Опухоли. Наука об опухолях онкология
 Скачать 130.5 Kb.
|
|
Опухоль - это патологическое образование, самопроизвольно возникаю-Vinjee в различных органах и тканях и характеризующееся автономным ростом, полиморфизмом и атипией клеток. Наука об опухолях - онкология. Опухоли относятся к группе наиболее распространенных заболеваний. По данным ВОЗ ежегодно заболевает злокачественными опухолями более 6 млн. человек. По причинам смертности опухоли в разных странах делят с травмами второе-третье места после сердечно-сосудистой патологии. В распространении опухоли есть географическая зависимость: в Италии меньше всего опухолей. * Например, в США рак пищевода составляет 1,7% от всех заболеваний, а в Индии - 28%. Население регионов с наиболее высокой заболеваемостью раком слизистой оболочки полости рта - в Индии, Цейлоне, Бирме, Средней Азии. Это во многом связано с вредными привычками, передающимися из поколение в поколение (жуют НАС - смесь листьев бетеля, золы и извести). Большое значение имеют условия жизни, традиции влияют на развитие злокачественных опухолей в том или ином органе, женщины Востока рано выходят замуж, много рожают, долго кормят детей грудью - рак молочной железы у них крайне редок. (Слайд № 2). Вторая особенность - связь с полом; у мужчин за последние 10 лет прирост опухолей на 10%; рак прямой кишки и легкого на первом месте; рак желудка на убыль. У женщин прирост на 20% - на первом месте рак молочной железы, легких, прямой кишки, а рак шейки матки и желудка - на убыль. Третья особенность - возраст: истинный прирост во вторые 50 лет - т.е. рак не помолодел, и для мужчин и женщин - 60 лет - самый кризисный период. Почему же рак у пожилых? а) любые причинные факторы должны действовать длительно; б) защитные силы организма становится менее активными у пожилых, истинный прирост населения за счет пожилых ; у 70-ти летнего риск опухоли в 100 раз выше, чем у 30-ти летнего; в) изменение структуры злокачественного роста среди мужчин: рак же лудка уступает раку легкого; рак толстой кишки увеличивается, особенно левой половины - это связано с характером питания. У женщин в основном в 35 лет погибают от рака молочной железы и 80% - рак легкого - от курения - считает ся, что 30% опухолей индуцируется бензопиреном (составная часть дыма). ЭТИОПАТОГЕНЕЗ ОПУХОЛЕЙ 1. Теория канцерогенных веществ. Известно более 1000 химических соединений, способных вызвать опухоль у животных. Отмечено, что у рабочих анилино-красочных производств часто возникает рак мочевого пузыря. Кроме экзогенных канцерогенов работами Л.М. Шабада и его учеников (1937-38 г.) впервые приведены данные о наличии активных канцерогенных веществ из тканей умерших от рака. В последние годы учение об эндогенных бластомо-генных веществах обогатилось новым содержанием в связи с установлением их конкретной химической природой. Доказано, что бластомогенными свойствами обладают эндогенно образующиеся вещества - метаболиты триптофана и тирозина. Установлена возможность передачи потомству через плаценту бластомо-генных агентов и даже самих канцерогенов. Это явление называется трансплацентарным бластомогенезом. Наиболее актуальными распространенными канцерогенами являются: полициклические ароматические углеводороды, ароматические амиды и амины -нитрозосоединения и другие продукты жизнедеятельности растений и грибов. Установлено, что большинство химических канцерогенов приобретают способность вызывать опухоли после метаболической актитвации в организме животных и человека. Предполагается, что канцероген повреждает липопротеидные мембраны клетки, необратимо реагирует с ДНК и РНК, из-за этого нарушается синтез белка, нарушаются процессы клеточного деления и дифференцировки. 2. Эмбриональная теория Конгейма - развитие опухолей из эмбриональных клеток, отшнурованных в процессе эмбрионального развития, под воздействием каких-либо раздражителей. 2. Вирусогенетическая теория происхождения опухолей. 1908 г. - Берг и Эллерман впервые предположили вирусную этиологию эритромиелобластоза у цыплят. В 1911 г. Раусу впервые удалось перевить саркому цыплят после введения фильтрата, не содержащего опухолевых клеток - т.е. открыт был вирус Рауса. В 1946 г. вышла книга Зильбера «Вирусная теория происхождения злокачественных опухолей». Вирусы очень широко распространены в природе -их известно около 600, причем четверть из них обладает онкогенными потенциями, может вызвать в организме животных особый вид клеточной пролиферации, ведущей к развитию опухоли. Злокачественную трансформацию способны вызвать как ДНК, так и РНК-содержащие вирусы. Результат взаимодействия между онковирусом и клеткой во многом определяется последней. При контакте вируса (вирус «разделяется»), освобождается нуклеиновая кислота, которая внедряется вначале в цитоплазму клетки, а затем в ядро. Исход взаимодействия клетки с ДНК-содержащим онкогенным вирусом может быть двояким: вирус размножается в клетке и приводит к ее гибели; вирусный геном или его часть внедряется в геном клетки и трансформирует ее. Полиэтиологическая теория^ - накопившиеся к настоящему времени данные свидетельствуют о том, что злокачественная трансформация нормальных клеток может произойти от разных внешних причин. Считается, что питание (жиры, нитриты и нитраты и т.д.) запускают канцерогенез у 35%; табак -30%; инсоляция - 5%; радиация - 3,5%; алкоголь - 2,7%). Генетическая теория - передача по наследству склонности к определенному заболеванию, которое начинает развиваться при создании неблагоприятных внешних условий. Все болезни развиваются при сочетании двух важнейших факторов: генетического и средового (модифицирующего), по наследству передается склонность к определенному заболеванию, это же отмечено и в отношении некоторых опухолей (ретинобластома, семейный полипоз с озлокачествлением). Но для реализации генетической предрасположенности к онкологическим заболеваниям необходимо влияние модифицирующих факторов внешней и внутренней среды, которые создают профессинальные и бытовые условия жизни человека, его вредные привычки; модифицирующие (средовые) факторы могут быть экзогенными (канцерогены среды обитания, радиоактивное излучение, биологические агенты). К эндогенным модифиуирующим факторам относят различные пиобретенные заболевания, эндокринные сдвиги. Биологические свойства злокачественных опухолей Особенности злокачественной опухоли как болезни в значительной степени определяются свойством ее клеток, которые имеют ряд особенностей, отличающих их от нормальных клеток: а) автономность, бесконтрольность роста - неподчинение тем регули рующим воздействиям, которые ограничивают или прекращают размножение нормальных клеток, является наиболее характерным свойством клеток злокаче- / ственных опухолей; б) функциональная анаплазия - полная или частичная утрата Ошухолевыми клетками сопосбности вырабатывать специфические продукты (гормоны, секреты), утрата ими характерной для дифференцированных нормальных клеток способности образовывать специфические вещества -следующее характерное свойство злокачественных опухолей. С анаплазией тесно связан атипизм клеток злокачественных опухолей. Морфологическая анаплазия - в злокачественных клетках имеет место по сравнению с исходными нормальными клетками вариабельность размеров и формы клеток, размеров и числа отдельных органоидов, форма и число хромосом; в) инфильтративный или инвазивный рост - способность клеток врас тать и разрушать окружающие здоровые ткани. В основе патологического по ведения опухолевых клеток, с которыми связаны такие явления, как инвазия и метастазирование, лежат нарушения механизмов коллективного поведения зло качественных клеток в многоклеточном организме. Опухолевые клетки харак теризуются нарушением торможения размножения, зависящего от плотности клеточной популяции; г) метастазирование - основной способ распространения раковых клеток путем отделения от основного очага. В результате переноса отдельных клеток или небольших групп по лимфатическим и кровеносным сосудам образуются новые очаги опухолевого роста. Большинство раковых клеток, циркулирующих в сосудистом русле, через определенный промежуток времени погибает, другая часть гибнет от действия антител, лимфоцитов, макрофагов. И только самая незначительная часть их находит благоприятные условия для своего существования и размножения. Раз-личают метастазы: а) внутриорганные; б) регионарные; в) отдаленные. Внутри-органные метастазы - это отшнуровавшиеся клетки опухоли, закрепившиеся в тканях того же органа, в котором выросла опухоль и давшая вторичный рост. Существуют три основные пути метастазирования: 1) Лимфогенный, когда опухолевые клетки распространяются по лимфатическим сосудам в лимфатические узлы, наиболее близко расположенные, а затем - в более дальние (в так называемые коллекторы метастазирования), 2) Гематогенный путь распространения опухоли - занос клеток с током крови в органы, чаще всего - в лёгкие и печень, так как в печени фильтруется кровь из всех непарных органов брюшной полости, а в лёгких замыкается малый круг кровообращения, 3) Контактный путь распространения опухоли - чаще по серозной оболочке, например, опухоль желудка может иметь метастаз Шницлера; при удалении плеврального дренажа может появиться метастаз в области дренажного канала, 4) Рецидивирование - под рецидивом понимают повторное развитие опухоли после хирургического удаления или лучевой или химиотерапии. Классификация опухолей 1) С точки зрения клиники и морфологии опухоли делятся на доброкачественные и злокачественные.
2) Особенно важной для практической работы является гистогенетичесая классификация, учитывающая ткань, из которой развилась опухоль:
Клиника злокачественных опухолей Злокачественные опухоли в начале своего развития текут бессимптомно, скрыто от самого больного. В ранних стадиях заболеваний почти никогда больные не жалуются на боли, не считают себя больными, продолжают работать и вести обычный образ жизни. Но отмечают утомляемость, сонливость, потерю / интереса к окружающему, снижение работоспособности, Поэтому при обследовании больных, старше 35 лет, по поводу неопределенных жалоб, начавшегося похудения, длительно текущих непрерывных и нарастающих симптомов забо-.. левания, начавшегося без видимых причин, должна появиться онкологическая Л настороженность. Боль при опухоли является поздним симптомом, связанным, как правило, со сдавлением соседних структур или врастанием в них. На основании значительного опыта в онкологическом институте им. Герцена А.Н. Савицкий пришел к выводу, что, например, в клинической картине начального рака желудка необходимо выделять не отдельные подозрительные симптомы, а оп  ределенный клинический синдром1) Синдром так называемых малых признаков. В этом синдроме важ нейшее место принадлежит не местным желудочным симптомам, которые обычно только и привлекают к себе внимание больного и врача, а общим рас стройствам, мимо которых, как правило, проходит сам больной и врач объясняя их причинами, не связанными с поражением желудка. Синдром малых признаков включает в себя следующие симптомы: а) Изменение самочувствия больного, появляющееся обычно за несколько недель или месяцев до обращения к врачу и выражающееся в появлении общей слабости, быстрой утомляемости, снижении трудоспособности. б) Немотивированное стойкое снижение аппетита, иногда полная потеря его, вплоть до отвращения к еде. в) Явления «желудочного дискомфорта»: потеря физиологического чув ства удовлетворенности от принятия пищи, неприятные местные желудочные симптомы: переполнение желудка, распирание его газами, чувство тяжести, иногда болезненность в подложечной области, изредка - тошнота, рвота. г) Беспричинное прогрессирующее похудание больного, замеченное либо им самим, либо окружающими. Бледность покровов и другие явления анемиза- ции. д) Психическая депрессия - потеря радости жизни, интереса к окружаю щему, к труду, апатия. Синдром «плюс ткань» - выявить этот симптом можно при поверхностной локализации опухоли (кожи, подкожной клетчатки, конечностей), иногда прощупывают опухоль в брюшной полости. Этот синдром можно выявить при ФГС, колоно-бронхоскопии, рентгеноскопии желудка. Синдром патологических выделений - при прорастании сосудов -кровянистые выделения, или кровотечения; Синдром нарушения функции органа - допустим, кишечная непроходимость, нарушения акта глотания. Злокачественная опухоль растет быстро. В начале роста опухоли не сопровождается болями, но затем, когда опухоль начинает давить или прорастать нервные стволы, появляются боли, принимающие все более мучительный характер. Вещества для питания клеток поступают из всего организма, вызывая недостаток питания в других органах и тканях. Кроме того, несмотря на большое количество кровеносных сосудов в раковой опухоли, их неполноценность приводит к нарушению питания в отдельных участках опухоли и распаду этих участков. Продукты распада всасываются в организм, приводя к интоксикации, анемии, прогрессирующей кахексии. Осложнения опухолей Опухоль в процессе роста сдавливает просвет пищевода, кишечная непроходимость, «ишурия парадокса». Прободение органа. Кровотечение. Инфекция опухолей - при распаде опухоли. Местными признаками злокачественной опухоли могут быть: 1) повышенная плотность образования, по сравнению с доброкачественной опухолью; 2) изменение формы, например, лимфатического узла из бобовидной в округлую или переход гладкого образования в бугристое; 3) малая подвижность из-за вовлечения в процесс окружающих тканей - чем менее подвижна опухоль, тем меньше вероятность её удаления. Алгоритм обследования больных с подозрением на опухоль - следующий: сбор анамнеза, с акцентом на наследственность и наличие хронических заболеваний; оценка общих и местных клинических проявлений и лабораторно-инструментальное обследование. При сборе анамнеза особое внимание уделяют выявлению предопухоле-вых состояний, предраковых заболеваний. Предопухолевое состояние (предрак) - различные патологические процессы, которые предшествуют развитию злокачественной опухоли, но не обязательно переходят в нее. Выделяют Факультативный предрак, т.е. такое патологическое состояние, на фоне которого рак развивается. Сюда относятся хронические воспалительные заболевания, очаги пролиферации, неспецифический язвенный колит, узловой зоб, язва желудка (30%), полипы желудка (80%), гастрит. Облигатный предрак - он обязательно рано или поздно перейдет в рак. В 80% - полипоз толстой кишки, папиллома мочевого пузыря, меланоз. Для развития злокачественных опухолей необходимы длительное действие разрешающих факторов. Диагностика злокачественных опухолей Лабораторная диагностика. Обследование пациента начинается с общего анализа крови. За наличие злокачественной опухоли может говорить анемия, которая развивается без кровотечения, вследствие опухолевой интоксикации, особенно при поражении желудка, толстой кишки, а также повышенная СОЭ и увеличенное число тромбоцитов, так как опухоль часто вызывает гиперкоагуляцию. Из биохимических анализов могут быть повышены фибриноген, С-реактивный белок, как неспецифические факторы, указывающие на неблагополучие в организме. Другие показатели крови и мочи редко изменяются при не-осложнённых опухолях. Особое значение в диагностике опухолей в последние годы придаётся так называемым онкомаркёрам. Опухолевые маркеры представляют собой сложные белки с углеводным или липидным компонентом, синтезирующихся в опухолевых клетках в больших концентрациях. Большая группа ОМ секретируют-ся опухолевыми клетками и накапливаются в биологических жидкостях онкологических больных. Наиболее распространенными в клинической практике являются следующие опухолевые маркеры: альфа-фетопротеин (рак печени), карциноэмбриональный антиген (рак желудка, толстой кишки), простатоспе-цифический антиген (для прямой диагностики рака простаты). Одним из самых ранних способов диагностики опухолей является рентгеновское обследование. Оно не только не утратило своё значение на фо не других диагностических методик, но и с появлением компьютерной и маг-нитнорезонансной томографии получило новый виток развития. Методик рентгенологического обследования много. Профилактическая флюорография населения позволяет выявить рак лёгкого, а также другие лёгочные процессы, такие, как туберкулёз, на ранней стадии развития, до появления клинических симптомов. Рентгеноскопия позволяет выявить функциональные нарушения, которые невозможно определить другими рентгенологическими методами например, отсутствие перистальтики желудка при инфильтрирующем раке; симптом Гольцкнехта-Якобсона (парадоксальное смещение средостения) при ателектазе лёгкого, развившегося вследствие обтурации опухолью бронха. Рентгенография, выполняемая, как правило, в двух проекциях, позволяет заподозрить центральный или периферический рак лёгкого, метастатическое поражение последнего, опухоли средостения, костей. Часто более полную рентгенологическую картину даёт совмещение методов рентгенографии и рентгеноскопии, когда во время последней выполняются прицельные снимки. Контрастные рентгенологические методы диагностики также имеют определённое значение, чаще для выявления осложнений опухолевого процесса. Рентгенотомография, а в последние годы КТ и МРТ позволяют выполнять послойные срезы изучаемых органов с различной шириной шага, как правило в 1 см, тем самым выявляя небольшие образования, которые не могут быть обнаружены при классическом рентгеновском исследовании. Рентгенотомография выполняется в двух проекциях - фронтальной и сагиттальной, а КТ и МРТ - в горизонтальной. Ультразвуковые исследования позволяют увидеть структуру исследуемых органов, лучше всего плотных, таких как печень, почки, селезёнка, поджелудочная, щитовидная, предстательная, молочные железы, мочевой, жёлчный пузыри. Здесь могут быть диагностированы образования в несколько мм в диаметре. "^ Эндоскопические исследования обязательны при подозрении на рак полого органа: бронхоскопия, эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия, ректо-» романоскопия, цистоскопия, гистероскопия. Существенное значение имеют ви--а' деолапароскопия, видеоторакоскопия, медиастиноскопия, ретроперитонео-% \«&]РК0ПИЯ- Эти исследования позволяют не только визуализировать опухоль, оп-* ч ределить её точную локализация, но и, что самое главное, верифицировать (морфологически уточнить) диагноз (цитологически или гистологически). Одним из важнейших онкологических принципов на современном этапе является цитологическая или гистологическая верификация диагноза. Без этого начинать какое-либо специфическое лечение можно лишь в редких случаях, когда верифицировать процесс невозможно (глубоко расположенная опухоль, часто - опухоль щитовидной железы). Для проведения цитологии выполняются: исследование мокроты, смывов из бронхов, взятых во время выполнения ФБС, мазки-отпечатки на предметные стёкла с различных образований, при патологических выделениях, в частности, из молочной железы, а также - пункционная биопсия, браш-биопсия. Пункция выполняется сухой иглой с мандреном и с сухим шприцом; потягивая за поршень которого и поворачивая иглу вокруг своей оси, добиваются аспирации клеток с последующей их эвакуацией на предметное стекло. Браш-биопсия выполняется жёсткой щёточкой при сужении полого органа, чаще бронха, когда опухолевая ткань не визуализируется и взять материал для гистологического исследования не представляется возможным. Глубокорасположенные опухоли пунктируют под контролем УЗИ, в частности все образования щитовидной железы. Патогистологическая верификация диагноза проводится после ступенчатой эндоскопической биопсии, выполненной из разных частей опухоли, при эксци-зионной биопсии поверхностных опухолей, при плановых исследованиях во время операций. Особое значение имеет cito-гистологическое исследование, которое выполняется во время операции, при отсутствии дооперационной верификации диагноза или для исключения или подтверждения наличия метастазов. В течение 20-30 минут мы получаем гистологический результат, от которого зависит объём операции. Таким образом, в процессе диагностики онкологический больной проходит несколько этапов: 1) диагностика и точная локализация опухоли; 2) морфологическая верификация диагноза; 3) определение стадии заболевания и опера-бильности; 4) выявление сопутствующих заболеваний и оценка функционального состояния жизненно важных органов; 5) определения вида лечения. Уточненная диагностика завершается точной формулировкой клинического диагноза. Формулировка диагноза онкологических больных должна включать сведения о стадии заболевания. От стадии заболевания зависит тот или иной вид лечения и прогноз. С клинической точки зрения злокачественные опухоли проходят в своем развитии несколько стадий. В основе определения стадии (степень распространения рака) лежит глубина поражения органа, наличие или отсутствие метастазов в лимфатических узлах и отдаленных органах. Различают I, II, III и IV стадии опухоли. I стадия - опухоль занимает ограниченный участок, не прорастает стенку органа, метастазы отстствуют. II стадия - опухоль не распространяется за пределы органа, возможны одиночные метастазы в регионарные лимфатические узлы. стадия - опухоль больших размеров, прорастает всю стенку органа с множественными метастазами в регионарные лимфатические узлы. стадия - прорастание опухоли в окружающие органы или опухоль с отдаленными метастазами. В последние годы все большее распространение получает международная классификация злокачественных опухолей по системе TNMGP. Она позволяет получить более точное заключение о степени распространения опухоли, образовывать сравнимые группы больных, оценивать различные методы лечения. Особое значение придается первым трем буквам. Т - tumor - классифицируется по размерам опухоли, от Т! до Т4. - nodulus - классифицируется по отсутствию (No) или наличию метастазов в регионарные лимфоузлы первого порядка (Ni), второго порядка ((N2), отдаленные лимфатические узлы (N3). При раках внутренних органов до операции оценить состояние внутрибрюшных лимфоузлов нельзя М - metastasis классифицируется по отсутствию (М0) или наличию (Mi) отдалённых метастазов в органы. G - grad характеризует степень. При этом определяющим фактором является гисто^Йрдический показатель.: Gi - высокодифференцированные опухоли, низкая степень злокачественности, G2 - низкодифференцированные опухоли, средние степени злокачественности, G3 - недифференцированные опухоли, высокая степень злокачественности. Чем ниже степень дифференцировки опухоли, тем она злокачественней. Р - penetration - характеризует степень прорастания их стенки (только для опухолей полых органов): Р! - инфильтрация опухолью слизистой оболочки; Р2 -инфильтрация опухолью слизистой и подслизистой оболочек; Р3 - инфильтрация опухолью слизистой, подслизистой и мышечной оболочек; Р4 - инфильтрация опухолью всех слоев стенки органа или выход за его пределы. Распределение рака на 4 стадии по системе TNM может быть представлено следующим образом
Для каждого органа существуют конкретные градации указанных органов. Для опухоли толстой кишки классификация TNMP выглядит следующим образом: T1-4NO-3MO-1P1-4 Критерий Т для опухоли каждого органа имеет свои особенности: для рака кишечника Т1 опухоль занимает часть стенки кишки, Т2 опухоль занимает половину окружности кишки, ТЗ опухоль занимает окружность кишки, суживает просвет, вызывает симптомы кишечной непроходимости, Т4 - опухоль цир-кулярно суживает или обтурирует просвет кишки, вызывает кишечную непроходимость. у N | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||