Неотложные состояния у детей. Несвоевременная госпитализация больного
 Скачать 272.5 Kb.
|
Боль в животе (беспокойство) А |
намнез и 
изурия, измененная моча Пальпация брюшной полости 
перация в анамнезе
Опухолевидное образование в животе диагноз – ”Острый живот”.
ровь в стуле, рвота Cрочный осмотр хирурга при| Степень тяжести | Яды, угнетающие ЦНС | Яды, возбуждающие ЦНС |
| I | Сонливость, резкая заторможенность, но ребёнок отвечает на вопросы. | Беспокойство, повышенная возбуди- мость, потливость, тремор, гиперреф-лексия, гиперемия лица. |
| II | Утрата сознания с сохранением болевой чувствительности и большинства рефлексов. | Психомоторное возбуждение, тахикар-дия, экстрасистолия, тахипноэ, уме-ренная лихорадка. |
| III | Утрата сознания, болевой чувствительности и рефлексов, но без угнетения дыхания и кровообращения. | Бред, сомнолентность, артериальная гипертензия, тахикардия, аритмия, судороги, гипертермия. |
| IV | Кома, дыхательная недостаточность, III сосудистый коллапс, арефлексия. | То же. |
Неспецифические лечебные мероприятия при отравлениях:
При попадании яда на кожу, слизистые оболочки глаз – промыть большим количеством воды и закапать в глаза 1% раствор новокаина с адреналином (по 1 капле).
При ингаляционных отравлениях - оксигенотерапия.
При отравлениях через рот – немедленно промыть желудок зондом независимо от возраста. Определение длины зонда: от угла рта до уха и пупка (от края зубов до мечевидного отростка грудины). Зонд должен быть только в желудке. Промывание желудка показано и тогда, когда после отравления прошло 6-10 часов. Количество жидкости, необходимой для промывания желудка, зависит от возраста больного, характера и дозы отравляющего вещества. Обычно промывают до чистых вод, порциями 30-50 мл, но желательно, чтобы общий объем не превышал 3 л. Объем, задержавшийся в желудке, не должен превышать 150-200 мл, в противном случае возникает опасность водного отравления. Для промывания желудка обычно используют водопроводную воду температуры тела либо раствор Рингера (предпочтительно для детей до 3 лет) со слабым 0,1% раствором перманганата калия. Чистая вода чаще всего является жидкостью выбора.
После промывания в желудок вводят взвесь активированного угля (2 ст. ложки на стакан воды) и оставляют его в желудке на 10 мин., с последующим полным выведением. Доза активированного угля для детей – 1г/кг массы; для детей 3-16 лет 25-50 гр.; для взрослых - 50-100 гр. Таким образом, суточная доза - 0,1-0,5 г/кг массы. Считается, что объем сорбента должен в 10 раз превышать объем принятого яда. Обычно необходимую дозу сорбента размешивают в 200 мл воды (1:4) и вводят через зонд или дают выпить.
Осложнения энтеросорбции:
динамическая или механическая непроходимость кишечника, требующая хирургического вмешательства
регургитация энтеросорбента в легкие у больных в состоянии сомнолентности, сопора или комы.
Промывание желудка следует временно отложить у детей с судорожным синдромом, при декомпенсированных кровообращении и дыхании, до момента стабилизации состояния ребенка
П р о т и в о п о к а з а н и я д л я п р о м ы в а н и я ж е л у д к а:
Отравления ядами, повреждающими или прижигающими слизистую оболочку; (промывание желудка возможно только в первые минуты после приема яда, из-за опасности перфорации зондом измененной стенки этих органов).
При отравлении ядами, снижающими тонус гладкой мускулатуры (барбитураты), промывание желудка следует делать в первые 2-3 часа после приема яда, так как в более поздние сроки лучше проводить только отсасывание желудочного содержимого.
выраженный геморрагический синдром или желудочно-кишечное кровотечение;
при ректальной температуре ниже 30°С без предварительного согревания (может быть аритмия).
В о з м о ж н ы е о с л о ж н е н и я:
аспирация, напряжённый пневмоторакс, перфорация пищевода, носовое кровотечение электролитные нарушения, нарушения сердечного ритма.
При невозможности организации промывания желудка зондом – вызвать у ребёнка искусственную рвоту. Это достигается механическим раздражением заднего свода глотки или корня языка, чем вызывается рвотный рефлекс, либо назначением препаратов, раздражающих слизистую оболочку желудка и хеморецепторную зону в мозжечке: дать ребенку 1-2 столовые ложки рапы – концентрированного раствора пищевой соли (2-4 чайные ложки на стакан теплой воды), раздражение слизистой оболочки желудка приведет к спазму пилорического отдела желудка и этим задержит поступление яда в кишечник. Можно также использовать: 12,5% раствора сульфата магния – 250 мг/кг и сиропа ипекакуаны – 10 мл детям от 1 года до 10 лет, с 10 лет – 15-30 мл.
П р о т и в о п о к а з а н и я д л я и с к у с с т в е н н о й р в о т ы :
возраст до 9 мес;
отравление щелочами, кислотами, бензином; керосином, скипидаром, фенолом,
спутанное сознание, слабый рвотный рефлекс;
яды, быстро повреждающие ЦНС (цианиды, трициклические антидепрессанты);
кардиотоксические хрононегативные яды,
артериальная гипертензия;
нестабильная гемодинамика;
кровотечение из ЖКТ;
судорожный синдром.
Спонтанная или вызванная рвота не исключает необходимости последующего промывания желудка.
Лечение активированным углём (АУ). АУ хорошо адсорбирует анальгетики, антипиретики, барбитураты, антидепрессанты, транквилизаторы, гликозиды, ксантины. Плохо сорбируются: кислоты и основания, цианиды, препараты железа, алкоголь, борная кислота, тяжёлые металлы.
Стартовая доза – 1 г/кг, но не более 50 г. Затем назначают из расчёта 1 г/кг каждые 4-6 часов в течение первых суток после отравления.
Ионообменные смолы (холестирамин, холестипол) при некоторых отравлениях (ФОС, препараты железа, меди) не уступают в эффективности АУ.
Искусственная диарея. Особенно показана, если после отравления прошло 5 и более часов, т.е. когда яд попадает в кишечник. Для этого детям старше 3 лет рекомендуется 70% раствор сорбитола – 2-5 мл/кг или 12,5% раствор сульфата магния – 1 мл/кг через 2-3 часа до появления диареи. Для удаления яда из кишечника производят очистительные клизмы.
Посиндромная терапия и интенсивное наблюдение.
1. Н а р у ш е н и я с о з н а н и я, к о м а:
освободить дыхательные пути от слизи и убедиться в их полной проходимости;
при малейшем подозрении на расстройство дыхания – быть готовым к вспомогательному дыханию ”рот в рот” или по мере возможности обеспечить подачу кислорода, а лучше всего интубировать трахею;
убедиться в отсутствии циркуляторных расстройств (изменение артериального давления, контроль за сердечными сокращениями, характером пульса);
провести осмотр с целью исключения черепно-мозговой травмы, даже если очевиден диагноз острого отравления;
заканюлировать периферическую вену и ввести глюкозу – 40% раствор 1 мл/кг, налоксон – 0,1-0,3 мг/кг и внутримышечно тиамин (витамин В1) – 1-1,5 мг/кг;
транспортировать больного в отделение интенсивной терапии (ОИТР), где обеспечивают дальнейшее лечение.
2. Ш о к, к о л л а п с:
перевести больного в положение с приподнятыми на 60° ногами;
заканюлировать вену и ввести 20 мг/кг раствора Рингера-лактата или 0,9% раствор хлористого натрия.
При подозрении на острое отравление кардиодепрессантами (β-блокаторы, антигистаминные средства) и при выраженной брадикардии инфузия противопоказана. Вводится адреналин – 0,01% раствор (1 мл 0,1% раствора на 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия) – 0,1 мл/кг внутривенно струйно, атропин – 0,01-0,02 мл/кг 0,1% раствора, преднизолон – 5-10 мг/кг внутривенно;
транспортировать в ОИТР.
3. С у д о р о ж н ы й с и н д р о м:
убедиться в проходимости дыхательных путей;
по возможности обеспечить подачу кислорода;
внутривенно седуксен – 0,3-0,5 мг/кг развести в 10 мл 0,9% раствора хлористого натрия или 5% раствора глюкозы и вводить очень медленно. При отсутствии эффекта можно использовать ГОМК – 50-100 мл/кг, тиопентал-натрий – 3-5 мг/кг, люминал – 10 мг/кг внутривенно;
транспортировать в ОИТР.
4. Н а р у ш е н и я д ы х а н и я ( н е г и п е р в е н т и л я ц и я):
применять только общие подходы по дыхательной реанимации и поддержке дыхания. Нельзя использовать дыхательные аналептики;
транспортировать в ОИТР, по возможности заинтубировать трахею.
5. Г и п е р- и г и п о т е р м и я:
см. Нарушения терморегуляции;
госпитализировать в ОИТР.
Следует подчеркнуть, что последовательность лечебных мероприятий, неспецифических и посиндромных, зависит от конкретной ситуации. Вполне понятно, что при угрожающих состояниях больного за счёт нарушения функций того или иного органа (систем) первоочередной задачей врача является восстановление их.
Своевременная и адекватная предтранспортная подготовка, экстренные мероприятия по удалению токсических веществ из ЖКТ в домашних условиях значительно улучшают прогноз даже при тяжёлых отравлениях.
ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ:
Неотложная помощь в педиатрии. Справочник. Еренков В.А., Кишинев, «Картя Молдовенска», 1988, с.328.
Цыбулькин Э.К. Неотложная помощь в педиатрии. Л., «Медицина», 1987, с.432.
Цыбулькин Э.К. Неотложная педиатрия в алгоритмах. Санкт-Петербург, 1998, с. 216
Э.К. Цыбулькин. Несчастные случаи у детей. Первая врачебная помощь.1999, Ростов-на-Дону, ”Феникс” .– 240с (200-215 с)
Удо Штайнигер, Карл Эрнст фон Мюлендаль. Неотложные состояния у детей. Медтраст. Минск, 1996. С. 230 , 273-276 , 306-307.
Ю.А. Вельтищев. «Неотложная помощь в педиатрии». – Москва, 1994
Справочник семейного врача: « Педиатрия », под ред. Г.П. Матвейкова, С.И. Тена, Беларусь, 1997.
Сумка врача педиатрической бригады ”скорой помощи”.
Кордиамин 1 мл 2 амп. Кофеин 10% р-р 1 мл 2 амп.
Адреналин 0,1% р-р 1 мл 2 амп. Промедол 2% р-р 1 мл 2 амп.
Анальгин 50% р-р 2 мл 4 амп. Натрия хлорид 0,9% р-р 10 мл 2 амп.
Пенициллин, 500000 ЕД 2 флакона Кальция хлорид 10% р-р 10 мл 2 амп.
Преднизолон 30 мг 1 мл 2 амп. Сульфокамфокаин 10% р-р 1 мл 2 амп.
Магния сульфат 25% 2мл 2 амп. Галазолин 0,05% р-р 5 мл 1 фл.
Пипольфен 2,5% р-р 2 мл 2 амп. Капли Зеленина 1 флакон
Аминазин 2,5% р-р 1 мл 2 амп. Аммиак 10 мл 1 флакон
Эфедрин 5% р-р 1 мл 2 амп. Сыворотка п. столбнячная 1 амп.
Папаверин 2% р-р 2 мл 2 амп. Перекись Н2О2 3% р-р 30 мл 1 флакон
Седуксен 0,5% р-р 2 мл 2 амп. Иод 5% спирт. р-р 10 мл 1 флакон
Лазикс 1% р-р 2 мл 2 амп. Аэрозоль пр. ожоговый 1 флакон
Гентамицин 40 мг 2 флакона Сальбутамол в аэрозоле 1 флакон
Левомицетин-сукцинат 1 мл 1 флакон Таблетированные препараты:
Димедрол 1% р-р 1 мл 2 амп. Эуфиллин 0,15 № 10
Алупент 0,05% р-р 1 мл 2 амп. Аспирин 0,5 № 10
Гидрокортизон 125 мг сусп. 1 флакон Эритромицин 0,25 № 10
Но-шпа 2% р-р 2 мл 2 амп. Анальгин 0,5 № 10
Эуфиллин 2,4% р-р 10 мл 2 амп. Супрастин 0,025 № 20
Дибазол 1% р-р 1 мл 2 амп. Регидрон 3 пакета
Гемостатическая губка коллагеновая № 6 Бисептол 120 № 20
Вазелиновое масло 30 мг 1 флакон Фуразолидон 0,05 № 20
Глюкоза 20 % р-р 2 мл 2 амп. Уголь активированный 0,25 № 50
Церукал 2 мл 2 амп.
Перевязочный материал и медицинские инструменты.