Неинфекционная диарея. Токсикоз с эксикозом обсуждена на заседании кафедры факультетской педиатрии протокол 1 от 31. 08. 2017 г Составила ассистент кафедры
 Скачать 0.63 Mb.
|
|
I степень токсикоза II степень токсикоза III степень токсикоза ЦНС Ирритативно-сопорозное нарушение сознания Кома I-II степени, судороги Кома II-III степени Кожа Бледно- пепельноцианотичная окраска губи ногтевых лож Бледная, цианоз слизистых Серо- цианотичная, мраморность, симптом белого пятна Температура 39,0-39,5 о С, соотношение между кожной и ректальной температурой в норме До 40 о С, уменьшение разницы между кожной и ректальной температурой Неуправляемая гипертермия или гипотермия Пульс Умеренная тахикардия Выраженная тахикардия Относительная брадикардия АД Повышение систолического АД Повышение диастолического АД Снижение АД ЧДД Тахипноэ Тахипноэ Тахипноэ или брадипноэ Живот Парез кишечника Парез кишечника Парез кишечника Печень и селезенка В пределах нормы или незначительное увеличение Увеличены в размерах Значительно увеличены в размерах 9 Диурез Олигурия Олигоанурия Анурия, ГУС КОС Латентный ацидоз Смешанный ацидоз Декомпенсированный смешанный ацидоз ДВС- синдром Гиперкоагуляция Появление кожного геморрагического синдрома Гипокоагуляция, паренхиматозные кровотечения Эксикоз (обезвоживание) развивается у детей при быстрой потере массы тела в результате поносов, рвоты, недостаточного поступления в организм жидкости, пареза кишечника и т.д. Эксикоз приводит к потере электролитов. В результате уменьшается объем плазмы, внеклеточной сосудистой жидкости, нарушается реология крови, что приводит к недостаточности кровообращения по типу ангидремического гиповолемического шока. Клиническая картина эксикоза определяется величиной потери массы тела. Выделяют 3 степени дегидратации. Степени тяжести эксикоза Эксикоз I степени потеря жидкости 50 мл/кг (или 5% от массы тела. Нарушения периферической микроциркуляции отсутствуют. Эксикоз II степени потеря жидкости 60-90 мл/кг (6-9% массы тела. Развивается субкомпенсированные нарушения микроциркуляции. Эксикоз III степени потеря жидкости составляет 100-150 мл/кг (потеря массы тела 10% и выше. Появляются признаки нарушения центральной гемодинамики. Характеристика эксикоза у детей Признак I степень II степень III степень Стул До 5 разв сутки До 10 разв сутки Свыше 10 разв сутки Рвота 1-2 раза Повторная Многократная Общее состояние Среднетяжелое Тяжелое Очень тяжелое Жажда Умеренная Резко выраженная Может отсутствовать Эластичность тканей Сохранена снижена Резко снижена Слизистые оболочки Влажные Суховатые, слегка гиперемированные Сухие Большой родничок Норма Слегка запавший Втянут Глазные яблоки Норма Мягкие Запавшие Тоны сердца Ясные Слегка приглушены Резко приглушены АД Норма, слегка повышено Систолическое норма, диастолическое повышено Снижено Тахикардия Отсутствует Умеренная Выраженная Цианоз Отсутствует Умеренный Резко выраженный Сознание, реакции на окружающее Не нарушены Возбуждение, или вялость Отсутствует Реакция на боль Выражена Ослаблена Отсутствует Голос Норма Ослаблен Часто афония Диурез Сохранен Снижен Резко снижен Дыхание Норма Умеренное тахипноэ Токсическое Температура тела Нормальная или повышенная Часто повышенная Часто ниже нормы 10 ДВС-синдром Отсутствует я фаза я фазы рН Норма 7,3 и ниже Резко снижен ВЕ Норма Ниже 10 Ниже 20 Существует несколько вариантов потерь жидкости и электролитов при обезвоживании соледефицитный гипотонический, внутриклеточный вододефицитный гипертонический, тотальная дегидратация соразмерная потеря воды и солей изотонический, (внеклеточный. Виды дегидратации Признак Вариант дегидратации Соледефицитный гипотонический, внутриклеточный) Вододефицитны й гипертонический, тотальная дегидратация) Соразмерная потеря воды и солей (изотонический, внеклеточный) Особенности обезвоживания Потеря солей, приток воды в клетку Потери воды Соразмерные потери вода + соли Причины Поносы, рвоты, ХПН Поносы, рвота, одышка, усиленное потоотделение, избыточное введение солей, сахарный диабет Поносы, рвота, ятрогения Жажда отсутствует выражена выражена Беспокойство Нехарактерно характерно выражено Сухость слизистых характерно характерно выражено Повышение температуры характерно характерно Зависит от этиологии заболевания Сухожильные рефлексы снижены повышены Не изменены Мышечный тонус Снижен Снижен Вялость выражена Нехарактерна Нехарактерна Нарушение сознания +++ + ++ Уровень натрия снижен повышен нормальный Общий белок Норма повышен Умеренно повышен Гематокрит Повышенна повышен повышен Гемоглобин повышен повышен повышен Диурез Олигоанурия Снижен Повышен или снижен Диагноз. Необходимо установить причину диареи (кишечные инфекции, неинфекционные причины и др. При отрицательных результатах посевов кала бактериальная этиология диарей доказывается обнаружением в копрограмме повышенного количества лейкоцитов результатами серологических исследований. Выявить нарушения водно-электролитного баланса можно на основании 11 а) дефицита массы тела, развившегося за последние дни б) выявления клинических проявлений эксикоза; в) определения гемоконцентрационной триады в плазме крови гемоглобин, гематокрит, общий белок г) измерения почасового, суточного диуреза, относительной плотности мочи д) выявления дефицита (избытка) электролитов в крови е) исследования осмолярности (осмолярность определяется или прямым методом измерение температуры замерзающей жидкости) или по формуле С осм = А + Ck + С глюкозы + С мочевины где С – концентрация веществ (натрий, калий, глюкоза, мочевина. Или С осм = (С + 5) × 2.). Лабораторные исследования Определение уровней натрия и калия позволяет уточнить вид дегидратации. Уровень гематокрита указывает на степень обезвоживания. ЦВД является суммарным показателем гемодинамики и эффективности работы сердца. Уровень креатинина свидетельствует о функциональном состоянии почек. Показатели протеинограммы с одной стороны позволяют говорить о степени дегидратации, ас другой – о нарушениях белкового обмена. Дифференциальный диагноз Основные причины острых диарей Понос + + боли в правой подвздошной области, положительные симптомы раздражения брюшины, рвота, ослабление перистальтики, t о Аппендицит + связь с употреблением в пищу молока, рвота, обезвоживание, плохой аппетит, эозинофилия Аллергия к белку коровьего молока + рвота, обезвоживание, t о, токсикоз, судороги, нарушение сознания, иногда кровь в стуле, гной Бактериальные диареи + водянистый стул со слизью без примеси крови о Вирусные диареи + рвота, увеличение печени, темная моча, желтуха Вирусный гепатит + клиника заболевания, вызвавшего дисбактериоз, характерные результаты микробиологического исследования кала и копрограммы Дисбактериоз кишечника+ боли в животе, t о, дизурия, интоксикация, лейкоцитурия Инфекция мочевых путей + боль в животе, рвота, водянистый стул, вздутие живота, гипотрофия, рН кала менее 5,5 Лактазная недостаточность + хронический ремитирующий энтерит Лямблиоз кишечника + стеаторея, рецидивирующий понос, гипотрофия, частые бронхолегочные заболевания Муковисцидоз + сильная боль в животе опоясывающего характера, рвота, лихорадка, положительные симптомы Кача, Мейо-Робсона и др, связь с травмой, инфекцией Острый панкреатит + анамнез Рвота, боль в животе, озноб и лихорадка, водянистый стул, нарушение сознания, коллапс Пищевая токсико- инфекция + плохой аппетит, рвота, увеличение живота в размерах, полифекалия, стеаторея (возраст – старше 6 мес) Целиакия Поносу новорожденных детей + нарушение диеты (!), срыгивание, вздутие живота, беспокойство, отсутствие интоксикации Алиментарные диспепсии + упорная рвота, большое количество в кале воды, отсутствие Врожденная лактазная 12 патологических примесей, рН кала менее 5,5, лактозурия, гипотрофия недостаточность + клиника основного заболевания (ОКИ), вздутие живота, беспокойство, кислый запах кала, отсутствие в копрограмме воспалительных изменений Вторичная лактазная недостаточность + меконеальный илеус в анамнезе, рвота, дегидратация, стеаторея, легочные проявления Муковисцидоз + в анамнезе асфиксия, сепсис, кровь в стуле, вздутие и напряжение живота, тромбоцитопения, ацидоз, перфорация кишок, шок, выявление при рентгенологическом исследовании пневмотоза, уровней жидкости и др. Некротизирующий энтероколит Дифференциальная диагностика эксикоза Заболевание Признаки, позволяющие заподозрить заболевание Необходимые минимальные исследования Необходимые результаты Адрено- генитальный синдром Рвота с первых недель жизни, гипотрофия, понос, гипертрофия клитора Определение в крови натрия, хлора, калия, 17- ОКС, глюкозы, ЭКГ, эндокринолог Гипонатриемия, гипо- хлоремия, гиперка- лиемия, повышение 17- ОКС в крови Гипотрофия Постепенная потеря массы, а затем задержка роста, снижение тургора, наличие причины нарушение питания, пороки развития, инфекции и др) Оценка показателей физического развития. Определение в крови глюкозы, протеинограммы, копрограммы; анализ крови Дефицит массы тела более 10%, трофические нарушения кожи и волос, анемия, стеаторея, диспротеинемия Острая надпо- чеч-нико- вая недостаточность Лихорадка, рвота, снижение АД, нарушение дыхания, олигурия, понос, гипотония, снижение массы тела, кома Анализ крови и мочи, глюкоза крови, калий, натрий Гипонатриемия, гиперкалиемия, гипогликемия, резкий лейкоцитоз со сдвигом влево, снижение в крови уровня кортизола и 17- ОКС, повышение уровня АКТГ в крови Лечение, задачи лечения:восстановление исходной массы тела (ликвидация эксикоза), коррекция гомеостаза, этиопатогенетическая терапия основного заболевания. Схема лечения Обязательное лечение регидратационная терапия, диетотерапия, восстановление электролитного баланса, коррекция КОС. Вспомогательное лечение нормализация белкового обмена, восстановление биоценоза кишечника. Показания для госпитализации наличие кишечного токсикоза, эксикоз II-III степени, невозможность проведения лечения в амбулаторных условиях, необходимость проведения углубленного обследования. Диета назначается с учетом возраста, степени тяжести состояния, особенностей заболевания. 13 Оральная регидратация При Э I степени регидратационную терапиюназначают всем больным при выявлении признаков Э. Оральная регидратация проводится в два этапа. Первичная регидратация - направлена на возмещение дефицита воды и солей, имеющегося на момент начала лечения. Для проведения оральной регидратации используют регидрон, глюкосолан, гастролит и др. При легкой степени Э назначают внутрь ребенку растворы по 40-50 мл/кг в течение х часов При Э II степени оральную регидратацию проводят в объеме 60-90 мл/кг в течение 6 ч. При Э III степени регидратацию начинают с парентерального введения растворов и продолжают перорально. Общий объем жидкости для регидратации при тяжелом обезвоживании составляет 100-120 мл/кг за 8 часов. Выбранные растворы дают через короткие промежутки времени малыми порциями. Грудным детям - по 2-3 чайные ложки (или 10-15 мл из рожка, а более старшим детям - 1-2 столовых ложки через каждые 3-5 мин. Первичная оральная регидратация проводится без учета типа дегидратации. Если регидратация еще не наступила, ау ребенка появилась отечность век, следует прекратить введение растворов и поить ребенка кипяченой водой, слабым чаем или рисовым отваром. Когда отек век исчезнет, вновь продолжают прием глюкозо-солевого раствора. Показателем эффективности первичной регидратации служит исчезновение признаков обезвоживания. Поддерживающая регидратация направлена на возмещение продолжающейся потери воды и солей, обусловленной поносом и рвотой. Одновременно с первичной регидратацией проводят компенсацию текущих потерь жидкости из расчета детям в возрасте до 2 лет по 50-100 мл, а детям старше 2 лет по 100-200 мл глюкозо-солевого раствора после каждой дефекации или через 20-30 мин после рвоты. Инфузионная терапия показана в следующих случаях наличие токсикоза с эксикозом II-III степени, неукротимая рвота, неэффективность оральной регидратации, кома, судороги, признаки гиповолемического шока. Задачи инфузионной терапии 1. обеспечение нормального объема водных пространств и секретов 2. восстановление и поддержание водно-электролитного баланса 3. восстановление нормальных свойств крови (текучесть, свертываемость, оксигенация 4. детоксикация, в том числе форсированный диурез длительное и равномерное введение лекарств осуществление парентерального питания нормализация иммунитета. Варианты венозного доступа а) пункция вены б) венесекция (необходимость непрерывного введения препаратов в течение 3-7 суток в) катетеризация крупных вен (бедренная яремная, подключичная - необходимость длительного введения препаратов (в течение 1-4 недель. Методы внутривенного введения прерывистое (струйное, непрерывное (капельное) введение растворов с помощью а) одноразовых капельниц, б) перистальтических и шприцевых насосов. Препараты для инфузионного введения включают Объемозамещающие препараты а) искусственные плазмозаменители (растворы глюкозы, растворы крахмала, гемодез, реополиглюкин и др. 14 б) естественные плазмозаменители:нативная плазма, свежезамороженная плазма, сухая плазма, 5,10, 20% растворы альбумина, криопреципитат, протеин, эритроцитарная масса, взвесь отмытых эритроцитов, тромбомасса, лейкомасса. Показания для использования препаратов этой группы возмещение объема циркулирующей крови, возмещение объема циркулирующей плазмы, возмещение объема эритроцитов или других компонентов плазмы, сорбция токсинов, обеспечение реологической функции крови, для получения осмодиуретического эффекта. Важная особенностьдействия препаратов этой группы чем больше их молекулярная масса, тем дольше они циркулируют в сосудистом русле. Гидрокиэтилкрахмал выпускается в виде 6 или 10% раствора (инфукол, стабизол) имеет довольно высокую молекулярную массу (200-400 кД) и способен циркулировать в сосудистом русле до 8 суток. Основное показание для применения – терапия шока. Полиглюкин (декстран 60) имеет молекулярную массу 60000 Д.Способен циркулировать в сосудистом русле до 7 суток. Основное показания для применения – лечение шока. Реополиглюкин (декстран 40) имеет молекулярную массу 40000Д.Способен циркулировать в сосудистом русле до 1 суток. Применяется для терапии шока. Один из лучших реопротекторов. Гемодез (6% раствор поливинилового спирта) имеет молекулярную массу 8000-12000 Д. Время действия – 12 часов. Механизм действия – сорбент, обладает умеренными дезинтоксикационными свойствами, и осмодиуретическим эффектом. Альбумин – почти идеальное объемозамещающее средство, особенно при шоке. Самый мощный естественный сорбент для гидрофобных токсинов. Плазма, кровь и ее компоненты – используются при наличии дефицита соответствующего компонента в крови. Кристаллоиды а) препараты глюкозы 5 и 10% растворы. Имеют осмолярность 278 и 555 мосм/л. Осмолярность этих растворов обеспечивается сахаром, который быстро метаболизируется, что приводит к снижению осмолярности введенного раствора, и как следствие, к угрозе развития гипоосмолярного синдрома. Физиологический раствор раствор хлорида натрия содержит много хлора, по сути, не является физиологическим. Кислый, изоосмолярный. б) комбинированные кристаллоиды растворы Рингера, Рингера-Локка, Хартмана, лактосоль, ацесоль, дисоль, трисоль (содержат ионы натрия, кальция, хлора, лактата) наиболее близки по составу к жидкой части плазмы и адаптированы к лечению детей. Осмолярность 261-329 мосм/л. Изоосмолярные. При составлении программы инфузионной терапии рекомендована следующая последовательность действий Установить диагноз, наличие и степень эксикоза, его вариант, состояние сердечно- сосудистой, мочевыделительной, центральной нервной систем, особенности электролитного обмена. С учетом диагноза определить а) цели и задачи инфузионной терапии (дезинтоксикация, регидратация, лечение шока, поддержание водного баланса, восстановление микроциркуляции, диуреза, введение лекарств. б) методы (струйно, капельно). в) доступ к сосудистому руслу (пункция, катетеризация, постановка линии. г) средства инфузионной терапии (капельница, шприцевой насос. 3. Провести расчет жидкости на определенный отрезок времени ч, ч, 24 ч. 3.1. Определить собственно объемы инфузионной терапии. 4. Установить избыток или дефицит электролитов. 15 5. Соотнести расчетную потребность вводе и электролитах сих количеством в инфузионных растворах. 6. Выбрать стартовый раствор для инфузионной терапии. 7. Определить необходимость введения препаратов специального назначения (эритроцитарная масса, плазма, альбумин, плазмозаменители и т. д. 8. Расчет текущих патологических потерь а) точное измерение текущих патологических потерь (взвешивание пеленок, сбор мочи икала, рвотных масс. б) ориентировочный расчет текущих (прогнозируемых) патологических потерь по существующим нормативам (см. табл. 1.70). 9 . Расчет жидкости возмещения обезвоживания. Внимание Для проведения инфузионной терапии учитывается только дефицит массы тела, который развился за последние 1-2 дня. Эксикоз I степени потеря жидкости 50 мл/кг. Эксикоз II степени потеря жидкости 60-90 мл/кг. Эксикоз III степени потеря жидкости составляет 100-150 мл/кг. Расчету детей с нормо- и гипотрофией ведется на фактическую массу тела. При гипертрофии (ожирение) общее количество жидкости у детей на 15-20% меньше, чему худых детей и одинаковая потеря массы тела у них соответствуют более высокой степени дегидратации. Общие правила составления программы инфузионной терапии Коллоидные растворы содержат соли натрия и относятся к солевым растворами их объем должен учитываться в общем объеме солевых растворов. В сумме коллоидные растворы не должны превышать 1/3 общего суточного объема жидкости для инфузионной терапии. У детей младшего возраста соотношение растворов глюкозы и солей составляет 2:1 или 1:1; в старшем возрасте количество солевых растворов увеличивается (1:1 или 1:2). 3.1. Вид дегидратации оказывает влияние на соотношение глюкозо-солевых растворов в составе инфузионных сред. 4. Все растворы необходимо разделить на порции (капельницы, объем которых для глюкозы обычно не превышает 10-15 мл/кг и 7-10 мл для коллоидных и солевых растворов. В емкость для одного капельного введения не должно помещаться больше ¼ рассчитанного на сутки объема жидкости. Более х капельных введений в сутки провести ребенку нереально. Принципы инфузионной регидратационной терапии При инфузионной регидратационной терапии выделяют 4 этапа 1. противошоковые мероприятия (1-3 часа 2. Возмещение внеклеточного дефицита жидкости (1-2-3 суток 3. поддержание водно-электролитного баланса в условиях продолжающихся патологических потерь (2-4 дня и более парентеральное питание (полное или частичное) или лечебное энтеральное питание. Расчет объемов жидкостей для инфузионной терапии. Для поддержания состояния гомеостаза необходимо обеспечить баланс между вводимой в организм жидкостью и жидкостью, которую организм выводит в виде мочи, потакала, с выдыхаемым воздухом. Количество и характер потерь меняется в зависимости от характера заболевания. Количество жидкости, необходимое для возмещения физиологических потерь организма у детей разного возраста, неодинаковое Возрастная потребность в жидкости и электролитах для детей Возраст Потребность вводе в мл/кг й день жизни й день жизни й день жизни й день жизни й день жизни С го дня жизни й год жизни й год жизни 3 года лет 6-10 лет Слет Электролиты ммоль/кг/сут Натрий Калий Кальций Магний Хлорид Фосфат 3-5 1-3 0,1-1 (3 ммоль для недоношенного набирающего массу) 0,1-0,7 3-5 0,5-1 (0,25 для недоношенного, набирающего массу) Физиологическая потребность в натрии у детей раннего возраста составляет 3-5 ммоль/кг; у детей старшего возраст 2-3 ммоль/кг; Потребность в калии равна 1-3 ммоль/кг; Потребность в магнии составляет, в среднем 0,1 ммоль/кг. Потребность в жидкости и электролитах, необходимых для возмещения физиологических потерь, может быть рассчитана несколькими методами. Суточную жидкость поддержания (потребность в жидкости) можно рассчитать несколькими способами 1) на основе учета площади поверхности тела (существует корреляция между этими показателями 2) энергетическим методом (существует зависимость между энергетическими потребностями и массой тела. Минимальная потребность вводе составляет 100-150 мл ккал 3) по номограмме Абердина (или таблицам, сделанным на ее основе – табл. 1.69). При некоторых патологических состояниях потери воды и/или электролитов могут значительно увеличиваться или уменьшаться. Текущие патологические потери Состояния, изменяющие потребность в жидкости Состояние Потребность в жидкости Лихорадка Гипотермия Рвота неукротимая Понос Сердечная недостаточность Отек легких Усиленное потоотделение Гипервентиляция Увеличение на 10 мл/кг на каждый градус повышения температуры Снижение на 10 мл/кг на каждый градус снижения температуры Увеличение потребности на 20-30 мл/кг/сут Увеличиваются на 25-50 мл/кг/сутки Уменьшение потребности на 25-50% в зависимости от степени недостаточности Уменьшение потребности до 20-30 мл/кг/сут Увеличение потребности на 10-25 мл ккал Увеличение потребности до 50-60 мл ккал 17 Повышение влажности воздуха Почечная недостаточность Парез кишечника Фототерапия Высокая температура среды Повышение метаболизма ИВЛ новорожденных при хорошем увлажнении) Уменьшение потребности на 0-15 мл ккал Уменьшение потребности до 15-30 мл/кг/сутки Увеличение потребности на 25-50 мл/кг/сутки Увеличение потребности на 15-30% Увеличение потребности на 50-100% Увеличение потребности на 25-75% Уменьшение потребности на 20-30 мл/кг от суточной потребности Для покрытия потребности в жидкости необходимо учесть физиологическую потребность в жидкости (1500-1800 мл/м 2 ) или рассчитанную по таблицам (табл. 1.69), или энергетическим методом и добавить к ним потери жидкости, выявленные у больного. Общие принципы расчета необходимой жидкости |