лекц-неотложные. Неотложные состояния в неврологиии
 Скачать 126.5 Kb.
|
|
Генеролизованный общий судорожный припадок проявляется тонико-клоническими судорогами в конечностях, сопровождающимися утратой сознания, пеной у рта, часто – прикусом языка, непроизвольным мочеиспусканием, иногда дефекацией. В конце припадка наблюдается резко выраженная аритмия дыхания. Вероятны длительные периоды апноэ. Припадок длится 2-3 мин, сменяется коматозным состоянием, переходящим затем в сопор и далее – в глубокий сон. По окончании припадка зрачки максимально расширены, реакция на свет отсутствует, кожа цианотичная, нередко влажная. Если постприпадочная кома не сменяется сном, то сознание постепенно восстанавливается. Сначала к больному возвращается ориентировка в собственной личности, затем – в месте, значительно медленнее и позднее – ориентация во времени. У многих отмечается полная амнезия припадка. Не исключено развитие сумеречного расстройства сознания, требующее экстренной психиатрической помощи. Во время припадка больные вследствие внезапного падения и судорог подчас получают ушибы тела, а иногда и более серьезные травмы. Эпилептический статус Эпилептический статус – фиксированное эпилептическое состояние, обусловленное продолжительным эпилептическим припадком или припадками, повторяющимися через короткие интервалы времени. Эпилептический статус и часто повторяющиеся судорожные припадки опасны для жизни. Они могут возникать у больных эпилепсией и при судорожных синдромах, сопровождающих различные заболевания, а также при их сочетаниях, в частности: при алкогольной интоксикации на фоне самовольного прекращения приема противосудорожных средств при эпилепсии; при резкой передозировке снотворных на фоне общеинфекционного заболевания, протекающего с высокой температурой; при алкогольной абстиненции у лиц, страдающих гипертонической болезнью с признаками энцефалопатии. Поскольку у больного может быть несколько причин эпилептического статуса, необходимо проводить комплексное обследование. Неотложная помощь. После одиночного судорожного припадка с целью профилактики повторных припадков вводят внутримышечно 2 мл 0,5% раствора диазепама (седуксен, реланиум, сибазон). При серии судорожных припадков прежде всего предпринимают меры, предупреждающие травматизацию головы и туловища больного, а также возможность аспирации. Под голову подкладывают подушку или свернутую валиком одежду; между коренными зубами для предотвращения прикуса языка вводят роторасширитель (при его отсутствии используют ручку ложки, обернутую платком). Одежду на больном нужно расстегнуть для облегчения дыхания. По возможности обеспечивают проходимость дыхательных путей, не допускают западения языка. В промежутках между судорогами следует извлечь съемные зубные протезы (если таковые имеются) и ввести воздуховод (предварительно аспирировав слизь из полости рта и глотки). Средство выбора для купирования судорожного синдрома – диазепам (седуксен, реланиум, сибазон): препарат вводят внутривенно медленно в дозе 2-4 мл (10-20 мг) 0,5 % раствора в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида или внутримышечно. Применяют также рогипнол – 1-2 мл внутримышечно. Для купирования развивающегося отека мозга после эпилептического статуса и серии судорожных припадков показана умеренная противоотечная терапия – фуросемид (лазикс) в дозе 20-40 мг в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно. При неэффективности вышеназванных препаратов назначают 20% раствор натрия оксибутирата (из расчета 70 мг/кг массы тела; одна ампула объемом 10 мл содержит 2000 мг) внутривенно медленно в 5 или 10% растворе глюкозы. Начинать купирование судорожного синдрома оксибутиратом натрия нежелательно. Преимущество диазепама (седуксена) состоит в его нерезком угнетающем действии на сознание после прекращения судорог. Экстренная терапия эпилептического статуса. Нормализация дыхания и кровообращения. Купирование судорожного синдрома. Коррекция нарушений функций организма, возникающих вследствие эпилептического статуса. Диагностирование причин эпилептического статуса и патогенетическую терапию осуществляют, как правило, во время проведения экстренных мероприятий по купированию судорог, а не до начала лечения. Такая нетрадиционная последовательность лечения и диагностики диктуется опасностью ситуации для жизни. Предупреждение травматизации головы и туловища и восстановление проходимости дыхательных путей являются очень важными мероприятиями. К купированию эпилептического статуса приступают, как и при серии судорожных припадков, с введения 2-4 мл 0,5% раствора (10-20 мг) диазепама (реланиум, седуксен, сибазон) в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно. При необходимости (возобновление судорог, неполное купирование статуса) инъекцию диазепама (седуксена) внутривенно повторяют через 5-10 мин в дозе 2 мл (10 мг). При отсутствии эффекта вводят внутривенно 20% раствор натрия оксибутирата (из расчета 70 мг/кг массы тела; одна ампула объемом 10 мл содержит 2000 мг натрия оксибутирата) в 5 или 10 % растворе глюкозы. Обязательна противоотечная терапия – фуросемид (лазикс) 20-40 мг. Если использование перечисленных препаратов не купирует в течение 20 мин эпилептический статус, прибегают к ингаляционному наркозу закисью азота в смеси с кислородом (соотношение 2:1). Действие гексенала и тиопентала натрия сопряжено с вероятностью быстрого резкого угнетения дыхания и артериальной гипотензии, при которых возникает необходимость в экстренной ИВЛ и применении кардиотонических средств (барбитураты несовместимы с адреналином). Вот почему назначать эти препараты на догоспитальном этапе имеют право только врачи специализированных реанимационных бригад. 1г гексенала или тиопентала натрия растворяют в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида; 10% раствор вводят внутримышечно из расчета не более 1 мл на 10 кг массы тела. Наиболее эффективна внутривенная инфузия 1% раствора. Препарат вводят медленно; при этом необходимо обеспечить полную готовность к переводу больного на ИВЛ в случае остановки дыхания. При поступлении в стационар больных с продолжающимся эпилептическим статусом помещают в отделения (палаты) интенсивной терапии. Если по каким-либо причинам на догоспитальном этапе противосудорожные средства не вводились, лечение начинают с инъекции седуксена по указанной выше схеме. При неэффективности используют гексенал или теопентал натрия; общая доза гексенала (тиопентал натрия) не должна превышать 60-80 мл 1% раствора, максимальная суточная доза – 1г. Если посредством всех перечисленных выше лечебных мероприятий купировать статус не удается, реаниматологи в отделении интенсивной терапии проводят больному длительный ингаляционный наркоз в сочетании с миорелаксантами и начинают ИВЛ в сочетании с введением миорелаксантов. В стационаре в полном объеме выполняют обследование пациентов и осуществляют лечение основного заболевания, приведшего к эпилептическому статусу. На всех этапах лечения эпилептического статуса противопоказано назначение препаратов, обладающих свойством вызывать судороги: камфоры, коразола, кордиамина, бемегрида, стрихнина, амидопирина, прозерина. Особой тактики требует купирование эклампсии – судорожного статуса у беременных. Тактика. Пациента, у которого судорожный припадок случился первый раз в жизни, необходимо госпитализировать для выяснения его причины. В случае отказа больного от госпитализации при быстром восстановлении у него сознания и отсутствии общемозговой и очаговой неврологической симптоматики ему рекомендуется срочное обращение к неврологу поликлиники по месту жительства для амбулаторного обследования. Если же сознание возвращается медленно и к тому же обнаруживаются общемозговая и (или) очаговая симптоматика, значит, больной нуждается в вызове специализированной неврологической (нейрореанимационной) бригады, а при ее отсутствии – в осмотре врачом через 2-5 ч. При купировании судорожного синдрома известной этиологии, а также постприпадочных изменений сознания больного можно оставить дома при условии последующего наблюдения невролога из поликлиники. Некупируемый эпилептический статус или серия судорожных припадков служат показанием к вызову специализированной неврологической (нейрореанимационной) бригады. В случае отсутствия таковой больной подлежит госпитализации. При нарушении деятельности сердечно-сосудистой системы, приведшем к судорожному синдрому, необходима соответствующая терапия или помощь специализированной кардиологической бригады. При экзогенной интоксикации действуют в соответствии со стандартом оказания помощи. Истерический судорожный припадок Истерический судорожный припадок может развиться после волнения, в эмоционально напряженной, конфликтной ситуации, затрагивающей интересы больного. Припадок являет собой «театрализованное представление», рассчитанное на зрителя. Больной падает, но не разбивается. Лицо у него красное, потное, возбужденное. Глаза плотно закрыты; при попытке поднять веки – сопротивление, «закатывание» глазных яблок вверх. Реакция зрачков на свет живая. Судороги носят характер сложных движений, сопровождаются стоном, рыданиями, оживленной и разнообразной мимикой. Иногда больные принимают вычурные позы, рвут на себе одежду, кусают губы, царапают лицо. Прикусывания языка не отмечается. При оказании неотложной помощи нужно удалить из помещения посторонних. Дать больному вдыхать пары нашатырного спирта через нос, предварительно плотно прикрыв рот пациента полотенцем и сопровождая эти действия директивным внушением. Добиться контакта с больным. В некоторых случаях приходится вводить внутримышечно диазепам (седуксен, реланиум, сибазон), обладающий хорошим седативным эффектом. Судорожный синдром при тетании Судорожный синдром при тетании (гипокальциемии часто наблюдается у детей и молодых людей, а также при тяжелых нарушениях усвоения кальция из пищи (гипопаратиреоз). Типичный его признак – симметричные, так называемые карпопедальные тонические судороги: кисти и пальцы рук приобретают положение «руки акушера», стопы находятся в эквиноварусной позиции с согнутыми пальцами. Одновременно наблюдаются судороги мышц лица: из-за тонического напряжения круговой мышцы рта губы вытягиваются вперед, как при попытке свистнуть («рот карпа»). При постукивании согнутым пальцем впереди от слухового прохода отмечается сокращение лицевой мускулатуры с этой же стороны (симптом Хвостека). Из-за судорог мышц туловища и дыхательной мускулатуры не исключены нарушения дыхания с цианозом (особенно у детей). Для купирования судорог вводят 10-20 мл 10% раствора кальция глюконата или – строго внутривенно – 10 мл 10% раствора кальция хлорида (дозы для взрослых). Дополнительно препараты кальция назначают и внутрь. Судороги при гипокалиемии носят тонический характер, резко болезненны, не сопровождаются утратой сознания и обычно возникают в икроножных мышцах, реже – в четырехглавых мышцах бедер. Причина таких судорог – низкое содержание калия в плазме крови, обусловленное быстрым и резким обезвоживанием (понос, рвота) или бесконтрольным приемом калийвыводящих диуретиков. Неотложная помощь: 10 мл панангина или 10 мл 10% калия хлорида внутривенно; панангин (аспаркам) можно назначить и внутрь. Рекомендуется употреблять в пищу продукты, богатые калием: бананы, курагу, изюм, печеный неочищенный картофель. Используемая литература Б.С. Виленский «Инсульт: профилактика, диагностика и лечение» Санкт-Петербург, 1999 г. В.В. Лебедев, Л.Д. Быковников Руководство по неотложной нейрохирургии. М. 1997 г. Нейротравматология. Справочник под редакцией академика РАМН А.Н. Коновалова. Москва, 1994 г. Неотложные состояния. Под редакцией Е.И. Чазова. Москва, 2001 г. Неотложные состояния в неврологии. Труды Всероссийского рабочего совещания неврологов России. Под редакцией Н.В. Верещагина, М.А. Пирадова, М.А. Евзельмана. Москва, 2002 г. Г.А. Рябов Синдромы критических состояний. М. 1994 г. В.Д. Трошин, А.В. Густов, О.В. Трошин Острые нарушения мозгового кровообращения. Нижний Новгород, 2000 г. |