Йкнра. Сборник ситуационных задач. Н. В. Шаталова председатель цмк сестринское дело Фармацевтического колледжа гбоу впо красгму им проф. В. Ф. ВойноЯсенецкого Согласовано на заседании цмк сестринское дело 1 (протокол 2 от 22 10 г) 3 Содержание
 Скачать 480.15 Kb.
|
|
Эталон ответа к задаче №21 Нарушено удовлетворение потребностей дышать, двигаться, работать, избегать опасности Проблемы пациента Настоящие слабость, головокружение, одышка при физической нагрузке, ломкость ногтей, выпадение волос, беспокойство по поводу длительного лечения. Потенциальные риск обморока. 2. Приоритетные проблемы - слабость и головокружение вследствие железо- дефицитной анемии. Цель краткосрочная пациентка отметит уменьшение слабости и головокружения через 7 дней. Цель долгосрочная слабость и головокружение исчезнут к моменту выписки. План Мотивация 1. Мс проведет беседу с родственниками пациентки о необходимости включения в рацион продуктов, богатых железом и витамином С. 1. Для восполнения дефицита железа в организме. 2. Мс обеспечит доступ свежего воздуха, ежедневно проветривая палату. 2. Обогащение воздуха кислородом. 3. Мс организует кормление пациентки в палате. 3. Уменьшение физический нагрузки. 4. Мс обеспечит помощь пациентке в удовлетворении основных физических потребностей. 4. Уменьшение физической нагрузки. 5. Мс будет наблюдать за внешним видом и состоянием пациентки. 5. Для своевременного распознавания и оказания помощи в случае возникновения осложнений. 6. Мс будет выполнять врачебные назначения. Оценка эффективности пациентка отметит уменьшение слабости и головокружения. Цель достигнута. 36 Эталон ответа к задаче №22 Нарушенные потребности 1. В пище. 2. Вводе. В постоянстве внутренней среды. 4. В движении. 5. В прикосновении. II. Выявление проблем. Настоящие проблемы 1. Дефицит самоухода, вследствие резкой слабости, лихорадки. 2. Невозможность самостоятельного питания, вследствие болей во рту и горле. 3. Дезадаптация. 4. Дефицит общения, из-за резкой слабости, болей в горле. 5. Дефицит информации о заболевании, обследованиях и лечении. Потенциальные проблемы 1. Риск травматизации. 2. Риск развития острой сердечной недостаточности. 3. Риск развития температурного кризиса. 4. Риск присоединения вторичной инфекции. 5. Риск развития пролежней. 6. Риск развития застойной пневмонии. 7. Риск развития массивных кровотечений и кровоизлияний. 8. Риск тромбоза п/ключичного катетера. Приоритетные проблемы Риск развития острой сердечной недостаточности. Риск присоединения вторичной инфекции. План ухода ПЛАНИРОВАНИЕ МОТИВАЦИЯ Режим строгий постельный. Положение в постели - с приподнятым изголовьем. Палата боксированная (асептический блок. Профилактика развития острой сердечной недостаточности. Профилактика вторичной инфекции. Диета парентеральное питание по назначению врача. Скорость инфузии определяет врач. Невозможность энтерального питания, необходимость получения питательных веществ. Уход за кожей смена положений тела каждый час, с одновременной обработкой кожи антисептическим раствором и легким массажем, смена постельного и нательного белья по мере загрязнения (белье стерильное. Ватно-марлевые круги под крестец, пятки, локти. Профилактика пролежней и инфицирования. 37 Уход за полостью рта полоскание рта антисептическими растворами (фурациллином, хлорофилиптом, отваром зверобоя, тысячелистника, новокаином каждые 2 -3 часа. Обработка зубов 2% содовым раствором ватными палочками. Уменьшить воспаление и боль в полости рта. Предупредить распространение инфекции. Обеспечить ощущение комфорта. Уход при ознобе тепло укрыть, грелки в постель. К телу не прикладывать. Расширить сосуды кожи и увеличить теплоотдачу. Не допустить усиления геморрагии. Профилактика застойной пневмонии 1. см. профил. пролежней 2. щадящая дыхательная гимнастика 3. антибактериальная терапия по назначению врача. Не допустить застоя в нижних отделах легких. Улучшить легочную вентиляцию. Уничтожить патогенные микроорганизмы. Уход за подключичным катетером. Уход за кожей вокруг катетера - по стандарту. Для гепаринового замка - гепарина в 2 раза меньше, чем по стандарту. Профилактика инфицирования. Профилактика кровотечения. Провести беседу с пациенткой, учитывая тяжесть ее состояния, вербальными и невербальными способами, неформальным методом на дружеском уровне. Разъяснить необходимость постельного режима, назначенного лечения, обследования, преимущества парентерального питания. Адаптировать к условиям стационара. Восполнить дефицит информации. Получить достоверные результаты обследования. Включить в процесс лечения. При отсутствии асептического блока пациентку помещают в отдельную палату. Уборка с дез. средствами через каждые 4 часа с кварцеванием палаты. Персонал при входе в палату надевает стерильный халат. Проветривание только с кондиционером. Профилактика инфицирования. Контроль гемодинамики, Т, состояния кожи, диуреза, стула. Оценка состояния. Эталон ответа к задаче №23 Нарушено удовлетворение потребностей быть здоровым, избегать опасности. Проблемы пациента Настоящие беспокойство, угнетенность вследствие дефицита знаний о своем заболевании. Потенциальные риск рецидива заболевания. Приоритетная проблема беспокойство, угнетенность вследствие дефицита знаний о заболевании. / Цель краткосрочная пациент продемонстрирует знания о своей болезни (симптомы и способы предупреждения обострений. Цель долгосрочная пациент перестанет ощущать беспокойство к моменту выписки. План Мотивация 38 1. Мс будет беседовать с пациентом об особенностях течения В дефицитной анемии. 1. Убедить в благоприятном прогнозе приданном заболевании. 2. Мс расскажет пациенту об особенностях питания и образа жизни при В дефицитной анемии. 2. Убедить, что правильное питание и образ жизни помогут предотвратить ухудшение самочувствия. 3. Мс расскажет пациенту о диспансерном наблюдении и противореци- дивном лечении. 3. Объяснить, что поддерживающие курсы витамина В можно делать амбулаторно. Мс познакомит пациента с человеком, больным В дефицитной анемией, но полностью адоптированным к своему заболеванию. 4. Положительное влияния чужого примера. 5. Мс побеседует с семьей пациента о необходимости психологической поддержки. Обеспечение психологической поддержки родственников. 6. Мс подберет популярную литературу о данном заболевании. 6. Закрепление полученной в процессе бесед информации о болезни. Оценка пациент активно обсуждает проблемы, связанные с качеством своей будущей жизни, выражает уверенность в благоприятном исходе. Цель достигнута. Сестринский процесс при заболеваниях эндокринных органов Эталон ответа к задаче №24 Нарушенные потребности выделять, есть, пить, быть здоровым, избегать опасность, общаться, работать. Проблемы пациента настоящие жажда полиурия; учащенное мочеиспускание кожный зуд слабость опасение за исход заболевания потенциальные риск развития гипо- и гипергликемической ком риск развития диабетической стопы риск развития ретинопатии. Из перечисленных проблем пациента приоритетной является жажда. 2. Краткосрочная цель пациент отметит уменьшение жажды после введения инсулина. Долгосрочная цель у пациента исчезнет жажда, полиурия, кожный зуд в результате коррекции дозы инсулина. СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА План Мотивация 1. Обеспечить питание согласно диете №9. Для нормализации углеводного обмена. 2. Обеспечить пациенту лечебно - охранительный режим. Для снятия психоэмоционального напряжения, тревоги, 39 своевременной самодиагностики прекомы. 3. Провести беседу с пациентом о сути его болезни. Для активного участия пациента влечении. Обеспечить контроль за уровнем сахара в крови и моче. Для коррекции дозы инсулина. 5. Обеспечение гигиенического ухода за кожными покровами. Для предупреждения присоединения инфекций. 6. Провести обучение больного правилам выполнения инъекций инсулина. Для лечения заболевания и профилактики осложнений на амбулаторном этапе. 7. Осуществлять наблюдение за состоянием и внешним видом пациента (пульс, АД, ЧДД, состояние сознания. Для своевременного выявления осложнений и оказания неотложной помощи при прекоматозном состоянии. 8. Выполнение назначений врача. Для эффективного лечения. 9. Провести беседу с пациентом и его родственниками о питании в соответствии с диетой №9 Для нормализации углеводного обмена и профилактики возможных осложнений. Оценка эффективности пациент отмечает значительное улучшение общего состояния продемонстрирует знания о своей болезни, возможных осложнений и диете. Цель достигнута. Эталон ответа к задаче №25 Нарушены потребности : есть, спать и отдыхать, быть здоровой, избегать опасности, общаться , работать. Проблемы пациентки Настоящие угнетенность и апатия сонливость слабость потенциальные спальная изоляция риск развития гипотироидной комы Изданных проблем приоритетной является угнетенность и апатия, связанные с дефицитом знаний о заболевании Приоритетная проблема- угнетенность и апатия Краткосрочная цель пациенгка продемонстрирует знания о своем заболевании через неделю. Долгосрочная цель пациентка адаптируется к своей болезни и чувствует себя полноценным членом общества к моменту выписки. План Мотивация 40 1 Мс обеспечит физический и психический покой 1 Для комфортного состояния пациентки Мс обеспечит доступ свежего воздуха по 30 минут 2 раза вдень. для обогащения воздуха кислородом путем проветривания палаты по 30 минут З.М\с обеспечит Нормализация соблюдение диеты с ограничением холестерина и дополнительным содержанием витаминов А, Е обменных процессов, повышение защитных сил организма Мс обеспечит пациента популярной литературой поданному заболеванию Для улучшения общего самочувствия пациентки Мс познакомит пациентку с человеком больным гипотиреозом, но адаптированным к своему заболеванию Для положительной поддержки Мс обеспечит поддержку со стороны семьи б.Для положительной поддержки Мс будет наблюдать за внешним видом и состоянием больного Для ранней диагностики и своевременного Оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений Мс будет выполнять назначения врача Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений Оценка пациентка активно обсуждает проблемы, связанные с качеством своей будущей жизни, выражает решимость продолжать жить. Цель достигнута. Эталон ответа к задаче №26 У пациента нарушены потребности быть здоровым, поддерживать температуру, работать, спать, отдыхать. Проблемы пациента настоящие сердцебиение, потливость, чувство жара, слабость, раздражительность, плаксивость, похудание, дрожание пальцев рук, бессонница потенциальные высокий риск тиреотоксического криза, острой сердечной недостаточности, нарушение функции нервной системы 41 приоритетная проблема сердцебиение 2. Краткосрочная цель сердцебиение уменьшится к концу 1 -ой недели. Долгосрочная цель восстановление сердечного ритма к моменту выписки. СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА План Мотивация 1. Контролировать соблюдение лечебно- охранительного режима пациентом. Для исключения физических и эмоциональных перегрузок. 2. Обеспечить проветривание палаты, влажную уборку, кварцевание. Для устранения гипоксии, обеспечения комфортных гигиенических условий. 3. Обеспечить пациентке дробное, легкоусвояемое, богатое витаминами питание. Для восполнения энергетических затрат, так как у пациентки высокий основной обмен. 4. Наблюдать за внешним видом, измерять АД, пульс, ЧДД., взвешивать. Для ранней диагностики тиреотоксического криза. 5. Провести беседу с пациентом и родственниками о сущности заболевания. Для профилактики осложнений, активного участия пациентки влечении. Выполнить назначение врача следить за возможными побочными явлениями лекарственных средств Для эффективного лечения Оценка Цель достигнута, частота пульса пациентки в пределах нормы после курса лечения. Эталон ответа к задаче №27 В результате неправильного поведения больного (отказ от выполнения инъекций инсулина) развилась потеря сознания, связанная с резким повышением сахара в крови - гипергликемическая кома. Информация, позволяющая медсестре заподозрить неотложное состояние страдает сахарным диабетом слет будучи два дня в походе не делал инъекций инсулина до потери сознания беспокоили слабость, 42 сонливость, жажда, потеря аппетита кожные покровы сухие мышечный тонус снижен тахикардия, АД снижено запах ацетона в выдыхаемом воздухе Алгоритм действия медицинской сестры - срочно вызвать врача с целью окончательной постановки диагноза и назначения лечения срочно вызвать лаборанта для определения уровня сахара в крови собрать мочу для исследования на сахар и ацетон -приготовить и ввести по назначению врача инсулин, изотонический раствор хлорида натрия с целью уменьшения ацидоза и сахара в крови -контроль Ps, ДД, температуры тела, визуальный осмотр мочи с целью наблюдения за общим состоянием обеспечить уход за кожей и слизистыми, обрабатывая их антисептическими растворами, во избежании присоединения вторичной инфекции -транспортировка пациента в реанимационное отделение для дальнейшего лечения и коррекции уровня сахара в крови Сестринский процесс при аллергических заболеваниях Эталон ответа к задаче №28 У пациента в ответ на введение пенициллина развился анафилактический шок, о чем свидетельствует появившееся беспокойство, чувство стеснения в груди, тошнота, снижение АД, тахикардия. Алгоритм оказания неотложной помощи а) прекратить введение пенициллина б) срочно вызвать врача для оказания квалифицированной медицинской помощи в) уложить пациента с приподнятым ножным концом с целью притока крови к головному мозгу г) расстегнуть стесняющую одежду и обеспечить доступ свежего воздуха д)осуществлять контроль за состояние пациента (АД, ЧДД, пульсе) положить на место инъекции пузырь со льдом и обколоть 0, 1 % р-ром адреналина с целью снижения скорости всасывания аллергена ж) ввести антигистаминные препараты с целью десенсибилизации (2% р-р супрастина или 2% р-р пипольфена или 1% р-р димедрола з) приготовить потивошоковый набор и) выполнить назначения врача. 43 Эталон ответа к задаче №29 1. У пациента развилось гипокликемическое состояние после введения инсулина, возможно в результате передозировки инсулина или если больной не поел после инъекции. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи а) вызвать врача, так как состояние больного при гипокликемии может быстро и резко ухудшиться б) срочно дать больному 2-3 кусочка сахара или сладкий чай, конфету для повышения уровня глюкозы в крови в) при потере сознания срочно струйно ввести по назначению врача 40-80 мл 40% р-ра глюкозы внутривенно г) осуществлять контроль за состоянием пациента пульс, АД, ЧДД; д) обеспечить сбор анализов для контроля уровня глюкозы в крови и моче. е) выполнить назначения врача. Эталон ответа к задаче №30 1. У пациента в результате множественных укусов пчѐл развилась аллергическая реакция отек Квинке. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи а) вызвать скорую помощь для оказания квалифицированной медицинской помощи б) обнаружить жало и удалить их вместе с ядовитым мешочком с целью уменьшения распространения яда в тканях в) приложить холодна место укуса (мера, препятствующая распространению яда в ткани г) обильное питье с целью дезинтоксикации д) дать кордиамин 20-25 капель поддержания сердечно-сосудистой деятельности едать таблетки (супрастина или тавегила) с целью антигистаминного воздействия ж) следить за состоянием пациента, осуществляя контроль за АД, пульсом, температурой, ЧДД, диурезом з) выполнить назначения врача. 44 Рекомендуемая литература 1. Внутрибольничная инфекция /В.Л. Осипова.- М ГЭОТАР – Медиа, 2009. 2. Клиническая фармакология учебник /Н.В. Кузнецова – е изд, перераб. И лоп. – М ГЭОТАР – Медиа, 2010. 3. Медсестра отделения интенсивной терапии практическое руководство Под редакцией В.Л. Кассиля, Х.Х. Хапия. – М ГЭОТАР-Медиа, 2010. 4. Методика преподавания специальных дисциплин в медицинских училищах и колледжах уч. Пособие / МА. Мещерякова. – М ГЭОТАР- Медиа. 2006. 5. Научная организация учебного процесса учебное пособие /В.А. Белогурова.- е изд, перераб. И доп. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. 6. Неотложная доврачебная медицинская помощь : учеб. Пособие / ИМ. Красильникова, Е.Г. Моисеева. М. : ГЭОТАР – Медиа, 2011. 7. Организация специализированного сестринского ухода учебное пособие НЮ. Корягина ( и др. под ред. З.Е. Сопиной.- М ГЭОТАР-Медиа, 2010. 8. Основы сестринского дела Алгоритмы манипуляций учебное пособие /Н.В. Широкова и др. – М ГЭОТАР – Медиа, 2010. 9. Пропедевтика клинических дисциплин учебник / В.М. Нечаев; под общ. Ред. ВТ. Ивашкина. – М ГЭОТАР-Медиа, 2011. 10. Сестринское дело в терапии. Раздел Кардиология учебное пособие / Р.Г. Сединкина.- М- ГЭОТАР –Медиа, 2010. 11. Синдромная патология, дифференциальная диагностика и фармакотерапия учебник для средних медицинских учебных заведений / АН. нагнибеда.- е изд. Испр. И доп- СПб: Спец.Лит, 2008. 12. Скорая медицинская помощь. Руководство для фельдшеров учебное пособин.- М ГЭОТАР-Медиа, 2011. 13. Теоретические основы сестринского дела учебник / С.А. Мухина. И.И. Тарновская. 2- е изд. Испр. И доп. – М. : ГЭОТАР – Медиа, 2010. 14. Терапия с курсом первичной медико-санитарной помощи. По дисциплине Сестринское дело в терапии с курсом первичной медико-санитарной помощи / Л.С. Фролькис. – М ГЭОТАР – Медиа, 2010. Сборник заданий учеб. Пособие для студентов учреждений среднего проф. Образования, обучающихся по специальности 060101.52 Лечебное дело 15. Фармакология с общей рецептурой учебник ДА. Харкевич. е изд. Испр. И доп. – М ГЭОТАР-Медиа, 2010 16. Фельдшер скорой помощи практическое руководство / НА. Нагнибеда.- СПб.: Спец.Лит. – е изд. Испр. И доп. 2009. |