Гигиена рук медицинского персонала. Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (нп наски)Гигиена рук медицинского персонала
 Скачать 1.2 Mb.
|
|
Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (НП «НАСКИ») Гигиена рук медицинского персонала клинические рекомендации Ноябрь, 2014 2 УДК 616-036.22:614.2:576.858.9(07) ББК 51.9я7 Гигиена рук медицинского персонала. Федеральные клинические рекомендации. - М., 2014. – 31 с. Авторский коллектив: Любимова А.В., Зуева Л.П., Голубкова А.А., Техова И.Г. Разработаны: ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Экспертный совет: Брико Н.И. – академик РАН, д.м.н., проф., зав.кафедрой эпидемиологии и доказательной медицины ГБОУ ВПО ПМГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, главный внештатный специалист эпидемиолог Минздрава России, председатель НП «НАСКИ» (Москва); Брусина Е.Б. – д.м.н., профессор, зав.кафедрой эпидемиологии ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России, главный внештатный специалист эпидемиолог Минздрава в Кемеровской области (Кемерово); Ковалишена О.В. - д.м.н., проф. кафедры эпидемиологии ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России, исполнительный директор НП «НАСКИ» (Нижний Новгород); Стасенко В.Л. - д.м.н., проф., зав.кафедрой эпидемиологии ГБОУ ВПО ОГМА Минздрава России, главный внештатный специалист эпидемиолог Минздрава Омской области (Омск); Фельдблюм И.В. – д.м.н., проф., зав.кафедрой эпидемиологии с курсом гигиены и эпидемиологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО ПГМА им. академика Е.А. Вагнера Минздрава России (Пермь); Шкарин В.В. – член-корр. РАН, д.м.н., проф., президент и зав.кафедрой эпидемиологии ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России (Нижний Новгород). Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов Согласованы Профильной комиссией Министерства здравоохранения Российской Федерации по эпидемиологии 20 ноября 2014 г., протокол №4. Утверждены на общем собрании членов Национальной ассоциации специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (НП «НАСКИ»), 19 ноября 2014 г., протокол №6, в период проведения Всероссийской научно- практической конференции специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, с международным участием, г. Москва, 19-21 ноября 2014 года. В федеральных клинических (методических) рекомендациях изложены принципы гигиены рук медицинского персонала и рационального использования перчаток. Предназначены для всех медицинских работников, вне зависимости от профиля и места оказания медицинской помощи. 3 Содержание Введение Строение и микрофлора кожи рук Влияние соблюдения гигиены рук медицинским персоналом на частоту ИСМП и распространение антибиотикорезистентности Соблюдение гигиены рук и факторы, на нее влияющие Методология для составления рекомендаций Система рангов для оценки рекомендаций Определение терминов Показания и способы гигиены рук Техника гигиены рук Рекомендации по предоперационной обработке рук Выбор мыла и спиртового антисептика для рук Роль перчаток и показания к использованию перчаток Уход за кожей Программы улучшения качества гигиены рук Ссылки 4 Введение По различным оценкам инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП) поражают 5,0-10,0% пациентов стационаров и занимают десятое место в ряду причин смертности населения. В России ежегодно от ИСМП страдают 2-2,5 млн. человек. ИСМП существенно снижают качество жизни пациента, вызывают развитие стрессовых реакций, увеличивают стоимость лечения пациентов и приводят к потере репутации лечебного учреждения. Выделяют два пути распространения инфекций в лечебных учреждениях. Первый – это эндогенный. Он достаточно хорошо изучен и может быть обусловлен как транслокацией микрофлоры желудочно-кишечного тракта в кровеносное русло вследствие глубокой гипоксии тканей у тяжелых больных, с последующей миграцией ее в зону оперативного вмешательства и развитием гнойного процесса. Также в процессе операции возможна контаминация тканей микрофлорой органа, в норме ее содержащего, при его вскрытии, например, операциях на кишечнике, и как результат, - развитие гнойного процесса. Контаминация операционной раны микробами, находящимися в полых органах, возможна при перфорации этих органов, их рассечениях или резекции. Помимо этого, возможна миграция микрофлоры из очагов хронической инфекции, с последующим развитием гнойного процесса в зоне оперативного вмешательства (locus minoris resistencia). Второй путь инфицирования – экзогенный. При котором имеет место передача микроорганизмов от пациента к пациенту, от медицинских работников, с объектов внешней среды через руки медперсонала, а также инструменты и приборы. Различий клинических проявлений инфекций, связанных с эндогенным и экзогенным путями инфицирования не существует. Повлиять на частоту распространения ИСМП инфекций, обусловленных перекрестной контаминацией возможно путем воздействия на факторы, способствующие ее передаче. По данным многочисленных исследований одним из основных факторов распространения инфекции в ЛПУ являются руки медицинского персонала. Еще в 1199 г. Врач и философ Моисей Маймонид писал о необходимости мыть руки после контакта с больными. В 1843 г. Оливер Уэнделл Холмс впервые пришел к выводу, что врачи и средний медперсонал заражают своих пациентов «послеродовой лихорадкой» посредством немытых рук. В 1847 г. Игнац Земмельвейс провел одно из первых в истории аналитическое эпидемиологическое исследование и доказал, что деконтаминация рук медицинского персонала является важнейшей процедурой, позволяющей предупредить возникновение «родильной горячки». Благодаря внедрению в практику гигиенической антисептики, в акушерском стационаре, где работал Земмельвейс, уровень смертности от родового сепсиса удалось снизить в 10 раз [1]. Однако практический опыт и огромное количество публикаций, посвященных проблеме обработки рук медперсонала, показывают, что эта проблема и более чем через полторы сотни лет после Земмельвейса не может считаться решенной. Мировая практика показывает, что качественная гигиена рук проводится лишь в 40,0%, т.е. из 10 случаев, при которых она необходима, лишь в четырех. Это связано, в первую очередь, с отсутствием достаточных знаний и навыков по технике обработки рук и должной мотивации у персонала. Из других причин – это недостаток времени, отсутствие необходимых условий, наличие проблем с кожей рук и профессиональных дерматитов, а также недостаток финансирования этого направления и в результате приобретение некачественных антисептиков или в меньшем количестве, чем потребность в них [2]. Настоящие федеральные клинические (методические) рекомендации основаны на данных мирового опыта, и предназначены для улучшения знаний медицинского персонала в области гигиены рук (показаний и методов), а также использования перчаток. 5 Строение и микрофлора кожи рук Кожа имеет сложное строение и состоит из трех отделов: эпидермис, дерма и подкожно- жировая клетчатка (рис. 1), Эпидермис. Верхний, самый тонкий слой кожи. Состоит из пяти слоев клеток, различающихся степенью дифференцировки. Нижний (базальный) слой эпидермиса граничит с сосудами дермы. В нем наиболее активно протекают процессы деления и метаболизма. Перемещаясь вверх, клетки эпидермиса (кератиноциты) уплощаются, теряют ядро и органеллы, содержание воды в них снижается. Таким образом, верхний (роговой) слой состоит из «мертвых» клеток, в которых не происходит обмена веществ. В норме процесс перемещения клеток из глубоких слоев к поверхностным занимает около месяца. Кроме представляющих подавляющее большинство кератиноцитов, в эпидермисе в меньшем количестве существуют другие виды клеток: меланоциты, выполняющие пигментообразующую функцию, клетки Лангерганса, являющиеся клетками иммунной системы, лимфоциты. Дерма. Включает в себя сосочковый и сетчатый (ретикулярный) слои. Располагающиеся в дерме волокна коллагена и эластина являются опорным каркасом кожи и вместе с межуточным веществом придают ей упругость. Здесь можно встретить гладкие мышечные волокна. Так, мышца, поднимающая волос, сокращаясь, вызывает эффект «гусиной кожи». Здесь находятся сальные и потовые железы, волосяные луковицы, сосуды, осязательные клетки Меркеля и Мейснера, свободные нервные окончания. Подкожно-жировая клетчатка (гиподерма). Пучки продолжающихся волокон сетчатого слоя дермы и находящиеся между ними жировые клетки образуют подкожно-жировую клетчатку. Благодаря ей организм защищен от резких перепадов температур. В коже находятся так называемые придатки – это волосы, ногти, потовые и сальные железы. Сальные железы выделяют секрет, называемый кожным салом, который смягчает кожу, придает ей эластичность. Секрет потовых желез выделяется на поверхность кожи в виде мельчайших капель. Он увлажняет кожу и поддерживает ее кислотно-щелочной баланс. Кожа практически непроницаема для инфекции за счет своего строения и деятельности потовых и сальных желез, секреты которых образуют на поверхности кожи водно-жировую пленку (гидролипидная мантия кожи), которая имеет кислую реакцию (рН 3,75), что препятствует размножению микробов, попавших на кожу. Количество микроорганизмов на коже величина достаточно постоянная и составляет 10 2 -10 3 микробных клеток на 1 см 2 поверхности кожи и, практически, не изменяется в течение жизни индивида. Микрофлора кожи является интегральным показателем здоровья человека и поэтому по количеству и качественному составу, находящихся на коже микроорганизмов можно судить об иммунокомпетентности человека. Американский хирург П.Б.Прайс в 1938 г. Предложил проводить различие между микробами, которые живут и размножаются в коже и на ее поверхности (резидентная флора), и теми, которые только временно контаминируют кожу (транзиторная флора). Несколько позже Р.П. Венцель добавил в эту классификацию еще один вид, так называемую «инфекционную» микрофлору, т.е. включающую бактерии, вызывающие инфекции кожи (например, панариций). Резидентная флора представлена преимущественно коагулазоотрицательными стафилококками (прежде всего Staphylococcus epidermidis) и дифтероидами (Corunebacterium spp.). Грамотрицательные бактерии (не считая представителей рода Acinetobacter) редко бывают резидентными, однако, некоторые представители семейства Enterobacteriaceae, прежде всего клебсиелла и энтеробактер, могут выживать на коже в течение нескольких дней и даже размножаться, в таких случаях их называют «временно резидентными». S. aureus редко колонизируют кожу рук, если 6 она не повреждена, однако, в госпитальных условиях его удавалось выделить с рук медицинского персонала с частотой 18,0-20,0%. Резидентные микроорганизмы практически невозможно полностью удалить или уничтожить с помощью обычного мытья рук или даже антисептических процедур, хотя их численность при этом может быть значительно снижена. Наибольшее эпидемиологическое значение имеет транзиторная (неколонизирующая) микрофлора, приобретаемая медицинским персоналом в процессе работы в результате контакта с инфицированными (колонизированными) пациентами или контаминированными объектами окружающей среды. Транзиторная флора может быть представлена гораздо более опасными в эпидемиологическом отношении микроорганизмами, в том числе госпитальными штаммами возбудителей (Escherichia spp., Klebsiella spp., Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., Salmonella spp и другие грамотрицательные бактерии, а также S. аureus, Candida albicans, ротавирусы и др.). Транзиторные микроорганизмы сохраняются на коже рук короткое время (не более 24 часов). Они легко могут быть удалены с помощью обычного мытья рук или уничтожены при использовании антисептических средств. Если кожа повреждена, в том числе в результате применение неадекватных методов мытья и антисептики рук, то временно находящиеся на коже микроорганизмы могут формировать новую, гораздо более опасную временно-резидентную флору. В этом случае руки медицинских работников становятся не только фактором передачи инфекции, но и ее резервуаром. Санация таких носителей, которых можно выявить только при специальном бактериологическом обследовании, является весьма затруднительной, если вообще возможной. Состав транзиторной микрофлоры зависит от медицинской специальности, характера выполняемой работы и профиля отделения. Например, с рук санитарок чаще выделяются E.coli (64,2%) и клебсиеллы (29,4%), у врачей - E.coli (22,5%) и стафилококки (15,6%), у медицинских сестер – золотистый стафилококк и E.coli (по 33,6%), в отделениях для больных СПИДом наиболее часто выделяется грибковая флора (73,0%). В дерматологическом отделении частота контаминации рук врачей была 59,1% при входе в отделении и 90,9% при выходе. Преобладающим микроорганизмом был стафилококк (59% при входе и 85% при выходе). Среди других микроорганизмов преобладали Escherichia coli (4.5%), Pseudomonas (4.5%), Enterococci (13.6%) и Klebsiella (9%). Гр- микроорганизмы чаще были выделены при выходе из отделения (P = 0.009) [3]. «Инфекционные» микроорганизмы (наиболее часто S. aureus и бета-гемолитические стрептококки) сохраняются на коже рук до тех пор, пока не наступает санация очага инфекции. Применение антисептиков при лечении инфекций кожи не в состоянии сделать руки безопасными с точки зрения передачи инфекции. На коже рук следует выделять наиболее загрязненные и наиболее сложнопромываемые участки, какими являются подушечки пальцев, околоногтевые валики и подногтевое пространство и наиболее сложнопромываемые участки, такие как межпальцевые промежутки, выемка первого пальца и подногтевое пространство. При выполнении гигиены рук следует обратить внимание на проработку именно этих участков. Влияние соблюдения гигиены рук медицинским персоналом на частоту ИСМП и распространение антибиотикорезистентности Многочисленные исследования показывают, что увеличение частоты соблюдения гигиены рук коррелирует со снижением частоты ИСМП и распространения антибиотикорезистентных штаммов. Это подтверждают и данные недавних исследований, проведенных в разных странах. Примерами могут служить нижеописанные исследования. 7 Увеличение соблюдения гигиены рук в 4 отделениях реанимации, отделении общей хирургии, анестезиологии и реаниматологии, нейрохирургии с 30,5% в 2004 году до 43,5% в 2010 году (IRR, 1.3; P <.0001) и до 63,8% в 2012 году (IRR=1,9; p<0,0001) привело к снижению частоты ИСМП на 20% с 42,6 на 1000 пациенто-дней до 33,6 на 1000 пациенто-дней (IRR=0,8, р=0,001). В том числе частота ИВЛ-ассоциированных пневмоний снизилась с 31,66 до 24,04 на 1000 ИВЛ-дней, а катетер- ассоциированных инфекций мочевыводящих путей – с 7,92 до 4,97 на 1000 катетеро-дней. Частота колонизации/инфекции, вызванных MRSA снизилась с 6,24 в 2004 году до 0,73 на 1000 пациенто-дней уже к 2007 году (IRR=0,13; p<0,001), P.aeruginosa – с 8,66 в 2004 году до 5,44 на 1000 пациенто-дней в 2012 году, Acinetobacter baumannii – с 14,3 в начале исследования до 7,6 на 1000 пациенто-дней в 2012 году [4]. В другом исследование показано, что увеличение соблюдения гигиены рук с 54,3% до 75,8% и расхода антисептика с 10,5 до 31,5 литров на 1000 пациенто-дней, позволило снизить частоту ИСМП с 0,92 до 0,15 на 1000 пациенто-дней [5]. Увеличение потребления антисептика на 9,2% в год привело к снижению катетер-ассоциированных инфекций кровотока на 12,7% в год (p<0,001) [6]. В течение 3 лет частота ИСМП, вызванных MRSA снизилась с 0,52 до 0,24 на 1000 пациенто-дней путем увеличения соблюдения гигиены рук с 49% до 98% [7]. При увеличении соблюдения гигиены рук с 43% до 83% (P = 0,043) частота инфекций кровотока, вызванных MRSA, снизилась с 0,171 до 0,116 на 1000 пациенто-дней (p=0,009), а потребление антибиотиков – с 690.54 ± 28.33 до 652.47 ± 20.77 (p=0,015) ежедневных суточных доз [8]. В еще одном исследовании частота бактериемий, вызванных MRSA, снизилось с 0,48 до 0,1 на 1000 поступивших (P<0.001) после увеличения соблюдения гигиены рук с 42,3% до 68,1% [9]. Снижение частоты инфекций/колонизаций, вызванной карбепенем- резистентной P.aeruginosa коррелировало с увеличением расхода антисептика для обработки рук с 660,7 мл до 2955,1 мл на 1000 пациенто-дней (p=0,04) [10]. В другом исследовании за 4-летний период увеличение соблюдения гигиены рук с 43,3% до 95,6% позволило снизить частоту ИСМП на 8,9%, в том числе инфекции кровотока, частоту инфекций, вызванных MRSA и мультирезистентным Acinetobacter baumannii [11]. Кроме того, внедрение гигиены рук имеет еще и значительный экономический эффект. Так в исследовании Chen YC et.al. при внедрении программы по улучшению гигиены рук cоотношение польза-затраты составило 23,7 [11]. Исследования, проведенные в отделении реанимации новорожденных показали, что внедрение современных технологий гигиены рук позволило увеличить частоту использования антисептика с 16,5% до 52,7%. Увеличение частоты соблюдения требований гигиены рук повлекло за собой снижение частоты внутрибольничных инфекций и колонизаций: уровень внутрибольничной колонизации снизился с 34,4 на 1000 пациенто-дней до 10,3, частота внутрибольничных инфекций - с 11,9 на 1000 пациенто-дней до 4,3. Вместе с этим снизились и экономические затраты. Несмотря на то, что расходы на приобретение антисептика возросли в 2 раза, более чем в 2 раза уменьшились затраты на микробиологические исследования и приобретение антибиотиков, что снизило общие затраты в 1,8 раза. Кроме того, сократилась средняя длительность прибывания пациентов в отделении на 76%, что привело к снижению затрат на их лечение [12, 13, 14]. Таким образом, увеличение соблюдения гигиены рук ведет к снижению развития ИСМП и частоты колонизации/инфекции, вызванными антибиотикорезистентными штаммами микроорганизмов, что, в свою очередь приводит к снижению финансовых затрат лечебных учреждений. |