Национальный медицинский университет

Название	Национальный медицинский университет
Дата	29.11.2020
Размер	1.47 Mb.
Формат файла
Имя файла	Abdivasiev.pptx
Тип	Документы #155097

“ҰЛТТЫҚ МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ” АКЦИОНЕРЛІК ҚОҒАМЫ

АКЦИОНЕРНОЕ ОБЩЕСТВО «НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Выполнил: Абдивасиев А.А.

Факультет: ОМ

Приняла: Исаева Б.Г.

В структуре заболеваний системы кровообращения на четвертом месте после гипертонии, ИБС и инсульта стоит хроническая ревматическая болезнь сердца.

Таким образом, ХРБС — это сочетание ревматического кардита и пороков сердца, способствующее в дальнейшем развитию сердечной недостаточности, аритмий и тромбозов. Болезнь распространена как среди детей и подростков, так и среди взрослого населения планеты.

Хроническая ревматическая болезнь сердца (ХРБС)

- заболевание, характеризующееся поражением сердечных клапанов в виде поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок или порока сердца (недостаточность и/или стеноз), сформировавшихся после перенесѐнной острой ревматической лихорадки.

Хроническая ревматическая болезнь сердца – заболевание, которое характеризуется формированием порока сердца после перенесенной острой ревматической лихорадки.
Сформировавшийся порок сердца обусловливает нарушение функций сердца, возникновение сердечной недостаточности, расстройства сердечного ритма.

Причины возникновения РБС

Проявление этой болезни связано с активностью бета-гемолитического стрептококка группы А. Эти бактерии провоцируют возникновение ангины, фарингит, кариес зубов.
РБС предшествуют острая ревматическая лихорадка, ревмокардит. Причиной возникновения ревматической патологии сердца могут выступать также вирусные заболевания.

Формы порок сердца

стеноз (сужение клапанного отверстия);
недостаточность (неполное смыкание створок клапанов);
сочетанный порок сердца – наличие и стеноза, и недостаточности одного и того же клапана;
комбинированный порок сердца – поражение нескольких клапанов сердца.

Симптомы

1.Симптомы, которые указывают на интоксикацию организма. Появляются недомогание, бледность кожных покровов, ощущение вялости, слабости. Человек быстро устает.
2.При больших нагрузках возникает одышка, но потом она появляется даже, когда человек находится в спокойном состоянии. Потом такой симптом может проявляться, когда человек спит ночью.
3.На лодыжках и голенях появляется отечность, причем она располагается симметрично.
4.Учащается ритм работы сердца.
5.Появляются проблемы с сокращением сердечной мышцы.
6.Болезненные ощущения в области груди, которые возникают, если имеются большие нагрузки.

7.Ревматизм и его проявления.
8.Иногда появляется кашель, во время которого входит мокрота. В некоторых случаях можно заметить сгустки крови. Обычно такое происходит, когда поражен митральный клапан.
9.Цианоз области возле губ и носа. На щеках появляется румянец. Такие симптомы тоже характерны для заболеваний митрального клапана - точнее, его порока.
10.Внутри груди чувствуется сильная пульсация. Ее можно почувствовать и в тех местах, где сосуды близко подходят к коже. К примеру, на шее. Такое ощущается обычно при недостаточности функционирования аортального клапана.
11.Человек может быстро худеть. Если проблема развивается в детском возрасте, то ребенок отстает от остальных в физическом развитии. Обычно такое происходит, если имеется сужение митрального клапана.
12.Человек может падать в обморок, часто жалуется на головные боли и головокружение. Такое обычно происходит при недостаточности функционирования аортального клапана.

Недостаточность МК

Симлтомы:

Длительно больные не предъявляют жалоб, порок может быть выявлен при случайном врачебном осмотре. При прогрессировании заболевания появляются: одышка при физической нагрузке, а затем и в покое, кашель, приступы удушья по ночам; акроцианоз; кашель с небольшим количеством мокроты; боли в правом подреберье вследствие увеличения размеров печени; отеки голеней и стоп.

Объективный осмотр:

Аускультативно–систолический шум, отражающий митральную регургитацию, имеет следующие характеристики: длительный, интенсивный, дующий; имеет различную продолжительность и интенсивность, особенно на ранних стадиях заболевания; существенно не изменяется при перемене положения тела и фазы дыхания; связан с I тоном и занимает большую часть систолы, и оптимально выслушивается на верхушке сердца, проводится в левую подмышечную область.

Инструментальные методы исследования

ДЭхоКГ – (золотой стандарт диагностики порока) позволяет выявить степень недостаточности митрального клапана, морфологические изменения его клапанов.
ЭКГ – признаки перегрузки и гипертрофии различных отделов сердца, аритмии: экстрасистолию, фибрилляцию предсердий.
Осложнениями недостаточности митрального клапана являются фатальные аритмии при декомпенсации порока и инфекционный эндокардит. При тяжелом поражении митрального клапана проводят клапаносохраняющую операцию – аннулопластику с использованием полужесткого искусственного кольца.

Лечение митральной недостаточности

Необходимо провести лечение основного заболевания – причины недостаточности митрального клапана.
Медикаментозное лечение показано при осложнениях митральной недостаточности (например, лечение сердечной недостаточности, нарушений ритма сердца и др.).
Недостаточность митрального клапана незначительной или умеренной степени не требует проведения специального лечения. При выраженной и тяжелой митральной недостаточности проводится хирургическое лечение: пластика или протезирование митрального клапана.
После имплантации биологического протеза терапию антикоагулянтами проводят кратковременно (1-3 месяца).

Митральный стеноз

Митральный стеноз — это сужение и сращение створок митрального клапана, располагающегося между левым желудочком и левым предсерди ем. Митральный клапан препятствует обратному току крови из желудочка в предсердие в момент выталкивания крови из сердца в сосуды. В норме площадь митрального отверстия составляет 4-6 см 2.

Формы

В зависимости от площади митрального отверстия (отверстие между левым предсердием и желудочком) выделяют несколько степеней митрального стеноза:

легкая (площадь отверстия составляет от 2 до 4 см2);
умеренная (площадь отверстия от 1 до 2 см2);
тяжелая (площадь отверстия меньше 1 см2).

Митральный стеноз

-цианотичный румянец щек; сердцебиение; отеки; боли в грудной клетке; снижение массы тела; у детей отставание в росте и физическом развитии; общая слабость, повышенная утомляемость; приступы удушья в ночное время; кашель с мокротой, иногда с прожилками крови.
Аускультативно–громкий I тон открытия митрального клапана, «ритм перепела», диастолический шум в области верхушки сердца.

ДЭхоКГ- (золотой стандарт диагностики порока) позволяет выявить степень стеноза, дилатацию и гипертрофию правого желудочка, левого предсердия.
Рентгенограмме ОГП – кардиомегалия за счет увеличения левого предсердия и правого желудочка, выбухание дуги легочной артерии, признаки легочной гипертензии.
ЭКГ – ЭОС отклонена вправо, признаки гипертрофии левого предсердия и правого желудочка. Ранний признак стеноза - изменение зубца Р: вначале он высокий и широкий, позже он расщепляется в I, II стандартных отведениях и в AVL, в отведениях V1 и V2 зубец Р двухфазный (+,-).
Прогноз для пациентов, имеющих стеноз митрального клапана серьезен, так как адаптационные механизмы левого предсердия и правого желудочка значительно ограничены.

Лечение митрального стеноза

Существует два способа лечения митрального стеноза — консервативный и хирургический.
Консервативный метод лечения.Снижение содержания поваренной соли в пище, ограничение жидкости до 1,5 литров в сутки

-Отказ от усиленных физических, психо-эмоциональных нагрузок.

-Медикаментозное лечение (не излечивает, а только устраняет симптомы). Назначают прием:

бета-блокаторов
антагонистов кальция (блокаторы медленных кальциевых каналов в клетках);
диуретиков (мочегонные препараты);
антиаритмических препаратов
антикоагулянтов (препараты, уменьшающие свертываемость крови);
антибиотиков. Принимаются для профилактики обострения воспаление внутренней оболочки сердца перед походом к стоматологу

Хирургический метод лечения:

Хирургический метод лечения:

чрескожная митральная комиссуротомия. Процедура заключается в рассечении сращения митрального клапана при помощи полой гибкой трубки, проникающей к сердцу через бедренные вены без вскрытия грудной клетки. Позволяет увеличить площадь митрального отверстия более, чем в 2 раза;
закрытая митральная комиссуротомия. При этом сердце не открывают, аппарат искусственного кровообращения не применяют, однако производят разрез грудной клетки. В сердце проникают через ушко левого предсердия (вырост предсердия), сращение митрального клапана хирург « убирает» пальцами;
открытая митральная вальвулопластика. При этом вмешательстве производят разрез сердца и используют аппарат искусственного кровообращения.

Протезирование (замена на искусственный) митрального клапана. Производят при значительном повреждении клапана.

Недостаточность аортального клапана

Характеризуется неполным смыканием створок клапана во время диастолы, что приводит к возникновению обратного диастолического тока крови из аорты в ЛЖ. Изолированная недостаточность аортального клапана встречается в 4% случаев всех пороков сердца и еще в 10% — она сочетается с поражениями других клапанов.

Недостаточность АК

Симптомы: пульсация на сонной артерии, в области сердца заметная на глаз сердцебиение; бледность, головокружение, обморочные состояния; боль в области сердца, возникающая при физической нагрузке; одышка; общая слабость, утомляемость.
Аускультативный признак: протодиастолический шум в точке Боткина. Артериальное давление: высокое -систолическое, низкое – диастолическое.

Рентгенография ОГП- выявление «аортальной» конфигурации сердца, с подчеркнутой талией.
ДЭхоКГ - подтверждает диагноз недостаточности аортального клапана.
ЭКГ - отклонение ЭОС влево, признаки гипертрофии миокарда левого желудочка без его систолической перегрузки.
Прогноз. Отличительной способностью данного порока сердца является то, что порок у детей и подростков может быть длительно компенсированным, без возникновения жалоб. В более старшем возрасте, при появлении жалоб у пациента, без хирургического лечения продолжительность жизни может составить 3-5 лет.
Лечение: протезирование аортального клапана проводится в более ранние сроки аортальной недостаточности; хорошие результаты хирургического лечения у 75% больных сохраняются до 10 лет

Лечение аортальной недостаточности

Легкая степень аортальной недостаточности с бессимптомным течением лечения не требует. Рекомендуется ограничение физических нагрузок, ежегодный осмотр кардиолога с выполнением ЭхоКГ. При бессимптомной умеренной аортальной недостаточности назначаются диуретики, блокаторы кальциевых каналов, АПФ-ингибиторы, блокаторы рецепторов ангиотензина. С целью профилактики инфекции при проведении стоматологических и хирургических манипуляций назначаются антибиотики.
Оперативное лечение – пластика/протезирование аортального клапана показано при тяжелой симптоматической аортальной недостаточности. В случае острой аортальной недостаточности вследствие расслаивания аневризмы или травмы аорты производится протезирование аортального клапана и восходящего отдела аорты.

Аортальный стеноз

сужение отверстия аорты в области клапана, затрудняющее отток крови из левого желудочка. На долю аортального стеноза в структуре других пороков сердца приходится 20–25%. Стеноз устья аорты в 3–4 раза чаще выявляется у мужчин, чем у женщин. Изолированный аортальный стеноз в кардиологии встречается редко – в 1,5-2% наблюдений; в большинстве случаев данный порок сочетается с другими клапанными дефектами - митральным стенозом, аортальной недостаточностью и др.

Аортальный стеноз

характеризуется болью за грудиной, которая возникает при физической нагрузке; головная боль; головокружение; одышка; повышенная утомляемость; бледность кожных покровов; симптом систолического «кошачьего мурлыкания». Артериальное давление снижено до 100/60 мм рт.ст. и ниже.

ЭКГ – отклонение ЭОС влево, признаки гипертрофии левого желудочка, иногда признаки полной или неполной блокады левой ножки пучка Гиса.
Рентгенография ОГП: в стадии декомпенсации определяется «аортальная» конфигурация сердца, с выраженной талией сердца и постстенотическим расширением аорты, при легочной гипертензии – признаки застоя крови в легких по венозному и артериальному руслу.
ДЭХоКГ – выявляет все признаки, характерные для стеноза аорты.
Прогноз. При тяжелом течении порока 25% больных умирают на первом году жизни (у взрослых). Неблагоприятными прогностическими признаками являются такие клинические проявления как, обмороки, боли в сердце ишемического характера, левожелудочковая недостаточность.
Лечение - при появлении этих признаков необходима тхирургическая коррекция порока. При протезировании механическими клапанами необходим пожизненный прием антикоагулянтов, при протезировании биологическими протезами – повторная операция по замене клапана показана через 12-15 лет.

Лечение аортального стеноза

Все пациенты, в т.ч. с бессимптомным, полностью компенсированным аортальным стенозом, должны находиться под тщательным наблюдением кардиолога. Им рекомендуются проведение ЭхоКГ каждые 6-12 месяцев.
Медикаментозная терапия при аортальном стенозе направлена на устранение аритмий, профилактику ИБС, нормализацию АД, замедление прогрессирования сердечной недостаточности.
Основным методом лечения аортального стеноза на сегодняшний день остается протезирование аортального клапана, при котором пораженный клапан полностью удаляется и заменяется на механический аналог или ксеногенный биопротез. Пациентам с искусственным клапаном требуется пожизненный прием антикоагулянтов. В последние годы практикуется перкутанная замена аортального клапана.

Трикуспидальная недостаточность

неплотное смыкание створок трехстворчатого клапана во время систолы, что приводит к обратному току крови из желудочка в предсердие.
Трикуспидальный стеноз или недостаточность могут входить в структуру сочетанного митрально-аортально-трикуспидального порока.

Симптомы трикуспидальной недостаточности

Одышка — возникает в результате недостаточного поступления крови в сосуды легких.
Ощущение неритмичного сердцебиения, замирания сердца, переворотов в левой половине грудной клетки возникает при развитий аритмий (нарушений ритма сердца) вследствие повреждение мышцы сердца тем же процессом, который вызвал трикуспидальную недостаточность (например, травма сердца или миокардит – воспаление мышцы сердца) и вследствие изменения структуры предсердия.
Боль и тяжесть в правом подреберье связаны с застоем жидкости в печени.
Чувство переполнения живота, тяжесть в его верхних отделах, отрыжка — возникают при переполнении кровью сосудов брюшной полости.
Общая слабость и снижение работоспособности — связаны с нарушением распределения крови в организме.

Диагностика

Физикальный осмотр. При осмотре отмечаются цианоз (синюшность) в сочетании с небольшой желтушностью (обусловленной нарушением функции печени), набухшие шейные вены, увеличение живота ( обусловленный асцитом) и пульсация печени (ритмичные сокращения соответственно ударам сердца).
При перкуссии (простукивании) определяется расширение сердца вправо.
При аускультации (выслушивании) сердца выявляется шум в систолу (период сокращения желудочков сердца) у левого края грудины на уровне V-VII межреберных промежутков. Шум усиливается при вдохе и уменьшается после задержки дыхания. При оценке сердцебиения пульса часто выявляются нарушения ритма сердца. При измерении артериального давления отмечается склонность к его снижению.
Для недостаточности трикуспидального клапана наиболее характерно выявление на ЭКГ увеличение правого предсердия и правого желудочка, а также блокада (нарушения движения электрического импульса) ствола и ножек пучка Гиса (пути, проводящие электрический импульс по желудочкам сердца).
Рентгенологически определяется расширение теней правого предсердия и желудочка, полых вен при отсутствии признаков застоя в малом круге кровообращения.

Лечение собственно трикуспидальной недостаточности

С ограничением поваренной соли до 3 г в сутки и жидкости до 1,0-1,2 л в сутки – помогает уменьшить застой крови.
Консервативная терапия (то есть без операции) направлена на уменьшение застоя крови в органах. Назначают препараты из следующих групп:

диуретики (мочегонные) – выводят из организма избыток жидкости;
ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ – применяются для профилактики сердечной недостаточности);
нитраты (расширяют сосуды, улучшают кровоток, снижают давление в сосудах легких);
препараты калия (улучшают состояние мышцы сердца);
сердечные гликозиды (повышают силу сердечных сокращений, делают более редкими и ритмичными сокращения сердца, применяются только при мерцательной аритмии – таком нарушении ритма сердца, при котором отдельные участки мышц предсердий сокращаются с очень большой частотой).

Хирургическое лечение:

Варианты аннулопластики (пластики клапана):

шовная аннулопластика — наложение П-образного шва на фиброзное кольцо (плотное кольцо внутри тканей сердца, к которому прикрепляются створки клапанов) соответственно задней створке трехстворчатого клапана. После затягивания шва диаметр отверстия составляет 3,5-4 мм;
полукружная аннулопластика — наложение полукруглого шва на фиброзное кольцо в области передней и задней створок трехстворчатого клапана. Шов завязывается до соприкосновения створок трехстворчатого клапана;
кольцевая аннулопластика с помощью вшивания опорного кольца у основания створок трехстворчатого клапана. Кольцо состоит из металлической основы, покрытой синтетической тканью.

Протезирование трехстворчатого клапана выполняют только при грубых изменениях его створок или подклапанных структур, а также в случае неэффективности ранее проведенной пластики клапана.

На клапане образуются рубцы, створки клапана срастаются друг с другом или становятся малоподвижными. Такие створки не способны полностью раскрываться в диастолу и образуется сужение предсердно-желудочкового отверстия. Сужение входа в правый желудочек затрудняет и замедляет опорожнение правого предсердия. Давление в предсердии возрастает. Мышца предсердия сначала гипертрофируется, но вскоре происходит декомпенсация и правое предсердие растягивается, внутренняя его полость увеличивается. Кровь из больших вен не успевает откачиваться и возникает застой в большом круге кровообращения (отеки, увеличение печени, асцит).
Больной жалуется на одышку при физической нагрузке, быструю утомляемость, боли в правом подреберье, тяжесть в правом подреберье (область печени). Позже возникают отеки на ногах, увеличение живота в объеме. На шее можно заметить пульсацию вен.

Диагностика

Физикальный осмотр. При осмотре отмечаются цианоз (синюшность) в сочетании с небольшой желтушностью (обусловленной нарушением функции печени), набухшие шейные вены, увеличение живота (при асците – появлении в животе свободной жидкости) и пульсация (ритмичные сокращения печени соответственно ударам сердца) в верхней части живота.
При перкуссии (простукивании) определяется расширение сердца вправо.
При аускультации (выслушивании) сердца выявляется шум в диастолу (период расслабления сердца) у левого края грудины на уровне 5-7 межреберных промежутков. Шум усиливается при вдохе и уменьшается после задержки дыхания. При оценке сердцебиения пульса часто выявляются нарушения ритма сердца. При измерении артериального давления отмечается склонность к его снижению.
Для трикуспидального стеноза наиболее характерно выявление на ЭКГ увеличения правого предсердия.
Фонокардиограмма (метод анализа сердечных шумов) при трикуспидальном стенозе демонстрирует наличие диастолического (то есть во время расслабления сердца) шума в проекции трехстворчатого клапана.
Рентгенография органов грудной клетки – оценивает размеры и расположение сердца, изменение конфигурации сердца (выпячивание тени сердца в проекции правого предсердия), отсутствие застоя крови в сосудах легких.

Лечение

Консервативная терапия (то есть без операции) направлена на уменьшение застоя крови в органах. Назначают препараты из следующих групп:

диуретики (мочегонные) – выводят из организма избыток жидкости;
ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ – применяются для профилактики сердечной недостаточности);
нитраты (расширяют сосуды, улучшают кровоток);
препараты калия (улучшают состояние мышцы сердца).

Хирургическое лечение трикуспидального стеноза — проводят исключительно в условиях искусственного кровообращения (во время операции кровь по всему телу перекачивает не сердце, а электрический насос). Виды операций.

Комиссуротомия – рассечение сросшихся створок трикуспидального клапана.
Протезирование трикуспидального клапана

Лечение

Основные группы ЛС, применяемых в лечении застойной сердечной недостаточности у больных ОРЛ и РПС: Диуретики, В-Адреноблокаторы, Ингибиторы АПФ, Сердечные гликозиды. Дозы и схемы применения вышеуказанных ЛС аналогичны таковым при лечении застойной сердечной недостаточности иной этиологии.
Этиологическая терапия: Антибактериальные препараты (приведена на следующем слайде)

Лекарственное средство	Фармакологические группы	Способ введения	Разовая доза	Кратность примене ния	Длительность курса лечения
Бензилпенициллина натриевая соль	В лактамный антибиотик	в/м, в/в	1млн ЕД;	4 раза в сутки	7-10 дней
Амоксициллин + клавулановая кислота	полусинтетический пенициллин и ингибитор β- лактамаз + клавулановая кислота.	внутрь	625мг	3–4 раза в сутки	7-10 дней
Цефуроксим	Цефалоспориновый антибиотик II поколениz	внутрь	250 мг	2 раз в сутки	7-10 дней
Цефексим	Цефалоспориновый антибиотик III поколения	внутрь	400 мг	2 раз в сутки	7-10 дней
Азитромицин	Антибиотик группы макролидов	внутрь	500 мг	2раз в сутки	7-10 дней
Бензатина бензилпенициллин	Антибиотик группы пенициллинов пролонгированного действия.	в/м	2,4 млн	1раз в 3 недели	круглогоди чно

Первичная профилактика

Первичная профилактика для уровня ПМСП Своевременная адекватная антимикробная терапия острой и хронической рецидивирующей БГСА — инфекции верхних дыхательных путей (тон- зиллит и фарингит). Антимикробная терапия острого БГСА –тонзиллита.

Вторичная профилактика

Вторичную профилактику начинают ещѐ в стационаре сразу после окончания этиотропной антистрептококковой терапии.
Бензатина бензилпенициллин — основное лекарственное средство (ЛС), применяемое для вторичной профилактики ОРЛ - в/м 1 раз в 3 нед взрослым и подросткам 2,4 млн ЕД.
Для больных со сформированным пороком сердца (в т.ч. оперированным) — пожизненно. Наиболее эффективной лекарственной формой бензатина бензилпени- циллина является экстенциллин. Из отечественных ЛС рекомендуется бициллин-1, который назначают в вышеуказанных дозах 1 раз в 7 дней.

Источники

Протокол №12 от «29» сентября 2016 года
Пропедевтика внутренних болезней. Гребенев