Неинфекционная диарея. Токсикоз с эксикозом обсуждена на заседании кафедры факультетской педиатрии протокол 1 от 31. 08. 2017 г Составила ассистент кафедры
 Скачать 0.63 Mb.
|
|
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования Ставропольский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ПЕДИАТРИИ УТВЕРЖДАЮ Заведующий кафедрой, доцент_______Л.Я. Климов МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА для студентов IV курса педиатрического факультета по разделу Патология детей раннего возраста Тема занятия НЕИНФЕКЦИОННАЯ ДИАРЕЯ. ТОКСИКОЗ С ЭКСИКОЗОМ» Обсуждена на заседании кафедры факультетской педиатрии протокол № 1 от 31.08.2017 г) Составила ассистент кафедры к.м.н. Стоян МВ Ставрополь, 2017 2 Тема Неинфекционная диарея. Токсикоз с эксикозом». 2. Актуальность темы Острые расстройства пищеварения являются распространённой патологией у детей. Частота заболевания зависит от уровня цивилизации, социального статуса, экологических факторов. Поданным ВОЗ, смертность от острых кишечных заболеваний составляет в отдельных странах 50-70% от общей смертности детей в возрасте до 5 лет. Учебные и воспитательные цели. Общая цель занятия на основе интеграции предшествующих знаний создать теоретическую базу о неинфекционных диареях: острых расстройствах пищеварения у детей раннего возраста, этиопатогенезе, клинике, диагностике, дифференциальном диагнозе, лечении, профилактике токсикозе с эксикозом: этиологии и патогенезе, видах и степенях обезвоживания, клинике, диагностике, дифференциальном диагнозе, профилактике, современных подходах к терапии, оральной и парентеральной дегидратации, программе диетической коррекции больных с различной степенью эксикоза. Частные цели занятия в результате практического занятия студент должен ЗНАТЬ современное представление об этиологии и патогенезе острых неинфекционных расстройств пищеварения у детей раннего возраста классификацию, типичные клинические проявления неинфекционных диарей; дифференциальную диагностику диарей; методы лечения неифекционных диарей; патогенез кишечного токсикоза степени тяжести токсикоза и эксикоза; виды дегидратации дифференциальную диагностику эксикоза; возрастную потребность в жидкости и электролитах течение, прогноз, исходы токсикоза и эксикоза. УМЕТЬ собрать анамнез и определить состояние ребенка, провести физикальное обследование пациента (осмотр, пальпация, аускультация, измерение АД, определение характеристик пульса, частоты дыхания и т.п.), направить пациентов на лабораторно-инструментальное обследование, консультацию к специалистам интерпретировать результаты обследования, поставить предварительный диагноз, наметить объем дополнительных исследований для уточнения диагноза, сформулировать клинический диагноз определить показания для госпитализации, порядок ее осуществления (плановая, экстренная) и профильное учреждение сформулировать клинический диагноз, назначить лечение и меры профилактики разработать план лечения с учётом течения болезни, подобрать и назначить лекарственную терапию, использовать методы немедикаментозного лечения вести медицинскую документацию различного характера в детских стационарных учреждениях ИМЕТЬ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ об осложнениях инфузионной терапии ВЛАДЕТЬ методами обследования здоровых и больных детей младшего возраста методами ведения медицинской учетно-отчетной документации в лечебно- профилактических учреждениях системы здравоохранения (приемное отделение и стационар педиатрического профиля оценками состояния здоровья детского населения младшей возрастной группы 3 интерпретацией результатов лабораторных, иммунологических, инструментальных методов диагностики у детей алгоритмом постановки развернутого клинического диагноза (основного, сопутствующих, осложнений) детям с токсикозом и эксикозом; алгоритмом выполнения основных врачебных диагностических и лечебных мероприятий по оказанию первой врачебной помощи детям при неотложных и угрожающих жизни состояниях (обезвоживание организма алгоритмом выполнения адекватных диагностических и лечебных мероприятий при оказании педиатрической помощи больным с с токсикозом и эксикозом на госпитальном этапе алгоритмом выполнения профилактических мероприятий по предупреждению развития с токсикозом и эксикозом. ОБЛАДАТЬ НАБОРОМ КОМПЕТЕНЦИЙ: готовность к ведению медицинской документации (ОПК-6) готовность к сбору и анализу жалоб пациента, данных его анамнеза, результатов осмотра, лабораторных, инструментальных, патологоанатомических и иных исследований в целях распознавания состояния или установления факта наличия или отсутствия заболевания (ПК- 5) способность к определению у пациентов основных патологических состояний, симптомов, синдромов заболеваний, нозологических форм в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем - X пересмотр, принятой ей Всемирной Ассамблеей Здравоохранения, г. Женева, 1989 г. (ПК-6) способностью к определению тактики ведения пациентов с различными нозологическими формами (ПК-8) способность к участию в проведении научных исследований (ПК-21) Схема интегративных связей Анатомия «АФО ЖКТ у детей. Гистология Строение органов пищеварения (морфологические особенности. Нормальная физиология Функции органов ЖКТ». Пропедевтика детских болезней Семиотика патологии ЖКТ». 5. Вопросы для самостоятельной подготовки студентов во внеучебное время Неинфекционная диарея этиология и патогенез. 2. Острые расстройства пищеварения у детей раннего возраста. Простая диспепсия причины, клинические проявления. Современные принципы терапии, течение, исходы, прогноз неинфекционных диарей. Дифференциальный диагноз диарей. Фазы развития токсикоза с эксикозом Виды и степень обезвоживания. Оральная и парентеральная регидратация. Основные направления терапии токсикоза. 6. Рекомендуемая литература Основная Шабалов, Н.П. Детские болезни Текст учеб. для вузов в х томах / Н.П. Шабалов. – е изд, перераб. и доп. – СПб.: Питер, 2012 г. Педиатрия. Национальное руководство в 2 томах – М ГЭОТАР-Медиа, 2009, том 1−1024 с, том 2 – 1023 с. Дополнительная Детские болезни учебное пособие с комп. - диском / под ред. А.А. Баранова. е изд. – Мс Классификация основных заболеваний и синдромов у детей / Быков ВО, Душко С.А., Филимонов Ю.А., Ткачева Н.В., Водовозова ЭВ, Губарева Г.Н., Кузнецова И.Г., Леденева Л.Н., Миронова ЭВ, Попова ТА, Унтевский И.И. – е изд, Ставрополь, 2008. Справочник педиатра учебное пособие / под ред. ВО. Быкова, АС. Калмыковой. – е изд, перераб. и доп. – Ростов н/Д: Феникс, 2007. – 573 с. Руководство по практическим умениям педиатра Текст учеб. пособие для вузов / под ред. ВО. Быкова – изд. е, стереотип. – Ростов н/Д: Феникс, 2010. – 574 с табл, рис. Патология детей младшего возраста. Ч. 1.: учебное пособие / ВО. Быков, ЭВ. Водовозова, С.А. Душко, Г.Н. Губарева, И.Г. Кузнецова, Е.В. Кулакова, Л.Н. Леденева, ЭВ. Миронова, ТА. Попова, И.А. Стременкова, Е.В. Щетинин. – Ставрополь Изд-во СтГМА, 2011 – 173 с табл, рис. Электронные образовательные ресурсы Лабораторные и функциональные исследования в практике педиатра / Р.Р. Кильдиярова. 2012 г. http://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785970419588.html ГА. Самсыгина. Педиатрия. Избранные лекции, 2009 http://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785970410905.html Детские болезни / под ред. Р. Р. Кильдияровой. 2014 г. http://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785970429488.html Национальная программа по оптимизации вскармливания детей первого года жизни в российской федерации. 2008 г. http://www.spr- journal.ru/webasyst/published/SC/html/scripts/product_files/Nats_programma_blok_20_ 07_2011.pdf Вопросы для самоконтроля Этиопатогенез неинфекционных диарей. Патогенетическая характеристика диарей. Клинические особенности диарей у детей раннего возраста. Проведите дифференциальный диагноз диарей. Степени тяжести эксикоза. Виды дегидратации. Современные подходы к терапии эксикоза. Правила составления программы инфузионной терапии. Расчёт объёмов жидкостей для инфузионной терапии. 8. Аннотацияприлагается и входит в структуру методической разработки (приложение 1). Контроль результатов усвоения темыс использованием типовых тестовых заданий приложение 2), ситуационных задач по теме занятия (приложение 3). 5 Приложение 1 Аннотация ПОНОСЫ НЕИНФЕКЦИОННОЙ ЭТИОЛОГИИ. ТОКСИКОЗ С ЭКСИКОЗОМ Понос (диарея) – учащение стула свыше возрастной нормы и появление жидкой консистенции кала. Частота стула у детей грудного возраста в норме при грудном вскармливании составляет 3-5 разв сутки, при искусственном вскармливании – 1-3 раза. Диарея считается острой, если длительность заболевания не превышает 2-3 недель. Эпидемиология. Распространенность диарей среди детей очень высокая. На протяжении жизни практически у каждого ребенка отмечаются эпизоды дисфункции кишечника. Этиология. Основными причинами поносов являются инфекции (вирусы, бактерии и др. Наиболее частыми причинами поносов неинфекционной этиологии являются заболевания системы пищеварения, пиелонефриты у детей раннего возраста, дисбиозы кишечника, аллергия, заболевания эндокринной и нервной системы, глистные инвазии, муковисцидоз, целиакия, дисахаридазная недостаточность и др. Диарея развивается при усиленной перистальтике кишечника и ускоренном продвижении его содержимого нарушении всасывания жидкости в кишечнике усиленной продукции кишечного секрета. Нередко диарея является проявлением заболевания внутренних органов. Патогенез. В патогенезе любой диареи можно выделить 4 механизма гиперсекре- торный, гиперэкссудативный (инвазивный, гиперосмолярный, гипер- и гипокинети- ческий. Все механизмы диареи часто сочетаются между собой. Патогенетическая характеристика диарей Тип поноса Патогенетические механизмы Особенности стула Возбудители Гиперсекре- торная диарея Пассивная секреция води и электролитов преобладает над всасыванием Обильный, водянистый, в копрограмме нет лейкоцитов Ротавирусы Гиперэкссу- дативная инвазивная) диарея Гиперэкссудация белка в просвет кишки с последующим сбросом воды и электролитов Жидкий, необильный, кровь, слизь, в копро- грамме лейкоциты Сальмонеллы, шигеллы, кам- пилобактер, некоторые штаммы кишечной палочки и др. Гиперосмо- лярная диарея Задержка воды в кишечнике в результате накопления осмотически активных веществ Полифекалия, стеаторея Не выявляются Гипер- и гипокинети- ческая диарея Нарушение скорости передвижения кишечного содержимого Жидкий или кашицеобразный, необильный Не определяются Острые расстройства пищеварения у детей раннего возраста. Расстройства пищеварения (мальдигистия) – синдром, характеризующейся нарушением пищеварения вследствие дефицита пищеварительных ферментов в желудке, 12 п.к., тонком кишечнике. Клиническая картина синдрома мальдигистии зависит от уровня поражения пищеварительного тракта. 6 Основные причины расстройств пищеварения у детей Синдром недостаточности пищеварения Желудочное 12 п.к. Тонкий кишечник Дискинезия желудка Острый гастрит Гастрит при инфекционных заболеваниях Панкреатиты Заболевания печении системы желчевыделения Недостаточность желудочного пищеварения Уремия Тиреотоксикоз Глистные инвазии Энтериты Нарушение желчеобразования Нарушения желудочного и панкреатического пищеварения Клиника Наиболее частыми проявлениями синдрома мальдигистии являются тошнота, рвота, метеоризм, диарея, отрыжка воздухом или пищей, снижение аппетита. Клинические особенности диарей (Струтынский А.В., 1997) Вид Клинические особенности Энтеральные (воспаление слизистой оболочки тонкой кишки) Умеренное учащение стула (до 4-6 разв сутки, очень обильные испражнения, в которых содержатся остатки непереваренной пищи. Характерна стеаторея (жирный кал. Диарея нередко сопровождается болями вокруг пупка Колитические (чаще при поражении слизистой оболочки дистальных отделов кишки) Очень частый стул (10-15 разв сутки, сопровождающийся тенезмами (болезненными позывами к дефекации. Испражнения скудные, часто с примесью слизи и крови Желудочные при снижении секреторной функции желудка, сопровождающихся нарушениями переваривания белков и быстрым опорожнением желудка) Умеренное учащение стула (до 4-6 разв сутки, испражнения жидкие, темного цвета, с остатками непереваренной пищи, нередко с неприятным гнилостным запахом (нарушение переваривания белков, со слизью. Диарея часто сопровождается чувством переполнения и тупыми распирающими болями дистензионного характера в эпигастральной области Панкреатические при снижении внешнесекреторной функции поджелудочной железы) Умеренное учащение стула. Испражнения обильные (полифекалия), кашицеобразные или жидкие, со слизью. Характерны стеаторея и неприятный гнилостный запах. Диарея сопровождается болями в верхней половине живота, иногда опоясывающего характера, метеоризмом, часто значительным похуданием К основным проявлениям острых неинфекционных диарей у детей раннего возраста относят простую диспепсию, непереносимость белка коровьего молока, функциональную диарею малышей, вторичную лактазную недостаточность. ДИСПЕПСИЯ ПРОСТАЯ заболевание, развивающееся преимущественно у детей первого года жизни. Данный диагноз в настоящее время практикующими педиатрами используется редко. Этиология погрешности в питании ребенка (обильное частое кормление, перекорм, недокорм, пища, несоответствующая возрасту, быстрый переход на искусственное вскармливание, перегрузка жиром, углеводами или белком, нарушение режима, ухода 7 перегревание, отнятие от груди в жаркое время года. Диспепсия чаще наблюдается у ослабленных детей, страдающих экссудативным диатезом, рахитом, гипотрофией. В основе заболевания - снижение ферментативной деятельности желудочно-кишечного тракта, усиление бродильных процессов с образованием большого количества газов, снижение всасывательной функции кишечника. Клиника Начало чаще острое появляется срыгивание, иногда рвота, снижается аппетит. Стул 8-10 разв сутки, жидкий, с кислым запахом, желто-зеленого цвета с небольшим количеством слизи, в каловых массах белые комочки омыленных жиров похожие на частички рубленого белка куриных яиц. Выражен метеоризм, поэтому ребенок периодически бывает беспокоен, плачет, после отхождения газов быстро успокаивается. Общее состояние страдает мало, температура нормальная. Интенсивность прибавки веса несколько замедляется. Лечение Необходимо выяснить причину, вызвавшую диспепсию, и устранить причины, приведшие к развитию заболевания. Впервые день лечения диспепсии можно пропустить одно или два кормления, и обеспечить ребенку обильное питье (см. оральная регидратация»). В последующие дни количество пищи постепенно доводят до возрастной нормы (под контролем стула. При длительном употреблении продуктов с повышенным содержанием белка развивается гнилостный вариант диспепсии В этом случае необходимо ограничить мясо, рыбу, сыр, творог, бобовые, орехи, яйца, крупы (манную, овсяную, гречневую. Гнилостные процессы подавляют черника, яблоки, черная смородина, редька, гранат и др. При избыточном размножении дрожжеподобных грибков из питания исключают виноград, свежий хлеб, кефир, сыр. При бродильной диспепсии не рекомендуют цельное молоко, кисломолочные продукты, белые каши, картофельное пюре, кисели, бананы, виноград, огурцы. Медикаментозная терапия должна проводиться под контролем результатов копрограммы. Для лечения часто используют панкреатические ферменты (Креон, мезим форте и др, пробиотики (линекс, хилак форте, пробиформ и др) При метеоризме, болях в животе показаны тепло на живот, согревающий компресс, Эспумизан, укропная вода, газоотводная трубка. Прогноз При правильном, своевременном лечении течение и исход заболевания благоприятный. ТОКСИКОЗ С ЭКСИКОЗОМ Наиболее частыми причинами развития токсикоза с эксикозом являются острые кишечные инфекции с диареей секреторного типа (ротавирусная инфекция, эшерихиоз, кишечные инфекции, вызванные условно-патогенной флорой и др. Патогенез кишечного токсикоза Входные ворота инфекции – ротовая полость. После попадания возбудителя в дистальные отделы толстого кишечника, происходит их размножение и гибель. Микроорганизмы выделяют токсические продукты, которые вызывают морфологические изменения в кишечнике, а при попадании в кровь развитие инфекционного токсикоза. Ведущим моментом в развитии кишечного токсикоза является потеря жидкости и электролитов с жидким стулом и рвотой из-за увеличенной проницаемости кишечного барьера. Усилению потерь жидкости способствует лихорадка, одышка, рвота. Потери жидкости приводят к уменьшению объема плазмы, внеклеточной сосудистой жидкости, нарушению реологии крови, гиповолемическому шоку. Важным элементом патогенеза кишечного токсикоза является поражение нервной системы (воздействие токсинов на сосуды мозга, в результате которого формируется симпатикотония. Дисфункция вегетативной нервной системы, непосредственное воздействие токсинов на мышцу сердца приводят к поражению сердечно-сосудистой системы (снижение сократительной способности миокарда, тонуса сосудов, 8 кратковременное повышение АД, развитие коллаптоидных состояний при тяжелом течении заболевания. Гиперсимпатикотония способствует усилению функции коры надпочечников с последующим развитием централизации и децентрализации кровообращения. В результате распада тромбоцитов выделяется серотонин, что приводит к развитию местного спазма сосудов и усилению циркуляторных расстройств. Измененный эндотелий сосудов активирует тканевой тромбопластин, что приводит к активации свертывающей системы крови и развитию ДВС-синдрома. Наряду с токсемией в патогенезе имеют значение местные воспалительные изменения в кишечнике. Воспалительный процесс сопровождается активацией специфической и неспецифической иммунологической реактивности. В некоторых случаях формируется вторичная иммунная недостаточность. При удовлетворительном состоянии иммунитета заболевание заканчивается выздоровлением. Исследования Посев кала, в том числе и на специальные среды, серологическое обследование, копрограмма с обязательным определением рН кала, нагрузочные пробы с лактозой и сахарозой, глюкозой и галактозой, тест с ксилозой, биопсия слизистой тонкого кишечника, УЗИ печении поджелудочной железы, колоноскопия, исследование калана лямблии, яйца глистов. Анамнез, клиника. Клинические проявления каждого из заболеваний, сопровождающегося диареей достаточно специфичны. Общими для всех заболеваний с диареями являются изменения характера стула, развитие обезвоживания, поражение отдельных органов и систем, в том числе и функциональная недостаточность кишечника. Синдром острой кишечной недостаточности проявляется появлением метеоризма, уменьшением частоты стула (или его задержкой, усилением рвоты, нарастанием токсикоза, появлением признаков пареза кишечника. Степени кишечного токсикоза Признаки |