Главная страница

ПМСП Сovid 19 08.09.2021 слайд шоу. На уровне пмсп


Скачать 0.57 Mb.
НазваниеНа уровне пмсп
Дата26.09.2021
Размер0.57 Mb.
Формат файлаpptx
Имя файлаПМСП Сovid 19 08.09.2021 слайд шоу.pptx
ТипДокументы
#237325

КПДЛ – Коронавирусная инфекция у взрослых от 05.08.2021г.

Кошерова Бахыт Нургалиевна

проректор по клинической работе НАО «МУК», д.м.н., проректор,

внештатный инфекционист МЗ РК,

руководитель группы

Караганда 2021

ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ COVID- 19

НА УРОВНЕ ПМСП

Что такое штаммы? Их отличия…

Различают генетические варианты: британский, южноафриканский, бразильский, индийский.

С 1 июня Всемирная организация здравоохранения предложила их называть "Альфа", "Бета", "Гамма" и "Дельта"

Все они варианты одного штамма коронавируса SARS-CoV2. Мутации меняют вирусы, но принципиально не влияют на его функции.

Исследуется новый «Лямбда» штамм (представляет интерес), «Йота» ???

При накоплении большого числа мутаций количество может перейти в качество и возникнуть новый штамм (Пример гриппа) с новыми свойствами и характеристиками. Сегодня прежний штамм SARS-CoV2, но с различными его вариантами.

Это имеет принципиально важное значение, поскольку изменение функций определяет то, как вирусы заражают и вызывают болезнь, и то, как с ними борются. Пока мы продолжаем использовать существующие методы лечения и профилактики против различных вариантов коронавируса SARS-CoV2.

COVID-19 – ОСОБЕННОСТИ  СЕГОДНЯ

1. Распространенный дельта-штамм

2.Дельта-штамм на 60 % более заразен, чем британский, и гораздо более заразен, чем все их предшественники

3. Наиболее подверженными заражению дельта-штаммом являются те, кто не вакцинировался

4.Укорочен инкубационный период.

5. COVID-19   помолодел, заметно увеличивается количество инфицированных молодых людей,  беременных и детей - это связано с  мутацией коронавируса (дельта штамм).

6. Клиническое течение COVID-19 – рост тяжелых форм заболевания, особенно среди невакцинированных.

7.Заражение дельта-штаммом значительно повышает риски госпитализаций и летальных исходов.

ПМСП
  • Организация внутренних процессов в период пандемии


  • Повышение потенциала сотрудников ПМСП через постоянное обучение
  • Обеспечение доступности и качества оказания помощи пациентам с Covid-19 на уровне ПМСП
  • Обеспечение безопасности сотрудников (ВАКЦИНАЦИЯ. оснащение СИЗами, соблюдение санитарно-эпидемиологического режима)

острое инфекционное заболевание, вызываемое новым штаммом коронавируса SARS CoV-2 с аэрозольно-капельным и контактно-бытовым механизмом передачи. Патогенетически COVID-19 характеризуется виремией, локальным и системным иммуновоспалительным процессом, эндотелиопатией, гиперактивностью коагуляционного каскада, что может привести к развитию микро-макротромбозов и гипоксии. Клинически протекает от бессимптомных до манифестных форм с интоксикацией, лихорадкой, преимущественным поражением легких и внелегочными поражениями разных органов и систем (эндотелий сосудов, сердца, почек, печени, поджелудочной железы, кишечника, предстательной железы, центральной и периферической нервной систем) с высоким риском развития осложнений (ОРДС, ОДН, ТЭЛА, сепсис, шок, СПОН).

КОРОНАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ (COVID-19)

АКТИВАЦИЯ РАБОТЫ НА ПМСП В ПЕРИОД ПАНДЕМИИ

Клинический протокол диагностики и лечения COVID-19 05.08. 2021 РЦРЗ, МЗ РК



ПЕРИОДЫ ИНФЕКЦИОННОГО ПРОЦЕССА ПРИ COVID-19* : образовательный раздел



Периоды

*

Инкуб. период

Начальный (гриппоподобный)

Разгар болезни

Период

реконвалесценции

Ранняя легочная фаза

Поздняя легочная фаза

Продолжительность**

2-14 дней- сокращение до 5 дней

1-7 дни болезни

8-14 дни

15-28 дни

От 14 дней до 3-6 мес.

Ведущий патогенетический механизм



Репликация вируса

Репликация вируса

Виремия.

 

Виремия (генерализация)

Тромбовоспалительный синдром

 Продукция цитокинов 

Тромбовоспалительный синдром

 Цитокиновый шторм.

 Осложнения.

Активация репаративных

процессов.

 Формирование иммунитета

Органы-мишени

ВДП

ЖКТ

ВДП, ЖКТ

Легкие. Сосуды (эндотелий).

 

Легкие. Сосуды.

Системность (сердце, почки, печень, ЦНС, предстательная железа и др.) 

Остаточные изменения в легких и др. органах

Примечание:

* инфекционный процесс может оборваться в любом периоде инфекционного процесса, в любом периоде заболевания могут возникать признаки обострения или декомпенсации сопутствующей (коморбидной) патологии, что требует повышенного контроля и коррекции плана обследования

** продолжительность периодов может варьировать и переходить с одного периода в другой

Имеет тенденция к сокращению периодов заболевания

При заражении дельта штаммом тяжелые формы диагностируются у беременных и лиц молодого возраста с неблагоприятным исходом

Клинический протокол диагностики и лечения COVID-19 05.08. 2021 РЦРЗ, МЗ РК


Классификация: (составлена разработчиками настоящего протокола)




Примечание:

- отсутствие жалоб не исключает наличие патологических изменений в легких при визуализации (рентгенография/КТ органов грудной клетки).

Без клинических проявлений

Бессимптомная форма (положительный результат ПЦР РНК SARSCoV-2, отсутствие жалоб, клинических симптомов).

Клинические варианты

Поражения верхних дыхательных путей (ринит, фарингит)

Поражения нижних дыхательных путей (COVID-ассоциированная пневмония)

Внелегочные COVID-ассоциированные поражения (гастроэнтерит, нефрит, гепатит, миокардит, неврит обонятельного нерва, неврит слухового нерва, менингит, энцефалит, энцефалопатия, полинейропатияи др.)

По степени тяжести

-легкая степень

-среднетяжелая степень

-тяжелая степень

-крайне тяжелая/критическая степень (ОРДС,ОДН, шок, СПОН)

По распространенности процесса по данным КТ (при наличии)

КТ-1 (< 25% объема)

КТ-2 (25-50% объема)

КТ-3 (50-75% объема)

КТ-4 (>75% объема)

Рентген/признаки (при отсутствии КТ)

Односторонний/Двухсторонний процесс (с указанием доли)

Двухсторонний субтотальный/тотальный процесс

По течению

-сверхострое (ОРДС) (до 10 дней)

- острое (до 1 мес.)

- затяжное ( от 4 до12 недель) (долгий ковид)

-постковидный синдром (свыше 12 нед)

Осложнения

По срокам развития

ОРДС, ОДН, Сепсис, Септический шок, СПОН, ТЭЛА, ОНМК, ОИМ, ОСН, Нарушения ритма сердца , Миокардиты, перикардиты, Инфаркт миокарда при отсутствии обструктивного поражения коронарных артерий, Синдром Такацуба

-первичное заболевание

-повторное заболевание

Клинический протокол диагностики и лечения COVID-19 05.08. 2021 РЦРЗ, МЗ РК


Примеры формулировки диагноза: COVID-19




U07.1Коронавирусная инфекцияCOVID-19легкой степени тяжести. Подтвержденный случай. Фарингит, острое течение (ПЦРРНК SARS CoV-2 назофарингиального мазка положительный, дата).

U07.1Коронавирусная инфекция COVID-19средней степени тяжести. Подтвержденный случай(ПЦРРНК SARSCoV-2 назофарингиального мазка и др. положительный, дата), острое течение.COVID-19 ассоциированная пневмония. КТ-2

U07.1Коронавирусная инфекция COVID-19 тяжелой степени тяжести. Подтвержденный случай(ПЦР РНК SARS CoV-2 назофарингиального мазка положительный, дата), затяжное течение.COVID-19 ассоциированная пневмония. КТ-4. Осложнение: ДН 3 ст.

U07.1Коронавирусная инфекция COVID-19тяжелой степени тяжести. Подтвержденный случай (ПЦР РНК SARS CoV-2 назофарингиального мазка, бронхоальвеолярного лаважа положительный, дата), затяжное течение. COVID-19 ассоциированная пневмония. КТ-3. Внелегочные проявления: энцефалопатия. Осложнение: ОРДС. ДН3 ст. Сепсис. Септический шок 2 ст. СПОН.Сопутствующий диагноз: АГ 3 ст., риск 4, ХСН ФК 4, СД 2 типа, ожирение 2 ст.

U07.1 Коронавирусная инфекция COVID-19тяжелой степени тяжести. Подтвержденный случай (ПЦР РНК SARS CoV-2 назофарингиального мазка, бронхоальвеолярного лаважа положительный, дата), сверхострое течение. COVID-19 ассоциированная пневмония. КТ-4. Осложнение: ОРДС. ДН 3 ст.

U07.2 Коронавирусная инфекция CОVID-19 тяжелой степени тяжести(Вирус не идентифицирован). COVID-19 ассоциированная пневмония. КТ-2. Осложнение: ДН 2 ст.

U07.1 Коронавирусная инфекция COVID-19средней степени тяжести. Повторное заболевание (вторичное инфицирование). Подтвержденный случай (ПЦР РНК SARS CoV-2 назофарингиального мазка, положительный, дата, ИФА IgG дата, первичное заболевание ПЦР положительный, дата). COVID-19 ассоциированная пневмония. КТ-2. Осложнение: ДН 2 ст.

Клинический протокол диагностики и лечения COVID-19 05.08. 2021 РЦРЗ, МЗ РК



ПОДОЗРИТЕЛЬНЫЙ

А. Пациент с любым ОРЗ с наличием в эпидемиологическом анамнезе контакта с подтвержденным или вероятным случаем COVID-19 в течение 14 дней до начала симптомов;

B. Пациент с любой ТОРИ и пневмонией неустановленной этиологии, имеющий один из любых трех или

более следующих признаков или симптомов: лихорадка, кашель, общая слабость/утомляемость, головная боль, миалгия, боль в горле, насморк, одышка, анорексия/тошнота/ рвота, диарея, изменение психического статуса;

С. Пациент с любым заболеванием, получавший лечение в медицинской организации в течение последних 14 дней, где было зарегистрирован COVID-19;

D. Работа в медицинских организациях, в том числе в стационарных и амбулаторных условиях в течение 14 дней до появления симптомов.

ВЕРОЯТНЫЙ

Пациент, который соответствует клиническим критериям подозрительного случая и

А) Типичные результаты визуализирующих методов исследования органов грудной клетки, указывающие на COVID-19, включают следующее (Manna 2020):

•рентгенография ОГК: туманные затемнения, часто округлой морфологии, с периферическим и нижним распределением по легким;

•КТ ОГК: множественные двусторонние затемнения по типу «матового стекла», часто округлой морфологии, с периферическим и нижним распределением по легким;

•УЗИ легких: утолщенные плевральные линии, В-линии (многоочаговые, изолированные или сливающиеся), консолидированные паттерны с симптомом воздушной бронхографии или без него.

В) летальный исход от пневмонии/ОРДС неуточненной этиологии (не имеющая другого объяснения);

С) человек с недавним появлением аносмии или агевзии при отсутствии какой-либо другой выявленной причины.

D) положительный результат ИФА с обнаружением антител JgM, JgG, JgM+JgG (суммарные)

 

ПОДТВЕРЖДЕННЫЙ

Лабораторное подтверждение коронавирусной инфекции COVID-19 методом ОТ-ПЦР, независимо от клинических признаков и симптомов.

U07.1 Коронавирусная инфекция CОVID-19 (Вирус идентифицирован) подтвержденный случай

U07.2 Коронавирусная инфекция CОVID-19 (Вирус не идентифицирован) - вероятный случай

Public health surveillance for COVID-19. WHO/ Interim guidance 7 August 2020

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СЛУЧАЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ COVID-19

(на основе определения ВОЗ, обновленного 7 августа 2020 года)

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ COVID-19

Клинический протокол диагностики и лечения COVID-19 05.08. 2021 РЦРЗ, МЗ РК
  • Инкубационный период - 2-14 дней (до 5 дней);
  • повышение температуры тела (гипертермия - или без повышения температуры);
  • общая слабость, недомогание;
  • головная боль;
  • потливость (может быть выраженная);
  • потеря аппетита;
  • беспокойное поведение (ажитация);
  • боли в мышцах, костях и суставах, ломота в теле (иногда интенсивные);
  • кашель (редкий сухой или с небольшим количеством трудноотделяемой мокроты, может быть мучительным, приступообразным);
  • першение и боли в горле при глотании;
  • заложенность носа, ринит;
  • боли в грудной клетке, ощущение нехватки воздуха;
  • аносмия (потеря обоняния);
  • агевзия (потеря вкуса);
  • звон в ушах, нарушения слуха
  • тошнота, рвота
  • икота;
  • абдоминальные боли, диарея, слабость сфинктеров;
  • конъюнктивит (редко);
  • сыпь (требуется уточнение причины).
  • При тяжелом течении:
  • одышка (на момент осмотра или в динамике заболевания);
  • затрудненное дыхание, ощущение нехватки воздуха;
  • учащенное сердцебиение;
  • тошнота, рвота (редко);
  • упорная головная боль;
  • боли в животе;
  • боли в области сердца;
  • головокружение;
  • задержка мочи;
  • периферический коллапс;
  • ОСН;
  • тромбозы сосудов нижних конечностей. Гангрена.

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ COVID-19 У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА:

1. атипичная картина заболевания без лихорадки, кашля, одышки (связанная с ослабленным иммунитетом)



общая слабость

• снижение концентрации внимания и физической активности

• потеря аппетита

• делирий

• бред

• тахикардия

• снижение АД

• падения

• диарея

• конъюнктивит



2. Симптомы COVID‑19 могут быть легкими и не соответствовать тяжести заболевания и серьезности прогноза




  • Позднее обращение за медицинской помощью
  • Поздняя диагностика
  • Поздно начатое лечение как на ПМСП, так в на уровне стационара
  • Поздняя госпитализация

Клинический протокол диагностики и лечения COVID-19 05.08. 2021 РЦРЗ, МЗ РК

ФАКТОРЫ РИСКА ТЯЖЕЛОГО И ОСЛОЖНЕННОГО ТЕЧЕНИЯ У ВЗРОСЛЫХ:
  • Возраст старше 60 лет (риск возрастает с возрастом);
  • Сопутствующие БСК (артериальная гипертония, ИБС, ХСН);
  • Цереброваскулярные заболевания;
  • Сопутствующие хронические заболевания дыхательной системы (ХОБЛ, БА, фиброзные изменения в легких);
  • Эндокринопатии (сахарный диабет, метаболический синдром, ожирение);
  • Иммунодефицитные состояния (онкологические, гематологические заболевания, ВИЧ-инфекция);
  • Другие тяжелые хронические заболевания (хронические заболевания почек);
  • Курение

  •  
  • 2 и более (100%) сопутствующих ХНИЗ
  • Не вакцинированные пациенты

Клинический протокол диагностики и лечения COVID-19 05.08. 2021 РЦРЗ, МЗ РК

ПМСП

Лица могут получать медицинскую помощь на дому при условии соблюдения двух нижеследующих требований:

1) соблюдение противоэпидемического режима в соответствие с ПГГСВ, выполнение соответствующих мер профилактики инфекций и инфекционного контроля (ПИИК), изложенных в Приложении 10.

2) наличие возможности тщательного наблюдения квалифицированным работником ПМСП за любыми признаками/ симптомами, свидетельствующими об ухудшении клинического состояния пациента.

1. Лица с бессимптомной формой COVID-19.

2. Пациенты с легкой степенью тяжести COVID-19.

3. Пациенты со среднетяжелой степенью тяжести COVID-19 (до госпитализации в стационар по показаниям).

4. Пациенты c COVID-19 после выписки из стационара.

На амбулаторном уровне ведется наблюдение и лечение следующих категорий пациентов:

Клинический протокол диагностики и лечения COVID-19 05.08. 2021 РЦРЗ, МЗ РК

ВЕДЕНИЕ ЛИЦ С БЕССИМПТОМНОЙ ФОРМОЙ COVID-19:
  • Медицинское наблюдение сотрудниками ПМСП лиц без клинических симптомов на момент выявления ПЦР+ в течение 14 дней в домашних условиях
  • Врач ПМСП проводит оценку факторов риска и условий для амбулаторного наблюдения пациентов с COVID-19
  • Врач ПМСП обучает пациента как правильно вести Чек-лист
  • Пациент ежедневно заполняет установленного образца Чек-лист
  • При появлении клинических симптомов (повышение Т тела, кашель, затрудненное дыхание, одышка, нарушение

  • обоняния/вкуса) в период медицинского наблюдения врач ПМСП определяет дальнейшую тактику ведения пациента.
  • При отсутствии манифестации клинических симптомов в течение 14 дней с момента последнего контакта с больным COVID-19 медицинское наблюдение снимается.

Клинические

симптомы

1-й

день

2-й

день

3-й

день

4-й

день

5-й

день

6-й

день

7-й

день

8-й

день

9-й

день

10-й

день

Дата

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Температура

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Частота

дыхания

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Пульс

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

АД

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Затруднение дыхания/

одышка

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Кашель

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Боль в груди

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Нарушение

обоняния/вкуса

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Тошнота/рвота

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Диарея

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Другие признаки

заболевания:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Методические рекомендации МЗ РК

ЧЕК-ЛИСТ

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ COVID-19

При легкой степени тяжести

-температура тела нормальная/ субфебрильная/фебрильная;

-одышки нет, ЧДД <20 в мин, SpO2 в покое> 95 %;

-на рентгене/ КТ легких изменения отсутствуют (при наличии - картина не совпадает с клиникой);

-фоновые заболевания (СД, АГ, ИБС, ХБП и др.) отсутствуют или компенсированы;

-ЧСС 60-80 уд. в мин. (необходимо соотносить с температурой тела);

-в гемограмме содержание лейкоцитов, нейтрофилов, лимфоцитов, тромбоцитов в пределах референсных значений. 

ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ЛЕГКОЙ СТЕПЕНЬЮ ТЯЖЕСТИ COVID-19:

НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ COVID-19

1) При температуре тела выше 38С купирование лихорадки проводится физическими методами охлаждения или НПВС:

- Парацетамол 500 мг (не более 2 г в сутки) или
  • Ибупрофен 200 - 400 мг (не более 1 200 мг)
  • Для купирования воспалительного процесса:

  • Ибупрофен 200 - 400 мг 3 раза в день (не более 1 200 мг) 5 дней. При совместном применении с АКТ и АСК оценить риск кровотечений.

    2) Больным с COVID-19 с установленным при помощи инвазивных и неинвазивных методов диагноза сердечно-сосудистых заболеваний назначается ацетилсалициловая кислота (АСК) в дозе до 100 мг в сутки (либо продолжается прием, если пациентам было назначено ранее) для профилактики повторных ишемических событий:

    - перенесенный ОКС (инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия (стабильная стенокардия;- коронарная реваскуляризация (ЧКВ, КШ и др. с артериальной реваскуляризацией);перенесенный инсульт и транзиторная ишемическая атака; - аневризма аорты и атеросклерозом периферических артерий;- при наличии стенозов периферических артерий ≥ 50% по данным методов визуализации, включая ультразвуковое исследование артерий;- СД с поражением органов-мишеней (микроальбуминурия) или с наличием больших факторов риска: курение, гиперлипидемия;- АГ 3 стадии;- СД 1 типа (>20 лет);- тяжелая почечная недостаточность с рСКФ <30 мл/мин/1,73 м²;семейная гипрелипидемия с ССЗ атеросклеротической природы и с другими большими факторами риска).

    Кроме того, АСК может быть рекомендована для первичной профилактики пациентам при риске по шкале SCORE ≥ 10% и пациентам с колоректальным раком. При наличии противопоказаний к назначению АСК можно назначить клопидогрель 75 мг в сутки)

Клинический протокол диагностики и лечения COVID-19 05.08. 2021 РЦРЗ, МЗ РК

Чек-лист амбулаторного наблюдения

за больными с легкой формой COVID-19, и пневмонией

(вероятный случай COVID-19)

ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ЛЕГКОЙ СТЕПЕНЬЮ ТЯЖЕСТИ COVID-19:

НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ COVID-19

Профилактика венозных тромбозов при легкой форме не показана.

1) Пациентам, принимающим ПОАК по показаниям (постоянная форма фибрилляции предсердий, тромбоз глубоких вен, тромбозы венозного синуса и др.) рекомендуется продолжить их прием под наблюдением врача. При этом следует регулярно оценивать переносимость, приверженность, состояние функции печени, почек и риск кровотечения по шкале IMPROVE.

2) Рутинная комбинация АСК или клопидогрела с антикоагулянтами не рекомендуется при COVID-19 за исключением пациентов с ОКС и фибриляцией предсердий, которым проводили ЧКВ со стентированием.

3) Лица с хроническими заболеваниями, в том числе лица старше 60 лет в период неблагополучной эпидемиологической обстановки по COVID-19 находятся под динамическим наблюдением специалистов

Лица с легкой степенью тяжести заболевания снимаются с медицинского наблюдения и изоляции спустя 10 дней с момента развития симптомов плюс не менее 3 дней без симптомов (напр. повышенной температуры тела, респираторных симптомов) (проведение ПЦР исследования и КТ/ренген-диагностики не требуется).

Например – пациент был симптоматичен в течение первых двух дней, в таком случае изоляцию и прекращение контактных и капельных мер профилактики инфекции можно отменить через 10 дней + 3 дня без сипмтомов = 13 дней .

При нарастании клинических симптомов заболевания, любом ухудшении самочувствия и показателей измерения температуры тела, частоты пульса, дыхания, АД, сатурации необходимо поставить в известность участкового врача, который после оценки тяжести состояния определяет дальнейшее ведение, по показаниям направляет в инфекционный стационар.

 

Клинический протокол диагностики и лечения COVID-19 05.08. 2021 РЦРЗ, МЗ РК

При средней степени тяжести у пациентов отмечается

- повышение температура тела до субфебрильных/ фебрильных цифр;
  • одышка при нагрузках, ЧДД - 20-22 в мин, SpO2 в покое 94- 95 %;
  • на Rg/КТ легких (при наличии) -признаки вирусного поражения легких c заключением КТ 1-2 – объем поражения легких до 50%;

  • - имеются фоновые заболевания (СД, АГ, ИБС, ХБП и др.), но без признаков декомпенсации или обострения;

    - ЧСС 80-100 уд.в мин. (необходимо соотносить с температурой тела);

    - в гемограмме незначительная лимфопения (более 15%).

     

ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ СО СРЕДНЕЙ СТЕПЕНЬЮ ТЯЖЕСТИ COVID-19:

НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ COVID-19

При установлении у пациента средней степени тяжести COVID-19 рекомендовано придерживаться следующих положений:

1) При температуре тела выше 38С0 купирование лихорадки проводится физическими методами охлаждения или НПВС:

- Парацетамол 500 мг (не более 2 г в сутки) или

- Ибупрофен 200 - 400 мг (не более 1 200 мг)

Рутинная профилактика венозных тромбоэмболий при отсутствии риска венозных тромбозов не проводится.

При наличии сопутствующих заболеваний (онкологические заболевания в активной стадии, перенесенные тромбозы глубоких вен и ТЭЛА, тромбофилия, недавно перенесенные инфаркт миокарда, ишемический инсульт и большие оперативные вмешательства, пожилой возраст ≥ 70 лет, ХСН) следует определить риск венозных тромбоэмболий по шкале PADUА или по модели оценки риска IMPROVE, затем оценить риск кровотечений согласно шкале IMPROVE.

 

Для купирования воспалительного процесса:

Ибупрофен 200 - 400 мг 3 раза в день (не более 1 200 мг) 5 дней. При совместном применении с АКТ и АСК оценить риск кровотечений.

 

Клинический протокол диагностики и лечения COVID-19 05.08. 2021 РЦРЗ, МЗ РК

Фактор риска

Балл

Активное злокачественное новообразование (метастазы и/или химиотерапия/радиотерапия <6 месяцев назад)

3

ТГВ/ТЭЛА в анамнезе (за исключением тромбоза поверхностных вен)

3

Ограниченная подвижность (постельный режим с выходом в туалет) ≥3 дней

3

Известная тромбофилия (дефекты антитромбина, протеина С или S, фактор V Лейден, G20210A мутация протромбина, антифосфолипидный синдром)

3

Травма и/или операция ≤1 месяца назад

2

Возраст ≥70 лет

1

Сердечная и/или дыхательная недостаточность

1

Инфаркт миокарда или ишемический инсульт

1

Острая инфекция и/или ревматологическое заболевание

1

Ожирение (ИМТ >30 кг/м2)

1

Продолжение использования гормональной заместительной терапии или пероральных контрацептивов

1

Примечание: при сумме баллов 4 риск венозных тромбоэмболических осложнений считается высоким и показана их профилактика антикоагулянтами

ШКАЛА ОЦЕНКИ РИСКА ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ НЕХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ PADUA

МОДЕЛЬ ОЦЕНКИ РИСКА ВТЭ

IMPROVE

Факторы риска

Баллы

ВТЭ в анамнезе

3

Тромбофилия

2

Паралич н/к в настоящее время

2

Рак в настоящее время

2

Иммобилизация не менее 7 дней

1

Госпитализация в ОРИТ или кардио-интенсивный блок

1

Возраст > 60 лет

1

Примечание: 0-1–низкий риск = нет необходимости в профилактике

2 и больше= высокий риск требуется профилактика

МОДЕЛЬ ОЦЕНКИ РИСКА КРОВОТЕЧЕНИЯ

IMPROVE

ФР

Баллы

Активная язва желудка и 12-перстной кишки

4,5

Кровотечение <3 мес до госпитализации* ( ЖК, ИИ,прим НОАК)

4

Тромбоциты < 50 000** (прим. АСК и P2Y12)

4

Возраст > 85 лет

3,5

Печеночная недостаточность с уровнем ПВ > 1,5 ВГН

2,5

Тяжелая почечная недостаточность с рСКФ < 30 мл/мин

2,5

Госпитализация в ОРИТ

2,5

Наличие центрального катетера

2

Наличие ревматического или аутоиммунного заболевания

2

Рак активный

2

Возраст: 40-84 года

1

Мужчины

1

рСКФ 30-59 мл/мин

1

Высокий риск ≥ 7 баллов, низкий риск <7 баллов

Примечание: 0-1–низкий риск = нет необходимости в профилактике

2 и больше= высокий риск требуется профилактика

У пациентов, которые принимали ПОАК до госпитализации и профилактическую дозу НМГ в стационаре отмечается низкая частота ТЭЛА

ПОАК являются более удобными для применения в амбулаторной практике у больных с COVID-19 по сравнению с применением антагонистов витамина К (АВК).

ПОАК следует назначать после оценки риска развития тромбозов согласно шкале PADUA, общего анализа крови (показатели гемоглобина, тромбоцитов) и по показаниям - Д-димер, креатинин, оценки расчетной скорости креатинина (рСКФ) или клиренса креатинина (КК), уровня билирубина, ферментов печени и оценки риска кровотечения (шкала IMPROVE).

В случае наличия результата рСКФ, следует разделить данный показатель рСКФ на 10, полученная цифра будет показывать через сколько месяцев (3-6 мес) следует повторять обследование.

Если пациент укладывается в эти промежутки времени возможно проведение биохимических анализов несколько позже и допустить применение ПОАК. В таких случаях врач ПМСП может ограничиться результатами ОАК, Д-димера и по показаниям проводится анализ печеночных проб (АЛТ, АСТ, билирубин).

 

ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ СО СРЕДНЕЙ СТЕПЕНЬЮ ТЯЖЕСТИ COVID-19:

НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ COVID-19

Рекомендуемые схемы лечения ПОАК в минимальной дозе для лиц без сопутствующих (коморбидных) заболеваний:

- Апиксабан* 2,5 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней,

или

- Дабигатрана этексилат * 110 мг х 2 раза в сутки 10 дней

или
  • Ривароксабан* 10 мг 1 раз в сутки в течение 10 дней.

  • Через 10 дней следует провести контроль общеклинического состояния, уровня Д-димера, тромбоцитов, креатинина, АЛТ, АСТ, билирубина

- АСК в дозе 75 -100 мг следует назначать

- пациентам для вторичной профилактики ССЗ при отсутствии риска тромбозов согласно шкале PADUA и референсном уровне Д-димера; а также для первичной профилактики у больных с колоректальным раком и при уровне SCORE ≥ 10% (при наличии противопоказаний к применению АСК назначается клопидогрель 75 мг) под наблюдением врача.

-При наличии высокого риска тромбоза и низком уровне кровотечений пациентам рекомендуется проведение лекарственной профилактики венозных тромбозов с тщательным мониторированием состояния пациента с повторной оценкой риска тромбозов.

- При ухудшении состояния пациента, дальнейший маршрут определяет врач ПМСП.

- Пациенты с сопутствующими (коморбидными) заболеваниями, которые принимают ПОАК по показаниям (постоянная форма фибрилляции предсердий, тромбоз глубоких вен в анамнезе и др.) продолжают их прием в той дозе, которая рекомендована по основному заболеванию [25-28].

-Лица с хроническими заболеваниями, в том числе лица старше 60 лет в период неблагополучной эпидемиологической обстановки по COVID – 19 находятся под динамическим наблюдением специалистов ПМСП (Приложение 7).

Клинический протокол диагностики и лечения COVID-19 05.08. 2021 РЦРЗ, МЗ РК

Лица со среднетяжелой степенью тяжести заболевания снимаются с медицинского наблюдения и изоляции по прошествии не менее 10 дней с момента развития симптомов плюс не менее 3 дней без симптомов (см примеры выше) (проведение ПЦР исследования не требуется, КТ/ рентген-диагностика по показаниям).

Например – пациент был симптоматичен в течение первых двух дней, в таком случае изоляцию и прекращение контактных и капельных мер профилактики инфекции можно отменить через 10 дней + 3 дня без симптомов = 13 дней .

ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ СО СРЕДНЕЙ СТЕПЕНЬЮ ТЯЖЕСТИ COVID-19:

НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ COVID-19

Клинический протокол диагностики и лечения COVID-19 05.08. 2021 РЦРЗ, МЗ РК

ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ВЫПИСКИ ИЗ СТАЦИОНАРА

НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ COVID-19



Дальнейшее ведение:

После выписки из стационара медицинское наблюдение реконвалесцентов, перенесших заболевание в среднетяжелой, тяжелой степени продолжается в домашних условиях под наблюдением врача ПМСП. Сроки наблюдения определяются индивидуально в зависимости от общего состояния реконвалесцента.

При ранней выписке из стационара:

На 8-10 от момента госпитализации

Пример 1. В случае если у пациента были симптомы на протяжении 14 дней с учетом амбулаторного уровня, тогда изоляция прекращается – 14 дней (были симптомы) + 3 дня (без симптомов) = 17 дней.

Пример 2: у пациента симптомы наблюдались 30 дней (лихорадка и обильный кашель с мокротой) – 30 дней (симптомы) + 3 дня (без симптомов) = 33 дней [42].

По показаниям проводится психологическая и респираторная реабилитация в амбулаторных условиях или лечение/реабилитация в профильном стационаре . (Приложение 6,8,9).

По показаниям проводится профилактика тромбоэмболических осложнений:
  • пациентам, перенесшим заболевание тяжелой или критической степени COVID-19, а так же с факторами риска по развитию ВТЭ (гиподинамичные, на постельном режиме, с ИМТ> 30, при наличии ВТЭ в анамнезе, активом раке, беременным и женщинам после родов) рекомендуется тромбопрофилактика парентеральными антикоагулянтами НМГ (надропарином и эноксапарином), фондапаринуксом (при уровне тромбоцитов <100 000, при непереносимости НМГ), НФГ (при отсутствии НМГ или противопоказаниях к НМГ) после выписки в течение 10-14 дней.

  • По истечении 10 дней от начала приема НМГ или НФГ у пациентов, перенесших заболевание тяжелой или критической степени тяжести COVID-19, но при сохраняющемся высоком уровне Д-димера (выше 2ВГН) целесообразно перейти на ПОАК (апиксабан, ривароксабан) в профилактических дозах на срок до 30 дней (доказательной базы применения ПОАК при COVID-19 нет, поэтому необходимо решение консилиума и информированное согласие пациента, учитывая большую площадь поражения легких и высокие риски ВТЭ у данной категории пациентов);

    При обострении сопутствующих хронических неинфекционных заболеваний, при развитии постковидных состояний врач ПМСП направляет реконвлесцента на консультацию к профильному специалисту. Ведение и лечение осуществляется в соответсивии с клиническим протоколом диагностики и лечения по сопутствующему заболеванию.

Клинический протокол диагностики и лечения COVID-19 05.08. 2021 РЦРЗ, МЗ РК

Показания для экстренной госпитализации
  • среднетяжелая степень заболевания у пациента с наличием факторов риска тяжелого течения;
  • тяжелая степень заболевания;
  • крайне тяжелая/критическая степень тяжести (ОРДС, сепсис, септический шок);

  • И
  • лихорадка 38С и выше в течение 5 дней, устойчивая к жаропонижающим препаратам;
  • ЧДД>24 в 1 минуту;
  • одышка нарастающего характера, при обычных бытовых нагрузках, разговоре;
  • снижение SpO2 <93%;
  • лица с факторами риска (возраст старше 60 лет, СД, АГ и др.) при средней степени тяжести (ЧДД 20-24 в 1 мин, SpO2 93-95%, КТ1-2 при наличии);
  • КТ3-КТ4.

  • На уровне скорой помощи и приемного покоя стационара рекомендуется проводить сортировку

Клинический протокол диагностики и лечения COVID-19 05.08. 2021 РЦРЗ, МЗ РК

Оказалось неэффективным - вред превысил пользу – NB! - не рекомендовано в КПДЛ!!!
  • Назначение 1-3 (цефалоспорины 3 поколения, фторхинолоны, аминогликозиды и др.) антибиотиков на уровне ПМСП
  • Назначение ГКС в раннем периоде без признаков поражения легких и ДН на ПМСП и в стационаре
  • Иммуномодулирующая терапия

УРОКИ И ОШИБКИ В БОРЬБЕ С COVID-19 (2020 -21 г)
  • Срочно прекратить назначение парентеральных резервных АБП на амбулаторном уровне (По показаниям пероральный АБП- и только один)
  • Категорически запретить назначение ГКС на ПМСП – при легкой и средней степени тяжести сатурации при 95-99%
  • Побочные эффекты
  • - Развитие резистентности

    Сложность лечения в стационаре (включение в КП – антибиотиков резерва - Колистиметат натрия, противогрибковые препараты -Вориконазол 200 мг)

    Развитие иммуносупрессии (сепсиса)

  • Сокращение периодов заболевания

Не показана

Риск развития «цитокинового шторма»,

токсико-аллергических сыпей

Доказана эффективность в лечении

ПМСП
  • ПОЛНОЦЕННОЕ ПИТАНИЕ + теплое питье
  • ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ
  • НПВС (ибупрофен по 200-400 мг – 5 дней (не более 1 200), парацетамол при повышении Т тела более 38С - не более 2 г в сутки)
  • ПОАК (по показаниям -Апиксабан* 2,5 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней; или Дабигатрана этексилат * 110 мг х 2 раза в сутки 10 дней или Ривароксабан* 10 мг 1 раз в сутки в течение 10 дней)
  • ТЕРАПИЯ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ (АГ, СД, избыточный вес и др.)

16.07.2021- 10.08.2021

Великобритания – 68 млн 257 тыс

  • Выявлено за сутки – 48 553 – 23 297
  • Число умерших - 63 -146
  • Получили 1 компонент – 60 млн 374 тыс. – 68,97%
  • Полная вакцинация – 2/3 населения (45 млн) – 58,13%

Россия – 144 ,4 млн

  • 25 018 – 20 765
  • 764 -799
  • 52, 2 млн – 26,68%
  • 20,6 млн (14,3%) – 19,44%

Казахстан – 19 млн
  • 5 600 – 8 245
  • 58 – 130
  • 4.8 млн – 5,9 (50%)
  • 2.7 млн - 4,5 (45,2%)

Гам-КОВИД-Вак – Спутник V

AstraZeneca

Благодарю

за внимание!


написать администратору сайта