Вегето-сосудистая дистония. Нцд нейроциркуляторная дистония. "Нейро" имеющий отношение к нервной системе, "циркуляторный
 Скачать 152 Kb.
|
|
Боли, связанные с другими сердечно-сосудистыми заболеваниями Расслаивающая аневризма аорты Для этого состояния типично внезапное наступление боли. Боли обычно носят более интенсивный характер, чем при преходящей ишемии миокарда и даже чем при остром инфаркте миокарда. Боль часто иррадиирует в спину, поясницу, брюшную полость. Появление расслаивающей аневризмы аорты характерно для больных, длительно страдающих артериальной гипертонией. Тромбоэмболия легочной артерии При этом состоянии в первую очередь наблюдаются одышка, цианоз, шок, позднее - температурная реакция. Сами боли в грудной клетке достаточно похожи на боли, связанные с ишемией миокарда. Рентгенологическое обследование обычно помогает установить правильный диагноз. Острый перикардит Эта патология обычно является осложнением ряда длительно протекающих болезней - ревматизма, туберкулеза, уремии. Она может осложнить и течение тяжелой пневмонии. Типичен шум трения перикарда. Для острого перикардита характерно усиление боли при дыхании, а также наличие связи с положением тела больного: боли усиливаются в положении лежа на спине и уменьшаются в положении сидя. Боли, не связанные с сердечно-сосудистыми заболеваниями Заболевания органов брюшной полости Хорошо известно, что нередко при различных заболеваниях желудочно-кишечного тракта наблюдаются боли в грудной клетке. Это особенно типично для различных заболеваний пищевода. Известно также и то, что иногда при остром инфаркте миокарда боли локализуются в эпигастральной области (так называемый абдоминальный, или гастралгический вариант инфаркта миокарда), в связи с чем эти больные госпитализируются в хирургические стационары. При проведении дифференциального диагноза необходимо тщательно оценивать локализацию и иррадиацию болей, данные анамнеза, связь появления болей с приемом пищи. Спонтанный пневмоторакс Боли в грудной клетке при этом состоянии обычно сопровождаются одышкой и кашлем. Эти симптомы в сочетании с рентгенологической картиной достаточны для проведения дифференциального диагноза с болями, связанными с ишемией миокарда. Острая пневмония с плевритом Пневмония, осложнившаяся плевритом, может вызвать боль в грудной клетке. В таких случаях очевидна связь этой боли с дыханием, что наряду с аускультативными, рентгенологическими и лабораторными признаками позволяет поставить правильный диагноз. Опоясывающий лишай Клиническая картина при этом заболевании может быть весьма похожа на боли коронарного происхождения. Картина проясняется обычно при сборе анамнеза, снятии ЭКГ. Появляющиеся через несколько дней кожные проявления заболевания окончательно подтверждают диагноз. Вертеброгенные боли Как правило, боли, связанные с остеохондрозом позвоночника, носят длительный характер. При этом состоянии всегда очевидна связь болей в грудной клетке с дыханием, движениями, положением тела. Определяется также локальная болезненность при пальпации соответствующих позвонков и в области прохождения нервов. Нейроциркуляторная дистония За приступы стенокардии весьма часто принимают болевой синдром у больных так называемой нейроциркуляторной дистонией. И хотя боли при этом состоянии носят совершенно иной характер (боли длительные, отсутствует их связь с физической нагрузкой, есть связь с психо-эмоциональным напряжением, есть эффект от приема успокаивающих средств и валидола и нет эффекта от нитроглицерина), таким пациентам нередко ставят диагноз ИБС и назначают лечение соответствующими препаратами, не приносящее, как правило, никакого облегчения. Тактика врача при появлении острой боли в груди Безусловно, врач всегда должен попытаться определить происхождение боли в грудной клетке. Однако нередко для окончательной диагностики просто нет времени, поэтому во всех сомнительных случаях исходят из того, что боль имеет сердечное происхождение, поскольку именно боли сердечного происхождения таят в себе наибольшую опасность для жизни больного. Боли, связанные с физической нагрузкой Обычные приступы стенокардии напряжения проходят после прекращения нагрузки, их вызвавшей. Если боль не проходит через 2-3 мин после прекращения нагрузки, то необходимо прибегнуть к приему нитроглицерина. Никакие другие препараты (валидол, валокордин) неспособны купировать приступ стенокардии и не должны применяться с этой целью. Тактика врача при отсутствии эффекта от приема нитроглицерина описана ниже. Боли, возникшие в состоянии покоя Если боль в грудной клетке возникла в состоянии покоя, то врач безусловно сразу должен попытаться выяснить ее характер, руководствуясь диагностическими признаками, описанными ранее. Однако во всех сомнительных случаях следует относиться к этой боли как к боли, связанной с ишемией миокарда. Если больной находился в лежачем положении, то первое, что надо сделать, - посадить больного. Иногда только этот прием позволяет купировать приступ стенокардии покоя. Связано это с тем, что в положении лежа конечно-диастолическое давление в полости левого желудочка максимальное, это существенно увеличивает нагрузку на сердце. Одновременно необходимо дать больному одну из быстродействующих лекарственных форм нитратов. С этой целью традиционно используются таблетки нитроглицерина для приема под язык. Их действие начинается уже через 1 мин. Следует помнить, что капсулы, содержащие масляный раствор нитроглицерина, а также обычные таблетки изосорбида динитрата не должны использоваться для купирования приступов стенокардии, поскольку начало их действия отсрочено на несколько минут. Недостаток сублингвальных таблеток нитроглицерина - их плохая сохранность. После первого открывания пузырька их можно хранить не более 2-3 мес. Наряду с таблетками нитроглицерина для приема под язык в целях купирования приступов стенокардии можно использовать аэрозоли нитроглицерина и изосорбида динитрата (например, изокет-спрей, изомак-спрей, нитроминт), а также так называемые буккальные таблетки или пластинки нитроглицерина, наклеивающиеся на слизистую оболочку десны или щеки, например, отечественный препарат тринитролонг. Необходимо помнить о побочных действиях нитроглицерина (и других нитратов), с которыми особенно часто приходится сталкиваться в тех случаях, когда больной принимает препарат впервые. У большинства людей при первом приеме нитроглицерина отмечается довольно сильная головная боль, у многих больных она сохраняется и при регулярном применении этого препарата. В норме нитроглицерин вызывает снижение артериального давления (АД), в первую очередь систолического. Установлено, что эффективные дозы нитратов снижают систолическое АД в среднем на 15-20 мм рт. ст. Если реакция АД на прием нитроглицерина менее выражена, то эффект, как правило, будет недостаточным. Однако нередко нитроглицерин дает избыточный гемодинамический эффект, это часто встречается при первом его приеме. В таких случаях АД может снизиться весьма значительно, при этом может наблюдаться головокружение, чувство дурноты, иногда - появление коллапса. В последнем случае АД может вообще не прослушиваться. При возникновении коллапса в ответ на прием нитроглицерина, как правило, не требуется применения дополнительных лекарственных средств. Обычно достаточно придать больному горизонтальное положение и слегка приподнять ноги. Этот прием уменьшает депонирование крови в венах (основной механизм действия нитроглицерина) и способствует повышению АД. Типичный приступ стенокардии купируется через 1-3 мин после приема нитроглицерина. Если в течение этого времени боль не проходит, прием препарата необходимо повторить. Обычно не рекомендуется принимать более 3 таблеток нитроглицерина под язык в течение 10-15 мин. Если боли все же сохраняются, единственным способом их купировать является применение наркотических анальгетиков (их вводят только внутривенно!). В таких случаях можно заподозрить развитие у больного острого инфаркта миокарда и постараться как можно скорее уточнить диагноз. Для этого в первую очередь необходимо зарегистрировать ЭКГ. В ближайшие часы после возникновения приступа ангинозной боли необходимо взять анализ крови для определения КФК и кардиоспецифичного тропонина Т (см. выше). Во всех случаях, когда имеются признаки острого инфаркта миокарда или когда есть подозрения на его развитие, необходима срочная госпитализация больного в специализированный стационар. При подтверждении диагноза острого инфаркта миокарда необходимо также сразу же рассмотреть вопрос о возможности проведения тромболизиса (т.е. введения тромболитических препаратов), поскольку вероятность успеха этой процедуры тем выше, чем в более ранние сроки от начала ангинозных болей началось ее проведение. Принципиально возможно проведение тромболизиса врачами скорой помощи. В случае острого инфаркта миокарда на амбулаторном этапе необходима также медикаментозная коррекция возможных осложнений, в первую очередь нарушений сердечного ритма и проводимости, а также сердечной недостаточности. Заключение От того, насколько грамотно поведет себя врач при возникновении болей в грудной клетке, может зависеть жизнь больного. И хотя правильная диагностика в большинстве случаев не представляет особых затруднений, на практике, как уже отмечалось, врачебные ошибки встречаются нередко. Использование стандартных и относительно несложных обследований (целенаправленный сбор анамнеза, снятие ЭКГ, взятие биохимического анализа крови) практически всегда поможет принять верное решение. Литература: 1. Heberden W. Some account of the disorder of the breast. Medical Transactions of the Royal College of London 1772; 2: 59. 2. Бехбудова Д.А., Кокурина Е.В., Бочкарева Е.В., Урумбаев Р.К. Диспансеризация больных ишемической болезнью сердца. Сов. мед. 1986; 1: 57-62. 3. Egstrup K. The sensitivity of the symptom angina pectoris as a marker of transient myocardial ischaemia in chronic stable angina pectoris. Acta Med Scand 1987; 222: 301-6. 4. Gibbons R.J., Balady G.J., Beasley J.W. et al. ACC/AHA guidelines for exercise testing. J Amer Coll Cardiol 1997; 30: 260-315. 5. Загребельный А.В. Сопоставление клинических и электрокардиографических признаков преходящей ишемии миокарда и влияние на них молсидомина у больных с ангиографически доказанной ишемической болезнью сердца. Автореф. дисс…. канд. мед. наук. М. 2000, 21. 6. Kohli R.S., Cashman P.M., Lahiri A., Raftery E.B. The ST segment of the ambulatory electrocardiogram in a normal population. Br Heart J 1988; 60: 4-16. 7. Руда М.Я., Зыско А.П. Инфаркт миокарда. М. 1981, 288. 8. Collinson P.O., Gerhardt W., Katus H.A. et al. Multicentre evaluation of an immunological rapid test for the detection of troponin T in the whole blood samples. Eur J Clin Chem Clin Biochem 1996; 34: 591-8.
|