Неинфекционная диарея. Токсикоз с эксикозом обсуждена на заседании кафедры факультетской педиатрии протокол 1 от 31. 08. 2017 г Составила ассистент кафедры
 Скачать 0.63 Mb.
|
|
СЖ = СЖП+ ЖВО+ЖВТПП, где СЖ – рассчитываемая суточная жидкость, СЖП – суточная жидкость поддержания, ЖВО – жидкость возмещения обезвоживания, ЖВТПП - жидкость возмещения текущих патологических потерь. Противошоковые мероприятия При шоке показатели центральной гемодинамики необходимо восстановить за 2-4 часа путем введения жидкости в объеме 3-5% от массы тела. Средняя скорость введения растворов не должна превышать 15-20 мл/кг/час. При децентрализации кровообращения инфузию начинают с введения бикарбоната натрия. Затем вводят 5% раствор альбумина или плазмозамещающие растворы (реополиглюкин, гидроксиэтилкрахмал), а затем или параллельно солевые растворы. Применение растворов глюкозы на данном этапе возможно только после восстановления показателей центральной гемодинамики. Возмещение внеклеточного дефицита жидкости Суточная жидкость = суточная жидкость поддержания (СЖП) + ЖВО (жидкость возмещения обезвоживания) + ЖВТПП (жидкость возмещения текущих патологических потерь. ЖВО + ЖВТПП – это суммарные патологические потери. Рассчитанный объем патологических потерь следует вводить на протяжении 2-3 дней. Следовательно, на первые сутки лечения необходимо взять ½ или 1/3 от рассчитанного объема патологических потерь. Скорость введения жидкости на данном этапе составляет 4-6 мл/кг/час. Гипертоническая дегидратация внутриклеточное обезвоживание. Неотложные противошоковые мероприятия (1 фаза. Лечение начните с введения альбумина (при отсутствии альбумина можно использовать плазму) в дозе 5 мл/кг (или физиологический раствор по 20 мл/кг в течение 20-30 минут. Соду вводить в соответствии с показателями КОС, или при наличии признаков децентрализации кровообращения. я фаза (1-24 часа) - снижение уровняв плазме вводить глюкозо-солевые растворы (раствор Рингера с 5% глюкозой, Рингер с лактатом и др) в количестве СЖП + 1/3-1/2 объема жидкости возмещения патологических потерь. Дефицит воды восполнять медленно (опасность отека мозга. Соотношение глюкозо-солевых растворов у детей в возрасте дох месяцев - 4-6 : 1; в возрасте 2-11 мес. - 4-5 : 1; в возрасте старшего года - 18 2-3 : 1. Калий целесообразно добавить в состав инфузионных сред после стабилизации диуреза. я фаза ее сутки возмещение потерь воды - глюкозо-солевые растворы в соотношении 1 : 1 в количестве СЖП + остаток объема жидкости возмещения патологических потерь. Изотоническая дегидратация. Лечение такое же, как и при гипотонической дегидратации Неотложные (противошоковые) мероприятия (1 фаза) начать с введения альбумина по 5 мл/кг (или раствор Рингера с лактатом, 0,9% раствор натрия хлорида с 5% раствором глюкозы. При отсутствии выраженных нарушений микроциркуляции альбумин можно заменить солевым раствором. я фаза (1-24 часа вводить глюкозо-солевые растворы в количестве СЖП + 1/2-1/3 объема жидкости возмещения обезвоживания. я фаза е сутки глюкозо-солевые растворы в количестве СЖП + остаток жидкости возмещения патологических потерь. Соду вводить по показателям КОС. Соотношение глюкозо-солевых растворов для детей дох месяцев - 3-4 : 1; в возрасте 2- 11 мес. - 2-3 : 1; в возрасте старшего года - 1 : 1. Гипотоническая дегидратация. Неотложные (противошоковые) мероприятия начинайте с введения альбумина в дозе 5 мл/кг. я фаза (1-36 часов вводите глюкозо-солевые растворы в количестве СЖП + объем жидкости возмещения патологических потерь. Соотношение глюкозо-солевых растворов у детей дох месяцев - 2-3 : 1; в возрасте 2-11 мес. - 1-2 : 1; у детей старшего года 1 : 2-3. Соду вводят по показателям КОС. При бессимптомных гипотонических де- гидратациях половину инфузионных растворов вводите в течение 8 часов, а оставшуюся часть - в последующие 16 часов. При лечении Э необходимо контролировать 1)ЧСС, 2) ЧД, 3) температуру тела, 4) АД, ЦВД, 5) массу тела до начала инфузионной терапии, 6) массу тела после окончания инфузионной терапии, 7) гематокрит (ежедневно, 8) общий анализ мочи, 9) уровень диуреза (должен быть не менее 1-1,5 мл/кг в час. Критерии адекватности терапии эксикоза: восстановление диуреза, уменьшение гематокрита, исчезновение неврологической симптоматики, нормализация деятельности ССС. Интоксикация – неспецифическая реакция организма на действие различных по происхождению токсинов, различающаяся относительным динамическим равновесием и определенной стабильностью во времени. Эта реакция представлена комплексом защитно- приспособительных реакций организма, направленных на элиминацию токсина из организма. Дезинтоксикационная терапия, по сути, включает в себя весь комплекс лечебных мероприятий, направленных на борьбу с заболеванием, но прежде всего это выведение из организма токсических субстанций, циркулирующих в крови. Этот вид интенсивной терапии может проводиться с использованием внутренних ресурсов организма ребенка – интракорпораной детоксикации, удаления содержимого с последующим очищением полости ЖКТ, либо путем очищения крови вне организме – экстракорпоральной детоксикации. Оральная дезинтоксикация – прием вовнутрь кипяченой воды, фруктовых отваров, растворов Оралита, Регидрона в дозе 100 мл/кг в сутки. Инфузионная внутривенная дезинтоксикация проводится с помощью глюкозо-солевых растворов (чаще в соотношении 2:1 или 1:1). Ее объем зависит от степени интоксикации при I степени половину объема можно ввести внутривенно капельно за 2-3 часа при II степени этот объем вместе с жидкостью для возмещения плазмы вводят за 4-6 (до 8 часов, а остальную часть – до концах суток (медленно, при III степени 70-90% суммарного объема жидкости вводят внутривенно равномерно в течение х суток, далее 19 в зависимости от динамики клинических проявлений интоксикации с обязательным добавлением мочегонных средств. При тяжелой интоксикации и отсутствии органической ОПН показано применение форсированного диуреза с помощью внутривенной инфузии глюкозо-солевых растворов в объеме 1,0-1,5 физпотребности в сочетании с лазиксом в разовой дозе 1-2 мг/кг, маннитолом (10% раствор в дозе 10 мл/кг) с таким расчетом, чтобы объем введенной жидкости был равен диурезу. Скорость введения жидкости – 8-10 мл/кг/час. Для инфузионного введения используют препараты кратковременного действия – раствор Рингера или другие официнальные смеси электролитов в сочетании или с 5%, или с 10% растворами глюкозы. Для удержания необходимого ОЦК в состав инфузии включают реополиглюкин по 10 мл/кг. В том случае, если не происходит желаемого увеличения диуреза, влечение добавляют лазикс в дозе 1-3 мг/кг. Метод форсированного диуреза противопоказан при наличии сердечной недостаточности, нарушении функции почек. Для усиления эффекта дезинтоксикации можно использовать реоглюман, альбумин энтеросорбенты: смекта, энтеродез, полисорб, энтеросгель, уголь активированный, Карболонг, Полифепан, Холестирамин Альгисорб, СУМС-1. Показаны также средства, улучшающие функцию гепатоцитов (гепатопротекторы) – эссенциале, урсосан, силибинин, лактулоза, орнитин, моторную функцию желчных путей (холеретики, энтерокинетики, спазмолитики) – но-шпа, галидор, мебеверин, т др. Общая схема дезинтоксикационной терапии (Учайкин В.Ф.с соавт., 2005) Этап терапии Степень интоксикации I II III Этиотропная терапия Противовирусная терапия и антибиотики - ± + Гипериммунные препараты - ± + Антидоты (при отравлении) ± ± ± Восстановление эффективной гемодинамики нормализация ОЦК, АД, ЦВД, и перфузии тканей создание гемодилюции + + + Ликвидация гипоксии аэротерапия + - Кислородотерапия ± + +, ИВЛ Переливание эритроцитарной массы - ± ± Детоксикация: Оральная + - - Инфузия, парентеральная ± + + экстракорпоральная - - + Препараты иммуноглобулинов Пентаглобин, Иммуноглобулин, иммуноглобулин нормальный для внутривенного введения, Цитотект, Гепатект. 20 Приложение 2 Типовые тестовые задания Укажите все правильные ответы ОСНОВНЫМИ ПРИЧИНАМИ ТОКСИКОЗА С ЭКСИКОЗОМ ЯВЛЯЮТСЯ а) ротавирусная инфекция б) эшерихиоз в) стрептококки г) клебсиелла д) протей ДЛЯ І СТЕПЕНИ ТОКСИКОЗА С ЭКСИКОЗОМ ХАРАКТЕРНО а) температура 39,0-39,5 о С, б) повышение артериального давления в) парез кишечника г) олигурия д) эксикоз Укажите один правильный ответ ДЛЯ ЭКСИКОЗА II СТЕПЕНИ ХАРАКТЕРНО а) потеря жидкости 30-50 мл/кг б) потеря жидкости 60-90 мл/кг в) потеря жидкости 100-150 мл/кг Укажите все правильные ответы ДЛЯ СОЛЕДЕФИЦИТНОЙ ДЕГИДРАТАЦИИ ХАРАКТНЕРНО: а) отсутствие жажды б) повышение температуры в) снижение сухожильных рефлексов г) нарушение сознания д) повышение уровня натрия в крови е) повышение гематокрита и гемоглобина Укажите один правильный ответ РЕЖИМЫ ОРАЛЬНОЙ РЕГИДРАТАЦИИ ПРИ УМЕРЕННОМ ЭКСИКОЗЕ: а) назначают внутрь ребенку растворы по 20-40 мл/кг в течение х часов б) назначают внутрь ребенку растворы по 40-50 мл/кг в течение х часов в) назначают внутрь ребенку растворы по 60-90 мл/кг в течение х часов Укажите все правильные ответы ДЛЯ ОРАЛЬНОЙ РЕГИДРАТАЦИИ ИСПОЛЬЗУЮТ а) оралит б) регидрон в) реополиглюкин г) цитроглюкосолан д) ацесоль 21 Укажите один правильный ответ ПРИ ИЗОТОНИЧЕСКОЙ ДЕГИДРАТАЦИИ СООТНОШЕНИЕ ГЛЮКОЗО- СОЛЕВЫХ РАСТВОРОВ ДЛЯ ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ 9 МЕСЯЦЕВ СОСТАВЛЯЕТ а) 1 : 1 б) 2 : 1 в) 1 : 2 г) 2 : 3 СООТНОШЕНИЕ ГЛЮКОЗО-СОЛЕВЫХ РАСТВОРОВ ПРИ ГИПОТОНИЧЕСКОЙ ДЕГИДРАТАЦИИ У РЕБЕНКА Х ЛЕТ СОСТАВЛЯЕТ а) 1 : 1 б) 2 : 1 в) 1 : 2 г) 2 : 3 ЖИДКОСТЬ ВОЗМЕЩЕНИЯ ОБЕЗВОЖИВАНИЯ ПРИ ЭКСИКОЗЕ Й СТЕПЕНИ ДЛЯ РЕБЕНКА В ВОЗРАСТЕ 1 ГОД СОСТАВИТ а) 300-600 мл б) 600-900 мл в) 900-1200 мл Укажите все правильные ответы К КОЛЛОИДНЫМ РАСТВОРАМ ОТНОСЯТ а) ацесоль б) реополиглюкин в) полиглюкин г) инфукол ГЭК д) раствор Рингера Эталоны ответов по теме Неинфекционная диарея. Токсикоз с эксикозом» а б г дав г д баб в г два б г б в б б в г 22 Приложение 3 Ситуационные задачи Задача № 1 Ребенок 3 месяцев, находился на естественном вскармливании. Мать в связи с уменьшением количества грудного молока решила докормить ребенка цельным молоком, дав ему однократно 170 мл. У ребенка появились беспокойство, плохой сон, частые срыгивания, однократная рвота, стул участился до 5 разв сутки, жидкий, жeлтo - зеленого цвета с белыми комочками и небольшим количеством слизи. Масса тела 5600 г. О каком заболевании можно думать Составьте план обследования. Назначьте лечение. Задача № 2 Ребенку 4 месяца. Мать в виде прикорма однократно дала манной каши 180 мл. Через 2 часа у ребенка появилась рвота 2-3 раза вдень, беспокойство, вздутие живота, стул участился до 6 раз, жидкий, желто-зеленого цвета со слизью и белыми комочками. Ребенок на естественном вскармливании. Масса тела при рождении 3200 г, в настоящее время 6000 г. Общий анализ крови Эр - 3,9*10 л, НЬ - 120 гл, L - 10,1*10 л, ПС, Л - 49, М - 5, СОЭ - 5 мм/ч. Общий анализ мочи светлая, желтая, pH - 5,2, L -1-2 в п/з, Эр - 0 в п/з, эпит. плоский - 1-2 в п/з. Копрограмма: жидкий, желто-зеленого цвета, нейтральный жир ++, жирные кислоты ++, мыла - большое кол-во, L - 2- 5 в п/з, слизь - небольшое кол-во. 1. Поставьте диагноз. С какими заболеваниями необходимо провести диф.диагноз? 3. Назначьте лечение и обследование. Задача № 3 Мальчик Д, 5,5 мес поступил в стационар с диагнозом кишечная инфекция. Токсикоз с эксикозом II степени. Анамнез жизни ребенок от первой беременности иродов, протекавших физиологически. Масса при рождении 3300 г. длина 53 см. До настоящего времени находится нагрудном вскармливании. Помимо грудного молока получает яблочный и морковный соки, фруктовое пюре, привит по возрасту. Стул до заболевания 2-3 раза в сутки, без примесей. Наследственность не отягощена. В возрасте 5 мес масса тела 7400 г. Заболел 4 дня назад, когда поднялась температура до 37,7 С, появился разжиженный стул 7-8 разв сутки, отмечалась повторная рвота. На е сутки заболевания ребенок осмотрен участковым педиатром, от госпитализации родители отказались. Было рекомендовано поить ребенка дробно до 500-600 мл в сутки, был назначен ампициллин в/м 250000 ЕД 3 раза в сутки. На й день болезни рвота участилась до 8 разв сутки, мальчик стал отказываться от питья и еды, появилась сонливость. Вдень госпитализации у ребенка отмечается неукротимая рвота, в течение 8 часовне мочится, стул водянистый, скудный. При поступлении в стационар состояние очень тяжелое. Сознание сопорозное, адинамичен. Температура тела 36 С. Кожные покровы холодные наощупь. Выражены акроцианоз. "мраморный" рисунок. Большой родничок запавший, черты лица заострены, глазные яблоки запавшие. Выражено диспноэ. ЧД 42 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, аритмичны, ЧСС - 88 в 1 минуту. Живот вздут, при пальпации безболезненный во всех 23 отделах, перистальтика вялая. Печень +3 см из-под края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Резкая мышечная гипотония, гипорефлексия. При осмотре дважды была рвота желчью. Стула вовремя осмотра не было, не мочился. Очаговой менингеальной симптоматики не отмечается. Масса тела на момент поступления 6600 г. OAK: Ht 61 % (N - 31-47), Н -156 гл, Эр - 5,2*10 л, ЦП - 0,9, Лейк - л, ПС, Э - 1, Л - 21, М - 10, СОЭ - 20 м/ч. ОАМ: цвет - насыщенно-желтый, уд.вес - 1018, белок - 0,066 %0, глюкоза - нет, эпителий плоский — много, лейк — 5-6 в п/з, эр - единичные в п/з, цилиндры - нет, слизь - немного. Биохимический анализ крови общий белок - 82 гл, мочевина - 8,6 ммоль/л, холестерин — 5,3 ммоль/л, билирубин общий - 10.2 мкмоль/л, калий - 3 ммоль/л, натрий - 138 ммоль/л, кальций ионизированный - 0,7 ммоль/л (N -0,8-1,1), фосфор - 0,8 ммоль/л (N — 0.6-1,6), АЛТ - 23 ЕД/л (N - до 40), ACT - 19 ЕД/л (N - до, серомукоид - 0,48 (N - до 0,2). КЩС рС02 - 36 мм рт. ст. (N - 36-40), pH — 7,2, BE - 15,5 моль/л (N -2,3). Согласны ли вы с направляющим диагнозом Ответ обоснуйте. Назначьте диетотерапию. Перечислите основные направления в терапии данного заболевания. Рассчитайте объем и состав инфузионных растворов, необходимых данному ребенку. Задача № 4 Девочка Ю, 1 год. Поступила в больницу с жалобами материна слабость, повышение температуры до 39 С, повторную рвоту, отказ от еды и питья. Из анамнеза жизни известно, что ребенок от ой беременности, протекавшей с нефропатией в III триместре, II срочных родов со стимуляцией. Масса при рождении 3200 г, длина 51 см. Закричала сразу, к груди приложена в родзале, сосала хорошо. На естественном вскармливании до 11 месяцев. Прикорм введен с 5 месяцев. В весе прибавляла нормально, масса тела в 11 месяцев - 9,8 кг. Привита соответственно возрасту. До настоящего времени ничем не болела. Психофизическое развитие соответствует возрасту. Анамнез болезни ребенок отдыхал в деревне у бабушки, за 2 дня до поступления в стационару девочки поднялась температура до 39,2 С, появилась рвота, частый водянистый стул. Впервые сутки заболевания жадно пила, была очень возбуждена. Врачом не осматривалась, лечения не получала. На е сутки болезни рвота участилась, стала отказываться от еды и питья, стул до 12 разв сутки. Бабушка вызвала родителей, которые привезли ребенка в стационар. При осмотре состояние ребенка тяжелое, масса тела 9,4 кг. Выражена вялость, сонливость. Глаза "запавшие, заострившиеся" черты лица. Кожа чистая, бледная, сухая, собирается в складки и медленно расправляется. Губы потрескавшиеся, сухие. Язык "сосочковый", прилипает к шпателю. Во рту вязкая слизь. Пульс и дыхание учащены. Живот вздут. Стул водянистый со слизью и зеленью. Ребенок не мочился в течение последних 6 часов. Менингеальных знаков нет. Сформулируйте предварительный диагноз. Составьте план обследования. Назначьте лечение. |