ПРОПЕД В ТАБ. Навчальний посібник для студентів вищих медич них навчальних закладів IV рівня акредитації (протокол 1 від 12. 03. 2012 року засідання Комісії з медицини науковометодичної ради з питань осві ти монмолодьспорту України)
 Скачать 7.59 Mb.
|
|
Методика регистрации электрокардиограммы Сердце можно рассматривать как источник токов действия, расположенный в объемном проводнике (человеческом теле), вокруг которого возникает электрическое поле. Каждое мышечное волокно представляет собой элементарную систему - диполь. Из бесчисленных микродиполей одиночных волокон миокарда складывается суммарный диполь , который при распространении возбуждения в головной части имеет положительный заряд, в хвостовой - отрицательный. При угасании возбуждения эти соотношения становятся противоположными. Поскольку возбуждение начинается с основания сердца, эта область является отрицательным полюсом , область верхушки - положительным. Электродвижущая сила имеет определенную величину и направление (является векторной величиной). Биотоки сердца регистрируют с помощью электрокардиографов , устроенных по типу измерителей напряжения. 9.4. Устройство электрокардиографа Электрокардиограф составляющие части предназначение · Воспринимающее устройство · Усилители · Гальванометр · Регистрирующее устройство · Блок питания · Электроды , которые фиксируются на теле исследуемого для улавливания разности потенциалов · Увеличивают малое напряжение (1-2 мВ), обусловленное ЭДС, чтобы его можно было зарегистрировать · Измеряет величину напряжения · Регистрирует ЭКГ (включает лентопротяжный механизм и отметчик времени) · Получает питание от сети переменного тока либо от аккумулятора 318 Пропедевтика внутренней медицины Рис. 9.5. Распределение изопотенциальных линий на поверхности тела человека, обусловленных электродвижущей силой сердца. 319 Пропедевтика внутренней медицины красный электрод - к правой руке желтый электрод - к левой руке зеленый электрод - к левой ноге черный электрод - к правой ноге ( к заземляющим проводам) правая рука (-) + левая рука (+) I правая рука (-) + левая нога (+) II левая нога (+) + левая рука (-) III стандартные от правой руки aVR от левой руки aVL от левой ноги aVF усиленные однополюсные Отведения от конечностей Рис. 9.6. Характеристика стандартных и усиленных однополюсных отведений от конечностей. 320 Пропедевтика внутренней медицины 9.5. Расположение электродов грудных отведений Отведение Расположение активного электрода обязательные грудные отведения · V 1 · V 2 · V 3 · V 4 · V 5 · V 6 Þ IV межреберье по правому краю грудины Þ IV межреберье по левому краю грудины Þ IV ребро по левой окологрудинной линии Þ V межреберье по левой срединноключичной линии Þ V межреберье по левой передней подмышечной линии Þ V межреберье по левой средней подмышечной линии дополнительные грудные отведения · V 7 · V 8 · V 9 Þ как V 6 , но по левой задней подмышечной линии Þ как V 7 , но по лопаточной линии Þ как V 8 , но по околопозвонковой линии 321 Пропедевтика внутренней медицины Рис. 9.7. Регистрация электрокардиограммы при стандартных и грудных отведениях. Рис. 9.8. Регистрация электрокардиограммы при однополюсных усиленных отведениях от конечностей. Используется прекордиальная картография в 35 точках на передней и боковой поверхностях грудной клетки. Электроды устанавливают пятью горизонтальными рядами от II до VI межреберья (по 7 в каждом ряду), располагая их от правой окологрудинной до левой заднеподмышечной линии . Прекордиальная картография позволяет исследовать большую зону миокарда , уточнять локализацию и размеры повреждений при инфаркте миокарда 322 Пропедевтика внутренней медицины II межреберье по правому краю грудины красный задняя стенка левого желудочка dorsalis (D) I стандартное переднебоковая стенка левого желудочка anterior (A) II стандартное верхние отделы переднебоковой стенки левого желудочка inferior (I) III стандартное положение переключателя электрокардиографа верхушка сердца ( как IV грудное отведение) зеленый задняя подмышечная линия (как VII грудное отведение желтый положение электродов Двухполюсные грудные отведения по Нэбу Рис. 9.9. Характеристика двухполюсных грудных отведений по Нэбу. 323 Пропедевтика внутренней медицины Анализ электрокардиограммы Комплекс предсердный желудочковый начальный конечный зубец P сегмент РQ комплекс QRS сегмент ST зубец T зубец U R S интервал PQ интервал QRST ( электрическая систола) Рис. 9.10. Схема нормальной электрокардиограммы. 324 Пропедевтика внутренней медицины 9.6. Характеристика элементов электрокардиограммы Элемент ЭКГ Отражение процесса Нормальная характеристика Нормальные параметры Зубец Р Интервал P-Q Желудоч - ковый комплекс QRST Зубец Q Деполяризация правого и левого предсердий Атрио - вентрикулярное проведение до разветвлений пучка Гиса Распространение (QRS) и угасание (сегмент ST, зубец Т) возбуждения по миокарду желудочков Начало деполяризации межжелудочковой перегородки В отведениях I, II, aVF, V 2 -V 6 всегда положительный , в отведениях III, aVL, V 1 может быть двухфазным , в отведении aVR - всегда отрицательный Измеряется от начала зубца Р до начала зубца Q или R Любой положительный зубец комплекса QRS является зубцом R; если зубец R отсутствует , то комплекс обозначается как QS Может быть зарегистрирован во всех стандартных, усиленных однополюсных и грудных отведениях V 4 -V 6 ; в aVR часто широкий Продолжи - тельность не превышает 0,1 сек , а амплитуда - 2,5 мм Продолжи - тельность 0,12-0,20 сек (обратно зависит от частоты сокращений сердца ) Продолжи - тельность QRS 0,07-0,10 сек Во всех отведениях (кроме aVR) не превышает ¼ высоты зубца R, а продолжи - тельность 0,03 сек 325 Пропедевтика внутренней медицины Зубец R Зубец S Сегмент S-T Зубец Т Распространение возбуждения по межжелудочковой перегородке (V 1 -V 2 ), миокарду правого и левого желудочков (V 4 -V 6 ) Распространение возбуждения в базальных отделах межжелудочковой перегородки Период полного охвата возбуждением обоих желудочков, когда разность потенциалов между различными участками миокарда практически отсутствует Быстрая конечная реполяризация миокарда желудочков Регистрируется во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей; в грудных отведениях амплитуда постепенно увеличивается от V 1 к V 4 , а затем уменьшается в V 5 и V 6 Кроме aVR в отведениях от конечностей амплитуда мала; в грудных отведениях амплитуда постепенно уменьшается от V 1 к V 4 , а в V 5 и V 6 может отсутствовать ; переходная зона обычно регистрируется в V 3 Отрезок от конца комплекса QRS (конца зубца S (R)) до начала зубца Т Всегда положительный в отведениях I, II, aVF, V 2 -V 6 ; T I > T III , a T V6 >T V1 ; в отведении V 1 отрицательный или Интервал внутреннего отклонения в V 1 не превышает 0,03 сек, а в V 6 - 0,05 сек Амплитуда колеблется в больших пределах , но не превышает 20 мм В отведениях от конечностей расположен на изолинии ±0,5 мм; в отведениях V 1 -V 3 может наблюдаться смещение вверх (<2 мм), а в V 4 -V 6 - вниз (<0,5 мм) Амплитуда в отведениях от конечностей <6 мм, а в грудных - <17 мм ; 326 Пропедевтика внутренней медицины Зубец U Период кратковременного повышения возбудимости миокарда желудочков после электрической систолы левого желудочка положительный , в а VR - всегда отрицательный Регистрируется редко (несколько чаще в правых грудных отведениях ), положительный , сразу после зубца Т продолжи - тельность 0,16-0,24 сек Рис. 9.11. Наиболее часто встречаемые комплексы QRS. Рис. 9.12. Электрокардиограмма в стандартных отведениях при нормальном расположении электрической оси сердца. 327 Пропедевтика внутренней медицины Рис. 9.13. Определение времени внутреннего отклонения. Интервал QRST называется электрической систолой желудочков, во время которой возбуждаются все их отделы. Продолжительность обратно зависит от частоты ритма. Определяется по формуле Базетта: QRST K R R = - где R-R - длительность одного сердечного цикла, К - коэффициент, равный для мужчин 0,37, а для женщин - 0,40. При записи электрокардиограммы со скоростью 50 мм с —1 1 мм на бумажной ленте соответствует отрезку времени 0,02 сек, 5 мм - 0,10 сек, 10 мм - 0,20 сек, 50 мм - 1 сек. Частоту сердечных сокращений при правильном ритме определяют по формуле : ЧСС = 60 R R - где 60 - число секунд в минуте, R-R - длительность интервала в секундах. У здорового человека частота сердечных сокращений составляет 60-90 в мин (>90 - тахикардия, <60 - брадикардия). 328 Пропедевтика внутренней медицины 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 40 43 46 48 50 52 54 57 60 63 66 70 75 80 86 82 100 109 120 133 150 172 ЧСС И нт ервал R-R Рис. 9.14. Номограмма для определения частоты сердечных сокращений по данным интервала R-R. Тахикардия появляется при приеме пищи, физических и эмоциональных напряжениях . В случаях повышения температуры тела число сердечных сокращений увеличивается на 10 в минуту на каждый 1°С выше 37°С. Тахикардию вызывают адреналин, кофеин, атропин и другие фармакологические средства 329 Пропедевтика внутренней медицины правильные колебания с частотой 50 Гц наводные токи ( сетевая наводка) 1 мм = 0,02 сек 50 мм/с-1 1 мм = 0,04 сек 25 мм/с-1 скорость движения бумаги соответствие 10 мм проверка амплитуды контрольного милливольта дрейф ( плавание) изолинии плохой контакт электродов с кожей неправильные частые колебания мышечный тремор помехи при регистрации проверка правильности регистрации ЭКГ Техника регистрации электрокардиограммы Рис. 9.15. Алгоритм проверки правильности регистрации электрокардиограммы. 330 Пропедевтика внутренней медицины регулярность сердечных сокращений число сердечных сокращений источник возбуждения положение во фронтальной плоскости поворот вокруг продольной оси поворот вокруг поперечной оси комплекс QRS сегмент S-T зубец Т интервал Q-T ЭКГ-заключение желудочковый комплекс QRST предсердный зубец Р электрическая ось сердца оценка функции проводимости сердечный ритм Расшифровка электрокардиограммы Рис. 9.16. Алгоритм расшифровки электрокардиограммы. 331 Пропедевтика внутренней медицины Электрокардиограмма при нарушениях ритма сердца и функции проводимости положительный, предшествует QRS во II стандартном отведении постоянный, одинаковый в одном и том же отведении отрицательные РII, PIII, PaVF, положительный PaVR неизмененный комплекс QRS предсердный ( из нижних отделов предсердий) ритм с частотой <40 в 1 минуту расширенные и деформированные комплексы QRS отсутствие связи между зубцами Р и комплексами QRS желудочковый ( идиовентрикулярный) отсутствие Р ( сливается с QRS) отрицательные Р после комплексов QRS атриовентрикулярного соединения несинусовый ритм патология зубец Р синусовый ритм норма Источник возбуждения (водитель ритма) Рис. 9.17. Алгоритм оценки источника возбуждения. 332 Пропедевтика внутренней медицины Регулярный (правильный) ритм сердца диагностируется, если продолжительность измеренных интервалов R-R одинакова и разброс величин не превышает ±10% от средней продолжительности R-R. Неправильный ритм сердца (аритмия) наблюдается при экстрасистолии, мерцательной аритмии, синусовой аритмии и т.д. При неправильном ритме запись электрокардиограммы проводится дольше. Можно ограничиться определением минимального и максимального числа сердечных сокращений (соответственно по наибольшему и наименьшему интервалу R-R). проведение по предсердиям зубец Р отведение V1 отведение V6 интервал внутреннего отклонения замедление проведения увеличение зубцов и интервалов проведение по предсердиям, АВ-узлу и системе Гиса интервал P-Q проведение по желудочкам комплекс QRS измерение продолжительности оценка функции проводимости Проводимость Рис. 9.18. Алгоритм оценки функции проводимости. 333 Пропедевтика внутренней медицины Рис. 9.19. Оценка электрической оси сердца по Ða. Рис. 9.20. Нормальное и вертикальное расположение электрической оси сердца. 334 Пропедевтика внутренней медицины 9.7. Характеристика электрической оси сердца Положение электрической оси сердца нормальное вертикальное горизон - тальное отклонение вправо отклонение влево Ða =+30°+69° Ða=+70°+90° Ða =0°+29° Ða =+91°+180° Ða =0°--90° R II ³R I ³R III R III >R II >R I R I >R II >R III R III >R II >R I R I >R II >R III R III-aVL =S III-aVL глубокий S I глубокий S III глубокий S I глубокий S III норма патология 9.8. Повороты сердца вокруг оси Поворот вокруг продольной оси по часовой стрелке против часовой стрелки в отведениях I и V 6 комплекс QRS формы RS смещение переходной зоны влево (V 4 -V 5 ) в отведениях I и V 6 комплекс QRS формы qR смещение переходной зоны вправо (V 2 ) Поворот вокруг поперечной оси верхушкой вперед верхушкой назад комплекс QRS в стандартных отведениях по форме qR I , qR II , qR III комплекс QRS в стандартных отведениях по форме RS I , RS II , RS III 335 Пропедевтика внутренней медицины синусовый несинусовый правильный неправильный желудочки предсердия острая нагрузка гипертрофии миокарда ишемия дистрофия некроз рубец повреждения миокарда нарушения ритма нарушения проводимости наличие электрокардиографических синдромов положение электрической оси сердца число сердечных сокращений регулярность ритма сердца источник ритма сердца Электрокардиографическое заключение Рис. 9.21. Алгоритм электрокардиографического заключения. 336 Пропедевтика внутренней медицины Анализ зубцов электрокардиограммы: à Зубец Р: · измерение амплитуды; · измерение длительности; · определение полярности; · определение формы. à Зубец Q: · измерение амплитуды; · сопоставление с амплитудой зубца R в том же отведении; · измерение продолжительности. à Зубец R: · измерение амплитуды; · сопоставление с амплитудой зубцов Q и S в том же отведении; · сопоставление с амплитудой зубцов R в других отведениях; · измерение продолжительности интервала внутреннего отклонения в отведениях V 1 и V 6 ; · оценка формы (расщепление, появление дополнительного зубца R 1 ). à Зубец S: · измерение амплитуды; · сопоставление с амплитудой зубца R в том же отведении; · оценка формы (расщепление, уширение, зазубренность). à Зубец Т: · определение направления (полярности); · оценка формы · измерение амплитуды 9.9. Нарушения ритма сердца Аритмии изменение частоты сердечных сокращений (<60-90< в мин) нерегулярность ритма сердца (неправильный ритм ) изменение источника возбуждения (несинусовый водитель ритма) нарушения проводимости электрического импульса Механизм возникновения нарушения образования электрического импульса нарушения проводимости комбинированные аритмии 337 Пропедевтика внутренней медицины 9.10. Классификация аритмий сердца Аритмии нарушения образования импульса нарушения проводимости комбиниро - ванные нарушения нарушения автоматизма сино - атриального узла (номотопные аритмии ): · синусовая тахикардия · синусовая брадикардия · синусовая аритмия · синдром слабости синусового узла эктопические (гетеротопные) ритмы · синоатри - альная блокада · внутрипред - сердная блокада · атриовен - трикулярная блокада · внутрижелу - дочковые блокады · асистолия желудочков · синдром преждевре - менного возбуждения желудочков · парасистолия · эктопические ритмы с блокадой выхода · атриовент - рикулярные диссоциации преобладание автоматизма эктопических центров без связи с автоматизмом эктопических центров · медленные выскальзы - вающие ритмы · миграция суправент - рикулярного водителя ритма · ускоренные эктопические ритмы · экстрасис - толии · пароксиз - мальные тахикардии · трепетание предсердий · мерцание предсердий · трепетание и мерцание желудочков 338 Пропедевтика внутренней медицины укорочение интервала R-R увеличение частоты сердечных сокращений до 90-180 в мин сохранение правильного синусового ритма синусовая тахикардия удлинение интервала R-R уменьшение частоты сердечных сокращений до 59-40 в мин сокранение правильного синусового ритма синусовая брадикардия изменения ритма сердца, связанные с дыханием сохранение синусового ритма колебания интервалов R-R синусовая ( дыхательная) аритмия стойкая синусовая брадикардия появление атрио- вентрикулярной блокады синдром брадикардии- тахикардии синдром слабости синусового узла номотропные аритмии Нарушения автоматизма синоатриального узла Рис. 9.22. Характеристика нарушений автоматизма синоатриального узла. Синусовая тахикардия возникает у здоровых людей при физических нагрузках или эмоциональном напряжении. В патологии причинами синусовой тахикардии являются повышение температуры тела, сердечная недостаточность , тиреотоксикоз, ишемия миокарда, дистрофия в синоатриальном узле, инфекционные заболевания. К основной причине синусовой брадикардии относится повышение тонуса блуждающего нерва. Она свойственна спортсменам. В патологии синусовая брадикардия 339 Пропедевтика внутренней медицины встречается при гипотиреозе (микседеме), гриппе, брюшном тифе, повышении внутричерепного давления, инфаркте миокарда. Синусовая (дыхательная) аритмия наблюдается у здоровых людей молодого возраста, при нейроциркуляторной дистонии , у реконвалесцентов (выздоравливающих) после перенесенных инфекционных заболеваний. Синдром слабости синусового узла развивается при ИБС, инфаркте миокарда , миокардитах, кардиомиопатиях, пороках сердца, интоксикациях сердечными гликозидами, b-адреноблокаторами, хинидином. Основными электрокардиографическими признаками миграции суправентрикулярного водителя ритма являются: Þ постепенное (от цикла к циклу) изменение формы зубца Р; Þ постепенное (от цикла к циклу) изменение полярности зубца Р; Þ изменение продолжительности интервала Р-Q; Þ колебания продолжительности интервалов Р-Р; Þ колебания продолжительности интервалов R-R. Рис. 9.23. Механизм повторного входа волны возбуждения (re-entry). Основным механизмом экстрасистолии считается повторный вход волны возбуждения (re-entry). При различных патологических процессах возникает электрическая негомогенность сердечной мышцы, которая проявляется неодинаковой скоростью проведения электрического импульса в различных участках сердца и развитием однонаправленных блокад проведения. Возбуждение заблокированного участка может повторно распространиться на рядом лежащие отделы сердца еще до того, как к ним вновь дойдет очередной импульс из синоатриального узла. Возникает повторный вход волны возбуждения в те отделы сердца, которые только что вышли из состояния рефрактерности (невозбудимости), в результате чего возникает преждевременное внеочередное возбуждение сердца - экстрасистола 340 Пропедевтика внутренней медицины преждевременный зубец Р преждевременный за Р комплекс QRST деформация, изменение полярности Р экстрасистолы неизмененный экстра- систолический комплекс QRST неполная компенсаторная пауза предсердная отсутствие Р или отрицательный Р после QRS в отведениях II, III, aVF преждевременный неизмененный комплекс QRS неполная компенсаторная пауза из АВ-соединения преждевременное появление измененного комплекса QRS расширение, деформация экстрасистолического комплекса QRS расположение Т экстрасистолы дискордантно основному зубцу QRS отсутствие перед экстрасистолой зубца Р полная компенсаторная пауза желудочковая Экстрасистолия Рис. 9.24. Характеристика экстрасистолии. Ранними экстрасистолами называются те, начальная часть которых наслаивается на зубец Т предшествующего экстрасистоле цикла Р-QRST основного ритма или отстоит от конца зубца Т <0,04 сек. Компенсаторная пауза после предсердной и атриовентрикулярной экстрасистолы неполная, включает время, необходимое для того, чтобы эктопический импульс достиг синоатриального узла и “разрядил” его, а также для подготовки в нем очередного синусового импульса. Неполная компенсаторная пауза чуть больше обычного интервала R-R. Полная компенсаторная пауза наблюдается при желудочковой экстрасистолии и составляет удвоенный интервал R-R. Экстрасистолы могут быть единичными, парными (2 подряд) и групповыми или залповыми (3 и более подряд), монотопными (исходящими из одного эктопического источника) и политопными (из нескольких эктопических очагов). Если экстрасистолы правильно повторяются (аллоритмические) после каждого нормального синусового комплекса (соотношение 1:1) то речь идет о бигеминии, если соотношение 2:1 или 1:2 - о тригеминии, если соотношение 3:1 или 1:3 - о 341 Пропедевтика внутренней медицины квадригеминии . Компенсаторная пауза отсутствует при вставочных (интерполированных) желудочковых экстрасистолах и желудочковых экстрасистолах на фоне мерцательной аритмии. Рис. 9.25. Варианты экстрасистолической аритмии (экстрасистолы обозначены стрелками). а ) предсердная; б) узловая; в) желудочковая; г) политопная При желудочковой экстрасистолии по форме комплекса QRS в различных отведениях электрокардиограммы определяется локализация эктопического очага . Для левожелудочковых экстрасистол характерен высокий зубец R в III стандартном отведении и глубокий S в I отведении. При правожелудочковой экстрасистолии - наоборот. 342 Пропедевтика внутренней медицины измененный, двухфазный или отрицательный зубец Р неизмененные комплексы QRS АВ-блокада I или II степени ( непостоянно) сохраненный правильный ритм 140-250 в мин предсердная пароксизмальная тахикардия отсутствие Р или отрицательные Р в отведениях II, III и aVF отрицательные Р позади комплексов QRS неизмененные комплексы QRS сохраненный правильный ритм 140-220 в мин пароксизмальная тахикардия из АВ-соединения деформация и расширение QRS (>0,12 сек) дискордантное расположение сегмента S-T и зубца Т АВ-диссоциация ( разобщение QRS и ритма пред- сердий (зубца Р ) чаще всего сохраненный правильный ритм 140-220 в мин желудочковая пароксизмальная тахикардия внезапно начинающийся и внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений Пароксизмальная тахикардия Рис. 9.26. Характеристика пароксизмальных тахикардий. Механизмы пароксизмальных тахикардий: 1) повторный вход волны возбуждения (re-entry) - основной механизм !; 2) повышение автоматизма клеток проводящей системы сердца (эктопических центров II и III порядка). Приступ пароксизмальной тахикардии можно рассматривать как длинный ряд следующих одна за другой с большой частотой экстрасистол. С практической точки зрения предсердную и атриовентрикулярную формы пароксизмальной тахикардии часто объединяют понятием “наджелудочковая (суправентрикулярная) пароксизмальная тахикардия” Неизмененные желудочковые комплексы являются основным признаком таких состояний. При желудочковой пароксизмальной тахикардии изредка регистрируются одиночные нормальные (неизмененные) комплексы QRS синусового происхождения (“захваченные сокращения желудочков”). 343 Пропедевтика внутренней медицины Рис. 9.27. Варианты пароксизмальных тахикардий. а ) суправентрикулярная; б) желудочковая 344 Пропедевтика внутренней медицины отсутствие Р во всех отведениях беспорядочные волны f различной формы и амплитуды неправильный желудочковый ритм (разные интервалы R-R) неизмененные желудочковые комплексы мерцание (фибрилляция) предсердий частые (200-400 в мин) регулярные волны F наличие волн F перед QRS в соотношении 2:1, 3:1, 4:1 и т.д. чаще правильный желудочковый ритм неизмененные желудочковые комплексы трепетание предсердий Эктопические ритмы, преимущественно несвязанные с нарушением автоматизма Рис. 9.28. Характеристика мерцания и трепетания предсердий. Рис. 9.29. Мерцательная аритмия (стрелками обозначены волны f). Рис. 9.30. Трепетание предсердий (стрелками обозначены предсердные волны F). 345 Пропедевтика внутренней медицины периодическое выпадение сердечных циклов (Р, QRST) увеличение паузы между двумя соседними зубцами Р или R синоатриальная увеличение продолжитель- ности зубца Р (>0,11 сек) расщепление зубца Р внутрипредсердная атриовентрикулярная внутрижелудочковая блокады сердца Нарушения функции проводимости Рис. 9.31. Классификация нарушений функции проводимости и характеристика синоатриальной и внутрипредсердной блокад. При синоатриальной блокаде наблюдается подряд выпадение 2 или 3 циклов PQRST, что создает удлинение интервалов R-R (Р-Р) соответственно в 3 или 4 раза. Синоатриальная и внутрипредсердная блокады встречаются при миокардите, ишемической болезни сердца, инфаркте миокарда, пороках сердца 346 Пропедевтика внутренней медицины проксимальная уровень предсердий, АВ-узла и основного ствола пучка Гиса проксимальная узловая блокада удлинение интервала P-Q (>0,20 сек) межузловая АВ-блокада удлинение интервала P-Q (>0,20 сек) расширение и расщепление Р дистальная блокада удлинение интервала P-Q (>0,20 сек) деформация QRS I постепенное удлинение интервала P-Q I тип (Мобитц-I) постоянство интервала P-Q II тип (Мобитц-II) резкая брадикардия выпадение QRST 2:1, 3:1, 4:1 и т.д. III тип ( блокада высокой степени) выпадение комплекса QRST II интервалы R-R больше интервалов Р-Р предсердия и желудочки возбуждаются независимо дистальная блокада комплексы QRS уширены и деформированы проксимальная блокада комплексы QRS не изменены III степени блокады дистальная уровень всех 3 ветвей пучка Гиса ( трифасцикулярная) Атриовентрикулярные блокады Рис. 9.32. Характеристика атриовентрикулярных блокад. 347 Пропедевтика внутренней медицины правой ветви ( ножки) левой передней ветви левой задней ветви поражение одной ветви однопучковая левой ножки ( передней и задней ветвей) правой ветви и левой передней ветви правой ветви и левой задней ветви поражение двух из трех ветвей двухпучковая все 3 ветви пучка Гиса трехпучковая система волокон Пуркинье очаговая внутрижелудочковая Блокада ножек и ветвей пучка Гиса Рис. 9.33. Классификация блокад ножек и ветвей пучка Гиса. Полная блокада - прекращение проведения возбуждения по той или иной ветви или ножке пучка Гиса, неполная блокада - частичное замедление проводимости . Блокады ножек или ветвей пучка Гиса развиваются при инфаркте миокарда, миокардитах, ишемической болезни сердца, пороках сердца , кардиомиопатиях. 348 Пропедевтика внутренней медицины Рис. 9.34. Блокада левой ножки пучка Гиса. Рис. 9.35. Блокада правой ножки пучка Гиса. 349 Пропедевтика внутренней медицины 9.11. Характеристика блокад ножек и ветвей пучка Гиса Блокады однопучковая двухпучковая трехпучковая правой ножки левой передней ветви левой задней ветви левой ножки · в V 1-2 QRS имеет М- образный вид · R 1 >r · в V 5-6 , I, aVL уширенный зазубренный S · QRS >0,12 сек · в V 1 отрицательны й или двухфазный Т · депрессия ST с выпуклостью вверх · Ða <-30° · QRS в I и aVL типа qR · QRS в III и aVF типа rS · длитель - ность QRS 0,08-0,11 сек · Ða >+120° · QRS в I и aVL типа rS · QRS в III и aVF типа qR · длитель - ность QRS 0,08-0,11 сек · в I, aVL, V 5-6 уширенные и деформирован - ные QRS типа R · в III, aVF, V 1-2 уширенные и деформиро- ванные QRS типа QS или rS · QRS >0,12 сек · в I, aVL, V 5-6 смещение ST (дискордантно к QRS) · в I, aVL, V 5-6 отрицательный или двухфазный Т · отклонение ЭОС влево (не всегда ) · АВ - блокада I, II или III степени · блокада двух ветвей пучка Гиса 350 Пропедевтика внутренней медицины Электрокардиограмма при гипертрофиях предсердий и желудочков непостоянные признаки P-mitrale отведения I, II, aVL, V5-V6 увеличение амплитуды, раздвоение отведения III, V1 отрицательный, двухфазный длительность >0,10 сек зубец Р левое предсердие отведение aVL отрицательный или низкой амплитуды P-pulmonale отведения II, III, aVF увеличение амплитуды, острая вершина длительность Ј0,10 сек зубец Р правое предсердие Гипертрофии предсердий Рис. 9.36. Характеристика гипертрофии предсердий. Электрокардиографические изменения при компенсаторной гипертрофии обусловлены: 1) увеличением электрической активности гипертрофированного отдела; 2) замедлением проведения по нему электрического импульса ; 3) ишемическими , дистрофическими , метаболическими и склеротическими изменениями в гипертрофированной сердечной мышце. Гипертрофия левого предсердия чаще встречается при митральных пороках сердца (особенно стенозе левого атриовентрикулярного отверстия). Гипертрофия правого предсердия развивается при заболеваниях, сопровождающихся повышением давления в легочной артерии (при хроническом легочном сердце). 351 Пропедевтика внутренней медицины отведения V1-V2 увеличение амплитуды зубца R отведения V5-V6 увеличение амплитуды зубца S смещение переходной зоны влево поворот по часовой стрелке поворот сердца вокруг продольной оси смещение S-T ниже изолинии отрицательный Т отведения III, aVF, V1-V2 интервал внутрен- него отклонения в V1 >0,03 сек смещение ЭОС вправо правого желудочка отведения V5-V6 увеличение амплитуды зубца R отведения V1-V2 увеличение амплитуды зубца S смещение S-T ниже изолинии отрицательный, двухфазный Т отведения I, aVL, V5-V6 смещение переходной зоны вправо поворот против часовой стрелки поворот сердца вокруг продольной оси смещение ЭОС влево интервал внутрен- него отклонения в V5-V6 >0,05 сек левого желудочка Гипертрофии желудочков Рис. 9.37. Характеристика гипертрофий желудочков. Компенсаторная гипертрофия левого желудочка развивается при заболеваниях , сопровождающихся перегрузкой левого желудочка (гипертоническая болезнь, аортальные пороки сердца, недостаточность митрального клапана, кардиомиопатии, ишемическая болезнь сердца). Гипертрофия правого желудочка развивается при митральном стенозе, хроническом легочном сердце и других заболеваниях, приводящих к перегрузке правого желудочка. Существуют 3 варианта (типа) гипертрофии правого желудочка: 1) rSR 1 -тип - в V 1 расщепленный комплекс QRS в виде rSR 1 ; 2) R-тип - комплекс QRS в виде Rs или qR; 3) S-тип - комплекс QRS в виде rS или RS. 352 Пропедевтика внутренней медицины Электрокардиограмма при ишемической болезни сердца субэндокардиаль- ная ишемия передней стенки субэпикардиаль- ная ишемия задней стенки трансмуральная, интрамуральная ишемия передней стенки грудные отведения положительный коронарный Т субэпикардиаль- ная ишемия передней стенки трансмуральная, интрамуральная ишемия передней стенки грудные отведения отрицательный коронарный Т граница зоны ишемии двухфазный Т ишемия миокарда Электрокардиограмма при ишемической болезни сердца Рис. 9.38. Изменения электрокардиограммы при ишемии мышцы сердца. 353 Пропедевтика внутренней медицины субэпикардиальное повреждение передней стенки трансмуральное повреждение передней стенки выше изолинии субэндокардиальное повреждение передней стенки трансмуральное повреждение задней стенки ниже изолинии смещение сегмент ST грудные отведения ишемическое повреждение миокарда Электрокардиограмма при ишемической болезни сердца Рис. 9.39. Изменения электрокардиограммы при ишемическом повреждении мышцы сердца. 354 Пропедевтика внутренней медицины нетрансмуральный некроз патологический зубец Q трансмуральный некроз комплекс QS передняя стенка левого желудочка отведения I, aVL, V1-V6 задняя стенка ( нижние отделы левого желудочка) отведения III, aVF заднебазальные и заднебоковые отделы левого желудочка отведения V7-V9 ( дополнительные) заднебазальные отделы левого желудочка увеличение зубца RV1, RV2 некроз миокарда Электрокардиограмма при ишемической болезни сердца Рис. 9.40. Изменения электрокардиограммы при некрозе мышцы сердца. 355 Пропедевтика внутренней медицины ОСТРАЯ СТАДИЯ 1) ишемия миокарда 2) повреждение миокарда 3) некроз миокарда 4) некроз миокарда ПОДОСТРАЯ СТАДИЯ РУБЦОВАЯ СТАДИЯ +Т +Т - S-T Qr Qr - T QR - T QR ±T Рис. 9.41. Динамика изменений электрокардиограммы в острой, подострой и рубцовой стадиях инфаркта миокарда. Острая стадия инфаркта миокарда характеризуется быстрым (в течение 1- 2 суток) формированием патологического зубца Q или комплекса QS, смещения сегмента S-T выше изолинии и сливающегося с ним вначале положительного , а затем отрицательного зубца Т. Через несколько дней сегмент S-T несколько приближается к изолинии. На 2-3 неделе заболевания сегмент S-T становится изоэлектричным, а отрицательный коронарный зубец Т резко углубляется и становится симметричным, заостренным. В подострой стадии регистрируется патологический зубец Q или комплекс QS (некроз) и отрицательный коронарный зубец Т (ишемия), амплитуда которого начиная с 20-25 суток постепенно уменьшается. Сегмент S-T расположен на изолинии. Рубцовая стадия характеризуется сохранением в течение ряда лет или всей жизни больного патологического зубца Q (комплекса QS) с наличием слабо отрицательного, сглаженного или положительного зубца Т. 356 Пропедевтика внутренней медицины отведения I, II, aVL, V5-V6 отведения I, aVL, V5-V6 передне- боковой отведения V1-V3 передне- перегородочный отведения V3-V4 передне- верхушечный отведения I, aVL, V1-V6 распространенный передний передняя стенка левого желудочка боковая стенка левого желудочка отведения II, III, aVF задне- диафрагмальный ( нижний) отведения V7-V9 задне- базальный отведения II, III, aVF, V5, V6 заднебоковой отведения II, III, aVF, V7-V9 распространенный задний задняя стенка левого желудочка Локализация инфаркта миокарда Рис. 9.42. Отведения, характеризующие локализацию острого инфаркта миокарда. При остром инфаркте миокарда передней и передне-боковой стенок левого желудочка для определения размеров зоны некроза и периинфарктной зоны (участка ишемического повреждения) используется прекордиальное картирование. Размеры зоны некроза оценивают по количеству отведений, в которых выявляются признаки трансмурального некроза - комплекс QS. Величину периинфарктной зоны определяют по количеству отведений, в которых регистрируется подъем сегмента S-T выше изолинии, и по значению среднего индивидуального подъема сегмента S-T, который рассчитывается по формуле: N S T S T A S T ( ) ( ) ( ) - = - - å где N - средний индивидуальный подъем S-T, А - количество отведений, в которых регистрируется подъем S-T (“площадь S-T”). 357 Пропедевтика внутренней медицины Электрокардиограмма при других заболеваниях признак "QIII-S1" быстрая положительная динамика блокада правой ножки пучка Гиса Р-pulmonale в отведениях II, III, aVF снижение сегмента S-T отведения I, aVL, V5-V6 подъем, сегмента ST отрицательный Т отведения III, aVF, V1-V2 Острое легочное сердце Рис. 9.43. Характеристика электрокардиограммы при остром легочном сердце. отсутствие патологического зубца Q подъем сегмента ST через несколько дней после поъема сегмента ST инверсия зубца Т снижение вольтажа ЭКГ ( при экссудате) Острый перикардит Рис. 9.44. Характеристика электрокардиограммы при остром перикардите. 358 Пропедевтика внутренней медицины появление приступа стенокардии появление выраженной одышки снижение артериального давления на 25% смещение ST ниже изолинии >1 мм от исходного уровня подъем ST >1 мм от исходного уровня диагностические критерии ишемии изменение зубцов Q и R комплекса QRS появление нарушений ритма смещение ST ниже изолинии >1 мм от исходного уровня появление нарушений проводимости подъем ST >1 мм от исходного уровня ЭКГ-критерии прекращения проведения пробы Велоэргометрическая проба Рис. 9.45. Характеристика велоэргометрической пробы. Пробы с дозированной физической нагрузкой применяют с целью выявления скрытой коронарной недостаточности, преходящих нарушений ритма сердца и для установления индивидуальной толерантности больных к физической нагрузке. Велоэргометрическая проба противопоказана больным инфарктом миокарда, при тромбофлебите и выраженной дыхательной недостаточности. Относительным противопоказанием к проведению пробы являются артериальная гипертензия и лихорадка. 359 |