Грипп_сентябрь 2016. На грипп и орви приходится ежегодно до 90% от всей регистрируемой инфекционной заболеваемости
 Скачать 5.05 Mb.
|
|
15.11.16 1 Профессор, д.м.н. Н.В.Карбышева 2 В Российской Федерации на грипп и ОРВИ приходится ежегодно до 90% от всей регистрируемой инфекционной заболеваемости болеет около 30 млн. чел., из них 45-60% - дети После каждой эпидемии возрастает число летальных исходов от сердечно-сосудистых и легочных заболеваний (наиболее частых осложнений) Экономический ущерб, причиняемый гриппом и ОРВИ, составляет около 90% от экономических потерь, наносимых инфекционными болезнями По данным ВОЗ ежегодно в мире гриппом и ОРВИ заболевает до 500 млн. человек , 2 млн.чел. умирают от осложнений заболеваний Уникальная изменчивость вирусов гриппа Ежегодные эпидемии и пандемии гриппа 30 млн ежегодно заболевших в РФ 90% от всех инфекционных заболеваний 40% суммарной длительности больничных до 100 млрд руб./год экономического ущерба до 90% экономических потерь от инфекционных болезней Эпидемиологическая Социальная Экономическая МКБ – 10 J10. Грипп, вызванный идентифицированным вирусом гриппа. J10. Грипп с пневмонией, вирус гриппа идентифицирован. J11. Грипп, вирус не идентифицирован. А – вызывает крупные эпидемии и пандемии, характеризуется быстрым распространением, высокой инфективностью (заболеваемость – смертность) и лабильностью антигенной структуры ( антигенный шифт и дрейф ) В – обладает постоянством антигенной структуры: менее подвержен мутациям ( антигенный дрейф ) С – обладает постоянством антигенной структуры, малозначим в патологии человека 15.11.16 2 Гемагглютинин (полипептид) – 15 подтипов: Но; Н1; Н2; Н3. Нейраминидаза (гликопротеидный комплекс) – 10 подтипов: N1; N2. Уникальная изменчивость антигенных свойств вирусов (особенно гриппа) H1N1 H2N2 H3N2 H5N1 Type A ? - 1918 свиной вирус HswN 1 1933 – 1946 г.г. H 0 N 1 1947 – 1956 г.г. H 1 N 1 1957 – 1967 Азиатский вирус H 2 N 2 1968 г. Гонконг H 3 N 2 с 1977 г. H 1 N 1 , H 3 N 2 А (H3N2) с 1968 года; A ( H 1 N 1 ) с 1977 года (1947-1956г.г.); А (H5N1) 1997 год Гонконг (1983-1984 г.г. Пенсильвания, Австралия, Пакистан); A ( H 1 N 1 )2009 Мексика и В; А (H7N9) 2013 год Китай, 2013 год – Индонезия. А (H10N8) 2013-2014 годы Китай. Родительский вирус ( H 5 N1) Родительский вирус ( H3N2) Реассортант ( H 5 N2) Источники – перелетные птицы Дикие водоплавающие Восприимчивые к H5N1 15.11.16 3 Красный - подтверждённые случаи. Желтый - неподтверждённые или подозрительные случаи. Черный - подтверждённые случаи, что привели к смерти По официальным данным число россиян, заболевших гриппом H1N1, на 20.09.2009 – 381 человек, заболевание протекает в легких формах, однако ВОЗ уже включила Россию в список стран, на территории которых зарегистрированы смертельные случаи в результате заражения свиным гриппом. ¨ Число зарегистрированных лабораторно подтвержденных случаев составляет – 453 инфицирования людей вирусом гриппа птиц А(H7N9) - 161 с летальным исходом. ¨ У 85% заболевших в анамнезе отмечен контакт с домашней птицей, тарой и/ или посещение рынка живой птицы. ¨ В ирус более активно передается от птиц человеку, чем А( H 5 N 1). 16 ВОЗ: • Риск инфицирования А/H7N9 для людей в других странах-низкий • Мониторинг за ситуацией • Обеспечение готовности на случай, если вирус приобретет способность широкого распространения CDC /Атланта/ - работа над созданием кандидатных вакцинных вирусов ¨ По данным Всемирной организации здравоохранения от 11.07.2014 г. в конце 2013 года в провинции Цзянси (Китай) был отмечен один случай заражения человека вирусом гриппа А( H10N8 ), после чего было отмечено два случая в начале 2014 года. У всех трех пациентов развилось тяжелое заболевание, двое умерли. 17 В настоящее время ВОЗ рассматривает субтипы H5 и H7 вируса гриппа птиц, как обладающие наибольшим пандемическим потенциалом, и рекомендует странам проводить мониторинг за циркуляцией и изменениями этих вирусов. 18 снижение частоты напряженных эпидемий гриппа с нарастанием активности прочих респираторных вирусов; одномоментная циркуляция вирусов гриппа разных серотипов: А ( H 3 N 2), A ( H 1 N 1), A ( H 1 N 1)2009 и В; одномоментная циркуляция разных штаммов вирусов гриппа одного и того же серотипа (новые штаммы не вытесняют из циркуляции предыдущие); эпидемические подъемы, связанные, преимущественно, с вирусом А(Н1N1)2009, характеризуются более высокой заболеваемостью населения, а также большим числом летальных исходов. Не исключена возможность появления новых вариантов вирусов, имеющих пандемический потенциал, способных коренным образом повлиять на эпидемиологическую ситуацию 15.11.16 4 Дети 6 мес. – 1 год Высокий уровень госпитализации (в 12 раз выше, чем у 5-летних) и высокий уровень смертности (как у лиц старше 60 лет) 1 год – 15 лет Высокий уровень госпитализации, но смертность низкая Здоровые 16-50 лет Высокая заболеваемость У лиц 50-59 лет Высокий уровень госпитализации и смертности Лица 60 лет и старше От 80 до 90% смертность от гриппа и очень высокая госпитализация World Health Organisation (www.who.org ) Индукция транскрипционных факторов, регулирующих активность генов, кодирующих продукцию провоспалительных цитокинов. Нарушение и свертывание крови – тромбоз легочной артерии. Гиповитаминоз и гиперацидоз (капилляриты, васкулиты) – риски прерывания беременности и гибель плода. Высокая частота развития гестозов, фетоплацентарной недостаточности, холестаза и маловодия. Возможность прохождения вируса через плаценту, непосредственное эмбриотоксическое действие вируса. Степень тяжести нарастает пропорционально сроку беременности. Связь заболевания беременной гриппом с дефектами головного или спинного мозга, расщеплением губы или неба или с аномалиями сердечно-сосудистой системы новорожденных, а также частотой опухолей мозга или нейробластом у детей. Через год после рождения высок риск шизофрении, аутизма и лейкемии. У 60% отклонения в физическом и умственном развитии. Напряженность противовирусного иммунитета зависит от уровня циркулирующих антител и образования цитотоксических лимфоцитов. Цитотоксические лимфоциты вызывают лизис инфицированных вирусом клеток. Повторное заболевание гриппом обусловлено высокой изменчивостью вируса гриппа и формированием иммунитета только к конкретному штамму, что и объясняет необходимость ежегодной вакцинации. В период разгара (на 2-3 день болезни) характерно: поражение нижнего отдела дыхательных путей с возможным развитием первичной вирусной пневмонии : кашель, одышка и дисфония. Кашель обычно влажный, в мокроте нередко отмечается примесь крови. Аускультативно – жесткое дыхание, хрипы. На рентгенограмме грудной клетки в ранние сроки - диффузные, мультифокальные или отдельные инфильтраты в легких, которые способны к быстрому распространению и слиянию. Прогрессирование заболевания сопровождается развитием дыхательной недостаточности и острого респираторного дистресс-синдрома. У 30% больных развивается острая почечная недостаточность. 15.11.16 5 Грипп (РНК-вирус) Парагрипп (РНК-вирус) Аденовирусная инфекция ( ДНК -вирус) Энтеровирусная инфекция (РНК-вирус) Риновирусная инфекция (РНК-вирус) Респираторно-синцитиальная (РНК- вирус) Прочие: коронарирусы ( SARS ), бокавирусы, метапневмовирусы. МИФ – метод иммунофлюоресцентного анализа Вирусологический метод (ПЭЧ, HELA , куриные эмбрионы) ИФА (РТГА, РСК) Иммунофлюоресцентный анализ на Н5 - антиген с использованием Н5-моно- клональных антител или определение специфических Н5-антител в парных сыворотках больного); Молекулярно-генетическими ( PCR на А/Н5) методами; ИФА. Этиотропное Патогенетическое Симптоматическое 15.11.16 6 31 ВОЗ рекомендует для лечения гриппа применение этиотропных химиопрепаратов, блокирующих репликацию вируса Этиотропный химиопрепарат оказывает прямое воздействие на репликацию вируса • Противовирусная терапия ( ПВТ ) должна назначаться как можно раньше с момента первых симптомов, в первые 48 часов • ПВТ должна начинаться без ожидания лабораторной верификации диагноза • Преимущества ПВТ: снижение риска развития осложнений, укорочение периода лихорадки и других симптомов (КЛИНИЧЕСКИ ДОКАЗАНО!) • Даже при позднем начале, ПВТ полезна у пациентов с тяжелыми формами или осложненным течением! Противовирусные препараты • Римантадин • Амантадин Блокаторы М2 - каналов • Озельтамивир • Занавимир • Перамивир Ингибиторы нейраминидазы • Ингавирин Ингибитор тримеризации NP • Арбидол Ингибитор гемагглютинина • Рибавирин • Изопринозин Ингибитор ДНК- полимеразы • Эргоферон • Анаферон • Кагоцел • Амиксин Индукторы интерферонов Доказанная терапевтическая эффективность Универсальность действия Возможное сочетание противовирусного и иммуномодулирующего эффекта Отсутствие токсичности, побочных эффектов Пероральный прием (амбулаторно) Удобство дозирования Соответствие цены и эффективности Прямое действие только на вирус гриппа Официально одобрен ВОЗ Для лечения взрослых и детей в возрасте 12 месяцев и старше Старше 1 года Входит в стандарты лечения гриппа Прямое противовирусное действие на вирусы гриппа Одобрен ВОЗ Для лечения взрослых и детей в возрасте 5 лет и старше Входит в стандарты Действует непосредственно на слизистую дыхательных путей Прямое действие на вирус гриппа и другие вирусы Индуктор ИФНов Для лечения взрослых с 18 лет и старше Удобная схема приема -по 90 мг 1 раз в сутки 7 дней. Безрецептурный Входит в стандарты лечения гриппа Не вызывает развитие резистентности??? 15.11.16 7 Ингавирин – ингибитор ядерно- цитоплазматического транспорта белка; Триазавирин – блокатор негативных сигналов окислительного стресса, созревания гемагглютинина; Фавипиравир – ингибитор вирусной полимеразы, прямое ингибирование РНК. Арбидол (умифеновир) - противовирусное и иммуностимулирующее средство, препятствует проникновению вируса в клетку, подавляя слияние липидной оболочки вируса с клеточными мембранами. Интерферониндуцирующее действие. Рибавирин (виразол, рибамидил, вирамид, ребетол) в аэрозольной лекарственной форме используется при лечении инфекций, вызванных РС-вирусом. препарат ингибирует ранние этапы вирусной транскрипции, нарушая синтез рибонуклеопротеидов, информационной РНК, блокируя РНК-полимеразу. Применяется ингаляторно с помощью небулайзера только в условиях стационара. Побочные эффекты: бронхоспазм, сыпь, раздражение глаз, причем не только у пациентов, но и у медперсонала. В редких случаях наблюдаются лейкопения, бессонница, раздражительность. Существует риск кристаллизации препарата в дыхательных путях и интубационных трубках. Обладает тератогенным действием. Химическая природа Препараты Синтетические соединения Флуореноны Амиксин Акридононы Циклоферон, Неовир Пуриновые производные Изопринозин Природные соединения Полифенолы Кагоцел, Мегосин Двуспиральные РНК Ларифан, Ридостин Релиз-активные антитела к ИФН ИФН - гамма Анаферон, Эргоферон Противовирусный препарат c противовоспалительной и антигистаминной активностью Релиз - активная форма: Ø антител к гамма - интерферону Ø антител к CD4 Ø антител к гистамину Состав препарата Эргоферон Релиз - активные антитела получаются в результате специальной технологической обработки исходных антител и обладают особой фармакологической активностью, называемой релиз - активностью. Колдакт (колдакт плюс) Дисофрол Гриппостад Ринза Викс актив Синекод (бутамирата цитрат) Стоптуссин Ренгалин Афлубин (антигриппин, оциллококцинум) Дезинтоксикация Антиоксиданты (олифен, цитохром С) 15.11.16 8 Новое решение проблемы кашля Противокашлевое действие Противовоспалительное действие Бронхолитическое действие Ренгалин: показания к применению Ø Непродуктивный и продуктивный кашель при - гриппе и других ОРВИ, - остром фарингите, - ларинготрахеите, - остром обструктивном ларингите, - хроническом бронхите Ø Непродуктивный и продуктивный кашель при других инфекционно-воспалительных и аллергических заболеваниях верхних и нижних дыхательных путей Аспирин и аспиринсодержащие препараты противопоказаны детям 18 лет и младше Рекомендованы: НПВС или препараты на основе ацетаминофена. – основной контингент заболевших – это дети и подростки до 18 лет. Развивается на фоне лечения лихорадки салицилатами (ацетилсалициловая кислота или аспирин). Проявляется развивающейся энцефалопатией (вследствие отека головного мозга) и жировой инфильтрацией печени. Характеризуется признаками возбуждения или наоборот заторможенности, рвотой, дезориентацией, сонливостью, судорогами, развитием комы и остановкой дыхания. Для предупреждения развития синдрома Рея родителям надо запомнить основной момент: НИКАКОГО АСПИРИНА при снижении температуры у детей, используйте лучше ибуклин или парацетамол. При поступлении в стационар в приемном отделении первичный осмотр беременной осуществляют врач-инфекционист и акушер- гинеколог. Акушер-гинеколог оценивает характер течения беременности и состояние плода. Врач- инфекционист оценивает тяжесть течения заболевания и решает вопрос о необходимости привлечения других специалистов. Осельтамивир Занамивир Арбидол Гриппферон Интерферон-2b (виферон) в свечах со II тр. 15.11.16 9 В «Национальном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям» вакцинации против гриппа подлежат дети, посещающие дошкольные учреждения, учащиеся 1-4 классов, медицинские и работники образовательных учреждений, взрослые старше 60 лет, беременные женщины Показатели Эффективность (снижение на) Случаи госпитализации среди пожилых 48% Смертность среди пожилых 50-68% Случаи заболевания гриппом среди привитых здоровых людей младше 65 лет 70-90% Случаи заболевания гриппом среди привитых детей 60-90% Острый отит, пневмонии среди детей 30-36% *по данным НИИ гриппа РАМН Вакцины: Ø Ваксигрипп Ø Гриппол (МоноГриппол, МоноГриппол Нео, Инфлювир, Пандефлю) Ø Инфлювак Ø Ремантадин Ø Арбидол, кагоцел Ø Оксолиновая мазь Ø Интерфероны (лейкоцитарный, гриппферон) Ø Анаферон Ø Афлубин Ø Антиоксиданты (селцинк) Мишень Действие Анаферона Результаты профилактики Анафероном Продукция ИФН В отсутствие инфекции - усиливает способность клеток продуцировать ИФН- α и ИФН- ƴ в ответ на инфекцию - повышает активность макрофагов и NK -клеток Поддерживает организм в постоянной готовности к борьбе с инфекцией Рецепция ИФН Повышает чувствительность рецепторов к ИФН- ƴ Обеспечивает более быструю и полную реализацию противовирусных эффектов в ответ на инфекцию |