H. Influenzae. При выборе антибиотика для лечения обострения бронхолегочного процесса необходимо ориентироваться на результаты микробиологического исследования и антибиотикограмму. При тяжелом обострении бронхолегочного процесса, вызванном Burkholderia cepacia,, рекомендуется комбинация из 2 или 3-х антибиотиков (например: фторхинолоны + цефалоспориновые антибиотики 3-4 поколения или карбопенемы или хлорамфеникол + цефтазидим). Цефтазидим, меропенем, имипенем, ципрофлоксацин применяются в дозах, рекомендованных для синегнойной инфекции. В случае нетяжелого обострения рекомендуется оральный прием хлорамфеникола (25 мг/кг х 4 р в день), котримоксазола, доксициклина (100-200 мг) 1раз в день для детей старше 12 лет, ингаляции цефтазидима. Поскольку заранее выявить пациентов, у которых развивается быстрое и тяжелое течение инфекции, вызванной Burkholderia cepacia, невозможно, а также учитывая антибиотикорезистентность возбудителя и связанные с этим трудности АТ, следует изолировать больных высевающих Burkholderia cepacia, из мокроты от других больных МВ.
|
Скачать 422.5 Kb.