ПРОПЕД В ТАБ. Навчальний посібник для студентів вищих медич них навчальних закладів IV рівня акредитації (протокол 1 від 12. 03. 2012 року засідання Комісії з медицини науковометодичної ради з питань осві ти монмолодьспорту України)
 Скачать 7.59 Mb.
|
|
Глава 9 ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ Условные сокращения, принятые в электрокардиографии: · АВ атриовентрикулярный (ая) · ВПУ Вольфа -Паркинсона-Уайта синдром · ВЭМ велоэргометрия · ИБС ишемическая болезнь сердца · КЛК Клерка -Леви-Критеско синдром · СА синоатриальный (ая) · СССУ синдром слабости синусового узла · ТМПП трансмембранный потенциал покоя · ТМПД трансмембранный потенциал действия · ЭГ электрограмма · ЭДС электродвижущая сила · ЭКГ электрокардиограмма (электрокардиография) · ЭОС электрическая ось сердца · aVF “a” - augmented (усиленный), “V” - voltage (потенциал), “F” - foot (нога) · aVL “a” - augmented (усиленный), “V” - voltage (потенциал), “L” - left (левый) · aVR “a” - augmented (усиленный), “V” - voltage (потенциал), “R” - right (правый) Основы современного электрокардиографического метода исследования были заложены голландским электрофизиологом В.Эйнтховеном (1860- 1927). В 1903 году он сконструировал струнный гальванометр, приспособленный для электрокардиографических исследований. При помощи этого прибора В.Эйнтховен определил временные и амплитудные характеристики зубцов и сегментов электрокардиограммы, дал им объяснение . Далее он разработал теорию электрического поля сердца и определил общий закон проекции электродвижущей силы сердца на поверхность тела. За свои труды В.Эйнтховен в 1924 году был удостоен Нобелевской премии. 307 Пропедевтика внутренней медицины Основные понятия в электрокардиографии 9.1. Основные понятия в электрокардиографии и их определение Понятие Определение Автоматизм Атриовентрикулярная блокада Блокада ножки пучка Гиса Блокада сердца Блокада сердца неполная Гипертрофия сердца Интервал внутреннего отклонения Интервал сцепления Свойство клеток , тканей и органов возбуждаться под влиянием импульсов, возникающих без влияния внешних раздражителей Нарушение проведения электрического импульса от предсердий к желудочкам Замедление или полное прекращение проведения возбуждения по одной, двум или трем ветвям пучка Гиса Замедление или полное прекращение проведения электрического импульса по какому -либо отделу проводящей системы сердца Замедление проведения или периодически возникающее прекращение проведения отдельных импульсов в нижележащие отделы проводящей системы сердца Компенсаторная приспособительная реакция миокарда , выражающаяся в увеличении массы сердечной мышцы Расстояние от начала желудочкового комплекса до вершины зубца R в соответствующем отведении Расстояние от предшествующего экстрасистоле очередного цикла P-QRST основного ритма до экстрасистолы 308 Пропедевтика внутренней медицины Ишемия миокарда Компенсаторная пауза Коронарный Т Мерцание (фибрилляция) желудочков Мерцательная аритмия (мерцание или фибрилляция предсердий ) Миграция суправентрикулярного водителя ритма Непароксизмальная тахикардия (ускоренные эктопические ритмы) Ось отведения Отведения однополюсные грудные Кратковременное уменьшение кровоснабжения отдельных участков миокарда с временной их гипоксией и нарушениями метаболизма сердечной мышцы Расстояние от экстрасистолы до следующего за ней цикла P-QRST основного ритма Отрицательный или положительный симметричный равносторонний остроконечный зубец Т при ишемии миокарда Частое (до 200-500 в минуту) беспорядочное нерегулярное возбуждение и сокращение отдельных мышечных волокон желудочков Нарушение ритма, при котором на протяжении всего сердечного цикла наблюдается частое (от 350 до 700 в минуту) беспорядочное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий, каждая из которых является эктопическим очагом импульсации Аритмия , для которой характерно постепенное от цикла к циклу перемещение источника ритма от синоатриального узла до атриовентрикулярного соединения Неприступообразное учащение сердечного ритма до 90-140 в минуту, вызванное относительно частыми эктопическими импульсами , исходящими из предсердий, атриовентрикулярного соединения или желудочков Гипотетическая линия, соединяющая два электрода , участвующих в образовании электрокардиографического отведения Отведения , регистрирующие разность потенциалов между активным положительным электродом , установленным в определенных 309 Пропедевтика внутренней медицины Отведения однополюсные усиленные Отведения по Нэбу Отведения стандартные двухполюсные Пароксизмальная тахикардия Переходная зона Периоды Самойлова- Венкебаха Проводящая система сердца Синдром Вольфа- Паркинсона -Уайта точках на поверхности грудной клетки, и отрицательным объединенным электродом Вильсона Отведения , регистрирующие разность потенциалов между одной из конечностей, на которых установлен активный положительный электрод данного отведения, и средним потенциалом двух других конечностей Дополнительные двухполюсные грудные отведения , фиксирующие разность потенциалов между двумя точками, расположенными на поверхности грудной клетки Отведения , фиксирующие разность потенциалов между двумя точками электрического поля, удаленными от сердца и расположенными во фронтальной плоскости Внезапно начинающийся и внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-250 в минуту при сохранении правильного регулярного ритма Равенство зубцов R и S в грудных отведениях Периоды постепенного увеличения интервала P- Q с последующим выпадением желудочкового комплекса при I типе атриовентрикулярной блокады II степени Совокупность образований атипичной мускулатуры , способных генерировать импульсы возбуждения и проведения их по всем отделам миокарда, обеспечивая координацию сокращений предсердий и желудочков Один из синдромов преждевременного возбуждения желудочков , обусловленный наличием дополнительных аномальных путей проведения электрических импульсов от предсердий к желудочкам (пучков Кента) 310 Пропедевтика внутренней медицины Синдром Клерка-Леви- Критеско (синдром укорочения интервала P- Q ) Синдром Морганьи- Адамса -Стокса Синдром Фредерика Синоатриальная блокада Синусовая аритмия Синусовая брадикардия Синусовая тахикардия Трепетание желудочков Трепетание предсердий Функция автоматизма Один из синдромов преждевременного возбуждения желудочков , обусловленный наличием дополнительного аномального пути проведения электрических импульсов между предсердиями и пучком Гиса (пучок Джеймса) Приступы потери сознания с судорожным синдромом при асистолии желудочков , длящейся 10-20 сек Сочетание полной атриовентрикулярной блокады с мерцанием или трепетанием предсердий Нарушение проведения электрического импульса от синусового узла к предсердиям Неправильный синусовый ритм , характеризующийся периодами постепенного учащения и урежения ритма Уменьшение частоты сердечных сокращений до 40 в минуту при сохранении правильного синусового ритма Увеличение частоты сердечных сокращений до 180 в минуту при сохранении правильного синусового ритма Частое (до 200-300 в минуту) ритмичное возбуждение желудочков , обусловленное устойчивым круговым движением импульса (re- entry), локализованного в желудочках Учащение сокращений предсердий до 200-400 в минуту при сохранении правильного регулярного предсердного ритма Способность сердца вырабатывать электрические импульсы при отсутствии всяких внешних раздражителей 311 Пропедевтика внутренней медицины Функция возбудимости Функция проводимости Функция сократимости Экстрасистолия Электрическая ось сердца Электрокардиограмма Электрокардиограф Электрокардиография Способность сердца возбуждаться под влиянием импульсов Способность сердца к проведению возбуждения , возникшего в каком-либо участке сердца , к другим отделам сердечной мышцы Способность сердечной мышцы сокращаться в ответ на возбуждение Преждевременное внеочередное возбуждение сердца , обусловленное механизмом повторного входа или повышенной активностью клеточных мембран , возникающими в предсердиях, атриовентрикулярном соединении, участках проводящей системы желудочков Проекция среднего результирующего вектора QRS на фронтальную плоскость Запись колебаний разности потенциалов, возникающих на поверхности возбудимой ткани или окружающей сердце проводящей среды при распространении волны возбуждения по сердцу Прибор , регистрирующий изменение разности потенциалов между двумя точками в электрическом поле сердца (на поверхности тела ) во время его возбуждения Метод исследования биоэлектрической активности сердца, основанный на графической регистрации изменений во времени разницы потенциалов , образующих электрическое поле сердца при его возбуждении 312 Пропедевтика внутренней медицины Биоэлектрические основы электрокардиографии Мембранная теория возникновения биопотенциалов В основе возникновения электрических явлений в сердце лежит проникновение ионов калия (К + ), натрия (Na + ), кальция (Са 2+ ), хлора (Cl - ) и других через мембрану мышечной клетки. Ионы К в силу концентрационного градиента стремятся выйти из клетки, перенося свой положительный заряд во внеклеточную среду. Ионы Cl, наоборот, входят внутрь клетки, увеличивая тем самым отрицательный заряд внутриклеточной жидкости. Это перемещение ионов приводит к поляризации клеточной мембраны невозбужденной клетки: наружная ее поверхность становится положительной, а внутренняя - отрицательной. С помощью электродов измеряется разность потенциалов между наружной и внутренней поверхностью клеточной мембраны, регистрируется трансмембранный потенциал покоя (ТМПП), имеющий отрицательную величину (в норме -90 mV). Кривая изменения трансмембранного потенциала во время возбуждения - трансмембранный потенциал действия (ТМПД). изменение ТМПД до +20 mV Na+ устремляется внутрь клетки увеличение проницаемости мембраны клетки для Na+ фаза деполяризации фаза 0 изменение ТМПД до 0 Сl- устремляется внутрь клетки увеличение проницаемости мембраны клетки для Сl- фаза начальной быстрой реполяризации фаза 1 изменение ТМПД в виде плато К+ начинает устремляться из клетки медленный вход тока Са2+ и Na+ внутрь клетки фаза деполяризации- - реполяризации фаза 2 изменение ТМПД до -90 mV ( величины ТМПП) К+ устремляется из клетки увеличение проницаемости мембраны клетки для К+ фаза конечной быстрой реполяризации фаза 3 сохранение ТМПД на уровне -90 mV восстановление концентраций K+, Na+, Ca2+, Cl- действие Na+ - K+ насоса фаза диастолы фаза 4 Фазы ТМПД Рис. 9.1. Характеристика фаз трансмембранного потенциала действия. 313 Пропедевтика внутренней медицины клетка в состоянии покоя невозбужденная мышечная клетка реполяризация клетки восстановление исходного потенциала клетки положительный деполяризация клетки ранняя быстрая реполяризация клетки возбужденная мышечная клетка ( фазы 0 и 1 ТМПД) отрицательный заряд клеточной мембраны Поверхность клеточной мембраны Рис. 9.2. Заряженность наружной поверхности клеточной мембраны. клетки сино- атриального узла клетки проводящей системы сердца обладают клетки водителей ритма ( пейсмекеры) автоматизма волокна проводящей системы сердца сократительный миокард обладают проводимости клетки проводящей системы сердца сократительный миокард обладают возбудимости создают насосную функцию сердца обладает сократительный миокард сократимости Функции сердца Рис. 9.3. Характеристика основных функций сердца. 314 Пропедевтика внутренней медицины 9.2. Основные функции сердца Функция Правило Автоматизм Проводимость , возбудимость · Все волокна проводящей системы сердца (кроме средней части атриовентрикулярного узла) обладают функцией автоматизма · В норме единственным водителем ритма является синоатриальный (синусовый) узел, который подавляет автоматическую активность остальных (эктопических) водителей ритма сердца · Направление распространения волны возбуждения по предсердиям происходит сверху вниз и немного влево · Вначале возбуждается правое, затем правое и левое предсердия, а в конце - толькое левое предсердие · Время охвата возбуждением предсердий не превышает в норме 0,1 сек · В атриовентрикулярном узле происходит физиологическая задержка волны возбуждения, определяющая нормальную временную последовательность возбуждения предсердий и желудочков · При учащении сердечных импульсов (>180 в мин ), исходящих из синоатриального узла или предсердий наступает частичная атриовентрикулярная блокада проведения электрического импульса от предсердий к желудочкам · В норме возбуждение распространяется по желудочкам за 0,08-0,10 сек · Волна деполяризации в стенке желудочка распространяется от эндокарда к эпикарду 315 Пропедевтика внутренней медицины правое предсердие короткий проводящий путь левое предсердие межпредсердный пучок Бахмана Бахмана Венкебаха Тореля предсердно- желудочковый пучок (пучок Гиса) ветви (ножки) пучка Гиса волокна Пуркинье желудочки сердца внутрижелудочковая проводящая система атрио- вентрикулярный узел межузловые тракты синоатриальный ( синусовый) узел Распространение возбуждения по проводящей системе сердца Рис. 9.4. Распространение возбуждения по различным отделам проводящей системы сердца. Нормальная последовательность охвата возбуждением желудочков такова , что вначале деполяризуется межжелудочковая перегородка, затем большая часть правого и левого желудочков (верхушка, задняя и боковая стенки желудочков). Последними возбуждаются базальные отделы левого и правого желудочков и межжелудочковой перегородки. 316 Пропедевтика внутренней медицины 9.3. Формирование нормальной электрокардиограммы Правила формирования нормальной ЭКГ · Быстрая деполяризация одиночного мышечного волокна на электрограмме , зарегистрированной с помощью поверхностных электродов , сопровождается быстрым положительным отклонением - зубцом R · В течение времени, соответствующего полному охвату возбуждением миокардиального волокна, на электрограмме регистрируется сегмент RS- T , в норме расположенный приблизительно на уровне изолинии · Процесс быстрой конечной реполяризации одиночного волокна на электрограмме регистрируется в виде отрицательного зубца Т · Вектор любого диполя направлен от его отрицательного полюса к положительному · Если в процессе распространения возбуждения вектор диполя направлен в сторону положительного электрода отведения, то на электрограмме получается отклонение вверх от изолинии - положительный зубец · Если вектор диполя направлен в сторону отрицательного электрода отведения , то на электрограмме фиксируется отклонение вниз от изолинии - отрицательный зубец · Если вектор диполя расположен перпендикулярно к оси отведения, но на электрограмме записывается изолиния (отсутствуют положительные или отрицательные отклонения) · Амплитуда и форма электрокардиографических комплексов при любой локализации электродов в электрическом поле определяются величиной и направлением проекции электродвижущей силы источника тока (вектора диполя) на ось данного электрокардиографического отведения · Суммарный моментальный вектор сердца определяется как алгебраическая сумма всех векторов, его составляющих · Моментный вектор единого сердечного диполя - алгебраическая сумма всех векторов элементарных сердечных диполей, существующих в тот или иной момент распространения возбуждения по сердцу · Средний результирующий вектор интегрально отражает среднюю величину и ориентацию электродвижущей силы сердца в течение всего периода распространения волны возбуждения или реполяризации по соответствующим отделам сердца 317 |