Амилоидоз почек. Нефротический синдром
 Скачать 4 Mb.
|
|
Ростовский государственный медицинский университет Кафедра внутренних болезней № 1 Нефротический синдром. Амилоидоз почек Батюшин М.М. НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ Нефротический синдромПротеинурия более 3,5 г/сут Гипоальбуминемия менее 30 г/л Гипопротеинемия менее 50 г/л Отёчный синдром Гиперлипидемия Гиперкоагуляция Нефротический синдромНефротический синдромМетод пальпации отёчных тканейХронический гломерулонефрит Подострый гломерулонефрит (идиопатический) Амилоидоз; Сахарный диабет (при формировании диабетической нефропатии); Сепсис, в то числе подострый септический эндокардит); Периодическая болезнь; Диффузные заболевания соединительной ткани: коллагенозы (системная красная волчанка, дерматомиозит, крайне редко – системная склеродермия), артропатии (ревматоидный артрит, синдром Стилла, синдром Фелти, болезнь Бехтерева и др.), системные васкулиты (геморрагический васкулит, узелковый полиартериит и др.); Нефропатия беременных; Хронические инфекционные заболевания: малярия, туберкулёз, сифилис; Миеломная болезнь (крайне редко, выраженная протеинурия при миеломе Бенс-Джонса развивается быстро, однако гипоальбуминемия развивается в терминальной стадии, и большинство больных умирают до того, как у них развивается нефротический синдром), лимфогранулематоз; Опухоли почек и других органов (паранеопластическая нефропатия); Отравления солями тяжёлых металлов (ртуть, свинец, золото, сулима и т.д.); Медикаментозные поражения почек; Укус змей, пчёл, аллергия на пищевые продукты и др.; Тромбоз почечных вен, нижней полой вены. Причины нефротического синдрома Нефротический криз – остро развивающееся патологическое состояние, характеризующееся выраженной гипоальбуминемией, массивной протеинурией, расстройствами системной и регионарной гемодинамики, явлениями гипергидратации и гиповолемии. Нефротический криз является крайней степенью выраженности нефротического синдрома. Общий белок плазмы <50 г/л Альбумин плазмы<30 г/л Протеинурия >3,5 г/л Отёки, гипергидратация Боли в области живота Участки гиперемии на коже туловища, нижних конечностей, реже верхних конечностей Нередко лихорадка Признаки гиповолемии: артериальная гипотензия, или АД ниже обычного, не обусловленное гипотензивной терапией, олигурия или анурия, тахикардия, снижение ЦВД Нефротический криз Нефротический синдром + = Острый нефротический синдром Это не пиелонефрит !!! Не острый постстрептококковый гломерулонефрит !!! Не нефросклероз !!! Не склеродермия !!! Острый нефротический синдром Паранеопластическая нефропатия НС Лимфаденопатия Лихорадка Кожные высыпания Артрит, артралгия Анемия, тромбоцитопения, лейкопения Поражение печени, желтуха Ливедо, подкожные узелки Похудание, анорексия Возраст старше 45 лет Острый нефротический синдром Паранеопластическая нефропатия Поиск опухоли: Ректороманоскопия, колоноскопия или ирригоскопия Р-гр лёгких, бронхоскопия (при необходимости) УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза Гинеколог, лор-врач и др. при необходимости КТ-забрюшинного пространства, средостения Сывороточные генетические маркеры (PSA, альфа-фетопротеин и др.) Бел Бенс-Джонса, электрофорез белков плазмы и мочи Стернальная пункция при аномалиях ОАК Острый нефротический синдром Гломерулонефрит в рамках системного заболевания соединительной ткани НС Лимфаденопатия Лихорадка Кожные высыпания Артрит, артралгия Анемия, тромбоцитопения, лейкопения Поражение печени, желтуха Ливедо, подкожные узелки Возраст младше 45 лет Острый нефротический синдром Гломерулонефрит в рамках системного заболевания соединительной ткани Не бывает при ССД При СКВ может быть (помогает нефробиопсия, АТ к ДНК, волчаночный антикоагулянт, признаки системности, молодые женщины с лихорадкой) При дерматомиозите часто (МГН) НС вместе с миопатией, периорбитальным отёком При СВ чаще с эритроцитурией Острый нефротический синдром Гломерулонефрит в рамках системного заболевания соединительной ткани Микрокристаллический полиартериит Синдром Гудрасчера Узелковый полиартериит Лейкоцитокластический васкулит Тромбангиит Бюргера Болезнь Такаясу Синдром Чарга-Штросса (эозинофильный васкулит) Синдром Вегенера Смешанная криоглобулинемия Геморрагический васкулит Острый нефротический синдром Септическая нефропатия НС Лимфаденопатия Лихорадка Кожные высыпания Артрит, артралгия Анемия, тромбоцитопения, лейкопения, лейкоцитоз Поражение печени, желтуха Ливедо, подкожные узелки Похудание, анорексия Очаг гнойного воспаления Острый нефротический синдром Септическая нефропатия СЛОЖНОСТИ Посев крови на стерильность (если «+» то может быть с кожи или пробирки, если «–» то ещё не значит, что нет бактериемии) Как правило больные поступают в стационар уже получая АБ То, что сеется в крови, не всегда одно и тоже с тем, что сеется в створке клапана Труднее всего дифференцировать с СКВ, с-мом Стилла, паранеопластическим с-мом Неясность с формулировкой диагноза (есть сепсис, а есть бактериальная кантаминация внутренних органов) Острый нефротический синдром Септическая нефропатия ПОМОЩЬ Короткий анамнез Факторы страдания иммунитета Наличие гнойного очага Ответ на АБ Септическая кровь Положительная динамика почечной функции при терапии АБ, эрадикации гнойного очага При нефропатии с системными проявлениями диагноз сепсиса никогда полностью не снимается, он может быть маловероятен и об этом указывают в дневниках и эпикризе ! Острый нефротический синдром Миеломной болезнью Бенс-Джонса (чаще ставит диагноз нефролог) Квашиоркором (больные чаще отд хирургии с о. или об. хр. панкреатита, отд. реанимации, церебральные больные) Ожоговой болезнью Печёночной недостаточностью (камень приткновения между гепатологами и нефрологами) Не путать с НС = протеинурия более 3,5 гр/сут + гипоальбуминемия менее 30 г/л ЛЕЧЕНИЕ НЕФРОТИЧЕСКОГО СИНДРОМА Диуретики «Альбумин-фуросемидная микстура» Терапия основного заболевания (иммунодепрессанты при хр. и подо. гломерулонефрите) Диета Антиагреганты, антикоагулянты Антибиотики (при наличии инфекции) Обязательна консультация нефролога ОКБ (по телефону) Госпитализация в нефрологическое отделение ОКБ (сразу, либо после купирования нефротического криза) В/в капельное ведение альбумина 10% - 200 мл в течение 45-50 мин. после или во время пункта 3 в/в капельное введение реополиглюкина 400 мл в течение 60-70 мин. Затем введение кристаллоидных растворов (например, раствор Рингера-Локка в/в капельно 400 мл) Параллельно 4 и/или 5 пунктам введение диуретиков (фуросемид 4-8 мл в/в струйно) Параллельно с в/в введением медикаментов - согревание больного, введение ненаркотических обезболивающих средств, применение антиагрегантов (аспирин 0,5 гр ½ таб под язык, в дальнейшем – ¼ таб внутрь), антикоагулянтов (гепарин 5 тыс ЕД 4 р/сут под контролем времени свёртывания крови, или низкомолекулярные гепарины – например, клексан 1 мг/кг массы тела п/к 1 р/сут, фраксипарин 0,3 – 0,8 мл п/к 1 р/сут) Введение антибиотиков широкого спектра действия Лечение основного заболевания ЛЕЧЕНИЕ НЕФРОТИЧЕСКОГО КРИЗА Амилоидоз – термин, объединяющий группу заболеваний с большим разнообразием клинических проявлений, и характеризующихся внеклеточным отложением нерастворимых патологических β-фибриллярных белков в органах и тканях ОПРЕДЕЛЕНИЕ Фибриллы 7,5-10 нм в диаметре АМИЛОИДНЫЕ ФИБРИЛЛЫ СТРУКТУРА АМИЛОИДНЫХ ФИБРИЛЛ ПАТОГЕНЕЗ АМИЛОИДОЗА АМИЛОИДНЫЕ БЕЛКИ И ИХ ПРЕДШЕСТВЕННИКИ (Merlini G., Bellotti V., 2002) Наследственный амилоидоз: а) Транстиретиновый амилоидоз (семейная амилоидная полинейропатия Португальского типа) б) Наследственный системный амилоидоз с нефропатией AL-амилоидоз АА-амилоидоз (вторичный амилоидоз) ОСНОВНЫЕ ВИДЫ АМИЛОИДОЗА ТРАНСТИРЕТИНОВЫЙ АМИЛОИДОЗ (СЕМЕЙНАЯ АМИЛОИДНАЯ ПОЛИНЕЙРОПАТИЯ ПОРТУГАЛЬСКОГО ТИПА) наследуется по аутосомно-доминантному типу и развивается вследствие мутации гена транстиретина, локализующегося в 18-й хромосоме. Описано порядка 90 точечных мутаций транстиретина, большинство из которых является амилоидогенными Клиника: сенсо-моторная и автономная нейропатия. Сенсорная нейропатия обычно поражает нижние конечности и проявляется парестезиями, дизестезиями. Иногда наблюдается синдром карпального туннеля. Моторная нейропатия развивается позже. Автономная нейропатия проявляется потерей веса тела, импотенцией, диареей, тошнотой, рвотой, сфинктерно-детрузорной диссинергией. Поражение почек в виде амилоидоза почек проявляется протеинурией, реже нефротическим синдромом с последующим развитием хронической почечной недостаточности. НАСЛЕДСТВЕННЫЙ СИСТЕМНЫЙ АМИЛОИДОЗ С НЕФРОПАТИЕЙ Наследуется по аутосомно-доминантному типу и проявляется поражением почек без признаков нейропатии. Известно три мутации, приводящие к его развитию: мутация гена лизоцима, аполипопротеина АI и α-цепи фибриногена А. Лизоцимовый амилоидоз протекает без нейропатии. Развивается в возрасте 20-40 лет и протекает с протеинурией, медленным прогрессированием ХПН. Характерны также гепатоспленомегалия и петехиальная сыпь. Амилоидоз желудочно-кишечного тракта протекает бессимптомно, редко приводя к изъязвлению и перфорациям. При аполипопротеин АI – амилоидоз наблюдаются абдоминальные проявления амилоидоза (гепатоспленомегалия), кардиомиопатия. Амилоидоз почек проявляется протеинурией, нефротическим синдромом, приводит к развитию ХПН. При α-цепь фибриногена А – амилоидозе прогрессирование ХПН с развитием терминальной стадии происходит на протяжении 4-8 лет. Нефротический синдром развивается постепенно при нарастании протеинурии. AL-АМИЛОИДОЗ В странах Европы AL-амилоидоз встречается с частотой 1:100000 человеко-лет. При AL-амилоидозе поражение почек превалирует в клинической картине в 46% случаев. AL-амилоидоз развивается вследствие продукции лёгких цепей (λ и κ) моноклональных иммуноглобулинов и встречается с частотой 5,1-12,8 на 1 млн человеко-лет. Возникает AL-амилоидоз у 12-15% пациентов, страдающих миеломной болезнью. Проявляется кардиомиопатией, гепатомегалией, протеинурией, автономной и периферической полинейропатией, макроглоссией, экхимозами. ХСН характеризуется быстрым прогрессированием. Макроглоссия встречается у 20% пациентов. Возможно также поражение лёгких, протекающее латентно, надпочечников с развитием хронической надпочечниковой недостаточности. АА-АМИЛОИДОЗ (ВТОРИЧНЫЙ АМИЛОИДОЗ) При АА-амилоидозе наблюдается интенсивный синтез амилоидного протеина А. Развивается при хронических инфекционных заболеваниях, таких как туберкулёз, остеомиелит, бронхоэктазы, а также при ревматоидном артрите, периодической болезни и др. Проявляется гепатоспленомегалией, протеинурией, хронической почечной недостаточностью. Поражение сердца наблюдается редко. КЛИНИКА АМИЛОИДОЗА Диспротеинемия Протеинурия Нефротический синдром Дисфункция внутренних органов (печени, почек, сердца, головного мозга, кишечника) Клинические проявления амилоидоза: НС – нефротический синдром, ХСН – хроническая сердечная недостаточность, СКК – синдром карпального туннеля НС Гепатомегалия ХСН СКК Нейропатия Автономная нейропатия КЛИНИКА АМИЛОИДОЗА КЛИНИКА АМИЛОИДОЗА ДИАГНОСТИКА АМИЛОИДОЗА Верификация причинного заболевания (миеломная болезнь, туберкулёз и т.д.) Биопсия (почки, кожи, десны, слизистой прямой кишки, печени) ОАМ, суточная протеинурия, печёночные ферменты, креатинин, ЭКГ Обследование Обязательные лабораторные исследования ОАК ОАМ Анализ мочи по Нечипоренко Биохимическое исследование крови: о. белок и белковые фракции (протеинограмма), мочевина и/или креатинин и/или остаточный азот, калий, натрий (если не проводится, то косвенные признаки гиперкалиемии, гипер- и гипонатриемии) Анализ мочи на белок Бенс-Джонса (метод термопреципитации, иммуноферментный метод) Проба Зимницкого Проба Реберга или определение СКФ по формуле Кокрофта-Голта Областные протоколы диагностики и лечения в нефрологии. 2004 Областные протоколы диагностики и лечения в нефрологии. 2004 Обязательные инструментальные исследования УЗИ почек, мочевого пузыря и предстательной железы (у мужчин) УЗИ органов брюшной полости Обзорная рентгенография органов грудной клетки ЭКГ ЭХОКС Стернальная пункция (по согласованию проводится гематологом при подозрении на плазмоцитому) Пункционная нефробиопсия или биопсия слизистой прямой кишки, или десны (менее информативны) с возможным типированием амилоида Зернистые цилиндры в моче ЛЕЧЕНИЕ АМИЛОИДОЗА Диета. Гормонотерапия и терапия цитостатиками (при РА, миеломной болезни). Гемодиализ, пересадка печени. Колхицин (периодическая болезнь).
ЛЕЧЕНИЕ АМИЛОИДОЗА БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ ! |