|
|
Неотложные состояния у детей. Несвоевременная госпитализация больного
неотложная помощь на дому, которая проводится врачами педиатрических бригад скорой помощи. Это основная форма догоспитальной неотложной помощи. Она основывается на вызовах родителей. Вызовы, поступающие в поликлинику, в которых имеются жалобы типа ”cудороги”, ”посинел”, ”умирает”, ”задыхается”, ”температура выше 40˚С” регистратором не принимаются, а передаются на ”скорую помощь”.
неотложная помощь в условиях педиатрического участка (на дому, во время визита участкового педиатра к больному ребёнку) – осуществляется педиатром с использованием медикаментов, которые имеются в укладке.
неотложная помощь в поликлинике осуществляется в процедурном кабинете, где находятся укладки посиндромной терапии и оказывается врачом и процедурной медсестрой.
неотложная помощь в школе, детском дошкольном учреждении, оздоровительном центре осуществляется в процедурном кабинете школы, ДДУ или оздоровительного центра, врачом или медсестрой.
Догоспитальная неотложная помощь детям занимает значительное место в снижении детской смертности, поскольку при анализе досуточной летальности значение имеют:
несвоевременная госпитализация больного;
неоказание или недостаточный объем неотложной помощи больному участковым педиатром до вызова бригады ”скорой помощи”;
неоказание или недостаточно полный объем неотложной помощи больному в условиях ”скорой помощи”;
неправильное направление (не по ”профилю”) в стационар.
Для устранения этих причин необходимо:
правильная организация службы неотложной и скорой помощи;
оснащение бригад ”скорой помощи” и участковых педиатров укладками, содержащими достаточное количество медикаментозных средств, необходимых для оказания неотложной помощи;
наличие укладок посиндромной терапии в процедурных кабинетах поликлиник,
медицинских кабинетах школ и дошкольных учреждений, в приёмных покоях
стационаров;
повышение уровня знаний врачей и среднего медицинского персонала в оказании неотложной терапии детям.
Основные принципы организации догоспитальной неотложной помощи:
своевременность;
оказание неотложной помощи в ”минимально достаточном объёме”;
правильное решение вопроса о госпитализации больного;
преемственность (передача больного ”из рук в руки”);
Набор медикаментов для оказания экстренной медицинской помощи участковым педиатром.
Укладка врача по оказанию неотложной помощи на дому (приложение № 25 из приказа № 60):
Кордиамин 2 мл 2 амп.
Адреналин 0,1% р-р 1 мл 1 амп.
Атропин 0,1% р-р 1 мл 2 амп.
Анальгин 50% р-р 1 мл 1 амп.
Пенициллин, 500000 ЕД 2 флакона
Новокаин 0,5% р-р 5 мл 2 амп.
Преднизолон 30 мг 1 мл 3 амп.
Магния сульфат 25% 10 мл 1 амп.
Пипольфен 2,5% р-р 2 мл 1 амп.
Аминазин 2,5% р-р 1 мл 2 амп.
Гидрокарбонат натрия 0,5 г 1 упаковка
Спирт этиловый 96% 20 мл
Вата 25 г
Бинт 10х5 1 шт
Шприц 2, 5 и 10 мл 2 шт
Аммиак 10% р-р 1 мл 3 амп.
В последнее время укладка дополняется такими необходимыми препаратами, как:
Папаверин 2% р-р 2 мл 1 амп.
Седуксен или реланиум 0,5% р-р 2 мл 1 амп.
Лазикс 1% р-р 2 мл 1 амп.
Левомицетина сукцинат 1 флакон.
При организации госпитализации необходимо:
оценить тяжесть состояния больного;
возможность транспортировки больного;
профиль стационара, где будет проводиться лечение больного;
если состояние больного прогрессирующе ухудшается, необходимо госпитализировать его в OИТР ближайшей больницы независимо от её профиля.
ЛИХОРАДКИ У ДЕТЕЙ
Гипертермический синдром – это патологическое состояние нарушения терморегуляции с повышением температуры тела у детей до 38,6-39˚С и более, за счет избыточной теплопродукции и ограниченной теплоотдачи. При обычной гипертермии кожа ребенка розовая и теплоотдача не нарушена. Гипертермический синдром характеризуется бледностью кожных покровов, признаками централизации кровообращения, признаками нарушения микроциркуляции, ”мозговой симптоматикой” – повышенной возбудимостью или вялостью.
Формы гипертермических реакций:
Инфекционно-токсическая.
Метаболическая (повышение температуры в результате разобщения реакций
окислительного фосфорилирования - жаропонижающие средства не дают эффекта).
Регуляторная (неврогенная).
Злокачественная.
Трансфузионная.
Лечебная тактика:
Основная задача врача, обнаружившего у ребенка повышение температуры, состоит в решении двух вопросов:
надо ли снижать температуру тела ребенка?
какое должно быть верное тактическое решение?
Снижать температуру тела больному ребенку необходимо в следующих случаях:
ребенок первых 3-х месяцев жизни;
при неблагоприятном преморбидном фоне (наличие перинатальной энцефалопатии, судорог, врожденного порока сердца и др.);
при повышении температуры тела выше 38,5˚С.
Рекомендуется применять жаропонижающие средства:
у детей первых двух месяцев жизни – при температуре выше 38˚ С;
у детей старше 3-х месяцев – при температуре выше 38,5˚С;
при температуре выше 38˚С у детей с фебрильными судорогами в анамнезе;
при злокачественной гипертермии с нарушениями микроциркуляции.
Первая помощь при гипертермии зависит от наличия или отсутствия симптомов нарушения периферического кровообращения.
ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
ПРИ ГИПЕРТЕРМИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ:
Оценить гипертермию.
Применение жаропонижающих средств.
Препарат выбора при лихорадке – ПАРАЦЕТАМОЛ. Разовые дозы: внутрь 10-15 мг/кг; в свечах 15-20 мг/кг. Суточная доза не должна превышать 60 мг/кг.
При острых респираторных заболеваниях у детей до 15 лет не применяется ацетилсалициловая кислота (аспирин), так как её назначение детям с гриппом, острыми респираторными инфекциями и ветряной оспой может сопровождаться развитием синдрома Рея (печеночная энцефалопатия).
В качестве жаропонижающих средств не рекомендуется применять многократно у детей:
- Метамизол (анальгин) - вызывает угнетение кроветворения.
Ибупрофен - чаще является причиной возникновения побочных явлений (диспепсия,
желудочные кровотечения).
В настоящее время из педиатрической практики исключены такие препараты как амидопирин, антипирин, фенацетин.
Литические коктейли:
I.
анальгин 50% - 5 мг/кг (0,1мл/год) в/мышечно
димедрол 1% или пипольфен 2,5% - 0,2мг/кг (0,15мл/год)
II.
пипольфен 2,5% - 0,2 мг/кг
папаверин 2% - 0,2 мг/кг в/мышечно
анальгин 50% - 5 мг/кг
III.
аминазин 2,5% - 1 мл
пипольфен 2,5% - 1 мл 0,1-0,15 мл смеси на 1 кг веса в/мышечно
новокаин 0,5% - 8 мл
Для купирования гипертермического синдрома также можно использовать:
баралгин или вольтарен 0,1 мл/кг в/мышечно.
Водочно – уксусные обёртывания: водку, 9% столовый уксус и воду смешивают в равных объёмах (1:1:1). Влажным тампоном, смоченным этим раствором, обтирают тело ребёнка, после чего дают ему обсохнуть. Процедуру повторяют 2-3 раза. Детям с гипертермией нельзя ограничивать питьё. Ребёнку надо стараться давать пить малыми порциями такое количество воды, какое он обычно пьёт.
Госпитализации подлежат дети с лихорадкой в следующих случаях:
наличие нарушений периферического кровообращения;
наличие неврологических признаков токсикоза (нарушения поведения, судорожная готовность).
СУДОРОЖНЫЙ СИНДРОМ
Судорожный синдром – патологическое состояние, проявляющееся внезапными, частыми непроизвольными сокращениями мышц, нередко сопровождающееся расстройством сознания. Судорожный синдром – неотложное состояние, требующее от врача чётких и последовательных действий. Основное внимание следует уделить поддержанию адекватных оксигенации и кровообращения и лишь затем начинать противосудорожную терапию.
Причины судорог:
аллергические факторы (в том числе поствакцинальные судороги);
инфекционно-токсические факторы (при инфекционном токсикозе, столбняке, менингитах, энцефалитах, отравлениях);
обменные нарушения (гипогликемия, гипокальциемия, гипокалиемия, гипомагнийемия, пиридоксин дефицитное состояние);
структурные - в результате органических изменений в ЦНС;
эпилептические – идиопатическая эпилепсия;
гипоксические (при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, коматозных состояниях).
Анамнез:
характер и длительность конвульсий;
наличие лихорадки, головной боли, раздражительности, гипотрофии;
наличие травмы;
возможность острого отравления;
- болезни нервной системы и судорожный синдром у родственников.
Физический осмотр следует начинать с оценки дыхания и кровообращения, последовательно переходя к выяснению причин судорожной активности:
характер дыхания, экскурсия грудной клетки;
цвет кожных покровов (цианоз, мраморность, бледность, участки гиперпигментации);
признаки травмы;
проявления септицемии (петехии, геморрагическая сыпь);
зрачки: размеры и их реакция на свет;
состояние родничков и мышечного тонуса.
Прежде чем приступить к противосудорожной терапии, следует наладить адекватную оксигенацию и вентиляцию.
Поддержание оксигенации и вентиляции:
обеспечить проходимость дыхательных путей;
отсосать слизь из ротоглотки;
при возможности дать увлажненный кислород;
при отсутствии эффекта начать масочную вентиляцию.
Обеспечение внутривенного доступа:
катетеризация периферической вены;
для поддержания внутривенного доступа постоянное введение 0,9% раствора хлористого натрия или любого другого стандартного раствора для внутривенного вливания (5% раствор глюкозы, раствор Рингера – лактат);
при подозрении на гипогликемию – внутривенное введение 40% или 25% раствора глюкозы, с последующим введением инсулина;
при подозрении на острую внутричерепную гипертензию ограничить внутривенную инфузию, но не прекращать – возможен тромбоз катетера!
Противосудорожная терапия.
Препараты выбора в лечении судорожного синдрома – бензодиазепины (диазепам, мидазолам).
диазепам (седуксен, реланиум) – быстродействующее антиконвульсийное средство с
умеренной подавляющей активностью дыхательного центра. Начальная доза – 0,2-0,3
мг/кг, вводится в течение 1-4 мин. Повторная доза – 0,3-0,5 мг/кг;
мидазолам (версед) – противосудорожное средство более короткого действия, чем диазепам, но в меньшей степени угнетающее дыхание. Начальная доза – 0,15-0,2 мг/кг, вводится за 1-4 мин. Повторная доза (0,2 – 0,25 мг/кг) вводится, если нет эффекта от первоначальной;
оксибутират натрия (ГОМК) оказывает более длительный, чем бензодиазепины, противосудорожный эффект, но значительнее угнетает дыхание. Доза – 50-70 мг/кг массы тела (кроме противосудорожного, является хорошим гипоксантом).
Внимание! ГОМК вводится очень медленно (4-6 мин.), так как он повышает артериальное давление, что может фатально усугубить внутричерепную гипертензию и при быстром введении может вызвать остановку дыхания;
. Доза – 10 мг/кг, вводится медленно в течение 10-15 мин. При отсутствии релаксации в течение 20 мин можно повторить введение в той же дозе.
фенобарбитал (люминал) используют, если предшествующая терапия безрезультатна.
Внимание! Бензодиазепины и фенобарбитал существенно потенцируют друг друга в угнетении дыхательного центра. При неэффективности антиконвульсантов – гексенал и/или миорелаксация и искуственная вентиляция легких.
Судорожный синдром при различных состояниях.
Фебрильные судороги. Отмечаются у 2-5% детей с 3 мес. до 6 лет. Часто первыми симптомами лихорадки являются конвульсии. Фебрильный судорожный синдром обычно возникает на фоне лихорадки, длится не более 15 мин., носит генерализованный характер и, как правило, проходит спонтанно до приезда ”скорой помощи”.
Особенности лечения:
хорошо купируется жаропонижающими средствами;
при неэффективности используются противосудорожные препараты;
фенобарбитал (после второго эпизода судорог) в суточной дозе 3 мг/кг массы тела, в первые две недели – 3 раза в день, последующие два месяца – 2 раза в день и еще один месяц - на ночь.
при фебрильных судорогах с длительностью приступов более 15 мин. и гемисиндромом показана общая противосудорожная терапия и тщательное обследование.
Гипогликемические судороги:
требуют неотложных мер по оксигенации и обеспечению внутривенного доступа;
преднизолон – 2-4 мг/кг внутривенно;
внутривенно 20% раствор глюкозы 2-4 мл/кг массы тела, под контролем уровня глюкозы крови каждые 4 часа, возможно сочетание с подкожным введением 0,1% раствора адреналина в возрастной дозировке, затем внутривенная инфузия 10-20% раствора – 4-6 мг/кг/мин;
Госпитализация в эндокринологическое отделение стационара.
Дефицит тиамина – тиамин - введение 100 мг в/венно.
Дефицит пиридоксина (пиридоксинзависимые судороги) – пиридоксин 50-100 мг/кг массы тела внутривенно, медленно.
Гипокальциемические судороги:
10% раствор кальция глюконата – 1,0 мл/кг, растворив 2 раза раствором глюкозы - внутривенно медленно;
госпитализация в стационар общего профиля.
Гипомагниемические судороги – внутривенно 25% раствор сульфата магния по 0,2 мл/кг массы тела внутривенно медленно.
Артериальная гипертензия - нередко сопровождается судорожным синдромом. Наряду с общими мероприятиями следует наладить активную гипотензивную терапию.
Нейротоксикоз, менингит, энцефалит:
противосудорожные (седуксен в/мышечно или в/венно);
сразу после прекращения судорог очистить верхние дыхательные пути, чтобы обеспечить их проходимость;
оксигенотерапия;
при повторном судорожном приступе – ГОМК в/мышечно или в/венно или гексенал 5% в/м 0,5 мл/кг; ректально 10% раствор 0,5 мл/кг; внутривенно 1% раствор до получения эффекта, но не более 15 мг/кг (+ атропин для предотвращения ваготонического эффекта);
своевременное назначение антибиотиков;
при наличии признаков шока внутривенно 0,9% раствор хлористого натрия – 20 мл/кг/ч;
своевременная диагностика и начало лечения отека мозга;
госпитализация в ОИТР инфекционного стационара.
После стабилизации артериального давления общий объём вводимой и выпиваемой жидкости не должен превышать 75% от возрастной физиологической потребности.
Судорожный припадок при эпилепсии:
предотвращение прикусывания языка и аспирации крови и рвотных масс;
следить, чтобы больной во время судорог не получил травму головы и конечностей;
если судороги продолжаются более 3-5 мин, ввести седуксен 0,3-0,5 мг/кг массы тела внутривенно медленно, сульфат магния в/мышечно;
при отсутствии эффекта от седуксена вводят гексенал;
госпитализация в стационар, имеющий неврологическое отделение.
ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ.
Под острой дыхательной недостаточностью (ОДН) понимают состояние, при котором усиленная функция аппарата внешнего дыхания не может обеспечить адекватный газообмен (потребление кислорода и выделение углекислоты).
Основная задача, которую должен решить врач при оценке неотложного состояния у больного с дыхательной недостаточностью, сводится к выявлению признаков нарушения газообмена и определению характера ОДН.
Определение вида и степени ОДН:
- Расстройство регуляции дыхания и ее нарушение приводят к снижению минутной
альвеолярной вентиляции, гиповентиляционной ОДН и к задержке углекислоты.
Нарушение проходимости дыхательных путей, их сужение обуславливает обструктивную ОДН со снижением вентиляции и экспираторным закрытием на уровне мелких бронхов. Это проявляется первоначальной гипоксией и гипокапнией. Последняя затем сменяется гиперкапнией.
Шунто – диффузионная ОДН развивается из-за ухудшения диффузии через альвеолярно – капиллярную мембрану, внутрилегочного и внелегочного шунтирования крови из малого в большой круг кровообращения. В первую очередь, сопровождается кислородной недостаточностью, так как диффузионная способность кислорода в 20 раз меньше, чем углекислоты.
Наиболее частые причины:
вентиляционной ОДН: угнетение ЦНС (кома любой этиологии, ЧМТ, менингит или энцефалит, острые отравления); нарушения нервно – мышечной регуляции дыхания (судорожный статус, столбняк, ботулизм, полиомиелит, полирадикулоневрит, миастения), процессы, ограничивающие растяжимость грудной клетки (сухой плеврит, боль, переполненный желудок, парез кишечника);
обструктивной ОДН: западение языка, острый эпиглотит, ларингоспазм, острый бронхиолит, приступ бронхиальной астмы, инородное тело бронхов;
шунто – диффузионной ОДН: ДН при шоке любой этиологии, вирусные и пневмоцистные пневмонии, кардиогенный отёк лёгких, отравления бензином, керосином;
смешанной ОДН: крупноочаговая пневмония, экссудативный плеврит, пневмоторакс, долевые или тотальный ателектаз лёгкого, отравления фосфорорганическими соединениями.
Для всех видов ОДН можно выделить четыре патогенетические стадии, или степени.
При I степени (компенсации) нарушения газообмена нет. ЧД учащается на 10-20%, PS/ЧД=3:1. Первые лабораторные признаки декомпенсации проявляются при II степени (субкомпенсации) в виде гипо- (Ра СО2 < 35 мм рт. Ст.) или гиперкапнии (Ра СО2 > 45-60 мм рт.ст.) и гипоксемии (Ра О2 < 70 мм рт.ст.). Дыхание учащается на 30-40%, PS/ЧД=2,5-2:1. Углубление этих расстройств ведет к полной декомпенсации на фоне тканевой гипоксии (III степень декомпенсации), во время которой исчезают различия между видами дыхательной недостаточности. Ведущие нарушения: смешанный метаболический и дыхательный ацидоз, неврологические изменения, недостаточность сердечно – сосудистой системы. ЧД увеличивается на 50-100%, отношение пульса к дыханию 2-2,5:1. IV cтепень – гипоксемическая кома. Отношение пульса у дыханию 8-9:1. Дыхание апериодическое, “рыбье”, патологические типы дыхания.
Выбор лечебно – тактических мероприятий при ОДН определяется степенью её тяжести.
Компенсация, присущая I степени, позволяет на догоспитальном этапе отказаться от какой-либо респираторной терапии;
II степень ОДН требует поддерживающей терапии, предотвращающей прогрессирование гипоксии и гиперкапнии;
Клиника III степени ОДН является показанием для реанимации и замещающей терапии (ИВЛ). Подобного типа подход наиболее чётко удаётся провести при вентиляционной дыхательной недостаточности. При обструктивной ОДН для восстановления и поддержания свободной проходимости дыхательных путей проводят туалет полости рта, введение воздуховода, оротрахеальную интубацию, трахеотомию, санацию трахеобронхиального дерева и при необходимости - дыхание под постоянным положительным давлением. Оксигенотерапия показана при гипоксии любого генеза, но прежде всего при шунто – диффузной ОДН. В каждой конкретной ситуации необходимо стремиться достичь эффекта той минимальной концентрации увлажнённого тёплого кислорода, которая ликвидирует гипоксемию.
Помимо патогентической терапии ОДН, необходимо выяснить её конкретную причину и максимально рано начинать этиологическое лечение.
СИНДРОМ ОСТРОЙ БРОНХИАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИИ
У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА.
Синдром острой бронхиальной обструкции (СОБО) – остро возникшая экспираторная одышка с признаками усиленной работы дыхания и с различной степенью обструктивной дыхательной недостаточности.
СОБО сопровождает патологические процессы с нарушением проходимости трахеобронхиального дерева на уровне бронхов. У детей раннего возраста наиболее часто это нарушение обусловлено воспалительным отёком слизистой оболочки и подслизистого слоя бронхиол (острый бронхиолит). Реже отёк связан с сердечной недостаточностью (СН) и перегрузкой малого круга кровообращения при токсикозе Кишша или кардите. Терапия – преднизолон 1-2 мг/кг ; рибоварин в аэрозоле (15 мг/кг).
Этиология бронхиолита меняется с возрастом ребёнка. При первичном заболевании у детей до 6 мес. жизни типичным возбудителем является RS-вирус, а затем вирус парагриппа. При повторных вирусных заболеваниях в патогенезе бронхообструкции появляется реагиновый компонент, который может быть при любом вирусном возбудителе и обусловливает второй преобладающий механизм бронхообструкции – бронхоспазм. У больного возникает состояние, получившее в литературе название предастма, требующее применения бронхолитиков.
У детей раннего возраста непременной составляющей механизма астмы является дискриния – нарушение образования и отхождения бронхиальной слизи. Поэтому в лечение следует включить терапию, способствующую разжижению и отхождению мокроты.
Нарушение бронхиальной проходимости и ДН при СОБО могут быть трёх степеней, для определения которых применяют шкалу, представленную в таблице. Клинические признаки СОБО оценивают по баллам и полученные величины суммируют. Сумма отражает тяжесть приступа.
∑ = 0-3 – обструктивная ДН I степени: респираторной терапии не требуется.
∑ = 4-7 – обструктивная ДН II степени: FiO2 = 0,5. СДППД, ПДКВ.
∑ = 8-10 – обструктивная ДН III степени: ИВЛ.
Признак
|
Оценка
|
0
|
1
|
2
|
Цианоз
Аускультативные шумы на вдохе
Экспираторный стридор
Участие вспомогательной мускулатуры
Поведение
|
Нет при дыхании воздухом
Нормальные
”Бесшумная”
одышка
Нет
Нормальное
|
Есть при дыхании воздухом
Ослаблены
Умеренный
Над- и подключичные области
Угнетение или возбуждение
|
Есть при FiO2 > 0,4
Отсутствуют
Значительный
Парадокс вдоха
Кома
|
ПАРЕЗ КИШЕЧНИКА.
Парез кишечника довольно часто может стать причиной дыхательной недостаточности у детей грудного возраста, или усугублять дыхательную недостаточность. Парез кишечника может развиться при хирургических заболеваниях, острой почечной недостаточности и пр.
Неотложные мероприятия:
клизма с гипертоническим раствором (2-3% р-р хлорида натрия) детям до 3-х месяцев – 10 мл, взрослым – 250 мл.
газоотводная трубка
Ca пантотенат внутрь
Тиамина бромид
При неэффективности – 0,05% р-р прозерина 0,1 мл/год в/мышечно;
Амплипульс на область живота.
ОСТРЫЙ СТЕНОЗИРУЮЩИЙ ЛАРИНГОТРАХЕИТ.
Характер лечебно – тактических мероприятий при остром стенозирующем ларинготрахеите (ОСЛТ) определяет его клинико – морфологическая форма: отёчная, инфильтративная и обтурационная.
Отёчная форма чаще имеет инфекционно – аллергическое происхождение, возникает в остром периоде ОРЗ (чаще парагрипп), редко сопровождается признаками интоксикации, характеризуется быстрым нарастанием и уменьшением признаков стеноза подсвязочного пространства. Стеноз обычно достигает II, реже III степени. Хорошо купируется назначением преднизолона и противоотёчной терапии.
При инфильтративной форме воспаление имеет вирусно – бактериальную этиологию, стеноз развивается на 2-3 сутки от начала ОРЗ, медленно прогрессирует до тяжёлых степеней. Умеренно выражена интоксикация. Основа лечения – активная ингаляционная терапия и антибиотики.
Обтурационная форма представляет собой нисходящий бактериальный процесс, протекающий по типу фибринозного воспаления трахеи и бронхов. Стеноз в этих случаях вызван корками фибрина, может развиваться внезапно и быстро проходить под влиянием активной терапии, направленной на разжижение мокроты, санацию трахебронхиального дерева и купирование бактериального воспалительного процесса. К обтурационной форме также относится истинный, или дифтерийный круп, для которого характерно наличие плотных серо – чёрных фибринных корок, ”срастившихся” с подлежащим эпителием. Подход к поддержанию проходимости трахеобронхиального дерева такой же, как при ОСЛТ.
-
Определить степень стеноза
|
 
-
 Стеноз I-II
|
|
Стеноз III-IV
|
|
|
|
В/м эфедрин 5% 0,5 мг/кг
Или
адреналин 0,1% - 0,01 мг/кг,
преднизолон 2 мг/кг.
Оксигенотерапия FiO2=0,45
|
|
Оксигенотерапия FiO2>0,6
Вызов реаниматолога
|
|
|
|
Наблюдение 1 час
|
|
В/венно атропин 0,1-0,01 мг/кг.
Седуксен 0,3 мг/кг.
Прямая ларингоскопия и интубация трахеи
|
  
|
|
|
Скачать 272.5 Kb.