Глава 8
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
Антропометрия и измерение температуры тела
измерение
роста тела
измерение
массы тела
ростовой
показатель
индекс
пропорциональ-
ности
индекс
Пинье
индекс
Кетле
измерение
живота
измерение
головы
измерение
шеи
измерение
таза
измерение
конечностей
проведение
динамометрии
измерение
мышечной силы
Антропометрия
Рис. 8.1. Принцип проведения антропометрии.
Антропометрию проводят с помощью приспособлений и приборов. Ростовой
показатель
отражает пропорциональность роста и массы тела, а индекс
пропорциональности
- соотношение между ростом и окружностью грудной клетки
. Индекс Пинье характеризует соотношение между ростом и массой тела, а также окружностью грудной клетки. Индекс Кетле используется для выявления лиц с повышенной массой тела.
263
Пропедевтика внутренней медицины
Ростовой показатель =
М
Р
×
100
Индекс пропорциональности =
Р
О
×
100
Индекс
Пинье = Р - (О + М )
Индекс
Кетле =
М
Р
2
где
М - масса тела, Р - рост тела, О - окружность грудной клетки. Индекс Кетле в норме равен <25 кг/м
2
Нормальной температурой
при измерении в подмышечной впадине считается
36,3°С-36,9°С (t°C=37,0°С-37,5°С - низкая субфебрильная, t°C=37,6°С-38,0°С -
высокая субфебрильная
, t°C=38,1°С-39,0°С - фебрильная, t°C=39,1°С-40,0°С -
высокая фебрильная
, t°C>40,0°С - гиперпиретическая). Различают следующие
периоды лихорадки
: 1) stadium incrementi - период высокой температуры; 2) stadium
decrementi
- период снижения температуры. Снижение температуры происходит либо постепенно, в течение нескольких дней (лизис), либо быстро, в течение суток
(кризис). Выделяются следующие варианты лихорадки (в основном при малярии): 1)
febris quotidiana
- ежедневная лихорадка; 2) febris tertiana - трехдневная лихорадка
(через день нормальной температуры тела); 3) febris quartana - четырехдневная лихорадка
(через два безлихорадочных дня). Повышение температуры тела, которое протекает более 45 дней, называется хронической лихорадкой.
8.1. Характеристика лихорадок
Лихорадка
Латинское название
Характеристика
Причины
Постоянная
Послабляющая
Febris continua
Febris remittens
Различия между повышенной утренней и вечерней температурой
£
1°С
Различия между повышенной утренней и вечерней температурой
>1°С
Крупозная пневмония
2-я стадия брюшного тифа
Гнойные инфекции
Очаговая пневмония
Туберкулез
3-я стадия брюшного тифа
264
Пропедевтика внутренней медицины
Изнуряющая
Перемежа
- ющаяся
Обратная
Неправильная
Возвратная
Волнообразная
Эфемерная
Febris hectica
Febris intermitten s
Febris inversus
Febris irregularis
Febris recurens
Febris undulans
Febris ephemera
Значительное повышение температуры
(на 2°С-
4°С), которое чередуется со снижением до нормы
(сопровождается изнуряющими потами)
Суточные колебания температуры
>1°С, а минимальные показатели в
пределах нормы
Утренняя температура превалирует над вечерней
Разнообразный характер колебаний температуры в течение суток
Чередование периодов лихорадки с безлихорадочным состоянием
Постепенное повышение, а
затем снижение температуры
Кратковременное
(в течение нескольких часов
) повышение температуры тела
Сепсис
Нагноения
Малярия
Сепсис
Туберкулез
Бруцелез
Системные болезни соединительной ткани
Опухоли
Инфекционный эндокардит
Сепсис
Туберкулез
Возвратный тиф
Бруцелез
Лимфогранулематоз
Перегревание на солнце
После переливания крови
После введения лекарств
265
Пропедевтика внутренней медицины
Исследование системы дыхания
бронхоскопия
биопсия
торакоскопия
эндоскопические
рентгеноскопия
рентгенография
томография
зонография
бронхография
флюорография
рентгенологические
спирография
пневмо-
тахография
легочная
вентиляция
потребление
кислорода
функциональные
Методы диагностики заболеваний легких
Рис. 8.2. Основные инструментальные методы диагностики
заболеваний системы дыхания.
Рентгеноскопия и рентгенография
грудной клетки позволяют оценивать воздушность легочных полей, выявлять в легких очаги уплотнения
(инфильтраты, пневмосклероз, опухоли), полости (абсцессы, туберкулезные каверны
), инородные тела в трахее и бронхах, наличие жидкости и воздуха в плевральной полости. С помощью томографии производят послойное рентгенологическое исследование легких. Бронхография хорошо выявляет бронхоэктазы
, абсцессы и каверны, сужение просвета бронхов опухолью.
Бронхоскопия
является важнейшим методом диагностики гнойных и опухолевых заболеваний
266
Пропедевтика внутренней медицины
Рис. 8.3. Прямая рентгенограмма органов грудной клетки.
Рис. 8.4. Бронхограмма.
267
Пропедевтика внутренней медицины
Рис. 8.5. Бронхофиброскоп.
1
– управляемый дистальный конец, 2 – гибкая часть прибора, 3 – корпус прибора с окуляром и рукоятками управления, 4 – световодный кабель.
Рис. 8.6. Бронхоскопия (центральный рак бронха).
268
Пропедевтика внутренней медицины
8.2. Характеристика показателей функции дыхания
Показатель
Характеристика
Норма
ДО
РОвыд
РОвд
ЖЕЛ
ОО
ОЕЛ
МОД
МВЛ
РД
ФЖЕЛ
ЭФЖЕЛ
ИФЖЕЛ
ПТМ
ПТГ
Дыхательный объем
Резервный объем выдоха
Резервный объем вдоха
Жизненная емкость легких
Остаточный объем
Общая емкость легких
Минутный объем дыхания
Максимальная вентиляция легких
Резерв дыхания
Форсированная
ЖЕЛ
Экспираторная форсированная
ЖЕЛ
Инспираторная форсированная
ЖЕЛ
Пневмотахометрия
Пневмотахография
Объем вдыхаемого и выдыхаемого воздуха
Объем воздуха, который можно дополнительно выдохнуть после обычного выдоха
Объем воздуха, который можно дополнительно вдохнуть после обычного вдоха
ЖЕЛ
=ДО+РОвыд+РОвд
Объем воздуха, остающийся в легких после максимального выдоха
ОЕЛ
=ДО+РОвыд+РОвд+ОО
Произведение
ДО на частоту дыхания
Количество воздуха
, которое может провентилироваться легкими при максимальном напряжении дыхательной системы
РД
=МВЛ—МОД
Объем форсированного выдоха за 1 сек
Определение
ЖЕЛ при максимально быстром форсированном выдохе
Определение
ЖЕЛ при максимально быстром форсированном вдохе
Измерение
“пиковых” скоростей воздушного потока при форсированном вдохе и выдохе
Измерение объемной скорости и давлений, возникающих при спокойном и форсированном дыхании
300-900 мл
1500-2000 мл
1500-2000 мл
3700 мл, ±15% от должной
1000-1500 мл
5000-6000 мл
5000 мл
80-200 л/мин,
35 ЖЕЛ
85% МВЛ
85% ЖЕЛ
10% ЖЕЛ
300-500 мл/сек - спокойное дыхание
, 5000-
8000 мл/сек - форсированное
269
Пропедевтика внутренней медицины
0 2
4 6
8 10 12 14 0
1 2
3 4
5 6
7
Легочный объем (л)
Э
кспира тор ный по ток
(
л/
с)
обструкция норма рестрикция
Рис. 8.7. Кривые “поток-объем” в норме, при рестриктивной
и обструктивной дыхательной недостаточности.
Скоростные показатели
дыхания изображают графически путем построения
кривых “поток-объем”
, на которых каждая из точек соответствует определенному проценту форсированной жизненной емкости легких.
Определяют пиковую и мгновенную объемные скорости потока в момент форсированного выдоха. При бронхиальной обструкции кривая смещается влево и
имеет пологую конечную часть, при рестрикции легких она смещается вправо и
по форме не отличается от нормы.
270
Пропедевтика внутренней медицины
8.3. Характеристика бронхоскопии
Бронхоскопия цель
· забор материала для цитоло
- гического исследования
· забор материала для бактериоло
- гического исследования
· забор бронхоаль
- веолярного смыва
· проведение биопсии слизистой оболочки бронха
· проведение транс
- бронхиальной биопсии лимфатических узлов и ткани легкого показания цель применения
· кровохарканье
· неустановленная причина длительного кашля
· замедленное разрешение пневмонии
· обтурационный ателектаз
· подозрение на рак легкого
· установленный рак легкого
· абсцесс легкого
· инородное тело в бронхе
· установление источника кровохарканья
· установление недиагностированной ранее эндобронхиальной опухоли
· исключение локальной бронхиальной обструкции
· установление причины ателектаза
· проведение биопсии
· оценка операбельности опухолевого процесса
· получение материала для бактериологического исследования
· удаление инородного тела
271
Пропедевтика внутренней медицины
Исследование системы кровообращения
8.4. Продолжительность фаз сердечного цикла (сек)
Фазы сердечного цикла
Отделы сердца левый правый
· Период напряжения
· Асинхронное сокращение
· Изометрическое сокращение
· Период изгнания
· Протосфигмический интервал
· Максимальное изгнание
· Редуктированное изгнание
· Общая механическая систола
· Период расслабления
· Протодиастолический интервал
· Изометрическое расслабление
· Период наполнения
· Быстрое наполнение
· Диастазис
· Систола предсердий
· Интерсистолический интервал
· Общая диастола
· Сердечный цикл
0,086 0,053 0,032 0,258 0,005 0,116 0,137 0,29-0,344 0,117 0,034 0,084 0,453 0,091 0,259 0,096 0,007 0,570 0,914 0,104 0,073 0,031 0,238 0,010 0,100 0,128 0,269-0,342 0,084 0,037 0,047 0,256 0,092 0,082 0,072 0,013 0,343 0,685 272
Пропедевтика внутренней медицины
8.5. Нормальные электрофизиологические параметры
и показатели давления
Показатель
Единица измерения
Нормальное значение
Продолжительность проведения возбуждения в сердце
§
Предсердия
§
Проводящая система желудочков
§
Атриовентрикулярное соединение
§
Желудочки м
/с м
/с м
/с м
/с
0,8-1,0 2,0-4,2 0,02-0,05 0,8-0,9
Величины давления
§
В
правом предсердии
§
В
левом предсердии
§
В
левом желудочке
§
В
правом желудочке
§
В
аорте
§
В
легочной артерии
§
Центральное венозное давление
§
Венозное давление мм рт.ст. мм рт.ст. мм рт.ст. мм рт.ст. мм рт.ст. мм рт.ст. мм вод.ст. мм вод.ст.
0-5 5-10 120/0-10 25/0-5 120/80 25/10 10 70-90 273
Пропедевтика внутренней медицины40 80 120 160
АД
, мм рт
. ст
АДпАДсАДдТоны сердцаРис. 8.8. Принципы измерения артериального давления. · АДс
- систолическое артериальное давление
· АДд
- диастолическое артериальное давление
· АДп
- пульсовое артериальное давление
Артериальное давление измеряют в мм рт.ст. Определяют
систолическое (максимальное) и
диастолическое (минимальное) давление, а в некоторых случаях высчитывают
пульсовое и
среднее давление.
Нормальное систолическое давление составляет 100-140 мм рт.ст., а диастолическое - 60-80 мм рт.ст.
Пульсовое давление является разницей между
систолическим и диастолическим давлением, а
среднее артериальное давление то, которое без пульсации смогло бы обеспечить движение крови в сосудистой системе с той же скоростью.
Среднее давление высчитывается по формуле:
Рср
= Рд +
1
/
2
(Рс - Рд) или Рср = Рд +
1
/
2
Рп где
Рср - среднее давление, Рс - систолическое давление, Рд - диастолическое давление
, Рп - пульсовое давление. Наиболее низкое артериальное давление в ночные и утренние часы. Артериальное давление повышается при волнении, после физической нагрузки и еды.
274
Пропедевтика внутренней медицины
систолическое
диастолическое
пульсовое
среднее
левое плечо
правое плечо
бедро
лежа
сидя
стоя
1
2
3
4
5
повышение
6
7
8
9
10
понижение
изменения
давления
положение
обследованного
место измерения
Оценка параметров артериального давления
Рис. 8.9. Алгоритм изучения артериального давления.
Изменения артериального давления:
·
1 - гипертоническая болезнь (эссенциальная артериальная гипертензия);
·
2 - заболевания почек (гломерулонефрит, пиелонефрит, интерстициальный нефрит
, амилоидоз, диабетический гломерулосклероз);
·
3 - заболевания эндокринной системы (феохромоцитома, болезнь Иценко-
Кушинга
);
·
4 - пороки сердца и сосудов (аортальная недостаточность, коарктация аорты);
·
5 - болезни сосудов (системный васкулит, аортоартериит, стеноз почечных артерий
);
·
6 - шок (кардиогенный, анафилактический, травматический);
·
7 - коллапс;
·
8 - острая кровопотеря;
·
9 - инфекционные заболевания;
·
10 - аддисонова болезнь.
275
Пропедевтика внутренней медицины
Допустима
разница систолического артериального давления на правой и левой конечностях
<20 мм рт. ст., а диастолического - 10 мм рт. ст. На ногах давление выше на 10-15 мм рт. ст. При глубоком вдохе давление снижается на 5-10 мм рт
.ст. При нейроциркуляторной дистонии и разном кровенаполнении симметричных сосудов (см. pulsus diferens) различия давления превышают 20 мм рт
.ст. На руках давление становится выше, чем на ногах при коарктации аорты и недостаточности аортального клапана (признак Хилла). Аортальная недостаточность может вызывать признак Маррея – превалирование артериального давления на предплечье по сравнению с плечом. При экссудативном перикардите снижение давления на вдохе превышает 10 мм рт.ст.
Повышение
диастолического давления в большей степени отражает общее
периферическое сосудистое сопротивление.
Рис. 8.10. Сфигмограммы.
· 1
– норма;
· 2
– высокий и скорый пульс;
· 3
– малый и медленный пульс.
Рис. 8.11. Флебограммы.
· 1
– норма;
· 2
– положительный венный пульс.
276
Пропедевтика внутренней медицины
Рис. 8.12. Фонокардиограммы (ФКГ).
·
I, II, III – тоны сердца;
·
P, Q, R, S, T – зубцы электрокардиограммы;
· А
– верхушка сердца, Б – основание сердца.
277
Пропедевтика внутренней медицины
Эхокардиография
(ЭхоКГ) основана на использовании импульсного отражения ультразвука от клапанов, миокарда желудочков, межжелудочковой перегородки и
прочих структур сердца. ЭхоКГ проводится с помощью аппарата
эхокардиографа
, который посылает ультразвуковые импульсы к исследуемому органу и воспринимает отраженные сигналы. Последние регистрируют на движущуюся фотобумагу в виде ряда волнистых линий. При выполнении ЭхоКГ ультразвуковой датчик располагают в неприкрытой легкими области
абсолютной тупости сердца
(«акустического окна»). Регистрацию ЭхоКГ начинают с опознания митрального или аортального клапана. Затем небольшими угловыми смещениями датчика ультразвуковой луч направляют на другие структуры сердца. Существует ЭхоКГ, при которой регистрация производится с помощью датчика, введенного в пищевод.
Рис. 8.13. Одномерная М-эхокардиография (ЭхоКГ); срез камер сердца и
клапанов, через которые проходит ультразвуковой луч.
· ПЖ
– правый желудочек, ЛЖ – левый желудочек, ЛП – левое предсердие;
·
1 – луч проходит через отверстие аорты с регистраций движений створок аортального клапана, 2 – луч проходит через межжелудочковую перегородку, створки митрального клапана (движутся при их открытии в противоположном направлении), 3 – луч проходит через межжелудочковую перегородку
, полость левого желудочка, заднюю стенку левого желудочка;
· При другом направлении ультразвука может быть определен размер левого предсердия
, правого желудочка, папиллярной мышцы.
278
Пропедевтика внутренней медициныЗная скорость распространения ультразвука в мягких тканях (1540 м/с) и время, за которое он проходит путь до отражаемой структуры и обратно (Dt), можно вычислить
расстояние между датчиком и этой структурой (Р):
Р
= 1540
Dt : 2
Луч при ЭхоКГ направляется в трех позициях. Этот метод ЭхоКГ называется
М-методом (от англ. motion – движение), поскольку лоцируются движущиеся структуры
. Синхронно записывается ЭКГ для разграничения систолы и диастолы
. ЭхоКГ передней створки митрального клапана имеет
М-образную форму
. Задняя створка митрального клапана
движется с меньшей амплитудой и имеет W-образную форму. Типичные участки (точки) ЭхоКГ передней створки митрального клапана обозначают буквами. Выделяют точки А, С, D, E, F.
Рис. 8.14. Эхокардиограмма (ЭхоКГ) передней створки митрального клапана. А
– максимальное открытие створок митрального клапана во время систолы левого предсердия, С – смыкание створок клапана во время систолы левого желудочка
, D – начало диастолы и открытия створок митрального клапана, Е – максимальное открытие створок митрального клапана, F – умеренное прикрытие створок в фазу медленного наполнения желудочков (в связи с нарастанием внутрижелудочкового давления створки клапана несколько прикрывают левое атриовентрикулярное отверстие).
279
Пропедевтика внутренней медицины
При
одномерной М-ЭхоКГ получается изображение структур сердца с разверткой их движения во времени. При М-режиме измеряется толщина стенок и
размеры камер сердца во время систолы и диастолы. Двухмерная ЭхоКГ позволяет получить двухмерное изображение сердца в реальном масштабе времени
. Используя разные точки, в которых производят исследование, и меняя направление луча, получают изображение структур сердца. Применяются апикальная
, супрастернальная и субкостальная позиции датчика. Верхушечный подход позволяет получить сечение всех 4 камер сердца и аорты.
Рис. 8.15. Одномерная М-эхокардиограмма
(регистрация в различных ракурсах).
·
1 – луч проходит через отверстие аорты с регистрацией движений створок аортального клапана;
·
2 – луч проходит через межжелудочковую перегородку, створки митрального клапана
(движутся при их открытии в противоположном направлении);
·
3 – луч проходит через межжелудочковую перегородку, полость левого желудочка
, заднюю стенку левого желудочка.
280
Пропедевтика внутренней медицины
Рис. 8.16. Двухмерная В-эхокардиография.
· А
– срез камер сердца и клапанов, Б – секторальная В-эхокардиограмма с регистрацией движения стенок левого желудочка, левого предсердия и аорты;
· ЛЖ
– левый желудочек, ЛП – левое предсердие.
Допплеровская
ЭхоКГ определяет характер внутрисердечного кровотока
(ламинарный, турбулентный), направление и скорость его, дает возможность количественно оценивать гемодинамическую выраженность порока сердца.
Эффект
Допплера состоит в том, что частота ультразвукового сигнала при отражении от движущегося объекта изменяется пропорционально скорости движения лоцируемого объекта. Частота ультразвукового сигнала, отраженного от приближающегося к датчику объекта, увеличивается, а от удаляющегося – уменьшается
. Зная частоту посланного сигнала и измеряя частоту отраженного, можно по разности сигналов (Df) определять скорость движения потока крови:
V = ( Df
C ) : ( 2f0
CosQ ) где
V - скорость потока (см/с), f0 - исходная частота ультразвукового сигнала, Df
- сдвиг частот, С – скорость ультразвука в мягких тканях (1540 м/с), Q - угол между направлениями ультразвукового луча и потока. Существует непрерывная и
импульсная
допплеровская ЭхоКГ. Можно измерять скорость потоков крови на конкретном участке и рассчитывать сердечный выброс. Допплер-ЭхоКГ регистрируют синхронно с двухмерной ЭхоКГ.
281
Пропедевтика внутренней медициныРис. 8.17. Электрокардиограмма и М-эхокардиограмма, отражающая движение створок митрального клапана. · Сплошная линия – норма, пунктирные линии – патология;
· ДВ
– движение вперед передней створки митрального клапана при гипертрофии межжелудочковой перегородки, ПС – передняя створка митрального клапана, МС – митральный стеноз, ЗС – задняя створка митрального клапана, ПМК – пролапс митрального клапана.
è
ЭхоКГ используется для оценки: · а
) гемодинамики;
· б
) размеров камер сердца во время систолы и диастолы;
· в
) измерения толщины задней стенки левого желудочка;
· г
)
измерения толщины межжелудочковой перегородки;
· д
) фракции выброса левого желудочка;
· е
) градиента давления через суженное отверстие.
è
ЭхоКГ используется для диагностики: · а
) пороков сердца;
· б
) гипертрофической кардиомиопатии;
· в
) перикардиального выпота;
· г
) инфекционного эндокардита;
· д
) миксомы предсердия;
· е
) внутрисердечных тромбов;
· ж
) пролапса клапанов.
282
Пропедевтика внутренней медицины
Максимальные скорости нормального внутрисердечного кровотока (м/с):
è
митральный поток (диастола)
0,6-1,3
è
трикуспидальный поток (диастола)
0,3-0,7
è
легочная артерия (систола)
0,6-0,9
è
выходной тракт левого желудочка (систола)
0,7-1,1
è
аорта
(систола)
1,0-1,7
При
митральном стенозе двухмерное изображение позволяет определять величину атриовентрикулярного отверстия. Оценивается также сопутствующая легочная гипертензия и тяжесть поражения правого желудочка (гипертрофия миокарда
, объем полости).
Рис. 8.18. Эхокардиограмма при митральном стенозе
· СГК
– стенка грудной клетки, ПСПЖ – передняя стенка правого желудочка,
ПЖ
– правый желудочек, ПСМК – передняя створка митрального клапана,
ЛЖ
– левый желудочек, МЖП – межжелудочковая перегородка, ЗСМК – задняя створка митрального клапана, ЗСЛЖ – задняя стенка левого желудочка
;
· Движение створок митрального клапана имеет П-образную форму.
283
Пропедевтика внутренней медицины
8.6. Нормальные показатели эхокардиограммы
Показатель
Единица измерения
Нормальное значение
ü
Диаметр аорты
ü
Амплитуда раскрытия аортального клапана
ü
Размер левого предсердия
ü
Диастолический размер левого желудочка
ü
Систолический размер левого желудочка
ü
Толщина межжелудочковой перегородки
ü
Толщина задней стенки левого желудочка
ü
Фракция выброса
ü
Передне
-задний размер правого желудочка
ü
Масса миокарда
ü
Ударный объем
ü
Конечный диастолический объем
ü
Конечный систолический объем
ü
Сердечный выброс см см см см см см см
% см г
мл мл мл л
2,0-3,8 1,7-2,5
£
3,6
£
5,5
£
3,7
£
0,9
£
1,1
>60
£
2,6 125
75
130
55 5,3-6,0 284
Пропедевтика внутренней медицины
Исследование системы пищеварения
эзофагогастро-
скопия
дуодено-
скопия
колоно-
скопия
ректоромано-
скопия
контрастная
рентгенография
(
с бариевой взвесью)
пищевода
желудка
12-
перстной
кишки
толстой кишки
(
ирригоскопия)
печени
желчного пузыря
поджелудочной
железы
под контролем
ультразвукового
исследования
прицельная
через
фиброэндоскоп
прицельная
через
ректоскоп
прицельная
через
лапароскоп
биопсия
лапароскопия
ультразвуковое
исследование
компьютерная
томография
обзорная
рентгенография
брюшной полости
рентгенологическое
исследование
эндоскопическое
исследование
Болезни системы пищеварения
Рис. 8.19. Характеристика инструментальных методов исследования
органов системы пищеварения.
285
Пропедевтика внутренней медицины
Подготовка
больных к рентгенологическим и эндоскопическим исследованиям состоит в полной очистке кишечника с помощью слабительных средств и клизм
(накануне вечером и утром в день обследования). За 2 дня до процедуры исследования больные соблюдают диету с исключением пищи, вызывающей сильное брожение (свежее молоко, горох, фасоль, овощи).
Рис. 8.20. Гастродуоденоскоп.
Рис. 8.21. Гастроскопия (язва желудка).
Эндоскопия и рентгенография пищеварительного тракта рассматриваются как взаимодополняющие исследования. Ультразвуковой метод используется для получения двухмерного изображения плотных органов. Компьютерная томография уточняет данные ультразвукового исследования.
286
Пропедевтика внутренней медицины
рельеф
поверхности
эвакуаторная
способность
двигательная
активность
расширение
просвета
уменьшение
просвета
дефекты
наполнения
симптом
"
ниши"
дефекты
наполнения
эвакуаторная
способность
уменьшение
просвета
растяжение
петель
уровень
жидкости,
отделенный
от газа
дефекты
наполнения
эвакуаторная
способность
характер
гаустрации
толстая
кишка
желудок и
12-
перстная
кишка
пищевод
основные
общие
признаки
Рентгенологическое исследование
Рис. 8.22. Характеристика рентгенологического метода исследования
287
Пропедевтика внутренней медицины
Рис. 8.23. Рентгенограмма желудка (язва на малой кривизне).
Рис. 8.24. Ирригограмма (стрелкой обозначена опухоль толстой кишки).
288
Пропедевтика внутренней медицины
наличие
кальцификатов
в железе
обзорная
рентгенография
брюшной полости
изменение стенки
желудка ввиду
сдавления извне
увеличенной железой
контрастная
рентгенография
желудка
ультразвуковое
исследование
компьютерная
томография
кисты
и опухоли
в железе
отек
железы при
ее воспалении
фиброз
железы
(
ее уплотнение)
селективная
ангиография
артерий
радиоизотопное
сканирование
кисты
в железе
опухоли
в железе
причины
механической желтухи
эндоскопическая
ретроградная
холангиопанкреатография
рентгенологическое
исследование
Исследование поджелудочной железы
Рис. 8.25. Характеристика инструментальных методов исследования
поджелудочной железы.
289
Пропедевтика внутренней медицины
портальная
гипертензия
вены
пищевода
гастрит
эрозивный
эзофагит
желчь из
общего желчного
протока
желчь из
желчного
пузыря
желчь из
внутрипеченочных
желчных протоков
хронический
холецистит
хронический
ангиохолит
эзофагография
холецистография
варикозное
расширение
вен
конкременты,
эвакуаторная
функция
ультразвуковое
исследование
компьютерная
томография
конкременты
в желчном
пузыре
опухоли
печени
и метастазы
кисты
печени
абсцессы
печени
радиоизотопное
сканирование
лапароскопия
биопсия
печени
состояние
желчного
пузыря
дуоденальное
зондирование
портальная
гипертензия
вены
желудка
эзофаго-
гастроскопия
Исследование печени и желчных путей
Рис. 8.26.
Характеристика инструментальных методов исследования
печени и желчевыводящих путей.
290
Пропедевтика внутренней медициныПоказания к биопсии печени: ·
1 –
гепатомегалия неуточненного генеза;
·
2 – стойкое повышение в крови уровня трансаминаз (АСТ, АЛТ) и g –
глютамилтранспептидазы
, сдвиги печеночных тестов;
·
3 – выявление маркеров вирусов гепатита;
·
4 – подозрение на лекарственное поражение печени;
·
5 – очаговые образования печени;
·
6 – обследование родственников больных с наследственными заболеваниями печени
;
·
7 – подозрение на амилоидоз печени.
Рис. 8.27. Радиоизотопная сканограмма печени. Рис. 8.28. Ультразвуковая сканограмма печени (абсцесс печени). 291
Пропедевтика внутренней медицины
Рис. 8.29. Холецистограмма.
Рис. 8.30. Компьютерная томограмма живота.
Печ
– печень, ЖП – желчный пузырь, А – аорта, Поз – позвонок, ПП – правая почка
, ЛП – левая почка.
292
Пропедевтика внутренней медицины
Исследование системы мочевыделения
размеров
и контуров
почек
состояния
чашечно-
-
лоханочной
системы
состояния
мочеточников
и мочевого
пузыря
функциональ-
ного состояния
почек
тени почек:
XI
грудной - III
поясничный
позвонок
лоханка:
II
поясничный
позвонок
правую почку
разделяет XII
ребро
пополам
допустимо
опущение
почки на высоту
позвонка
25
мм
в средней части
35
мм
на полюсах
норма
35
мм
в средней части
25
мм
на полюсах
хронический
пиелонефрит
расстояние от
наружного
контура до
сосочков пирамид
нормальное
расположение
почек
оценка
внутривенное введение
йодистого контрастного
препарата
Внутривенная (экскреторная) урография
Рис. 8.31. Характеристика внутривенной урографии.
293
Пропедевтика внутренней медицины
Рис. 8.32. Экскреторная урограмма (правосторонний пиелонефрит).
Ангиография почек (аортография)
– получение рентгеноконтрастного изображения сосудистой системы почек после введения йодистого контрастного вещества в брюшную аорту через катетер, помещенный в бедренную артерию
.При селективной почечной ангиографии рентгеноконтрастное вещество вводится непосредственно в почечную артерию. С помощью серии снимков выявляется изображение почечных артерий и их ветвей (артериограмма), затем тень почки (нефрограмма) и, наконец, отток контрастной жидкости по венам
(венограмма).
Ультразвуковое сканирование
– неинвазивный метод, который позволяет определить форму, размеры и расположение почек, объемные в них образования
(опухоли, кисты, абсцессы) и конкременты.
Радиоизотопное сканирование (сцинтиграфия) почек
– метод, который с помощью прибора гамма-топографа или сканера позволяет определять накопление в почках радиоизотопного препарата (например, неогидрина, меченного радиоактивной ртутью). Дает такую же информацию, как и ультразвуковое сканирование, но позволяет по интенсивности тени судить о функции почек.
294
Пропедевтика внутренней медицины
Рис. 8.33. Радиоизотопная сцинтиграмма почек.
Рис. 8.34. Радиоизотопная сканограмма почек.
Радиоизотопная ренография
– метод, основанный на свойстве канальциевого эпителия почек избирательно извлекать
131
I-гиппуран из кровотока с последующим выведением его мочой. Накопление и выделение гиппурана регистрируется с помощью сцинтилляционных датчиков, устанавливаемых над областью почек и представляется в виде двух кривых – ренограммы правой и левой почки. Важным преимуществом метода является раздельная оценка функции правой и левой почки.
295
Пропедевтика внутренней медицины
Рис. 8.35. Варианты радиоренограмм.
· А
– норма, Б – хронический гломерулонефрит с нарушением азотовыделительной функции почек, В – двусторонний гидронефроз, Г – мочекаменная болезнь, калькулезный левосторонний пиелонефрит;
· а
– клиренс крови, б – ренограмма правой почки, в – ренограмма левой почки.
Рис. 8.36. Радиоренограмма нормальная (левая почка)
и при реноваскулярной гипертензии (правая почка).
·
Tmax – время достижения максимального уровня (до 4 минут), Т1/2 – время периода полувыведения
131
I-гиппурана;
· ЛП
– левая почка, ПП – правая почка.
296
Пропедевтика внутренней медицины
пункционная
чрескожная
полуоткрытая
(
через операционный
разрез)
уточнение
диагноза
липоидный
нефроз
мембраноз-
ный
мезанги-
альный
экстра-
капиллярный
фибро-
пластический
нарушения
свертывания
крови
наличие
психоза
неуправляемая
артериальная
гипертензия
единственная
функциониру-
ющая почка
сморщенные
почки
опухоль
почки
противо-
показания
определение
варианта
гломерулонефрита
диагностика
амилоидоза
почек
показания
Биопсия почки
Рис. 8.37. Показания и противопоказания для биопсии почки.
297
Пропедевтика внутренней медицины
Исследование системы опоры и движения
анкетирование
больного
опрос
больного
осмотр
больного
пальпация
суставов
аускультация
суставов
гониометрия
клинико-
биохимические
иммуно-
логические
лабора-
торные
рентгено-
графия
денсито-
метрия
МРТ
сканирование
лучевые,
радиоизотопные
биопсия
синовии
биопсия
хряща
морфоло-
гические
артро-
скопия
термо-
графия
инструмен-
тальные
Методы исследования суставов
Рис. 8.38. Методы исследования суставов.
· КТ
- компьютерная томография;
· МРТ
- магнитно-резонансная томография.
298
Пропедевтика внутренней медицины
сужение
суставных щелей
узурация
костные
кисты
атрофия
пластинки
размытость
эпифиза
диффузный
очаговый
пятнистый
околосуставной
остеопороз
неспецифические
подвывихи
анкилоз
симптом
"
пробойника"
подхрящевой
остеосклероз
остеофитоз
уплощение
поверхностей
эрозии дисталь-
ных суставов
сакроилеит
эрозии
позвонков
остеосклероз
позвонков
в хряще
в менисках
в околосустав-
ных тканях
отложения
кальция
оссификация
позвонков
специфические
Рентгенологические признаки заболеваний суставов
Рис. 8.39. Рентгенологические признаки болезней суставов.
Тепловое действие невидимых инфракрасных лучей, излучаемых тканями суставов
, регистрируется с помощью тепловизоров (термографов). Эти аппараты создают четкую картограмму поверхностной температуры тела, где «теплые» и
«холодные» участки имеют различный цвет. Для определения точной количественной характеристики термограмм пользуются специальными стандартными эталонами. Учитываются такие показатели, как площадь симметричных и асимметричных участков, областей гипо- и гипертермии, степень однородности изотермических зон. Термограммы у здоровых людей характеризуются равномерным снижением уровня теплового излучения овальной формы с четкими контурами или наличием одного-двух светлых участков по внутренней стороне сочленения. Различия температуры в симметричных участках не превышают 0,5°С.
299
Пропедевтика внутренней медицины
Рис. 8.40. Термограмма коленных суставов (артроз).
Рис. 8.41. Термограмма коленных суставов (артрит)
300
Пропедевтика внутренней медициныРис. 8.42. Контрастная артрограмма. Все методы
контрастного рентгенологического исследования суставов подразделяются на 4 основные группы: 1)
пневмоартрография (негативный метод
); 2)
контрастная артрография (позитивный метод); 3)
двойное контрастирование суставов (сочетание методов); 4)
контрастная артротомография (сочетание негативной и позитивной артротомографии). ·
Пневмоартрографию используют для оценки степени выраженности изменений в
синовиальных сумках крупных суставов. Кислород вводят в объеме 40-80 см
3
(в зависимости от размера сустава). · Метод
позитивной артрографии обеспечивает более высокое рентгеновское распознавание повреждений менисков
. · При
двойном контрастировании жидкие контрастные вещества распространяются во
внутреннем пространстве артикулярной полости, а газообразная среда заполняет капсулу сустава. Благодаря такой комбинации обрисовываются все углубления сочленений и создается возможность изучать суставные поверхности хряща. Для двойного контрастирования в суставную полость вводят 20-30 см
3
воздуха или кислорода и 8-10 мл жидкого йодистого контрастного вещества. · Во время
контрастной артротомографии делают послойные снимки в зависимости от локализации патологического процесса (шаг томографии устанавливают от 5 до 15 мм).
301
Пропедевтика внутренней медицины
Рис. 8.43. Ангиоартрограмма.
·
Диагностику поражений околосуставных тканей проводят с помощью
ангиоартрографии или регионарной артериографии
. Данный метод применяют также при подозрении на суставную опухоль. Ангиографию осуществляют через открытый периферический сосуд. Серия рентгенограмм состоит из 10 снимков, а
общая продолжительность съемки составляет 40 секунд (фиксируют все фазы кровотока исследуемой области). Рентгенографию коленного сустава выполняют в
боковой проекции. · Для оценки суставов позвоночника применяют
компьютерную томографию
, которая позволяет различать невидимые изменения мягкотканных и костных структур. Сканирование проводят в краниальном направлении срезами толщиной 2-5 мм. Одновременно изучают 1-2 сегмента в соответствии с рентгенологическими данными. Для обследования одного сегмента выполняют 6-12 срезов в зависимости от их толщины.
302
Пропедевтика внутренней медицины
Рис. 8.44. Сцинтиграмма коленных суставов (левосторонний артрит).
Рис. 8.45. Сцинтиграмма крестцово-подвздошных сочленений
(двусторонний сакроилеит).
303
Пропедевтика внутренней медицины
·
К методам лучевой диагностики болезней суставов относится сцинтиграфия, с помощью которой оценивают распределение радиофармацевтического препарата
(технеция) в артикулярных тканях. Уровень накопления изотопа в суставах прямо зависит от выраженности в них кровообращения. Радиоиндикатор имеет высокую тропность к кости и синовиальной оболочке. В связи с коротким периодом полураспада технеция (
99m
Тс
) лучевая нагрузка на организм незначительна
99m
Тс вводят внутривенно из расчета 100 мкКи/кг массы тела больного
. Сцинтиартрограммы получают в прямой и боковой проекциях спустя 3 часа после введения изотопа. У больных с сакроилеитом выявляется гиперфиксация радиофармпрепарата в области крестцово-подвздошных сочленений
. Сцинтиграфия оказывается полезной для дифференциальной диагностики поражения позвоночника у больных с воспалительными и дегенеративными заболеваниями опорно-двигательного аппарата. · При
радиоартрографии
после внутрисуставного введения радиоактивных индикаторов скорость их выведения из здоровых и пораженных суставов различна
. При данном методе исследования расчитывают следующие показатели
: период максимального накопления радиопрепарата в суставах, максимальное количество изотопа, полученное суставом, степень асимметрии поглощения радиоиндикатора, период полувыведения радиопрепарата суставами
. · Ультразвуковой метод диагностики болезней суставов обладает высокой информативностью, простотой выполнения и воспроизводимостью. С его помощью возможна оценка отека мягких периартикулярных тканей, количества жидкости в суставной полости и синовиальных сумках, характера изменений синовиальной оболочки, толщины суставного хряща, размеров подколенных кист, контуров костей, образующих сустав, уплотнений и разрывов сухожилий
. · Наиболее важным дополнительным методом исследования коленных суставов является артроскопия (осмотр менисков, суставных хрящей и синовиальной оболочки с помощью специального прибора – артроскопа).
304
Пропедевтика внутренней медицины
Исследование эндокринной системы
Рис. 8.46. Радиоизотопная сцинтиграмма щитовидной железы.
Рис. 8.47. Радиоизотопная сканограмма щитовидной железы
(стрелками показана опухоль в виде нефункционирующего узла).
305
Пропедевтика внутренней медицины
Рис. 8.48. Накопление
131
I в щитовидной железе.
306
Пропедевтика внутренней медицины 
Скачать 7.59 Mb.