Йкнра. Сборник ситуационных задач. Н. В. Шаталова председатель цмк сестринское дело Фармацевтического колледжа гбоу впо красгму им проф. В. Ф. ВойноЯсенецкого Согласовано на заседании цмк сестринское дело 1 (протокол 2 от 22 10 г) 3 Содержание
 Скачать 480.15 Kb.
|
|
Сестринский процесс при заболеваниях крови и кроветворных органов Задача №21 Пациентка 27 лет поступила на стационарное лечение с диагнозом "Железодефицитная анемия. При сестринском обследовании мс получила следующие данные жалобы на слабость, головокружение, одышку при физической нагрузке, ломкость ногтей, выпадение волос. Пациентка хорошо идет на контактно выражает опасение по поводу возможности длительного пребывания в стационаре. Объективно рост 165 см, масса тела 56 кг, кожные покровы и видимые слизистые бледные, волосы тусклые, ногти ломкие. ЧДД 20 в мин, пульс 76 в мин, ритмичный, хорошего наполнения, не напряжен, АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Назначено 1. Анализ крови на ВИЧ. 2. Фиброгастродуоденоскопия. 14 Задания 1. Выявите, удовлетворение каких потребностей нарушено, определите потребности пациентки. 2. Поставьте цель и составьте план сестринских вмешательств сих мотивацией. Задача №22 В стационаре е сутки находится пациентка Мл, врачебный диагноз - о. лейкоз. Жалобы на выраженную слабость (не может встать с кровати, ознобы, проливные поты, боли во рту ив горле при глотании. Объективно кожа бледная, влажная, с обильной геморрагической сыпью. На слизистой полости рта и небных миндалинах - гнойно- некротические изменения. Т - 39,2°, пульс - 98 в 1 минуту, АД 110/60, ЧДД - 22 в мин, в крови НЬ 90 гл, лейкоциты - 26 х 10 9 , СОЭ - 40 мм/час. У пациентки - подключичный катетер справа. Назначено стернальная пункция, ОАМ; преднизолон мг в/в струйно, циклофосфан 200 мг в/в капельно. Задания Осуществите сестринский процесс Задача №23 Пациент 52 лет госпитализирован в гематологическое отделение с диагнозом "В дефицитная анемия. При сестринском обследовании с получила следующие данные два года назад пациенту была сделана резекция желудка в связи с выраженной рубцовой деформацией. Около месяца назад у пациента возникли слабость, головокружение, он обратился в поликлинику и был направленна госпитализацию. В процессе лечения самочувствие значительно улучшилось, но пациент угнетен, боится выписываться, так как ему кажется, что дома без лечения состояния сразу же улучшится. Объективно состояние удовлетворительное, рост 172 см, вес 71 кг, температура тела 36,6 С, живот мягкий, безболезненный, пульс 76 в мин, АД 130/85 мм рт. ст. Назначено 1. УЗИ органов брюшной полости. 2. Цианокобаламин в/м 500 мкг Задания. Выявите, удовлетворение каких потребностей нарушено, определите проблемы пациента. 2. Поставьте цель и составьте план сестринских вмешательств сих мотивацией. 15 Сестринский процесс при заболеваниях эндокринных органов Задача № 24 Пациент 35 лет, находится на стационарном лечении в эндокринологическом отделении с диагнозом сахарный диабет, инсулинозависимая форма. При сестринском обследовании выявлены следующие данные жалобы на сухость во рту, жажду, учащенное мочеиспускание, зуд кожных покровов, общую слабость. В окружающем пространстве ориентируется адекватно. Тревожен, жалуется на усталость, плохой сон. На контакт идет хорошо, говорит что не верит в успех лечения, выражает опасение за свое будущее. Объективно состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, сухие со следами расчесов, подкожно-жировая клетчатка выражена слабо. Язык сухой. Пульс 88 уд./мин., АД 140/90 мм рт. ст, ЧДД 16 в мин. Пациенту назначено 1. Диета №9, режим палатный 2. Исследование суточной мочи на сахар, глюкозурический профиль, определение толерантности к глюкозе, уровень глюкозы в крови. 3. Инсулин простой 8 ЕД 4 ЕД 4 ЕД Задания 1. Выявите потребности пациента, удовлетворение которых нарушено определите проблемы пациента. 2. Сформулируйте цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией. Задача № 25 Пациентка 48 лет, находится в эндокринологическом отделении с диагнозом гипотиреоз. При сестринском обследовании медсестра получила следующие данные жалобы на сонливость, слабость, апатию. Объективно сознание ясное, положение в постели активное. На вопросы отвечает правильно, медленно. Пациентка угнетена. Кожные покровы бледные, сухие кисти и стопы холодные, Ps- 56 ударов в минуту, ритмичен, слабого наполнения и напряжения, АД- 110Y70 мм рт. ст. , ЧДД-16 в 1 минуту, температура тела 36,2 градуса, рост -164 см, вес -88 кг. Пациентке назначено 1. Исследование щитовидной железы с радиоактивным йодом. 2. Оксигенотерапия по 30 минут х 2 раза вдень. Диета N 10 4. ЛФК 5. Тироксин 1 таб. X 3 раза вдень Задания Выявите удовлетворение каких потребностей нарушено и определите проблемы пациента 2. Поставьте цели и составьте план и сестринского вмешательства с мотивацией 16 Задача №26 В эндокринологическом отделении на стационарном лечении находится женщина 38 лет с диагнозом диффузный токсический зоб. При сестринском обследовании выявлены жалобы на сердцебиение, потливость, чувство жара, слабость, дрожание пальцев рук, похудание, раздражительность, плаксивость, нарушение сна, снижение трудоспособности. Пациентка раздражительна по мелочам, суетлива. Объективно состояние средней тяжести, кожные покровы влажные и горячие на ощупь, отмечается тремор конечностей и экзофтальм, щитовидная железа увеличена толстая шея. При перкуссии -границы сердца расширены влево, при аускультации тоны сердца громкие и ритмичные, выслушивается систолический шум. Температура тела С. Пульс 105 уд./мин., АД 140/90 мм рт. ст. Пациентке назначено - режим палатный - диета №15; - УЗИ щитовидной железы - анализ крови на Т, Т и ТТГ; - анализ крови на холестерин - мерказолил по 1 таблетке 3 раза вдень- настой корня валерианы пост. ложке 3 раза вдень- адонизид по 15 капель 3 раза вдень. Задания 1. Сформулируйте нарушенные потребности и выявите проблемы пациента. 2. Составьте план сестринских вмешательств с мотивацией. Задача Пациент 20 лет, доставлен в приемное отделение больницы в бессознательном состоянии. Со слов матери страдает сахарным диабетом слет, получает 62 ЕД инсулина в сутки. Ходил в поход на два дня, инъекции инсулина не делал. По возвращении домой жаловался на слабость, сонливость, жажду, потерю аппетита. Вечером потерял сознание. Объективно кожные покровы сухие, мускулатура вялая, зрачки сужены, реакция на свет отсутствует, тонус глазных яблок снижен, пульс 90 в минуту, АД- 90\60 мм рт.ст., ЧДД 24 в минуту, в выдыхаемом воздухе запах ацетона. Задание Определите и обоснуйте неотложное состояние 2.Составте алгоритм оказания неотложной помощи с аргументацией каждого этапа. Сестринский процесс при аллергических заболеваниях Задача №28 Вскоре, после внутримышечного введения пенициллина, больной пожаловался на беспокойство, чувство стеснения в груди, слабость, головокружение, тошноту. АД 80/40 мм рт. ст, пульс 120 уд/мин, слабого наполнения и напряжения. Задания 1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента 2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап. 17 Задача №29 После инъекции инсулина пациент сахарным диабетом пожаловался на резкую слабость, чувство голода, потливость, дрожь. Задания 1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента. 2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап. Задача №30 Медсестру вызвали к соседу, которого ужалили пчѐлы. Пострадавший отмечает боль, жжение на местах укусов, затрудненное дыхание, слабость, тошноту, отечность лица, повышение температуры. Объективно Состояние средней степени тяжести. Лицо лунообразное за счет нарастающих плотных, белых отеков. Глазные щели узкие. Температура 39 С, пульс 96 уд/мин, ритмичный, АД 130/80 мм рт.ст., ЧДД 22 в мин. Задания 1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента. 2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап. 18 Эталоны ответов к ситуационным задачам Тема Сестринский процесс при заболеваниях органов дыхания Эталон ответа к задаче №1 У пациента приступ бронхиальной астмы на оснований удушья, характерного вынужденного положения, экспираторной одышки, ЧДД-38 в мин, сухих свистящих хрипов, слышных на расстоянии. 3. Алгоритм оказания неотложной помощи а) вызвать врача для оказания квалифицированной медицинской помощи б) расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха в) провести ингаляцию кислорода для уменьшения гипоксии г) провести отвлекающую терапию горчичники на икроножные мышцы или горячие горчичные ножные и ручные ванны д) при наличии у пациента карманного дозированного ингалятора организовать прием препарата (1-2 вдоха) сальбутамола, беротека, бекломета и др, для снятия спазма гладкой мускулатуры бронхов е) приготовить к приходу врача для оказания неотложной помощи бронходилятатор: 2,4% р-р эуфиллина антигистаминные препараты 1% р-р тавегила , 2% р-р супрастина, 2,5% р-р пипольфена; гормональные препараты преднизолон, гидрокортизон ж) выполнить назначения врача. Эталон ответа к задаче №2 1. У пациента нарушено удовлетворение потребностей дышать, есть, быть здоровым, работать, в безопасности. Проблемы пациента настоящие кашель с отделением мокроты, резкая слабость, боль в грудной клетке, похудание, страх за свое будущее. Потенциальные высокая степень риска из-за неустойчивости жизнедеятельности. 2. Приоритетная проблема боль в грудной клетке Цель - пациент отметит уменьшение боли до терпимой к концу недели План Мотивация Мс обеспечит пациенту удобное положение в постели Длдля уменьшения болей 2. Мс обеспечит пациенту физический и психический покой Длдля ограничения подвижности плевральных листков и уменьшения боли 19 3. Мс объяснит пациенту преимущества поверхностного дыхания и ограничения Для уменьшения болей из-за ограничения подвижности плевральных листков физической активности 4. Мс обучит пациента приемам самовнушения и релаксации в течение недели ежедневно по 15 минут Для успокоения больного и адаптации к его состоянию 5. Мс обеспечит пациенту прием обезболивающих средств по назначению врача Для купирования болевого синдрома 6. Мс будет следить за состоянием пациента цвет кожных покровов, температура, пульс, чдд, АД, мокрота Для контроля за динамикой заболевания и профилактики развития осложнений Оценка эффективности пациент отметил уменьшение болей в грудной клетке до терпимых. Цель достигнута. Эталон ответа к задаче № 3 1. У пациентки нарушено удовлетворение потребностей дышать, быть здоровым, поддерживать нормальную температуру тела, работать, избегать опасности. Проблемы настоящие слабость, сухой кашель, одышка, лихорадка, боль в грудной клетке. Потенциальные высокий риск развития эмпиемы плевры и дыхательной недостаточности. 2. Приоритетная проблема кашель сухой. Цель краткосрочная - у пациентки уменьшится частота и длительность кашля к концу недели долгосрочная цель отсутствие кашля к моменту выписки План Мотивация 1. Мс обеспечит пациентку теплым питьем Для уменьшения раздражения слизистой бронхов 2. Мс обеспечит выполнение простейших физиопроцедур по назначению врача, если не будет лихорадки Для улучшения кровоснабжения органов грудной клетки 3. Мс обеспечит пациентке проведение ингаляций масляные, эвкалиптовые)и обучит пациентку самостоятельному проведению ингаляций Для уменьшения раздражения слизистой бронхов и уменьшения кашля 4. Мс обеспечит прием противокашлевых средств по назначению врача Для угнетения кашлевого центра и уменьшения кашля 20 5. Мс обеспечит контроль за состоянием пациентки температура, пульс, ЧДД, АД, цвет кожных покровов) Для контроля за динамикой заболевания и профилактикой развития осложнений 6. Мс подготовит пациентку и инструментарий к проведению плевральной пункции по назначению врача Для улучшения состояния пациента. Оценка Пациентка отметила уменьшение кашля. Эталон ответа к задаче №4 1. У пациента развилось легочное кровотечение на фоне бронхоэктатической болезни. При кашле появилась алая кровь с пузырьками воздуха. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи а) вызвать врача для оказания квалифицированной медицинской помощи б) придать больному возвышенное положение с целью профилактики аспирации крови вдыхательные пути, в) обеспечить полный физический покой, снять волнение и психическое напряжение создания эмоционального комфорта д) положить пузырь со льдом нагрудную клетку, давать глотать кусочки льда с целью сужения сосудов и уменьшения их кровенаполнения е) обеспечить контроль за состоянием пациента (АД, ЧДД, пульс ж) приготовить к приходу врача для оказания неотложной помощи шприцы кровоостанавливающие препараты (10% р-р хлорида кальция, 5% р-р аминокапроновой кислоты, 1% р-р викасола); з)выполнить назначения врача. Тема Сестринский процесс при заболеваниях сердечно-сосудистой системы Эталон ответа к задаче №5 У пациента на фоне гипертонического криза (АД 210/110) развилась острая левожелудочковая недостаточность (отѐк легкого, о чѐм свидетельствуют одышка, шумное Клокочущее дыхание, кашель с розовой пенистой мокротой. Алгоритм оказания неотложной помощи а) вызвать врача для оказания квалифицированной медицинской помощи 21 б) создать полусидячее положение с опущенными ногами для уменьшения притока венозной крови к сердцу, обеспечить абсолютный покой, освободить от стесняющей одежды для улучшения условий дыхания в) очистить ротовую полость от пены и слизи, с целью удаления механических препятствий прохождению воздуха обеспечить ингаляцию увлажненного кислорода с псногасителем с целью улучшения условий оксигенации д) наложение венозных жгутов на конечности с целью уменьшения объема циркулирующей крови е) поставить грелки и горчичники к ногам на область голени с отвлекающей целью ж) обеспечить контроль за состоянием пациента (АД, пульс, ЧДД); з) приготовить к приходу врача гипотензивные препараты, мочегонные средства, сердечные гликозиды, гл юко корти ко иды. и) выполнить назначения врача. Эталон ответа к задаче №6 Нарушены потребности есть, пить, поддерживать нормальную температуру тела, быть здоровым, двигаться, общаться, учиться. Проблемы пациента настоящие боли в суставе лихорадка неприятные ощущения в области сердца снижение аппетита слабость плохой сон потенциальные формирование порока сердца риск развития ревмокардита сердечная недостаточность. Приоритетной проблемой пациента являются боли в суставах. 2. Краткосрочная цель пациент отметит снижение болей в суставах к концу го дня стационарного лечения. Долгосрочная цель пациент отметит исчезновение болей и восстановление функции суставов к моменту выписки. СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА План Мотивация 1. Обеспечить лечебно-охранный режим пациенту Для создания психоэмоционального комфорта и профилактики возможных осложнений заболевания 22 2. Укрыть теплым одеялом, обеспечить его теплом Для снятия болей 3. Обеспечить пациенту обильное, витаминизированное питье (2-2,5 л) Для снятия интоксикации и повышения защитных сил организма 4. Ставить компрессы на область болезненных суставов по назначению врача Для снятия воспаления 5. Следить за диурезом пациента Для контроля водно-электролитического баланса 6. Следить за деятельностью кишечника Для профилактики запоров 7. Осуществлять контроль за гемодинамикой пациента Для ранней диагностики возможных осложнений 8. Провести беседу сродными по обеспечению пациента питанием в соответствии с диетой № 10 Для уменьшения задержки жидкости в организме 9. Выполнять назначение врача Для эффективного лечения Оценка пациент отмечает исчезновение болей, отеков, восстановление функций пораженных суставов, демонстрирует знание по профилактике ревматизма. Цель достигнута. Эталон ответа к задаче №7 1. У пациента после нервного перенапряжения в течение часа держатся жгучие боли за грудиной, которые не снимаются нитроглицерином. Данное состояние можно объяснить развившимся инфарктом миокарда. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи а) вызвать скорую помощь для оказания квалифицированной медицинской помощи б) создать психический и физический покой для обеспечения эмоционального комфорта и снятия стресса в) придать полусидячее положение или уложить больного на спину с приподнятым головным концом 23 г) поставить горчичники на область грудины или втереть нитромазь на область сердца с целью уменьшения гипоксии миокарда д) повторить прием нитроглицерина под язык 0,0005 мг с интервалом 8-10 минут (возможен прием до 6-8 разв сутки е) осуществлять контроль за состоянием пациента (АД, пульс, ЧДД) до приезда скорой помощи ж) приготовить препараты 0,25% раствор доперидола, 0,005% раствор фентанила для проведения нейролептанальгезии); баралгин, 50% раствор анальгина 2% раствор но-шпы; з) выполнить все назначения врача. Эталон ответа к задаче №8 Отек легкого Обоснование жалобы на инспираторную одышку и кашель с розовой пенистой мокротой наличие у пациента инфаркта миокарда -тахипное и клокочущее дыхание при объективном обследовании Алгоритм действия медсестры 1. Вызвать врача с целью оказания квалифицированной помощи. 2. Придать полусидячее положение с целью облегчения дыхания. 3. Обеспечить вдыхание кислорода через пары спирта с целью уменьшения гипоксии и уменьшения пенообразования. 4. Обеспечить отсасывание мокроты с целью облегчения дыхания. 5. Наложить венозные жгуты на 3 конечности с целью уменьшения притока крови к сердцу и легким. 6. Обеспечить прием нитроглицерина под язык" каждые 10-15 минут с целью уменьшения давления в легочной артерии 7. Приготовить и вводить по назначению врача лазикс, морфин, нитроглицерин, эуфиллин (с целью купирования отека легкого. 8. Периодически следить за внешним видом больного, ЧДД, пульс, АД с целью контроля состояния. Эталон ответа к задаче №9 Эталон ответа 1. Нарушено удовлетворение потребностей дышать, спать, есть, пить,отдыхать,рабо- тать, избегать опасности Проблемы пациента настоящие - сильная головная боль в затылочной области, связанная с повышением АД. • слабость • плохой сон • дефицит знаний о своем заболевании • неверие в эффективность лечения 24 потенциальные - риск развития гипертонического криза, ухудшение состояния, связанное с развитием осложнений Изданных проблем приоритетной является головная боль в затылочной области, связанная с повышением АД. 2. Приоритетная проблема пациентки - головная боль в затылочной области,связанная с повышением АД. Краткосрочная цель головная боль уменьшится через 2 дня Долгосрочная цель пациентка не будет предъявлять жалобы на головную боль к моменту выписки План Мотивация 1. Мс обеспечит физический и психический покой с целью уменьшения действия раздражителей на ЦНС 2. Мс обеспечит доступ свежего воздуха путем проветривания палаты по 20 минут 3 раза вдень для обогащения воздуха кислородом 3. Мс обеспечит соблюдение диеты № 10 с целью ограничения соли и жидкости для снижения АД 4. Мс обеспечит возвышенное положение в постели с целью уменьшения притока кров к головному мозгу и сердцу 5. Мс обеспечит прогулки на свежем воздухе с целью улучшения сна 6. Мс проведет беседу с пациенткой и родственниками об устранении факторов риска (излишний вес, соблюдение диеты) с целью снижения АД 7. Мс обеспечит взвешивание пациентки и контроля суточного диуреза с целью выявления задержки жидкости и контроля за весом 8. Мс будет наблюдать за состоянием пациентки, внешним видом, измерять АД 2 раза вдень для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений 9. Мс будет выполнять назначения врача для своевременного обследования и правильного лечения 10. Мс проведет беседу с пациенткой и родственниками о необходимости постоянного приема лекарственных препаратов с целью поддержания АД на нормальных цифрах и профилактики осложнений Оценка пациентка отмечает отсутствие головной боли, АД нормализовалось, демонстрирует знания о диете, борьбе с факторами риска, необходимости постоянного приема лекарственных препаратов. Цель достигнута. Эталон ответа к задаче №10 1 . Нарушено удовлетворение потребностей дышать, есть, пить, выделять, работать, отдыхать, избегать опасности Проблемы пациента настоящие • задержка жидкости (отеки, асцит) 25 • сердцебиение • слабость • одышка в покое • беспокойство по поводу исхода заболевания потенциальные • риск развития пролежней • риск развития трофических язв • риск летального исхода Изданных проблем приоритетной является - задержка жидкости (отеки, асцит) 2. Приоритетная проблема пациента - задержка жидкости (отеки, асцит) Краткосрочная цель пациент отметит уменьшение отеков на нижних конечностях и размеры живота к концу недели Долгосрочная цель пациент демонстрирует знания о диете, подсчете суточного диуреза к моменту выписки. План Мотивация 1. Мс обеспечит строгое соблюдение диеты № 10 с ограничением соли и жидкости (суточный диурез + 400 мл) для уменьшения отеков 2. Мс обеспечит взвешивание пациента 1 разв дня для контроля уменьшения задержки жидкости в организме 3. Мс обеспечит контроль суточного диуреза для контроля отрицательного водного баланса 4. Мс обеспечит доступ свежего воздуха путем проветривания палаты по 20 минут 3 раза вдень для обогащения воздуха кислородом 5. Мс проведет оксигенотерапию 3 раза вдень по 30 минут для уменьшения гипоксии 6. Мс обеспечит уход за кожей и слизистыми для профилактики пролежней 7. Мс проведет беседу с пациентом и его родственниками о необходимости соблюдения диеты, контроля суточного диуреза, подсчету пульса, постоянного приема лекарственных препаратов для предупреждения ухудшения состояния пациента и возникновения осложнений 8. Мс будет наблюдать за внешним видом, пульсом, АД больного для контроля за состоянием больного и возможного ухудшения состояния 9. Мс будет выполнять назначения врача Оценка пациент отмечает исчезновение отеков, уменьшение размеров живота, демонстрирует знания о диете, контроле суточного диуреза, подсчета пульса. Эталон ответа к задаче №11 1. Нарушено удовлетворение потребностей двигаться, поддерживать температуру тела, спать, есть, пить, отдыхать, работать, общаться. Проблемы пациента настоящие • боли в суставах • повышение температуры тела 26 • слабость • потливость • нарушение сна • дефицит самоухода • тревога за свое будущее Потенциальные - ухудшение состояния, связанное с развитием ревмокардита и порока сердца. Изданных проблем приоритетной является боль в суставах 2. Приоритетная проблема пациента - боли в суставах Краткосрочная цель - пациент отметит уменьшение болей в суставах через 3 дня Долгосрочная цель - пациент не предъявляет жалобна боли в суставах к моменту выписки и демонстрирует знания о профилактике ухудшения состояния. План Мотивация 1. Мс обеспечит удобное положение в постели для уменьшения болей в суставах 2. Мс обеспечит проветривание палаты по 20 минут 3 раза вдень для обогащения воздуха кислородом 3. Мс обеспечит наложение согревающих компрессов на суставы для уменьшения болей 4. Мс обеспечит кормление пациента в палате для уменьшения нагрузки на суставы 5. Мс обеспечит уход за кожей и слизистыми для создания комфортного состояния 6. Мс обеспечит проведение лечебной физкультуры и физиопроцедур в палате для уменьшения нагрузки на суставы и создания щадящего режима 7. Мс проведет беседу с родственниками об обеспечении дополнительного питания для обогащения пищи витаминами 8. Мс будет наблюдать за внешним видом и состоянием пациента, обеспечит психологическую поддержку пациента для диагностики возможных осложнений и улучшения настроения пациента 9. Мс будет выполнять назначения врача Оценка пациент отмечает значительное уменьшение боли в суставах, демонстрирует знания о мерах профилактики. Цель достигнута Тема Сестринский процесс при заболеваниях органов пищеварения Эталон ответа к задаче №12 1. У больного с язвенной болезнью желудка развилось желудочное кровотечение, которое можно предположить на основании субъективных 27 данных слабости, головокружения и объективных данных - бледности и влажности кожных покровов, снижение АД (90/60), рвоты цвета "кофейной гущи. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи а) вызвать врача для оказания квалифицированной медицинской помощи б) пациента уложить набок или на спину, повернуть голову набок (для предупреждения возможной аспирации рвотными массами) и подложить корту лоток или салфетку для рвотных масс в)запретить прием пищи, воды, лечебных препаратов г) положить пузырь со льдом на эпигастральную область с целью уменьшения кровенаполнения сосудов д) следить за состоянием пациента, контролируя АД, пульс, ЧДД; е) к приходу врача приготовить шприцы, кровоостанавливающие препараты 5% р-р аминокапроновой кислоты, 1% р-р викасола, 10% р-р хлорида ж) приготовить все для определения группы крови з) медсестра выполняет все назначения врача. Эталон ответа к задаче №13 Нарушены потребности есть, спать, отдыхать, работать, общаться, быть здоровым. Проблемы пациента настоящие боли в правом подреберье горечь во рту нарушение сна беспокойство по поводу исхода заболевания. потенциальные трансформация в калькулѐзный холецистит перфорация желчного пузыря эмпиема желчного пузыря гангрена желчного пузыря. 2. Приоритетная проблема пациентки - боль в правом подреберье. Краткосрочная цель чтобы пациентка отметила стихание болей к концу 7 дня стационарного лечения. Долгосрочная цель чтобы пациентка не предъявляла жалобна боли в правом подреберье к моменту выписки. СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА План Мотивация 1. Обеспечение диеты а Максимально щадить желчный пузырь 28 2. Объяснить пациентке суть еѐ заболевания и современных методов диагностики, лечения, Для уменьшения беспокойства за исход лечения, снятия тревоги за своѐ будущее профилактики данного заболевания 3. Проведение беседы с пациенткой о подготовке к УЗИ Г'БС и дуоденальному зондированию Для повышения эффективности лечебно- диагностических процедур 4. Объяснить пациентке правила приема мезим-форте Для эффективности действия лекарственного средства 5. Проведение беседы с родственниками пациентки об обеспечении питания с ограничением жирных, соленых, жаренных, копченых блюд Для предупреждения возникновения болевого синдрома 6. Обучение пациентки методике проведения тюбажа Для снятия спазма желчных ходов, оттока желчи 7. Наблюдение за состоянием и внешним видом пациентки Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений 8. Выполнение назначений врача Для эффективного лечения Оценка эффективности пациентка отмечает снижение интенсивности болевого приступа. Цель достигнута. Эталон ответа к задаче №14 Нарушенные потребности есть, пить, быть здоровым, двигаться, работать. Проблемы пациента настоящие боли в эпигастрии, отрыжка, запор, метеоризм плохой сон, общая слабость. потенциальные развитие желудочного кровотечения, перфорация, пенетрация, стеноз привратника, малигнизация. 29 2. Приоритетная проблема пациента - боль в эпигастральной области. Краткосрочная цель пациент отмечает стихание боли к концу 7 дня пребывания в стационаре. Долгосрочная цель пациент не предъявляет жалобна боли в эпигастральной области к моменту выписки СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА План Мотивация 1. Обеспечить лечебно- охранительный режим. Для улучшения психоэмоционального состояния пациента, профилактики желудочного кровотечение. 2. Обеспечить питанием пациента в соответствии с диетой а. Для физического, химического и механического щажения слизистой желудка пациента. 3. Обучить пациента правилам приема назначенных лекарственных средств. Для достижения полного взаимопонимания между медицинским персоналом и пациентом,и эффективности действия препаратов. 4. Объяснить пациенту суть его заболевания, рассказать о современных методах диагностики, лечения и профилактики. Для снятия тревожного состояния, повышения уверенности в благоприятном исходе лечения. 5. Обеспечить правильную подготовку пациента к ФГДС и желудочному зондированию. Для повышения эффективности и точности диагностических процедур. 6. Провести беседу с родственниками об обеспечении питания с достаточным содержанием витаминов, пищевых антацидов. Для повышения иммунных сил организма, снижения активности соляной кислоты, желудочного сока. 7. Наблюдать за внешним видом и состоянием пациента пульс, АД, характер стула. Для раннего выявления и своевременного оказания неотложной помощи при осложнениях (кровотечение, перфорация. 8. Выполнять назначения врача. Для эффективного лечения. 30 Оценка эффективности больной отмечает исчезновение болей, демонстрирует знания по профилактике обострения язвенной болезни. Цель достигнута. Эталон ответа к задаче №15 В результате нарушения диеты у больной с желчекаменной болезнью развился приступ печеночной колики. О чѐм говорит боль в правом подреберье, иррадиирующая в правую ключицу и лопатку. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи а) вызвать скорую помощь для оказания квалифицированной медицинской помощи б) обеспечить психический и физический покой с целью создания эмоционального комфорта в) обеспечить наблюдение за больной, осуществляя контроль за АД, пульсом, температурой до прибытия врача г) приготовить к приходу врача препараты для оказания неотложной помощи 2% р-р но-шпы; 2% р-р папаверина 0,2% р-р платифиллина 0,1% р-р атропина 50% р-р анальгина баралгин; д) выполнять назначения врача. Тема Сестринский процесс при заболеваниях почек и мочевыводящих путей Эталон ответа к задаче №16 У пациента, вследствие физической нагрузки развился приступ почечной колики из-за спазма гладкой мускулатуры мочевых путей и движения камня. Информация, позволяющая медсестре заподозрить неотложное состояние мочекаменная болезнь в анамнезе боль в поясничной области с характерной иррадиацией положительный симптом 12 ребра -учащенное и болезненное мочеиспускание. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи а) вызвать скорую помощь обеспечить пациенту психический и физический покой с целью создания эмоционального комфорта в) положить грелку на поясничную область с целью снятия спазма гладкой мускулатуры мочевыводящих путей г) обеспечить наблюдение за пациентом до прибытия врача, периодически измерять АД, пульс, ЧДД; д) приготовить к приходу врача для неотложной помощи препараты 2,0 раствора но-шпы, 0,2%-1,0 раствора платифиллина, 50% 31 раствор анальгина, 5,0 раствора баралгин (с целью обезболивания е) выполнить назначения врача. Эталон ответа к задаче №17 Нарушены потребности есть, выделять, спать, отдыхать, одеваться и раздеваться, быть здоровым, избегать опасности, двигаться, общаться, работать Проблемы пациента настоящие : резкая слабость сухость во рту тошнота рвота сниженный аппетит плохой сон периферические отеки потенциальные депрессия в связи с тяжелым заболеванием ухудшение состояния пациента связанное с развитием осложнений Изданных проблем приоритетной является -слабость Приоритетная проблема пациента резкая слабость Краткосрочная цель пациентка отметит уменьшение слабости к концу первой недели Долгосрочная цель при сохраняющейся слабости пациентка будет адаптирована к жизни в домашних условиях к моменту выписки План Мотивация 1 Мс обеспечит физический и психический покой 1 Для создания комфортного состояния Мс обеспечит соблюдение строгого постельного режима Для улучшения общего самочувствия и увеличения диуреза З.М\с обеспечит полноценное, дробное, легкоусвояемое питание ограничением соли и жидкости в соответствии с диетой N 7 З/Для повышения защитных сил организма Мс обеспечит определение водного баланса Для контроля за выделительной функцией почек Мс обеспечит индивидуальными средствами ухода судно, утка) Для создания комфортного состояния Мс обеспечит уход за кожей, слизистыми обтирание, подмывание, смена постельного и нательного белья) Для профилактики вторичной инфекции Мс обеспечит помощь пациенту в удовлетворении основных жизненных потребностей . Для улучшения самочувствия 32 8. Мс будет наблюдать за физиологическими отправлениями, регулярность стула, количество и цвет мочи Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений Мс обеспечит наблюдение за состоянием пациента (Ps, ЧДД, АД) Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений Мс обеспечит прием лекарственных препаратов по назначению врача 10 Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений 11 Мс проведет беседу с пациенткой о рациональном образе жизни приданном заболевании 11 Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений Оценка пациент отметит значительное улучшение самочувствия демонстрирует знание о соблюдении режима, диеты, личной гигиены. Эталон ответа к задаче №18 У пациента нарушены потребности есть, пить, выделять, поддерживать t , общаться, работать, быть здоровым. Проблемы пациента Настоящие тянущие боли в пояснице, дизурия, повышение t , общая слабость, головная боль, отсутствие аппетита, неуверенность в благоприятном исходе заболевания, тревога о своем состоянии Потенциальные ухудшение состояния пациента, связанные с развитием осложнения. Изданных проблем приоритетной является частое, болезненное мочеиспускание (дизурия) 1. Краткосрочная цель пациент отмечает уменьшение частоты и боли при мочеиспускании к концу недели. Долгосрочная цель исчезновение дизурических явлений к моменту выписки пациента и демонстрация пациентом знаний факторов риска, ведущих к обострению заболевания Сестринские вмешательства План Мотивация Обеспечение строгого постельного режима и покоя. Для уменьшения физической и эмоциональной нагрузки. Обеспечение диетическим питанием с ограничением поваренной соли (исключить из Для предотвращения отеков и уменьшения раздражения слизистой чашечно- лоханочной системы. 33 питания острое, соленое, копченое. Наблюдение за внешним видом и состоянием пациента ( пульс, АD,ЧДД ). Для ранней диагностики и современного оказания неотложной помощи в случае возникновении осложнений. Обеспечение пациента обильным питьем до 2-2.5 литров в сутки ( мин.вода, клюквенный морс, настой шиповника ). Для создания форсированного диуреза способствующего купированию воспалительного процесса. Обеспечение личной гигиены пациента ( смена белья, подмывание ). Для создания комфорта пациенту и профилактики вторичной инфекции. Обеспечение пациента предметами ухода утка, грелка ). Для обеспечения комфортного состояния пациенту и уменьшения болей. Выполнение врачебных назначений Для эффективного лечения. Проведение беседы с родственниками об обеспечении полноценного и диетического питания с усиленным питьевым режимом. Для повышения иммунитета и защитных сил организма пациента. Оценка пациент отмечает значительное улучшение состояния, боли в поясничной области исчезли, дизурических явления отсутствуют. Цель достигнута. Эталон ответа к задаче №19 1. У больного нарушены потребности выделять, быть здоровым, общаться, работать, спать, выделять. Проблемы пациента Настоящие приступ боли в пояснице, нарушение мочеиспускания, рвота, тревога Потенциальные гидронефроз, вторичный пиелонефрит, хроническая почечная недостаточность. Приоритетные приступ боли в пояснице 2. Краткосрочная цель снять болевой синдром в течении нескольких часов Долгосрочная цель обучить пациента приемам самопомощи при начинающимся приступи почечной колики. Сестринские вмешательства План Мотивации 1. Срочно вызвать врача. Для оказания неотложной врачебной помощи. 2. Обеспечить физический и психический покой. Для уменьшения спастических болей. 3. Приложить грелку на поясницу. Для снятия спазма гладкой мускулатуры. 4. По назначению врача провести горячую ванну Для снятия спазма и боли в поясничной области. 34 продолжительности мин. 5. Выполнение назначений врача. Для эффективного лечения. 6. Осуществить сбор мочи на анализ. Для контроля лечения и профилактики осложнений 7. Провести беседу с пациентом о причинах возникновения приступа почечной колики. Для профилактики повторных приступов. Оценка Цель достигнута, боль исчезла, пациент успокоился. К моменту выписки приступы почечной колики не повторялись. Эталон ответа к задаче №20 1 Нарушены потребности : дышать, есть, выделять, спать, отдыхать, одеваться и раздеваться, быть здоровым, избегать опасности , двигаться , общаться, иметь жизненные ценности, работать Проблемы пациента настоящие : -слабость -тошнота сниженный аппетит головная боль боли в поясничной области отеки асцит артериальная гипертензия плохой сон дефицит знаний о заболевании потенциальные - риск развития почечной недостаточности ■ ухудшение состояния пациента связанное с развитием осложнений Приоритетная проблема пациента - асцит, отеки 1. Краткосрочная цель : пациентка отметит улучшение состояния к концу первой недели Долгосрочная цель : наступит уменьшение живота и отеков на лицеи конечностях к моменту выписки План Мотивация Мс обеспечит строгий постельный режим 1 Для улучшения почечного кровотока и увеличения диуреза Мс обеспечит пациенту соблюдение диеты N 7 ограничение соли дог, в сутки и жидкости (суточный диурез + 400 мл жидкости ) Диета обогащенная солями калия - витаминами, белками 2-2,5 грамм на 1 кг веса Один разгрузочный день в неделю Для увеличения диуреза и повышения защитных сил организма З.М\с обеспечит определение водного баланса пациента 3. с целью контроля отрицательного водного баланса 35 Мс обеспечит взвешивание пациента 1 разв три дня 4. для выявления скрытых отеков Мс обеспечит уход за кожей, слизистыми (обтирание, подмывание , смена постельного и нательного белья) 5. Профилактика пролежней, вторичной инфекции Мс обеспечит контроль за режимом физиологических отправлений 6. Профилактика запоров Мс обеспечит наблюдение за состоянием пациента (Ps, ЧДД, АД) 7. Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений Сестринский процесс при заболеваниях крови и кроветворных органов |