Історія хвороби. Ладченко_Історія хвороби. Національний медичний університет імені О. О. Богомольця Кафедра педіатрії 5
 Скачать 33.09 Kb.
|
|
Національний медичний університет імені О.О. Богомольця Кафедра педіатрії №5 Завідувач кафедрою: д. м. н., професор Лукашук Віктор Дмитрович ІСТОРІЯ ХВОРОБИ Семеновської Олени Ігорівни Клінічний діагноз: Гострий гломерулонефрит з нефритичним синдромом, період розпалу, без порушення функції нирок. Викладач: к. м. н., асистент кафедри Людвік Тетяна Анатоліївна Куратор: студентка 4 курсу, групи Медичного факультету №4 Ладченко Дата курації: Київ 2021 Паспортні дані П.І.Б.: Семеновська Олена Ігорівна вік: 11 років Стать: жіноча Батько: Семеновський Ігор Анатолійович, приватний підприємець Мати: Семеновська Елла Володимирівна, бухгалтер Домашня адреса: м.Київ, вул. Тулузи 3, кв.5 Діагноз при госпіталізації: Гострий гломерулонефрит з нефритичним синдромом Діагноз клінічний: Гострий гломерулонефрит з нефритичним синдромом, період розпалу, без порушення функції нирок. Дата надходження: Дата курації: Скарги хворого При надходженні хвора скаржиться на зміну кольору сечі (сеча стала червоного кольору), зменшення кількості сечі, болі в ділянці нирок. Також скаржилася на загальну слабкість, підвищення температури до 37,6 оС. Анамнез теперішнього захворювання Захворіла три дні тому коли підвищилася температура, була одноразова блювота. На наступний день почервоніла сеча, в зв'язку з чим вчора мати хворої звернулася до сімейного лікаря, що дав направлення на госпіталізацію до нефрологічного відділення дитячої лікарні. Зі слів матері, дитина не мала ознак гострих респіраторних інфекцій протягом попереднього місяця. Анамнез життя хворого Перша дитина в сім’ї від першої доношеної вагітності, перших пологів. На час вагітності матері було 19 років. Вагітність і пологи протікали без ускладнень. Умови праці і побуту вагітної були задовільними. Шкідливі звички мати заперечує, під час вагітності знаходилась під спостереженням в жіночій консультації. Маса при народженні 3100 г, довжина тіла-51 см. В період новонародженості дитина не хворіла. Після народження дитина перебувала на природному грудному вигодовуванні до 1 року. Термін введення прикормів та фізіологічних додатків відповідає нормам раціонального харчування. Фізичний та психомоторний розвиток у відповідні вікові періоди відповідав фізіологічним нормам для даного віку. Матеріально-побутові умови сім’ї хороші, дитина має окрему кімнату, білизною та одягом забезпечена за сезоном, дотримується режиму дня і харчування. Фізичне та учбове навантаження відповідають фізіологічним нормам. Дитячий садок не відвідувала, пішла у школу з 6 років. Профілактичні щеплення проти туберкульозу, поліомієліту, кашлюка, дифтерії, правця, кору проведені згідно правил вакцинопрофілактики у відповідні періоди життя. До даного періоду перенесла такі захворювання: ГРВІ, краснуха, вітряна віспа, хронічний алергічний риніт. Профілактичної вакцинацією охоплена. Операцій, травм, переливань крові не було. Зазначає алергію на яйця. Сімейний анамнез. Мати страждає на виразкову хворобу шлунка, батько здоровий. Генетичний анамнез. Захворювання органів видільної системи у членів сім’ї та близьких родичів відсутні. Епідеміологічний анамнез. Протягом останніх 3 тижнів контакт з інфекційнимии хворими заперечує. Епідеміологічне оточення задовільне. Об'єктивний стан хворого Загальний стан хворої середньої важкості.. Свідомість ясна. Положення активне. Реакція при розпитуванні адекватна. Вираз обличчя стривожений, лице злегка одутле. Статура правильна, конституція нормостенічна, помірного харчування. Поверхня шкіриблідо-рожевого кольору. Шкірні покриви без висипань. Підщелепні лімфовузли злегка збільшені до 1 см в діаметрі, еластичні, пальпація їх чутлива. Вологість і еластичність шкіри не змінені. Підшкірна клітковина виражена досить, товщина шкірної складки на животі - 3 см. Набряків немає. При огляді зіву визначається легка гіперемія дужок. Мигдалини гіпертрофовані. Язик вологий. Симптоми Грефе, Мебіуса негативні. Зіниці однакового діаметра, ністагм відсутній. Щитовидна залоза не збільшена. Деформації кісток і суглобів не виявлено, хрускоту при русі немає. Дихальна система. Носове дихання не утруднене. Грудна клітка без деформацій, симетрична. Перкуторно над легенями ясний легеневої звук. Межі легень та рухливість легеневого краю відповідають віковим нормам. Аускультативно над всією поверхнею легень визначається везикулярне дихання. Серцево-судинна система. Серцевий горб не визначається. Пульсації шийних судин немає. Пульс ритмічний, частота - 80 ударів в хвилину, задовільного наповнення, нормальної величини. АТ - 125/90. Межі серця відповідають віковим нормам. Аускультативно тони серця чисті, без додаткових шумів, ритм правильний. Система органів травлення. Запаху з рота немає. Живіт звичайної конфігурації, симетричний, м'який, є легка хворобливість при пальпації в лівому підребер'ї. Петлі кишечника звичайних властивостей, безболісні. При глибокої пальпації патологічних змін не виявлено. Печінка у краю реберної дуги. Селезінка не збільшена. Нирки не пальпуються. Стілець оформлений Система сечовиділення. Сечовипускання не утруднене. Поперекова ділянка при постукуванні болісна. Пальпаторно сечовий міхур, верхні, середні і нижні сечовідні точки безболісні. Симптом Пастернацького позитивний з обох сторін. Ендокринна система.При пальпації щитовидна залоза м'яка, безболісна. Очні щілини звичайної форми. Попередній діагноз і його обґрунтування На підставі скарг хворої, анамнезу захворювання і дані об'єктивного дослідження можна поставити діагноз: гострий гломерулонефрит. На користь даного діагнозу свідчать такі факти: 1. Різке зниження діурезу; 2. Зміна кольору сечі (кольору м'ясних помиїв); 3. Поява набряків в першу чергу на обличчі; 4. Відсутність явної патології з боку серця; 5. Позитивний симптом Пастернацького з обох сторін; 6. Відсутність дизуричних явищ. План обстеження 1. Загальний аналіз крові 2. Біохімічний аналіз крові 3. Загальний аналіз сечі 4. ЕКГ 5. УЗД нирок Дані додаткових методів дослідження Загальний аналіз крові Еритроцити 3,65 * 1012/л, Нb 115 г/л, лейкоцити 5,8 * 109/л, еозинофіли 2%, нейтрофіли: паличкоядерні 3%, сегментоядерні 38%, лімфоцити 50%, моноцити 6%; ШОЕ 24 мм/год. Висновок: анемія легкого ступеня, лімфоцитоз, прискорення ШОЕ. Біохімічний аналіз крові Протромбіновий індекс 89,4%, фібриноген 4,8 г/л, час рекальцифікації плазми 130 сек, толерантність плазми до гепарину 5,5 хв, сечовина 6,0 ммоль/л, креатинін 88,5 мкмоль/л, загальний білок 68,1 г/л, білірубін: загальний 8,7 мкмоль/л, вільний 2,1 мкмоль/л, АСТ 0,2 мкмоль / ч * л, АЛТ 0,2 мкмоль / ч * л . Висновок: Рівень білка в плазмі нормальний, рівень азотистих шлаків не підвищений, показники коагулограми в нормі. Загальний аналіз сечі Колір бурий, сильно каламутна, питома вага 1012, білок 1,8 г/л, плоский епітелій одиничний. в п/зр, еритроцити свіжі все п/зр, вилужені 3-5 в п/зр, лейкоцити 2-4 в п/зр, солей немає, зернисті циліндри 0-1 в п/зр. Висновок: макрогематурія, помірна протеїнурія. ЕКГ Висновок: вертикальне положення електричної осі серця, неповна блокада правої ніжки пучка Гіса. УЗД нирок Висновок: подвоєння правої нирки, збільшення ехогенності паренхіми обох нирок. Загальний аналіз крові Еритроцити 4,05 * 1012 / л, НВ 130 г / л, лейкоцити 4,0 * 109 / л, еозинофіли 7%, нейтрофіли: паличкоядерні 2%, сегментоядерні 45%, лімфоцити 40%, моноцити 6%. Висновок: лімфоцитоз, показники червоної крові відповідають нормі. Загальний аналіз сечі Колір світло-жовтий, осад незначний, питома вага 1017, білок 0,033 г/ л, цукор немає, плоский епітелій 7-8 в п/ р, еритроцити 5-6 в п/зр, лейкоцити 6-8 в п/зр, солей немає, зернисті циліндри немає. Диференційний діагноз У даної хворої можна припустити гострий гломерулонефрит з нефритичним синдромом. Необхідно диференціювати дане захворювання з іншими формами гломерулонефритів та гострим пієлонефритом. На відміну від гломерулонефриту з ізольованим сечовим синдромом у хворої є набряклість і виражені зміни в сечі (протеїнурія, макрогематурія). На відміну від гломерулонефриту з нефротичним синдромом у даної хворої відсутня масивна протеїнурія (<1 г/л), в крові немає вираженого зниження рівня загального білка, немає збільшення концентрації холестерину, ШОЕ збільшена незначно, а при нефротичному синдромі вона збільшується до 50-60 мм / ч через вираженої гіпопротеїнемії.. На відміну від гострого пієлонефриту у даної хворої відсутні дизуричні явища, які досить часто спостерігаються при пієлонефриті, ускладненому циститом або уретритом; температура тіла у хворої підвищувалася незначно, а для пієлонефриту характерна субфебрильна і фебрильна температура; в сечі присутня виражена гематурія, олігурія, висока відносна щільність сечі (для пієлонефриту характерні лейкоцитурія, бактеріурія, підвищення діурезу і зниження відносної щільності сечі). Заключний клінічний діагноз На підставі скарг хворої, анамнезу захворювання, даних об'єктивного дослідження, проведених додаткових лабораторних та інструментальних методів досліджень, а також проведеного диференціального діагнозу можна поставити остаточний діагноз: Гострий гломерулонефрит з нефритичним синдромом, період розпалу, без порушення функції нирок. Лікування Режим постільний Дієта: перші три дні: розвантажувальні цукрово-фруктові дні, потім стіл №7, 1 раз на тиждень розвантажувальні цукрово-фруктові дні. Медикаментозна терапія: 1. Rp: Tab. "Ascorutinum" n.20 D.S. По 1 таб. 3 р. у день 2. Rp: Dr. Diazolinum 0,05 D.t.d.n. 40 S. По 1 таб. 2 р. у день 3. Rp: Tab. Calcii gluconatis 0,5 D.t.d.n. 40 S. По 1 таб. 3 р. у день 4. Rp: Tab. Dipiridamolum 0,025 D.t.d.n. 20 S. По 1 таб. 3 р. у день 5. Rp: Tab. Furosemidi 0,04 D.t.d.n. 10 S. По 1 таб. 2 р. у день 6. Rp: Tab. "Asparcam" n. 40 D.S. По 1/2 таб. 3 р. у день 7. Rp: Benzylpenicillini-natrii 500000ED D.t.d.n. 20 in vitro orig. S. Вміст 1 флакона розчинити у 5 мл фізіологічного розчину NaCl, вводити в/м 3 рази на день 8.Rp: Sol. Euphillini 2,4% 1 ml D.t.d.n. 10 in amp. S. Розчинити в 10 мл 10% глюкози, ввести в/в струменево 2 р. у день Щоденники День 1 Загальний стан хворої середньої важкості. Дівчинка середнього зросту, помірного харчування. Шкірні покриви чисті. Свідомість ясна, хвора адекватно реагує на навколишнє оточення. Мова вологий. Симптоми Грефе, Мебіуса негативні. Зіниці однакового діаметра, ністагм відсутній. Лімфовузли всіх груп не збільшені. Вологість і еластичність шкіри не змінені. Підшкірна клітковина виражена досить, товщина шкірної складки на животі - 3 см. Набряків немає. Щитовидна залоза не збільшена. Деформації кісток і суглобів не виявлено, хрускоту при русі немає. Перкуторно над легенями ясний легеневої звук. Межі легень в межах норми. Аускультативно везикулярне дихання. Серцевий горб не визначається. Пульсації шийних судин немає. Пульс ритмічний, частота - 76 ударів в хвилину, задовільного наповнення, нормальної величини. АТ - 125/90. Межі серця не розширені. Тони серця чисті, без додаткових шумів. Живіт м'який, безболісний. Петлі кишечника звичайних властивостей, безболісні. Печінка у краю реберної дуги. Селезінка не збільшена. Нирки не пальпуються. Стілець оформлений. Сечовипускання не утруднене. Симптом Пастернацького слабо позитивний з обох сторін. День 2 Стан хворої задовільний, ЧД = 19, ЧСС = 74, набряків немає. При перкусії легень звук ясний легеневої над всією поверхнею легенів, вогнищевих змін перкуторного звуку немає. При аускультації легких подих везикулярне, патологічних шумів немає. Тони серця чисті, межі серця без змін. Живіт м'який, безболісний. Петлі кишечника без патології. Печінка і селезінка не збільшені. Симптом Пастернацького слабо позитивний з обох сторін. День 3 Стан хворої задовільний, істотно за останній добу не змінилося, ЧД = 17, ЧСС = 68, набряків немає. При перкусії легень звук ясний легеневої над всією поверхнею легенів, вогнищевих змін перкуторного звуку немає. При аускультації легких подих везикулярне, патологічних шумів немає. Тони серця чисті, межі серця без змін. Живіт м'який, безболісний. Відрізки кишечника без патології. Печінка і селезінка не збільшена. Симптом Пастернацького слабо позитивний з обох сторін. День 4 Стан хворої задовільний, ЧД = 16, ЧСС = 78, набряків немає. При перкусії легень звук ясний легеневої над всією поверхнею легенів, вогнищевих змін перкуторного звуку немає. При аускультації легких подих везикулярне, патологічних шумів немає. Тони серця чисті, межі серця без змін. Живіт м'який, безболісний. Петлі кишечника без патології. Печінка і селезінка не збільшена. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Виписний епікриз Семеновська Олена Ігорівна, 11 років, поступила до лікарні зі скаргами на зміну кольору (почервоніння) сечі, зменшення кількості сечі, болі в ділянці нирок. Також скаржилася на загальну слабкість, підвищення температури до 37,6 С °. Захворіла за три доби до поступлення коли, підвищилася температура, була одноразова блювота. На наступний день почервоніла сеча. Зі слів матері пацієнтки, гострі респіраторні інфекції протягом попереднього місяця не хворіла. Дитина народилася доношеною з масою 3100 р дитинстві перенесла такі захворювання: ГРВІ, краснуха, вітряна віспа, хронічний алергічний риніт. Зазначає алергію на яйця. Мати страждає на виразкову хворобу. Профілактичної вакцинацією охоплена. Контактів з інфекційними хворими протягом 3 тижнів пацієнтка не мала. При об'єктивному дослідженні загальний стан хворої середньої важкості. Дівчинка середнього зросту, помірного харчування. Шкірні покриви чисті. Свідомість ясна. Особа кілька одутле. При огляді зіву визначається легка гіперемія дужок. Мигдалини гіпертрофовані. Язик вологий. Симптоми Грефе, Мебіуса негативні. Зіниці однакового діаметра, ністагм відсутній. Підщелепні лімфовузли злегка збільшені до 1 см в діаметрі, еластичні, пальпація їх чутлива. Вологість і еластичність шкіри не змінені. Підшкірна клітковина виражена досить, товщина шкірної складки на животі - 3 см. Набряків немає. Щитовидна залоза не збільшена. Деформації кісток і суглобів не виявлено, хрускоту при русі немає. Перкуторно над легенями ясний легеневої звук. Межі легень в межах вікової норми. Аускультативно везикулярне дихання. Серцевий горб не визначається. Пульсації шийних судин немає. Пульс ритмічний, частота - 80 ударів в хвилину, задовільного наповнення, нормальної величини. АТ - 125/90. Межі серця не розширені. Тони серця чисті, без додаткових шумів. Живіт м'який, є легка хворобливість при пальпації в лівому підребер'ї. Петлі кишечника звичайних властивостей, безболісні. Печінка у краю реберної дуги. Селезінка не збільшена. Нирки не пальпуються. Стілець оформлений. Сечовипускання не утруднене. Симптом Пастернацького позитивний з обох сторін. Були проведені додаткові лабораторні та інструментальні обстеження, у аналізі крові визначається анемія легкого ступеня, лімфоцитоз, прискорення ШОЕ. Рівень білка в плазмі нормальний, рівень азотистих шлаків не підвищений, показники коагулограми в нормі, у загальному аналізі сечі - макрогематурия, помірна протеїнурія, за даними УЗД візуалізувалося подвоєння правої нирки, збільшення ехогенності паренхіми обох нирок. У стаціонарі отримувала таке лікування: аскорутин по 1 таб. 3 р. в день, діазолін по 1 таб. 2 р. в день, кальцію глюконат по 1 таб. 3 р. в день, дипіридамол по 1 таб. 3 р. в день, фуросемід по 1 таб. 2 р. в день, аспаркам по 1/2 таб. 3 р. в день, пеніцилін по 500000 ОД 3 р. в день, еуфілін 2,4% 1 мл в/в струменево 2 р. у день За час лікування стан значно покращився, хвора виписана зі стаціонару. |