ПРОПЕД В ТАБ. Навчальний посібник для студентів вищих медич них навчальних закладів IV рівня акредитації (протокол 1 від 12. 03. 2012 року засідання Комісії з медицини науковометодичної ради з питань осві ти монмолодьспорту України)
 Скачать 7.59 Mb.
|
|
спазм уплотнение усиленное урчание раздражение кишечника неподвижность увеличение в диаметре уплотнение бугристость опухоль растяжение выше сужения спазм ниже сужения усиление перистальтики выше сужения ослабление перистальтики ниже сужения органическое сужение увеличение в диаметре уплотнение бугристость копростаз синдромы поражения кишечника Пальпация толстой кишки 6.17. Синдромы поражения кишечника, доступные пальпации. 186 Пропедевтика внутренней медицины по В.П.Образцову и Н.Д.Стражеско пальпаторный по В.П.Образцову перкуторно- пальпаторный перкуторный аускульто- аффрикционный аускульто- перкуторный аускультативный способы определения Большая кривизна желудка 6.18. Способы определения большой кривизны желудка. Перкуторно-пальпаторный метод по шуму плеска предложен В.П.Образцовым. Он является наиболее точным способом определения большой кривизны (нижней границы) желудка. Больному натощак предлагается выпить стакан воды . Кисть левой руки врача слегка надавливает на нижнюю часть грудины и мечевидный отросток. Больной делает глубокий вдох и на 1 / 2 выдоха задерживает дыхание . После этого полусогнутыми и немного раздвинутыми друг от друга пальцами правой руки врач по срединной линии наносит короткие удары от подложечной области вниз к пупку (при этом пальцы не отрываются от брюшной стенки !). При сотрясении желудка, в полости которого находятся воздух и жидкость , возникает громкий шум плеска, исчезающий, как только удары наносятся ниже большой кривизны желудка. 187 Пропедевтика внутренней медицины 6.19. Определение большой кривизны желудка методом перкуторной пальпации (по «шуму плеска В.П.Образцова»). 6.20. Пальпация большой кривизны желудка è При пальпации большой кривизны желудка ладонь правой руки укладывается на живот больного так, чтобы концы II-IV пальцев были на 2-3 см выше пупка , а слегка согнутый III палец находился на белой линии. è Поверхностным движением пальцев правой кисти смещается кожа на 2-3 см кверху , образовав складку. è Пользуясь расслаблением мышц при выдохе, поэтапно («два шага вглубь при выдохе , шаг назад при вдохе») погружают пальцы в брюшную полость, достигнув позвоночника за 2-3 дыхательных цикла. è На высоте очередного глубокого выдоха до начала следующего вдоха производят скольжение пальцами книзу, прижимая большую кривизну желудка к позвоночнику. Если ощущение соскальзывания со «складки» не получено , прием повторяют, смещая пальцы несколько выше или ниже первоначального уровня. 188 Пропедевтика внутренней медицины 6.21. Определение большой кривизны желудка аускульто-аффрикционным способом è При определении большой кривизны желудка аускульто-аффрикционным способом приемную камеру фонендоскопа (стетоскопа) устанавливают на эпигастральную область, на 2 см справа от срединной линии и на 5-6 см выше пупка è Указательным пальцем правой кисти производят горизонтальные потирания (аффрикции) по коже брюшной стенки от белой линии живота влево, перемещаясь сверху вниз на 1 см – до резкого ослабления резонанса звука. è Затем определяют расстояние большой кривизны желудка от пупка по уровню резкого ослабления резонанса звука). Положение большой кривизны желудка зависит от его наполнения: чем оно больше, тем выше «уровень». 189 Пропедевтика внутренней медицины 6.2. Интерпретация результатов пальпации кишечника и желудка Признак Трактовка Болезненность с уплотнением и повышением резистентности кишки Ограничение подвижности кишки Уменьшение диаметра кишки с ее уплотнением и болезненностью Увеличение диаметра кишки с мягкой ее консистенцией Неоднородная плотность, бугристость кишки Громкое урчание и плеск Смещение большой кривизны желудка вниз Болезненность желудка Поздний (через 6 часов после еды) шум желудочного плеска слева от срединной линии Поздний (через 6 часов после еды) шум желудочного плеска справа от срединной линии Воспалительный процесс в кишке Спайки между кишкой и задней брюшной стенкой Опухоль кишки с развитием спаек Спазм гладкой мускулатуры кишки Атония кишки Застой каловых масс (каловые камни) Опухоль кишки Переполнение кишки жидким содержимым (в том числе кровью) и газами Гастроптоз (опущение желудка) Расширение и атония желудка Язвенная болезнь, гастрит, опухоль желудка Задержка эвакуации желудочного содержимого (стеноз привратника) Расширение желудка 190 Пропедевтика внутренней медицины поверхностная глубокая скользящая диафрагмально- инспираторная толчкообразная баллотирующая увеличена плотная гладкая болезненна гепатит увеличена твердая заостренный край безболезненна цирроз увеличена плотная бугристая болезненна опухоль увеличена эластичная закругленный край болезненна или безболезненна сердечная недостаточность Пальпация печени 6.22. Характеристика пальпируемой печени. Перед глубокой скользящей пальпацией перкуторно (ориентировочно) определяется край печени. После установки пальцев руки, на выдохе проводится погружение в подреберье с созданием своеобразного “кармана”. Диафрагмально- инспираторная пальпация проводится на фоне усиленного вдоха. Лучше пальпировать бимануально (левая рука сужает нижнюю апертуру грудной клетки ). В норме на вдохе по срединноключичной линии печень <2 см из-под края реберной дуги либо не прощупывается вообще. 191 Пропедевтика внутренней медицины 6.23. Перкуторное и пальпаторное исследование печени è Перед пальпацией печени перкуторно определяют ее нижние границы. Перкутируют тихо снизу вверх до перехода тимпанического звука в притупленный , отмечая границу по нижнему краю пальца-плессиметра. è Левой рукой плотно охватывают нижний отдел правой половины грудной клетки так, чтобы четыре пальца кисти (II-IV) были на задней поверхности, а большой (I) – на реберной дуге, сдавливая ее и тем самым способствуя увеличению экскурсии диафрагмы при вдохе. è Правую кисть кладут на живот перпендикулярно найденной при перкуссии нижней границе печени, чтобы концы пальцев были на 2-3 см ниже ее (средний (III) палец необходимо слегка подогнуть). è Пользуясь расслаблением брюшных мышц при выдохе, поэтапно (“два шага вглубь при выдохе, шаг назад при вдохе”) погружают пальцы в брюшную полость и несколько кверху, образовав складку (“карман”) из передней брюшной стенки. è Не ослабляя сдавления ребер левой рукой и достигнутого углубления в брюшную полость правой кистью, предлагают больному глубоко вдохнуть “животом”. При этом край печени, опускаясь вниз, выскальзывает из расправляющегося “кармана” брюшной стенки, обходя ногтевую поверхность фалангов пальцев, затем концы и мякоти их, в момент чего возникает 192 Пропедевтика внутренней медицины тактильное ощущение края органа и его поверхности. Если на данном уровне не удалось прощупать печень, то попытку повторяют на 1-2 см ниже или выше его. 6.24. Схема пальпации печени а – установка руки в исходное положение, б – углубление пальцев в живот, в – начало вдоха (рука неподвижна, печень опускается, ее край загибается в образующемся «кармане» над тыльной стороной кончиков пальцев), г – вследствие повышающегося внутрибрюшного давления брюшная стенка выталкивает руку, кончики пальцев встречаются с краем печени, который выскальзывает из «кармана», д – выпрямившийся край печени при продолжающемся вдохе скользит под пальцами. 193 Пропедевтика внутренней медицины 6.3. Интерпретация результатов пальпации печени Признак Причина Увеличение Уплотнение Бугристость Болезненность · Болезни печени (гепатит, цирроз, рак) · Застой крови (сердечная недостаточность) · Болезни системы крови (лейкоз, лимфогранулематоз) · Инфекционные заболевания · Амилоидоз · Болезни соединительной ткани (системная красная волчанка , системная склеродермия) · Хронический гепатит · Цирроз печени · Рак печени · Рак печени · Метастазы рака в печень · Эхинококк печени · Сифилис · Сердечная недостаточность · Холангит (ангиохолит) · Перигепатит При исследовании пульсации печени сначала прощупывают ее край. На поверхности увеличенной печени располагают правую ладонь, слегка надавливая ниже края ребер, до ощущения пульсации. Сопоставляют во времени набухание шейной вены с ощущаемой правой рукой пульсацией. Пульсация печени, совпадающая с набуханием шейной вены и пульсом на лучевой артерии – систолическая , совпадающая со спадением шейной вены и I тоном сердца при выслушивании – передаточная, двухволновая пульсация, синхронная с отрицательным венным пульсом – пресистолическая. 194 Пропедевтика внутренней медицины на спине на правом боку не прощупывается перенесенная малярия здоровые болезненность консистенция 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 причины поверхность подвижность прощупывается не прощупывается больные положение больного Пальпация селезенки 6.25. Принципы пальпации селезенки. Селезенка увеличивается, а значит прощупывается при: r 1) миелолейкозе (в меньшей степени лимфолейкозе); r 2) гемолитической анемии; r 3) болезни Верльгофа (тромбоцитопенической пурпуре); r 4) малярии; r 5) тифах; r 6) бруцеллезе; r 7) амилоидозе; r 8) сепсисе; r 9) циррозах печени; r 10) гепатитах; r 11) лимфогранулематозе; r 12) системной красной волчанке. 195 Пропедевтика внутренней медицины 6.26. Пальпация селезенки è При пальпации селезенки больного поворачивают на правый бок так, чтобы угол между верхним плечевым поясом и изголовьем был острым, а между тазом и кушеткой – прямым. Левую руку больного, согнутую в локтевом суставе , укладывают на грудную клетку, а правую – под голову, ноги несколько сгибают в коленных и тазобедренных суставах. Левое надплечье немного выдвигается вперед, а таз – назад. Врач садится перпендикулярно к больному è Левая кисть врача укладывается на левую реберную дугу больного (в области VII-X ребер), производя давление на нее, что ограничивает дыхательные экскурсии грудной клетки и способствует увеличению движения левого купола диафрагмы. Правая кисть со слегка согнутым средним пальцем укладывается на левое подреберье, перпендикулярно реберному краю, на 3-4 см ниже его. è Пользуясь расслаблением брюшных мышц при выдохе, поэтапно («два шага вглубь при выдохе, шаг назад при вдохе») пальцы правой руки погружают в левое подреберье, образуя складку («карман») из передней брюшной стенки. è Не ослабляя давления ребер левой рукой и достигнутого углубления в брюшную полость правой кисти, больному предлагают глубоко вдохнуть «животом». При этом край селезенки (если она увеличена), опускаясь вниз выскальзывает из расправляющегося «кармана» брюшной стенки, обходит ногтевую поверхность фалангов пальцев, затем концы и мякоти их, в момент чего возникает тактильное ощущение края органа и его поверхности. Если на данном уровне прощупать селезенку не удалось, попытки повторяют, смещая руку кверху и книзу вдоль реберного края. 196 Пропедевтика внутренней медицины лежа на спине стоя левая почка почка не прощупывается худощавые люди стоя на вдохе нижний полюс почка прощупывается правая почка норма опухоли кисты гидронефроз нефроптоз почки (почка) прощупываются патология положение больного Пальпация почек 6.27. Принципы пальпации почек. Прощупывание проводится бимануально. Принцип - диафрагмально- инспираторная пальпация . Нефроптоз (опущение почки) подразделяется на 3 степени : 1-я - определяется только нижний полюс; 2-я - пальпируется вся почка, но она не переходит за линию позвоночника; 3-я - пальпируется вся почка, которая переходит за линию позвоночника (блуждающая почка). 197 Пропедевтика внутренней медицины 6.28. Пальпация правой почки в горизонтальном положении больного è При пальпации правой почки в горизонтальном положении пальцы левой кисти укладывают в наиболее податливый участок правой поясничной области , между XII ребром и крылом подвздошной кости (при пальпации левой почки – руку продвигают соответственно в левую поясничную область ). è Правую ладонь со слегка подогнутым средним (III) пальцем укладывают плашмя на правый (левый) фланк, несколько кнаружи от края прямой мышцы живота , на 2-3 см выше пупка, то есть перпендикулярно направлению левой руки è Пользуясь расслаблением брюшных мышц при выдохе, поэтапно («два шага вглубь при выдохе, шаг назад при вдохе» и т.д.) пальцы правой руки погружают в брюшную полость, одновременно, надавливая левой рукой на поясничную область, чтобы сблизить пальцы обеих рук за 2-3 дыхательных цикла è Затем больному предлагают глубоко вдохнуть «животом». При этом подвижная почка смещается книзу, но передняя брюшная стенка несколько приподнимает правую руку. Заключительное сближение рук, в основном правой , производится более быстро при последующем выдохе, то есть «обогнав» его (когда почка еще не успевает сместиться кверху в свое исходное ложе). Если на данном уровне прощупать почку не удалось, прием повторяют , смещая правую руку на 2-3 см выше или ниже. 198 Пропедевтика внутренней медицины 6.29. Пальпация правой почки в вертикальном положении больного. è При пальпации правой почки в вертикальном положении левую кисть укладывают в наиболее податливый участок правой поясничной области, а правую ладонь со слегка согнутым средним (III) пальцем – на правый фланк живота , на уровне пупка (как при пальпации почки в горизонтальном положении ). è Производится сближение пальцев рук при выдохе с нарастающим углублением в брюшную полость, за 2-3 дыхательных цикла (как при пальпации почки в горизонтальном положении). è Затем больному предлагают глубоко вдохнуть «животом». При этом подвижная почка смещается книзу, а передняя брюшная стенка несколько приподнимает правую руку. Заключительное сближение рук, в основном правой , производится более быстро при последующем выдохе, то есть «обогнав» его (когда почка еще не успевает сместиться кверху в свое исходное ложе). Если на данном уровне прощупать почку не удалось, прием повторяют , смещая правую руку на 2-3 см выше или ниже. 199 Пропедевтика внутренней медицины гидронефроз умеренно болезненная плотная нефроптоз безболезненная мягкоэластичная консистенция гладкая опухоль умеренно болезненная плотная поликистоз безболезненная мягкоэластичная консистенция бугристая поверхность почки почка пальпируется в горизонтальном положении норма почка не пальпируется Пальпация почки 6.30. Алгоритм интерпретации данных пальпации почки. 6.4. Характеристика болевых точек при болезнях органов мочеотделения Болевые точки Локализация · Верхняя мочеточниковая · Средняя мочеточниковая · Реберно -позвоночная · Реберно -поясничная · Пересечение вертикальной линии, проходящей по наружному краю прямой мышцы живота, и горизонтальной линии, проходящей через пупок · Треть расстояния от передней срединной линии до гребня подвздошной кости · Угол , образованный ХІІ ребром и позвоночником · Место пересечения XII ребра и поясничной мышцы 200 Пропедевтика внутренней медицины опухолей кист большой кривизны желудка увеличенных лимфоузлов увеличенных органов 1 2 3 4 наиболее типичные ошибки печени, селезенки, почек границ органов опущенных органов определение Толчкообразная пальпация живота 6.31. Характеристика толчкообразной пальпации живота. Сила толчков и глубина погружения пальцев определяются эмпирически в каждом конкретном случае. Сила толчков зависит от степени сопротивления брюшной стенки, а глубина погружения пальцев обусловлена расстоянием между брюшной стенкой и пальпируемым органом (опухолью). При поиске границы органа пальпирующая рука перемещается в направлении пальпации (передвигается после 1-2 толчков). Шаг пальпации составляет 1-2 см. Типичные ошибки при толчкообразной пальпации: r 1) удары по брюшной стенке, а не толчки; r 2) движение пальцев не перпендикулярное, а под углом; r 3) неадекватно сильные толчки; r 4) неадекватно слабые толчки; r 5) рука после толчка не возвращается в исходное положение (остается погруженной ). 201 Пропедевтика внутренней медицины 6.32. Исходное положение кисти при толчкообразной пальпации. а – поверхностная пальпация, б – глубокая пальпация, в – пальпация при выраженной резистентности брюшной стенки (асцит, метеоризм, жир). Вверху схематически показано положение кисти и предплечья (сплошной линией – исходная позиция, пунктиром – после толчка). 6.33. Толчкообразная пальпация увеличенной печени. При толчкообразной (баллотирующей) пальпации печени слегка согнутые и разобщенные друг от друга II-V пальцы правой кисти устанавливают на правое подреберье , несколько ниже реберной дуги (положение пальцев – как при определении большой кривизны желудка по шуму плеска В.П.Образцова). Больной задерживает дыхание на высоте физиологического вдоха. Пальпация производится кончиками пальцев правой кисти. Толчкообразные колебания передней брюшной стенки выполняются до ощущения поверхности печени, перемещая пальцы сверху вниз и не отрываясь от кожи (до нахождения края органа ). Этот прием повторяется над левой долей печени. 202 Пропедевтика внутренней медицины предстательной железы яичников матки прямой кишки брюшной полости выявление желудочно- кишечного кровотечения выявление опухолей ощупывание близлежащих органов оценка геморроидальных узлов исследование указательным пальцем Прямая кишка 6.34. Задачи пальцевого исследования прямой кишки. 203 Пропедевтика внутренней медицины Пальпация других частей тела и органов размер эпигастрального угла вибрация стенки при сухих хрипах плеск жидкости в плевральной полости хруст при подкожной эмфиземе болезненность грудной клетки трение плевральных листков сдавление руками пальпация межреберных промежутков экссудатив- ный плеврит ( гидроторакс) опухоли плевры эмфизема легких у пожилых людей усиление ригидности грудной стенки резистентность ( эластичность) грудной клетки гидроторакс ( экссудатив- ный плеврит) пневмо- торакс полный обтураци- онный ателектаз ослабление уплотнение тканей легкого компресси- онный ателектаз воздушная полость ( сообщение с бронхом) усиление голосовое дрожание Пальпация грудной клетки 6.35. Возможности пальпации грудной клетки. 204 Пропедевтика внутренней медицины Пальпацию на строго симметричных участках проводят обеими руками. Определение ширины эпигастрального угла выполняют первыми (большими) пальцами , прижимая их к мечевидному отростку и реберным дугам. При межреберной невралгии и миозите болезненность во время пальпации может ощущаться поверхностно по всему межреберному промежутку. Резистентность определяют сдавлением грудной клетки руками спереди и сбоков. Ригидность у пожилых людей зависит от окостенения реберных хрящей. При определении голосового дрожания ладони кладут на симметричные участки, а затем просят басом произнести слова, содержащие букву “Р” (например, “тридцать три”). Это дает наибольшую вибрацию голоса. Голосовое дрожание лучше проводится в верхних участках грудной клетки и у мужчин, плохо - при ожирении. 205 Пропедевтика внутренней медицины 6.36. Определение голосового дрожания спереди. 6.37. Определение голосового дрожания сзади. 206 Пропедевтика внутренней медицины красный белый дермографизм старческий возраст потеря организмом жидкости морщинистость кожи уменьшение эластичность лихорадящие больные тиреотоксикоз повышение влажности понос рвота сухость увлажненность кожа уплотнения болезненность мышцы Пальпация кожи и мышц 6.38. Принципы пальпации кожи и мышц. Эластичность (тургор) кожи определяют взятием двумя пальцами кожи брюшной стенки или разгибательной поверхности руки в складку. В норме складка быстро исчезает, а при пониженной эластичности длительно не расправляется . Белый дермографизм свидетельствует о спазме капилляров, а стойкий красный - об их расширении (роль вегетативной нервной системы). Диагностическое значение имеют оценка развития мускулатуры и мышечной силы 207 Пропедевтика внутренней медицины в покое активные движения пассивные движения оценка температуры болезненность поверхностная пальпация флюктуация, баллотирование надколенника синовиальная жидкость синовиальная оболочка узелки, кисты глубокая пальпация Пальпация суставов 6.39. Методика пальпации суставов. Оценку температуры определяют в сравнении с симметричным суставом. Если изменены оба коленных сустава, то сначала прикасаются к середине бедра по его передней поверхности, потом к колену и, наконец, к середине голени. У здорового человека температура кожи более высокая на бедре, ниже на голени и совсем холодным ощущается коленный сустав. Во время пальпации оценивается суставной индекс как суммарное числовое выражение боли по четырехбалльной системе (0 баллов - отсутствие боли, 1 балл - слабая боль, 2 балла - умеренная, 3 балла - сильная). Кроме того, определяются суставной счет (количество суставов , в которых выявлена болезненность при пальпации) и индекс припухлости (суммарное числовое выражение припухлости по следующей градации : 0 баллов - отсутствует, 1 балл - сомнительная, 2 балла - явная, 3 балла - выраженная ). 208 Пропедевтика внутренней медицины 6.5. Принципы пальпации отдельных суставов Сустав Пальпация Плечевой Локтевой Лучезапястный Крестцово - подвздошное сочленение Коленный Голеностопный Позвоночник Клювовидный отросток прощупывается в борозде между большой грудной и дельтовидной мышцами, а большой и малый бугры плечевой кости - перемещением пальцев на 2 см кнаружи от клювовидного и плечевого отростков лопатки (свободной рукой поворачивают плечевую кость) Прощупывается суставная щель под сферическим возвышением плечевой кости (сумка сустава недоступна ощупыванию) Прощупывание суставной щели производится на 1 см дистальнее линии , соединяющей шиловидные отростки Прощупывают I или II пальцами в ямке на задней стороне таза, соответствующей проекции расположения сустава (ямка хорошо выражена у женщин) Подколенную ямку прощупывают, уложив больного на живот со слегка согнутым коленным суставом. Для изучения синовиальной оболочки больной находится на спине, слегка согнув ногу в суставе , а II и III пальцы правой кисти врач располагает так, чтобы подушечки дистальных фаланг пальпировали участок между медиальным краем надколенника и сухожилиями сгибателей бедра. Далее как бы массируют мягкие ткани вверх-вниз. Прощупыванию доступны пяточный бугор, выпуклость ладьевидной кости, головка и наружная поверхность пяточной кости до ее сочленения с кубовидной костью. В переднем отделе можно прощупать головки плюсневых костей Прощупывание выполняют II или III пальцем. В норме пальпации доступны только остистые отростки, начиная от IV шейного позвонка книзу. Локальная боль в паравертебральной области выявляется путем глубокой пальпации и указывает на поражение дугоотросчатых суставов.К ориентирам относятся следующие: 1) VII шейный позвонок; 2) III грудной позвонок (уровень нижнего края гребешка лопатки); 3) VII грудной позвонок (уровень угла лопатки ); 4) IV поясничный позвонок (линия между гребнями подвздошных костей); 5) I крестцовый позвонок (соответствует нижнему подвздошному шипу). 209 Пропедевтика внутренней медицины Пальпацию суставов проводят в покое, во время активных и пассивных движений (ладонной поверхностью руки или кончиками пальцев). По способу пальпации различают поверхностную и глубокую (разновидностью последней является проникающая пальпация путем вдавления верхушки пальца в какую- либо точку сустава). Поверхностным ощупыванием обычно определяют повышение (чаще) или понижение температуры по сравнению с симметричным суставом . При исследовании кожной температуры над коленным суставом дорсальную поверхность кисти прикладывают на полсекунды к пораженному сочленению , а затем к такому же симметричному участку. Если изменены оба сустава , то прикасаются к середине бедра по передней поверхности, потом к колену и середине голени. У здорового человека температура кожи более высокая на бедре, ниже на голени и совсем холодным ощущается сустав. 6.6. Методы исследования наличия синовиальной жидкости в коленном суставе Метод Методика Баллотирование надколенника Флюктуация жидкости Выпячивание жидкости Больной находится на спине, ноги выпрямлены и расслаблены. Врач обеими руками с боков охватывает сустав и достаточно энергично сжимает его. При этом свободная жидкость из боковых карманов поступает в передние отделы сочленения, приподнимая надколенную чашечку. Далее врач устанавливает свои I пальцы на надколенник больного по оси конечности и быстрым движением прижимает его к передней поверхности бедра. Если имеется жидкость , пальцы ощущают легкий стук чашечки о бедро Врач помещает ладонь правой руки на надколенник, а I палец и четыре других - с медиальной и латеральной сторон. Плотно охватив чашечку, врач давит ее вниз и внутрь, чем направляет синовиальную жидкость в сторону основной суставной полости с области щели сустава. Если теперь надавить на надколенник левой рукой, то правая рука почувствует флюктуацию (передачу волны синовиальной жидкости). Врач помещает ладонь левой руки на надколенник и прижимает его к бедру. Пальцами правой руки проводят массирование сверху вниз и наблюдают за ямками. Происходит выпячивание ямок вследствие перехода жидкости из одной стороны сумки на другую 210 Пропедевтика внутренней медицины 1 2 3 4 5 6 d<1 см мягко- эластичной консистенции не спаяны между собой не спаяны с подлежащими тканями без изменений кожи без- болезненные пальпируются ( редко) не пальпируются норма твердые, бугристые болезненные или без- болезненные спаяны с подлежащими тканями прорастают в кожу метастазы опухолей плотные без- болезненные спаяны между собой ( вид пакетов) не спаяны с кожей лимфо- гранулематоз эластичные болезненные подвижны покраснение кожи лимфаденит патология лимфоузлы, подлежащие обязательной пальпации Пальпация лимфатических узлов 6.40. Методика пальпации лимфоузлов. Обязательной пальпации подлежат следующие группы лимфоузлов: 1) подчелюстные ; 2) шейные; 3) надключичные; 4) подключичные; 5) подмышечные ; 6) паховые. Пальпируют также околоушные, локтевые, подколенные и мезентериальные лимфоузлы. Определяется системный или локальный характер увеличения лимфоузлов, оценивается их возможное сочетание с увеличенной селезенкой. При туберкулезном лимфадените наблюдаются тестоватый характер консистенции лимфоузлов (казеозное размягчение ), спаянность с кожей, некротизация кожи с образованием свища (редко). Лимфатические узлы пальпируются при инфекции вирусом иммунодефицита человека. 211 Пропедевтика внутренней медицины передняя поверхность шеи боковая поверхность шеи смещаемость поверхность пульсация диффузный узловой смешанный характер 0 3 1 4 2 5 степень увеличение размеры свойства щитовидной железы ниже щитовидного хряща Пальпация щитовидной железы Рис. 6.41. Методика пальпации щитовидной железы. Исследуют II-IV пальцами обеих рук, которые оттесняют грудинно-ключично- сосцевидные мышцы назад и доходят до заднелатеральной поверхности боковых долек железы. Больному при этом предлагают сделать глотательное движение. Перешеек щитовидной железы исследуют скользящими движениями пальцев по его поверхности сверху вниз. Степень увеличения щитовидной железы: 0 - не пальпируется , 1 - увеличен перешеек (виден при осмотре во время глотания), 2 - определяется перешеек и доли, 3 - железа занимает переднюю поверхность шеи (видна при осмотре без глотания), 4 - изменена форма всей шеи, 5 - очень большие размеры. 212 Пропедевтика внутренней медицины небольшой наклон туловища больного вперед во время глубокого выдоха больного 1-1,5 см кнутри от срединноключичной линии в V межреберье локализация толчка невысокий ( при физической нагрузке высота возрастает) высота толчка около 2 см в диаметре ширина (площадь) толчка умеренно резистентный резистентность ( сила) толчка условия лучшего восприятия определяется у 2/3 людей ( у остальных прикрыт ребром) Пальпация верхушечного толчка Рис. 6.42. Нормальные параметры верхушечного толчка. 213 Пропедевтика внутренней медицины è При исследовании верхушечного толчка правую ладонь помещают на предсердечную область, между левой пригрудинной и передней подмышечной линиями на уровне III-IV ребер. Ориентировочно определяют место ощутимого выпячивания межреберья во время систолы. è Мякоть концевой фаланги указательного (II) пальца устанавливают перпендикулярно в зоне толчка и постепенно перемещают палец на 0,5 см кнаружи по межреберью (межреберьям). Определяют наиболее латеральную и нижнюю точку, где еще ощущается выпячивание. è Перемещая указательный палец таким же образом, исследуют протяженность зоны выпячивания и в каких межреберьях она ощущается. è Найдя место максимального выпячивания в зоне толчка, оценивают его амплитуду , то есть расстояние, на которое приподнимается межреберье во время систолы. è Надавливая мякотью концевой фаланги указательного пальца в зоне максимального выпячивания до полного прекращения его, определяют приложенное усилие и «консистенцию» (плотность) сердечной мышцы во время систолы. околососковые области соски вертикальное горизонтальное верхний нижний внутренний верхний нижний наружный квадранты положение тела Пальпация молочных желез Рис. 6.43. Методика пальпации молочных желез. 214 Пропедевтика внутренней медицины Рис. 6.44. Исследование верхушечного толчка (первый этап). Рис. 6.45. Исследование верхушечного толчка (второй этап). 215 Пропедевтика внутренней медицины 6.7. Изменения свойств верхушечного толчка Локализация верхушечного толчка Оценивается при ориентире “V межреберье - левая срединноключичная линия” Толчок не определяется Толчок смещается влево Толчок смещается влево и вниз Толчок смещается вправо · У 1/3 здоровых людей · Левосторонний гидроторакс · Левосторонний пневмоторакс · Гидроперикард · Эмфизема легких · В положении больного на левом боку (на 3-4 см) · Увеличение правого желудочка (смещение влево левого желудочка ) · Правосторон - ний гидроторакс · Правосторон - ний пневмоторакс · Плевропери - кардиальные спайки · Сморщивание левого легкого · Увеличение левого желудочка · В положении больного на правом боку (на 1-2 см) · Декстрокардия · Сморщивание правого легкого Ширина (площадь) верхушечного толчка Оценивается площадью части грудной клетки, которая сотрясается под ударом верхушки сердца Толчок разлитой (> 2 см в диаметре) Толчок ограниченный (<2 см в диаметре) 216 Пропедевтика внутренней медицины · Широкие межреберные промежутки · Тонкая грудная клетка · Высокое стояние диафрагмы · Увеличение левого желудочка · Опухоли средостения · Сморщивание нижнего края левого легкого · Узкие межреберные промежутки · Ожирение · Низкое стояние диафрагмы · Отечность подкожной клетчатки · Эмфизема легких Высота верхушечного толчка Оценивается величиной амплитуды колебания грудной стенки в области верхушки сердца Толчок высокий Толчок низкий · Широкие межреберные промежутки · Тонкая грудная клетка · Высокое стояние диафрагмы · Увеличение левого желудочка · Опухоли средостения · Сморщивание нижнего края левого легкого · Узкие межреберные промежутки · Ожирение · Низкое стояние диафрагмы · Отечность подкожной клетчатки · Эмфизема легких Резистентность (сила) верхушечного толчка Оценивается давлением, которое оказывает верхушка сердца на пальпируемые пальцы Толчок резистентный · Гипертрофия левого желудочка 217 Пропедевтика внутренней медицины недостаточность трикуспидального клапана положительный венный пульс истинная гипертрофия, дилатация миокарда передача сокращений сердца передаточная пульсация печени расширение восходящей части аорты пульсация справа от грудины расширение дуги аорты пульсация в яремной ямке расширение аорты пульсация аорты гипертрофия правого желудочка усиливается при глубоком вдохе под мечевидным отростком пульсация брюшной аорты ослабляется при глубоком вдохе в надчревной области эпигастральная пульсация Пульсация в области сердца и по соседству с ней Рис. 6.46. Характеристика пульсаций в области сердца и по соседству с ней. При митральном стенозе вследствие запаздывания закрытия двустворчатого клапана обнаруживается своеобразное сотрясение: вслед за верхушечным толчком ощущается удар I тона (признак Коссио). В области сердца при пальпации можно определить дрожание грудной клетки в виде симптома “кошачьего мурлыканья” - пальпаторного восприятия внутрисердечных шумов. Напоминает ощущение при поглаживании мурлыкающей кошки Диастолическое (пресистолическое) дрожание на верхушке соответствует митральному стенозу, а систолическое во втором межреберье справа от грудины - стенозу устья аорты. 218 Пропедевтика внутренней медицины Определение дрожания в предсердечной области («кошачьего мурлыканья») проводится в положении больного на спине, левом боку, сидя с наклоном туловища вперед. Неплотно приложив плашмя правую ладонь, пальпируют на высоте глубокого выдоха места выслушивания клапанов сердца, а также (по показаниям ) – рукоятку грудины, яремную ямку (введя в нее концевую фалангу указательного пальца) и область сонных артерий на шее. Рис. 6.47. Определение дрожания в предсердечной области. 219 Пропедевтика внутренней медицины ритмичный неритмичный нормальный частый редкий обычный твердый мягкий величина форма дикротичность парадоксальность особые параметры ( в патологии) напряжение частота ритм равнозначность на симметричных сосудах Артериальный пульс Рис. 6.48. Алгоритм оценки артериального пульса. Свойства пульса у здоровых людей (в норме): r пульс одинаков на обеих руках; r пульс равномерный по амплитуде (pulsus aequalis); r пульс ритмичный (регулярный, pulsus regularis); r частота пульса 60-90 в 1 мин; r пульс хорошего наполнения (полный, pulsus plenus). 220 Пропедевтика внутренней медицины è Пульс начинают исследовать на лучевой артерии между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы. è Прощупывают пульс одновременно II-III-IV пальцами слева и справа. è Если наполнение пульса на обеих лучевых артериях одинаково, то остальные свойства оценивают уже на одной руке. è При пальпации лучевой артерии охватывают правой рукой область лучезапястного сустава больного так, чтобы I палец врача был с локтевой стороны , а остальные – с лучевой. Находят пульсирующую артерию. Затем II- III пальцами левой руки сдавливают ее, прижимая к кости выше места расположения пальцев правой руки. è Пальпируют непульсирующую артерию вдоль и поперек и составляют представление о состоянии ее стенок: тонкая эластичная (нормальная), плотная , извилистая или шероховатая в виде «нитки жемчуга» или «гусиного горла » (при артериосклерозе). è Таким приемом пальпируют лучевые артерии на обеих руках, сопоставляя высоту (величину) пульсовых волн. è Дальнейшее исследование проводят на той руке, где пульсация лучевой артерии прощупывается лучше. Рис. 6.49. Определение свойств пульса на лучевой артерии. 221 Пропедевтика внутренней медицины Рис. 6.50. Исследование пульсации локтевой артерии. Рис. 6.51. Исследование пульсации плечевой артерии. Рис. 6.52. Исследование пульсации подмышечной артерии. 222 Пропедевтика внутренней медицины Рис. 6.53. Исследование пульсации сонной артерии. ·Локтевые артерии пальпируют мякотью II-III пальцев правой руки в области локтевого сгиба, а плечевые – теми же пальцами в области внутренней поверхности плеча по медиальному краю двухглавой мышцы. ·При пальпации подмышечных артерий руку больного отводят горизонтально; пальпируют на дне подмышечной впадины, прижимая артерию к головке плечевой кости. ·Общие сонные артерии пальпируют концевыми фалангами II-III пальцев вдоль медиального края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, осторожно (особенно у лиц пожилого возраста в области бифуркации общей сонной артерии на уровне верхнего края щитовидного хряща) из-за опасности каротидного рефлекса (брадикардии, коллапса, асистолии). ·Для пальпации бедренных артерий выпрямленное бедро больного несколько поворачивают кнаружи и пальпируют мякотью II-IV пальцев в паховой области, ниже пупартовой связки на уровне между внутренней и средней третью ее. ·При пальпации подколенных артерий больному предлагается лечь на живот, согнув ногу в коленном суставе под углом 90° (с целью расслабления мышц); пальпируют II-III пальцами внутреннюю половину подколенной ямки. ·Артерии тыла стопы пальпируют мякотью II-III пальцев правой руки в области I межплюсневого пространства, проксимальнее межпальцевого промежутка. ·Задние большеберцовые артерии пальпируют теми же пальцами в мыщелковом жолобке за внутренней лодыжкой стоп . [При подозрении, что ощущается собственная пульсация в мякоти пальпируемых пальцев, необходимо сравнить ее с частотой пульса на лучевой артерии одновременно определяемой другой рукой]. 223 Пропедевтика внутренней медицины Рис. 6.54. Исследование пульсации артерий тыла стопы. Рис. 6.55. Исследование задних большеберцовых артерий. 224 Пропедевтика внутренней медицины 6.8. Изменения свойств артериального пульса Пульс Латинское название Характеристика Различный Неритмичный Частый Редкий Дефицитный Твердый (напряженный) Мягкий Р . differens Р . irregularis P. frequens P. rarus P. deficiens P. durus P. mollis Когда величина волн на одной руке меньше , чем на другой. Наблюдается при аномалиях развития артерий, сужении их просвета (аортоартериит, болезнь Такаясу), тромбозах артериальных сосудов, сдавлении артерий извне опухолью, аневризмой аорты , загрудинным зобом, увеличенным левым предсердием (признак Попова-Савельева) Когда пульсовые волны следуют через неравные промежутки времени. Наблюдается при нарушениях сердечного ритма (экстрасистолической и мерцательной аритмии ) Когда частота пульса >90 в мин. Соответствует тахикардии (см.) Когда частота пульса <60 в мин. Соответствует брадикардии (см.) Когда имеется разница между числом сердечных сокращений и пульсовых волн , подсчитанная за 1 минуту. Наблюдается при отдельных слабых систолах левого желудочка, когда либо выбрасывается в аорту малый объем крови, либо изгнание вообще не происходит. Самая частая причина - мерцательная аритмия Когда необходимо создать усилие для полного сдавления пульсирующей артерии . Наблюдается при повышении систолического артериального давления Противоположный твердому пульсу. Наблюдается при низком артериальном давлении 225 Пропедевтика внутренней медицины Пустой Большой Высокий Малый Нитевидный Неравномерный Перемежающийся Медленный P. vacuus P. magnus P. altus P. parvus P. filiformis P. inaequalis P. alternans P. tardus Когда имеется уменьшенное кровенаполнение артерий вследствие малого ударного объема. Наблюдается при сердечной недостаточности , гипертрофической обструктивной кардиомиопатии, аортальном стенозе, кровопотери Когда имеются увеличение ударного объема крови, большие колебания давления в сосуде, снижение тонуса артериальной стенки. Наблюдается при аортальной недостаточности и тиреотоксикозе Вариант большого пульса Противоположный большому пульсу. Наблюдается при аортальном и митральном стенозе, гипертрофической обструктивной кардиомиопатии , тахикардии Крайняя степень малого пульса. Пульсовые волны едва определяются. Наблюдается при шоке, острой сердечной недостаточности, массивной кровопотере Когда величина пульсовых волн неодинакова . Частое проявление нерегулярного (неритмичного) пульса , сопровождается дефицитом пульса . Наблюдается, когда отдельные слабые систолы левого желудочка либо выбрасывают в аорту малый объем крови, либо изгнание вообще не происходит. Вариант неравномерного пульса при регулярном пульсе Когда имеются медленное повышение давления в артериальной стенке и малые колебания ее во время сердечного цикла. Наблюдается при аортальном стенозе и гипертрофической обструктивной кардиомиопатии 226 Пропедевтика внутренней медицины Дикротический Парадоксальный Корригана (скорый + высокий + подскакивающий) P. dicroticus P. paradoxus P. celer + p. altus + p. saliens Когда определяется прощупыванием дополнительная (дикротическая) волна , которая выявляется только на сфигмограмме . Наблюдается при понижении тонуса артерий (лихорадка, инфекционные заболевания ) Когда имеется снижение амплитуды пульсовых волн во время вдоха. Наблюдается при сращении листков перикарда (за счет сдавления крупных вен и уменьшения кровенаполнения сердца во время вдоха) Пульс при недостаточности полулунных клапанов аорты Пульсовые колебания сосудистой стенки регистрируются сфигмографом. Различают прямую и объемную сфигмографию. При прямой регистрируются колебания сосудистой стенки любой поверхностно расположенной артерии. Объемная сфигмография регистрирует суммарные колебания сосудистой стенки, преобразованные в колебания объема участка тела (конечности). Обе кривые существенно не отличаются между собой. К центральным относятся сфигмограммы сонных и подключичных артерий, к периферическим - лучевой и бедренной . На сфигмограммах различают анакроту (крутое восходящее колено) и катакроту (пологое нисходящее колено). На катакроте имеется дикротическая волна (дикрота), которая связана с отбрасыванием крови от сомкнувшихся створок аортального клапана в начале диастолы. Дикротическая волна центральных сфигмограмм меньше по амплитуде, но в таких случаях на катакроте регистрируется инцизура, соответствующая моменту закрытия аортального клапана. 227 Пропедевтика внутренней медицины Правила для запоминания n Воспаленные лимфатические узлы (лимфаденитные) всегда болезненны и часто сопровождаются наличием красного тяжа на коже (лимфангоитом) n Эластичность грудной клетки зависит от степени окостенения реберных хрящей и определяется по ощущению сопротивления грудной стенки при сдавлении n Усиление верхушечного толчка свидетельствует о гипертрофии левого желудочка , а его смещение влево и увеличение площади - о тоногенной или миогенной дилатации левого желудочка n Сердечный толчок при гипертрофии и дилатации правого желудочка распространяется на эпигастральную область, а пульсация слева от грудины вследствие аневризмы левого желудочка - нет n Желудок , тонкая, поперечно-ободочная, сигмовидная кишки, селезенка и печень расположены внутрибрюшинно (интраперитонеально), то есть покрыты висцеральной брюшиной со всех сторон; восходящая и нисходящая ободочные кишки расположены мезоперитонеально, то есть покрыты брюшиной с трех сторон; почки, надпочечники, поджелудочная железа и большая часть 12-перстной кишки расположены забрюшинно (ретроперитонеально) и покрыты брюшиной только с одной стороны n При пальпации сигмовидной, слепой, восходящей и нисходящей кишок кожа сдвигается в сторону пупка, а пальпируют (скользят) от пупка, тогда как при пальпации поперечно-ободочной кишки и большой кривизны желудка - наоборот n У больных с циррозами печени край ее при пальпации безболезненный, заостренный , плотный, а у больных с застойной сердечной недостаточностью и нарушениями оттока желчи - болезненный, закругленный, мягкий 228 |