Нарушения психического развития в детском возрасте
 Скачать 350.14 Kb.
|
|
Тема 2. Основные патопсихологические синдромы у детей с психическим недоразвитием и ЗПР. Классификация видов психического дизонтогенезав.В.Лебединского. Первая группа дизонтогений включает в себя отклонения по типу ретардации (задержанное развитие) и дисфункцию созревания: Дисфункция созревания – тип развития, занимающий промежу- точное положение между собственно отклоняющимся развитием и нормальным онтогенезом. В рамках нормального типичного онтогенеза у правшей часть из них демонстрирует незрелость отдельных психических функций, что препятствует овладению сложными интегративными формами психической деятельности (письмо, чтение, произвольная регуляция деятельности). То же самое можно отнести к атипичному психическому развитию у левшей. • общее стойкое недоразвитие (умственная отсталость различной степени тяжести), • задержанное развитие (задержка психического развития). Вторая группа дизонтогений включает в себя отклонения по типу повреждения: • поврежденное развитие (органическая деменция), • дефицитарное развитие (тяжелые нарушения анализаторных систем: зрения, слуха, опорно-двигательного аппарата, речи, развитие в условиях хронических соматических заболеваний). Третья группа дизонтогений включает в себя отклонения по типу асинхронии с преобладанием эмоционально-волевых нарушений 1 : • искаженное развитие (ранний детский аутизм), • дисгармоническое развитие (психопатии). 13 В настоящее время наибольшую популярность приобрела классификация отклонений в развитии, предложенная В. В. Лебединским. Он выделяет шесть видов дизонтогенеза. 1. Психическое недоразвитие, типичной моделью которого является умственная отсталость. 2. Задержанное развитие –полиформная группа, представленная разнообразными вариантами инфантилизма, нарушений школьных навыков, недостаточностью высших корковых функций и т. д. В отличие от умственной отсталости характеризуется порциальной ретардацией и разными степенями обратимости. 3. Поврежденное психическое развитие описывает случаи, при которых ребенок имел достаточно длительный период нормального развития, нарушенного заболеваниями (прежде всего, центральной нервной системы) или травмами. 4. Дифицитарное развитие представляет собой варианты психофизического развития в условиях глубоких нарушений зрения, слуха и опорно-двигательного аппарата. 5. Искаженное развитие – сочетание недоразвития, задержанного и поврежденного развития. 6. Дисгармоническое развитие – нарушения в формировании личности. Типичной моделью данного вида дезонтогенеза могут быть различные формы психопатий. Первая клиническая классификация ЗПР была предложена в 1967 г. Т. А. Власовой и М. С. Певзнер. В рамках данной классификации рассматривались два варианта задержки психического развития. Один из них связывался с психическим и психофизическим инфантилизмом, при котором на первый план выступает отставание в развитии эмоционально-волевой сферы и личностная незрелость детей. Второй вариант связывал нарушения познавательной деятельности при ЗПР со стойкой церебральной астенией, для которой характерны нарушения внимания, отвлекаемость, быстрая утомляемость, психомоторная вялость или возбудимость. М. С. Певзнер считала, что легкие органические изменения в ЦНС и незрелость эмоционально-волевой сферы при правильной лечебной и коррекционно-воспитательной работе должны быть обратимы. Поэтому ЗПР иногда определяли как «временную задержку психического развития». Однако, как показали данные катамнестических исследований М. Г. Рейдибойма (1971), И. А. Юрковой (1971), М. И. Буянова (1986), по мере уменьшения черт эмоциональной незрелости с возрастом ребенка на первый план нередко выступают признаки интеллектуальной недостаточности, а зачастую и психопатоподобные нарушения. Автором следующей классификации является В. В. Ковалев (1979). Он подразделял задержку психического развития на дизонтогенетический и энцефалопатический варианты. Для первого варианта характерно преобладание признаков незрелости лобных и лобно-диэнцефальных отделов головного мозга, для второго – более выражены симптомы повреждения подкорковых систем. Кроме этих двух вариантов автором выделялись смешанные резидуальные нервно-психические расстройства – дизонтогенетически-энцефалопатические. Более поздняя классификация на основе учета этиологии и патогенеза основных форм задержки психического развития была предложена в 1980 г. К. С.Лебединской. Она вошла в литературу как этиопатогенетическая классификация. В соответствии с ней выделяются четыре основных типа задержки психического развития: 1) задержка психического развития конституционального генеза;2) задержка психического развития соматогенного генеза; 3) задержка психического развития психогенного генеза; 4) задержка психического развития церебрально-органического генеза. По данным И. Ф. Марковской (1993), при этом типе сочетаются признаки незрелости нервной системы ребенка и признаки парциальной поврежденности ряда психических функций. Ею выделяются два основных клинико-психологических варианта задержки психического развития церебрально-органического генеза. При первом варианте преобладают черты незрелости эмоциональной сферы по типу органического инфантилизма. Если и отмечается энцефалопатическая симптоматика, то она представлена негрубыми церебрастеническими и неврозоподобными расстройствами. Высшие психические функции при этом недостаточно сформированы, истощаемы и дефицитарны в звене контроля произвольной деятельности. При втором варианте доминируют симптомы поврежденности: выявляются стойкие энцефалопатические расстройства, парциальные нарушения корковых функций и тяжелые нейродинамические расстройства (инертность, склонность к персеверациям). Регуляция 14 психической деятельности ребенка нарушена не только в сфере контроля, но и в области программирования познавательной деятельности. Это приводит к низкому уровню овладения всеми видами произвольной деятельности. У ребенка задерживается формирование предметно-манипулятивной, речевой, игровой, продуктивной и учебной деятельности. В ряде случаев мы можем говорить о «смещенном сензитиве» в развитии психических функций и в процессе формирования психологических новообразований возраста. Особенности клинико-психологической картины органического инфантилизма в значительной мере связанны с преобладающим фоном настроения. У детей с повышенным эйфорическим настроением преобладают импульсивность и психомоторная расторможенность, внешне имитирующие детскую жизнерадостность и непосредственность. Характерна неспособность к волевому усилию и систематической деятельности. На уроках эти дети непоседливы, не подчиняются требованиям дисциплины, в ответ на замечания дают обещание исправиться, но тут же об этом забывают. В беседе открыто и легко высказывают отрицательное отношение к учебе, не смущаясь, говорят, что учиться неинтересно и трудно, что они хотели гулять или играть. Для детей с преобладанием пониженного настроения характерна склонность к робости, боязливости страхам. Этот эмоциональный фон, а также всегда сопутствующие церебрастенические расстройства препятствуют формированию активности, инициативы, самостоятельности. И у этих детей преобладают игровые интересы. Они с трудом привыкают к школе и детскому коллективу, однако, на уроках ведут себя более правильно. Поэтому к врачу они нападают не в связи с нарушениями дисциплины, а из-за трудностей обучения. Нередко они тяжело переживают школьную несостоятельность. Возникающие невротические образования еще более тормозят развитие их самостоятельности, активности и личности в целом. Тема 3. Патопсихологические синдромы при поврежденном развитии. Психические нарушения при менингитах могут быть неодинаковыми в зависимости от того, о каком менингите идет речь – о гнойном или серозном. Так, при эпидемическом цереброспинальном менингококковом гнойном менингите в остром периоде преобладаем оглушение с эпизодами делириозного и аментивного помрачения сознания, в наиболее тяжелых случаях возможно развитие сопорозного и коматозного состояний. В группе серозных менингитов (менингоэнцефалитов) наиболее четко выраженные психические расстройства могут наблюдаться при туберкулезном менингите. В остром периоде оглушение может чередоваться с кратковременными делириозно-онейроидными эпизодами, образными фантастическими переживаниями, зрительными и слуховыми галлюцинациями, деперсонализационно-де-реализационными расстройствами, ложным узнаванием близких. В катамнезе (после комплексного лечения) сохраняются астения, эмоциональная возбудимость, лабильность, обидчивость, колебания настроения, реже имеют место психомоторная расторможенность, бестактность, грубость, патология влечений, снижение критики при формальной сохранности интеллекта, реже интеллектуальный дефект, грубые нарушения эмоционально-волевой сферы (утрата привязанности к близким, отсутствие чувства стыда). Серозный менингит при эпидемическом паротите нередко сопровождается выраженной сонливостью, вялостью, психосенсорными расстройствами без выраженных явлений помрачения сознания. У детей при грубых воздействиях инфекционной патологии нередко развивается состояние оглушения, затем сопор и кома. К особенностям детского возраста относится также частота предделириозных состояний: раздражительность, капризность, тревога, беспокойство, повышенная чувствительность, слабость, поверхностность восприятия, внимания, запоминания, нередко возникают гипнагогические иллюзии и галлюцинации. Дети до 5 лет более чувствительны к токсическим воздействиям. У них чаще развиваются судорожные состояния, гиперкинезы. Продуктивная симптоматика в этой возрастной группе очень редка и проявляется в двигательном возбуждении, 15 заторможенности, рудиментальныхделириозных состояниях, иллюзиях. У детей в постинфекционном состоянии наряду с астенией могут возникать страхи, психопатоподобные расстройства, пуэрильные формы поведения, снижение памяти на текущие события. У детей преддошкольного возраста под влиянием тяжелой интоксикации может произойти задержка физического и психического развития. Астенические рас- стройства являются почвой для формирования невротических реакций. При эпидемическом энцефалите у детей и подростков формируются психопатоподобные расстройства, импульсивное двигательное беспокойство, расстройства влечений, дурашливость, асоциальное поведение, неспособность к систематической умственной деятельности при отсутствии деменции. Перенесенный в детстве энцефалит влечет за собой развитие психопатоподобной симптоматики с назойливостью, адинамическими расстройствами, иногда повышение влечений к пище, гиперсексуальность. Наступает задержка умственного развития, хотя выраженной деменции не бывает. Подобные расстройства имеются при других энцефалитах. При менингитах у детей младшего возраста преобладают вялость, адинамия, сонливость, оглушение с периодами двигательного беспокойства. Возможны судорожные пароксизмы. Последствия черепно-мозговой травмы имеют свою динамику, в которой выделяют три стадии: острая, подострая, резидуальныйпериод.На острой стадии у больного наблюдаются расстройства сознания, вплоть до коматозного состояния. Типичны оглушенность, сонливость, нарушение ориентировки в окружающем. Наступает адинамия, астения, наблюдаются речевые нарушения, амнезия, расстройство сна. В острый период при контузиях могут проявляться также двигательное возбуждение, эйфория, нарушения критики, нелепое поведение и грубые амнестические расстройства. В подострой стадии у больного после контузии наступают оглушенность, растерянность, сумеречные состояния, головная боль с головокружением, нарастает амнезия, могут наблюдаться расстройства речи, а при комоции – головные боли и головокружение, но без выраженной амнезии и расстройств сознания. В резидуальный период в обоих случаях возникает церебрастения, вестибулярные расстройства. В структуре посттравматического дефекта имеют место явления стойкого, часто необратимого регресса ряда психических функций: нарушения внимания, памяти, динамики мыслительных процессов. Многие исследователи считают, что изменения психики при эпилепсии возникают в силу ряда причин, среди которых выделяют: • органические поражения мозга, обусловливающие очаговые и системные (связанные с перестройкой работы мозга) дисфункции, ведущие к общим изменениям психики и личности; • ранний возраст манифестации заболевания, приводящий к измененному развитию несформировавшейся психики; • стрессовые факторы, сопровождающие наличие эпилептических припадков и ведущие к развитию депрессии, тревожности; • действие проти вое у дорожной терапии на эмоциональную, интеллектуальную и когнитивную сферы ребенка. Наиболее значительные изменения психики исследователи отмечают при левополушарной и височной ее форме. Церебрастенический синдром (ЦАС, церебрастения) представляет собой сложный симптомокомплекс, включающий разнообразные психоэмоциональные отклонения, нарушения в поведении, сниженные умственную трудоспособность и способность к обучению. Дети с ЦАС отвлекаются, неусидчивы, могут заниматься одним делом около 15- 20 минут, после чего чувствуют сильную усталость. Быстрая утомляемость может быть причиной того, что ребенку невозможно будет длительно находиться в коллективе сверстников, «выседеть» весь урок. При обучении больные делают ошибки при письме, путают и пропускают буквы, плохо воспроизводят прочитанное. Наряду с быстрой интеллектуальной истощаемостью, при церебральной астении всегда присутствует психический компонент. Больные склонны к немотивированной агрессии, вспышкам гнева, раздражительны, при этом страдают сниженной критикой к 16 происходящему и себе. Дети мучаются различными страхами, энурезом, могут испытывать чувство постоянного беспокойства, вероятны неврозы и заикание. Церебро-астенический синдром является следствием нарушения работы нервной системы. Чаще всего его причиной выступают психогенные факторы: детские травмы, неврастения, неврозы, депрессии, фобии. Отличительный признак данного состояния – постоянная усталость и ощущение слабости. Также болезнь сопровождается частыми головокружениями и мигренями, тянущими болями в мышцах и ломотой костях, рассеянностью и забывчивостью, резкими вспышками вербальной агрессии, нежеланием общаться и интересоваться жизнью социума, бессонницей или, напротив, постоянной сонливостью. Тема 4. Патопсихологические синдромы при дефицитарном развитии. В основе психического развития аномальных детей, в том числе с нарушенным слухом, лежат те же закономерности, что и в норме. Однако имеются некоторые особенности, которые обусловлены и первичным дефектом, и вторичными нарушениями: замедленным овладением речью, коммуникативными барьерами и своеобразием развития познавательной сферы. Следует отметить, что дети с нарушениями слуха делятся на слабослышащих и глухих, и их развитие познавательной деятельности и личности отличаются, имеют свои особенности Неслышащие – дети с полным отсутствием слуха, который не может использоваться для накопления речевого запаса. Эта группа разделяется на подгруппы: неслышащие без речи (дети, родившиеся глухими или потерявшие слух в возрасте до 2–3 лет, до формирования речи) и неслышащие, потерявшие слух, когда речь практически была сформирована – у таких детей необходимо предохранять речь от распада, закреплять речевые навыки. Слабослышащие – дети с частичной слуховой недостаточностью, затрудняющей речевое развитие.Нарушение слуха непосредственно влияет на речевое развитие ребенка и оказывает опосредованное влияние на формирование памяти, мышления. Что же касается особенностей личности и поведения неслышащего и слабослышащего ребенка, то они не являются биологически обусловленными и при создании соответствующих условий поддаются коррекции в наибольшей степени.Значительную часть знаний об окружающем мире нормально развивающийся ребенок получает через слуховые ощущения и восприятия. Неслышащий ребенок лишен такой возможности, или они у него крайне ограничены. Это затрудняет процесс познания и оказывает отрицательное влияние на формирование других ощущений и восприятий. В связи с нарушением слуха особую роль приобретает зрение, на базе которого развивается речь глухого ребенка. Очень важными в процессе познания окружающего мира становятся двигательные, осязательные, тактильно- вибрационные ощущения. Особенности мышления детей с нарушениями слуха связаны с замедленным овладением словесной речью. Наиболее ярко это проявляется в развитии словесно-логического мышления. При этом наглядно-действенное и образное мышление глухих и слабослышащих учащихся также имеет своеобразные черты. Нарушение слуха оказывает влияние на формирование всех мыслительных операций, приводит к затруднениям в использовании теоретических знаний на практике. Исследования показали, что глухому школьнику нужно несколько больше времени для осмысления полученных знаний, чем его слышащему сверстнику.Слабовидящие детисильно отличаются друг от друга по состоянию зрения, работоспособности, утомляемости и скорости усвоения материала. В значительной степени это обусловлено характером поражения зрения, происхождением дефекта и личными особенностями детей. Дети в одной возрастной группе, имея примерно одинаковые зрительные диагнозы, могут очень сильно отличаться по уровню развития интеллекта и психоневрологическому статусу. Нарушения в эмоционально-волевой и коммуникативной сферах- как правило, для детей с нарушениями зрения характерны повышенная эмоциональная ранимость, обидчивость, конфликтность, напряженность, неспособность к пониманию эмоционального состояния партнера по общению и адекватному самовыражению. Игры таких детей отличаются меньшей развернутостью по сравнению с играми обычных детей, им в большей степени требуется организующая помощь взрослого, 17 на первых порах на всем протяжении игры. Правила игры приходится много раз повторять заново, и, хотя действия детей, как правило, стереотипны, фрагментарность восприятия мешает им удерживать целостный образ игрового сюжета. Трудности усвоения предметных действий приводят к тому, что многие дети даже старшего дошкольного возраста в спонтанном поведении остаются на уровне предметно-практической деятельности. Нарушения зрения связаны также с трудностями двигательного развития: отсутствие стереоскопического восприятия, монокулярный характер зрения у детей с амблиопией и косоглазием снижает двигательную активность детей. К категории детей с нарушением опорно-двигательного аппарата относятся дети: - Детскими церебральными параличами;-последствиями полиомиелита; - прогрессирующими нервно-мышечными заболеваниями (миопатия, рассеянный склероз и др.);с врожденным или приобретенным недоразвитием или деформацией опорно-двигательного аппарата. Структура дефекта при ДЦП включает в себя специфические отклонения в психическом развитии. Механизм нарушения развития психики сложен и определяется как временем, так и степенью и локализацией мозгового поражения. Картина психических нарушений на фоне раннего внутриутробного поражения характеризуется грубым недоразвитием интеллекта. При поражениях, развившихся во второй половине беременности и в период родов, психические нарушения носят более мозаичный, неравномерный характер.Хронологическое созревание психической деятельности детей с церебральными параличами резко задерживается, и на этом фоне выявляются различные формы нарушения психики, и прежде всего познавательной деятельности. Не существует четкой взаимосвязи между выраженностью двигательных и психических нарушений: например, тяжелые двигательные расстройства могут сочетаться с задержкой психического развития, а остаточные явления ДЦП – с тяжелым недоразвитием психических функций. Для детей с церебральным параличом характерна своеобразная аномалия психического развития, обусловленная ранним органическим поражением головного мозга и различными двигательными, речевыми и сенсорными дефектами; Важную роль в генезе психических нарушений играют ограничения деятельности, социальных контактов, а также условия воспитания и окружения. Соотношение между симптомами первичных и вторичных отклонений во многом зависит от индивидуальных особенностей человека, от его компенсаторных возможностей, а также от своевременности и адекватности коррекционной работы. Поэтому не всегда удается обнаруживать прямую зависимость между глубиной и выраженностью ядерного расстройства и характером проявлений вторичных отклонений. В зависимости от места первичного дефекта направление вторичного недоразвития может быть «снизу вверх» или «сверху вниз». Л.С. Выготский считал основной координатой вторичного недоразвития направление «снизу вверх» - это элементарных функций к более сложным. Однако ряд данных позволяет считать, что вторичное недоразвитие может наблюдаться не только в отношении высших, но и базальных функций. Известно, что в онтогенезе развитие идет не только «снизу вверх», но и «сверху вниз». В последнем случае развитие высших функций стимулирует перестройку базальных, внося в них новые задачи и цели. В случае дефекта высших уровней такого «подтягивания» не происходит, возникает вторичное недоразвитие базальных систем (недоразвитие «сверху вниз»). Компенсация при дефицитарном развитии осуществляется в условиях адекватного воспитания и обучения. |