Дипломная работа Моторика кишечника. моторика_кишечника. Неврозы и сильный стресс
 Скачать 2.24 Mb.
|
|
2 ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА МОТОРИКУ КИШЕЧНИКА 2.1 Классификация лекарственных средств, влияющих на моторику кишечника К лекарственным средствам, влияющим на моторику желудочно-кишечного тракта, относится большая группа препаратов, обладающих способностью повышать скорость продвижения пищи по кишечнику (слабительные лекарственные средства) или, напротив, способствовать замедлению ее продвижения (лекарственные средства для лечения диареи). Слабительные лекарственные средства. регуляции моторики кишечника главная роль принадлежит метасимпатической нервной системе. Основным раздражителем, «запускающим» и поддерживающим перистальтику кишечника, является растяжение его стенки. В случае замедления, затруднения и/или систематической задержки опорожнения кишечника возникает патологическое состояние - запор. Для лечения запоров в клинической практике используют достаточно большое количество разнообразных лекарственных средств, оказывающих: послабляющее (лат. aperhiva) действие, т.е. вызывающих стул, близкий по консистенции к нормальному (вазелиновое, миндальное и другие растительные масла); слабительное (лат. purgantia) действие, т.е. вызывающих кашицеобразный и/или жидкий стул (препараты корни ревеня, листья сеймы, фенолфталеин и др.); поносное (лат. drastica) действие, т.е. вызывающих обильный жидкий стул (соленые слабительные). Послабляющие и слабительные лекарственные средства используют как при острых, гак и хронических запорах, тогда как солевые слабительные при хронических запорах не назначают, а используют при острых запорах в тех случаях, когда необходимо экстренное опорожнение кишечника, например при 14 отравлениях. Единой классификации слабительных не существует, но с практической точки зрения эту группу лекарственных средств удобно классифицировать, исходя из их механизма действия: Слабительные лекарственные средства, вызывающие химическое раздражение слизистой оболочки кишечника - препараты корня ревеня, листьев сенны, плоды жостера, фенолфталеин и др. Слабительные лекарственные средства, вызывающие механическое раздражение слизистой оболочки кишечника - солевые слабительные (соль карловарская, магния сульфат, натрия сульфит, а также гидрофильные коллоиды, например морская капуста и ее препараты, в частности ламинарид). Слабительные лекарственные средства, вызывающие размягчение каловых масс - вазелиновое, миндальное и другие растительные масла (оливковое, миндальное, подсолнечное, а также минеральное вазелиновое масло). Необходимо запомнить, что все слабительные лекарственные средства противопоказаны при кишечной непроходимости, синдроме острого живота, аппендиците и других воспалительных процессах в брюшной полости. Кроме того, следует учитывать возможность отрицательного влияния усиления перистальтики кишечника на беременную матку и способность антрагликозидов выделяться с молоком кормящих матерей Лекарственные средства для лечения диареи. Диарея (от греческого dia - движение сквозь, rhoia - истечение; синоним: понос) - патологическое состояние, клинически проявляющееся учащенным опорожнением кишечника, при котором каловые массы имеют мягкую или жидкую консистенцию. Этот синдром развивается при различных воспалительных заболеваниях тонкого и толстого кишечника (неспецифическом язвенном колите, различных энтеритах, синдроме раздраженного кишечника и т.д.), дисбактериозе кишечника (изменение нормальной микрофлоры кишечника, характеризующееся уменьшением 15 количества или исчезновением обычного состава ее микрофлоры с заменой их патогенными и/или условно патогенными микроорганизмами), инфекционных энтероколитах (дизентерия, пищевая токсикоинфекция и т.д.) и других заболеваниях. Помимо этого диарея может быть вызвана эмоциональным стрессом - так называемая «медвежья болезнь» и сменой характера и состава употребляемой пиши и воды - так называемая «диарея путешественников». подавляющем большинстве случаев противодиарейная фармакотерапия носит симптоматический характер, исключение составляют лекарственные средства для лечения дисбактериоза кишечника и инфекционных энтероколитов. Приведем современную классификацию противодиарейных лекарственных средств: Противодиарейные лекарственные средства, защищающие слизистую оболочку кишечника, - настои и отвары кожуры плодов граната, плодов черники и черемухи, диосмектит, аттапульгит и др. Лекарственные средства для лечения дисбактериоза - бифидумбактерин форте, бифинорм, липекс и др. Лекарственные средства, замедляющие моторику кишечника, - обстипационные лекарственные средства, - лоперамид и др. Энтеросорбенты - уголь активированный, карбилонг, энтеросорбент СКН, полифепан и др. Лекарственные средства для лечения дисбактериоза. лекарственным средствам для лечения дисбактериоза относятся такие препараты, как бифидобактерии форте, бифиформ, линекс и др. Все эти лекарственные средства содержат те или иные компоненты естественной микрофлоры различных участков кишечника. Как правило, это бифидобактерии (непатогенные для человека микроорганизмы, входящие в состав нормальной микрофлоры кишечника, являющиеся антагонистами некоторых патогенных, в том числе гнилостных, бактерий), лактобациллы 16 (микроорганизмы, разлагающие углеводы с образованием молочной кислоты), нетоксичные молочнокислые энтерококки, а также бактисубтил. Последний содержит споры бактерии Bacillussubtilis, которые не являются компонентом нормальной микрофлоры кишечника, но они кислотоустойчивы, не погибают в желудке, а попав в кишечник, прорастают в вегетативные формы, выделяющие большое количество ферментов, расщепляющих белки, жиры и углеводы. Проникнув в кишечник, бактерии быстро колонизируют тонкую и толстую кишку и начинают продуцировать уксусную и молочную кислоты, тем самым подавляя рост и размножение патогенных микроорганизмов. Бифидобактерии и молочнокислые энтерококки также участвуют в синтезе и всасывании витаминов, осуществляют ферментативное расщепление белков, жиров и сложных углеводов. В клинической практике эти лекарственные средства применяют для лечения дисбактериозов различной этиологии, а также острой и хронической диареи. Лекарственные средства, замедляющие моторику кишечника, - обстипационные лекарственные средства. К обстипационным (от латинского ob перед, напротив, sfipo — набивать) лекарственным средствам относятся синтетические аналоги наркотических анальгетиков, практически не проникающие через гематоэнцефалический барьер и следовательно, не оказывающие свойственное опиодам центральное действие. основе механизма действия препаратов этой группы - лоперамида (имодиум) и других - лежит способность возбуждать пресинаптические опиоидные рецепторы, расположенные на мембранах пресинаптических окончаний холинергических волокон, иннервирующих кишечник, и тем самым препятствовать высвобождению нейромедиатора ацетилхолина. Блокада вы-деления ацетилхолина влечет за собой понижение тонуса и моторики мышечной оболочки кишечника, а также повышение тонуса внутреннего сфинктера заднего прохода, что способствует лучшему удержанию каловых масс и уменьшает позывы к дефекации. Обстипационные лекарственные средства в клинической практике применяют для симптоматического лечения 17 острой и хронической диареи. Энтеросорбенты. Для лечения диареи также применяют группу лекарственных средств, обладающих большой поверхностной активностью, поэтому способных адсорбировать газы, алкалоиды, патогенные бактерии и их токсины. Как правило, для этого используют специально обработанный уголь растительного или животною происхождения - уголь активированный, энтеросорбент СКН, карболонг и другие препараты, а также препарат полифепан, полученный путем гидролиза углеводных компонентов древесины. клинической практике энтеросорбенты используют не только в качестве симптоматических средств для лечения острой диареи и диспепсии, но в комплексной терапии при отравлении алкалоидами, солями тяжелых металлов и т.д. Во многих случаях, помимо нарушений пропульсивной активности, имеет место спазм сфинктеров. В этих случаях ключевыми препаратами становятся спазмолитики, не только нормализующие мышечный тонус, но также устраняющие боль. Спазмолитическими эффектами в отношении органов пищеварения обладают несколько групп лекарственных средств. К ним относятся М-холинолитики (начиная с ушедшего из клинической практики атропина), миотропные спазмолитики, действующие через подавление фосфодиэстеразы (например, дротаверин (Но-шпа)), селективный блокатор кальциевых каналов клеток кишечника (пинаверия бромид (Дицетел)) и высокоэффективный модулятор Na+- и K+-каналов (мебеверин (Дюспаталин) Регуляторами моторики в определенной степени являются также адсорбенты, среди которых первое место занимает Смекта. Важно, что смектит (действующее начало препарата Смекта), помимо непосредственно адсорбирующего действия, обладает свойствами мукоцитопротекции и способствует замедлению моторики и благоприятно влияет на состав кишечной микрофлоры, являясь синергистом пробиотиков. 18 2.2 Ассортимент лекарственных средств, влияющих на моторику кишечника Ассортимент препаратов, влияющих на моторику кишечника представлен на фармацевтическом рынке довольно широким ассортиментом, и включает препараты входящие в три анатомо-терапевтически-химические группы системы классификации – препараты для лечения функциональных нарушений функции кишечника, слабительные препараты и препараты для лечения диареи. Наиболее широко представлена группа препаратов применяемых при нарушениях функции кишечника (118 торговых наименований), на втором месте слабительные препараты (88) и на третьем месте по количеству торговых наименований – противодиарейные препараты (65). Большая часть препаратов, влияющих на моторику кишечника на фармацевтический рынок России поставляется отечественным производителем, это 561 лекарственный препарат или 79,8 %. Зарубежными производителями на фармацевтическом рынке России представлено 142 лекарственных препарата исследуемой группы или 20,2 %. Рассмотрим и дадим краткую характеристику препаратам, исследуемого сегмента. Синтетические холиноблокаторы - эфиры с третичной аминогруппой. Мебеверин является миотропным спазмолитиком двойного действия, который снимает спазм и не вызывает атонии. Он обладает избирательным действием в отношении сфинктера Одди. Мебеверин в 20-40 раз эффективнее папаверина по способности релаксировать сфинктер Одди. Важным является то, что мевебрин не действует на холинэргическую систему и поэтому не вызывает таких побочных эффектов как сухость во рту, нарушения зрения, тахикардия, задержка мочи, запоры и слабость. Более 40 лет используется для лечения заболеваний кишечника и желчевыводящих путей. Мебеверин блокирует натриевые каналы в полупроницаемой мембране миоцитов, таким образом, нарушая ток ионов натрия в клетку, ионы кальция также не проникают через мембрану, мышечные волокна перестают 19 сокращаться. Вещество расслабляет гладкую мускулатуру желудочно-кишечного тракта, снимает спазм, но не снижает нормальную перистальтику кишечника. Средство не оказывает центрального холинолитического действия. Мебеверин назначают взрослым: для снятия спазмов в желудочно-кишечном тракте, возникших в результате органических заболеваний, при желчной и кишечной колике, в качестве симптоматического лечения спазмов и болей, дискомфорта и расстройств кишечника (синдром раздраженного кишечника). Также средство могут назначить детям от 12 лет при функциональных расстройствах желудочно-кишечного тракта, которые сопровождаются спазмами и болью. Побочные реакции после приема препарата возникают редко. Наиболее вероятно развитие тошноты или головокружения, аллергических реакций на действующее вещество.  Рисунок 1 – Внешний вид лекарственных средств с действующим веществом мебеверин Условия хранения мебеверина – хранение в защищенном от света месте при температуре не выше 25С, в недоступном для детей месте. Срок годности препарата – 3 года. Мебеверин отпускается из аптеки по рецепту. Средняя стоимость препарата от 342 до 628 рублей. Еще одним представителем данной группы препаратов является лекарственный препарат, миотропный спазмолитик, регулятор моторики 20 органов желудочно-кишечного тракта - Тримебутин (лат. Trimebutine). Некоторые гастроэнтерологи относят тримебутин также к прокинетикам. Препарат применяется для симптоматического лечения боли, спазмов и дискомфорта в области живота, ощущения вздутия (метеоризма), моторных расстройств кишечника с изменением частоты стула (диарея или запор), диспепсии, изжоги, отрыжки, тошноты, рвоты, связанных с функциональными заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта и желчных путей (неэрозивная форма гастроэзофагеальной рефлюксной болезни; желчнокаменная болезнь, дисфункция желчевыводящих путей; синдром раздраженного кишечника; дисфункция сфинктера Одди, постхолецистэктомический синдром). При послеоперационной паралитической кишечной непроходимости.  Рисунок 2 – Внешний вид лекарственного средства Тримебутин Препарат следует хранить в сухом, защищенном от света и недоступном для детей месте при температуре не выше 25°С. Срок годности 2 года. Препарат разрешен к применению в качестве средства безрецептурного отпуска. Средняя стоимость препарата Тримебутин в зависимости от способа фасовки от 180 до 1230 рублей. Синтетические холиноблокаторы — четвертичные аммониевые соединения. Отилония бромид — международное непатентованное наименование лекарственного средства. По фармакологическому указателю отилония бромид относится к группе «Спазмолитики миотропные», по анатомо-терапевтически- 21 химическому - к группе «A03A. Препараты для лечения функциональных расстройств кишечника» и имеет код A03AB06. Единственное ранее зарегистрированное в России лекарство с действующим веществом отилония бромидом - Спазмомен. Препарат оказывает антиспастическое действие на гладкую мускулатуру пищеварительного тракта. Основное действующее вещество Отилония бромид уменьшает интенсивность спазма и подавляет избыточную моторику кишечника. Спазмомен применяется при: спастических состояниях, дискинезии органов желудочно-кишечного тракта (эзофагит, гастрит дуоденит, энтерит, синдром раздраженного кишечника); подготовке пациентов к эндоскопическому обследованию органов желудочно-кишечного тракта. Аналогами препарата являются Бускопан, Гастроцепин, Бесалол.  Рисунок 3 – Внешний вид препарата - Отилония бромид Препарат хранится в темном, прохладном месте, недоступном детям. Отпускается из аптеки – без рецепта. Стоимость данного препарата в аптеках Москвы составляет 1200 рублей. Данный препарат не доступен для заказа на территории Краснодарского края, отсутствует в аптечных сетях, интернет аптеках. Стимуляторы моторики кишечника. Метоклопрамид - лекарственное средство для лечения функциональных расстройств верхних отделов желудочно-кишечного тракта, противорвотное, прокинетик I-го поколения. Фармакологическими свойствами метоклопрамида являются - 22 противорвотное средство, способствует уменьшению тошноты, икоты; стимулирует перистальтику ЖКТ. Противорвотное действие обусловлено блокадой допаминовых D2-рецепторов и повышением порога хеморецепторов триггерной зоны, является блокатором серотониновых рецепторов. Полагают, что метоклопрамид ингибирует расслабление гладкой мускулатуры желудка, вызываемое допамином, усиливая таким образом холинергические реакции гладкой мускулатуры ЖКТ. Способствует ускорению опорожнения желудка путем предотвращения расслабления тела желудка и повышения активности антрального отдела желудка и верхних отделов тонкой кишки. Уменьшает рефлюкс содержимого в пищевод за счет увеличения давления сфинктера пищевода в состоянии покоя и повышает клиренс кислоты из пищевода благодаря увеличению амплитуды его перистальтических сокращений. Метоклопрамид стимулирует секрецию пролактина и вызывает транзиторное повышение уровня циркулирующего альдостерона, что может сопровождаться кратковременной задержкой жидкости. Показаниями к применению данного препарата является ускорение перистальтики при проведении рентгеноконтрастных исследований желудочно-кишечного тракта.  Рисунок 4 – Внешний вид стимуляторов моторики кишечника Хранить в защищенном от света, сухом, недоступном для детей месте при температуре до 25°C. Срок годности 2 года. Отпускается из аптеки по рецепту. Препарат является не дорогостоящим, средняя стоимость его 23 составляет от 34 до 230 рублей. Слабительные средства. Слабительные - лекарственные средства, облегчающие дефекацию и применяются для лечения запоров. Не существует четких критериев выбора какого-либо вида слабительных средств, но достоверно известно, что монотерапия одним препаратом имеет худший результат (Лейтес Ю.Г. и др.). Динамическое наблюдение показало, что через 5 лет приема реагируют на те же слабительные только половина больных, а через 10 лет — только 11 %. Слабительные средства также применяются при подготовке толстой кишки к инструментальным исследованиям (колоноскопии, аноректальной и толстокишечной манометрии, рентгенологическому исследованию), к хирургическим вмешательствам, требующим предварительного очищения кишечника. Бисакодил – осмотическое слабительное средство, относящееся к так называемым «контактным слабительным». Является наиболее современным и безопасным из стимулирующих слабительных. Фармакологические средства Бисакодила - слабительное средство, производное дифенилметана. Повышает секрецию слизи в толстой кишке, ускоряет и усиливает его перистальтику. Действие обусловлено прямой стимуляцией нервных окончаний в слизистой оболочке толстой кишки. Применяется при запорах, обусловленных гипотонией и вялой перистальтикой толстой кишки. Регулировании стула при геморрое, проктите, анальных трещинах. А также в при подготовке к хирургическим операциям, инструментальным и рентгенологическим исследованиям. Выпускается в двух лекарственных форма – таблетках и ректальных суппозиториях. Отпускается из аптеки без рецепта. Храниться данный препарат должен в хорошо защищенном от света месте. Стоимость слабительных свечей Бисакодил, как правило, чуть выше 40 рублей за упаковку в 10 штук. Стоимость таблеток по 5 мг (30 штук в упаковке) 24 от латвийской компании Гриндекс – около 30 рублей. А цена таблеток Бисакодил 5 мг по 30 штук в упаковке от российского производителя Озон ООО – порядка 25 рублей.  Рисунок 5 - Внешний вид слабительных лекарственных препаратов На фармацевтическом рынке России также достаточно большой выбор слабительных препаратов растительного происхождения. Таких как, Ламинария слоевища  Рисунок 6 – внешний вид слабительных препаратов растительного происхождения Стоимость растительного сырья слабительного действия не превышает рублей, отпускаются без рецепта врача. Активированный уголь является наиболее распространѐнным и доступным энтеросорбентом. Лечение заболеваний кишечника с помощью энтеросорбентов опирается на связывание и выведение из желудочно-кишечного тракта различных микроорганизмов, токсинов, антигенов, химических веществ и т.п. Адсорбционные свойства энтеросорбентов обусловлены наличием в них развитой пористой системы, обладающей активной поверхностью, способной удерживать газы, пары, жидкости или вещества находящиеся в растворе. Древесные угли и сажу применяли в качестве энтеросорбентов уже в древности. Механизмы терапевтического воздействия энтеросорбентов связаны 25 с прямыми и опосредованными эффектами.  Рисунок 7 – Внешний вид адсорбирующих препаратов Препараты снижающие перистальтику желудочно-кишечного тракта. Антидиарейная эффективность лекарственного средства Лоперамид проявляется благодаря способности его активного ингредиента связываться с опиоидными (опиатными) рецепторными комплексами, находящимися в стенках кишечника, вследствие чего под воздействием гуанин-нуклеотидов происходит стимулирование адренергических и холинергических нейронов. Результатом подавления высвобождения простагландинов и ацетилхолина является понижение моторики и тонуса гладкой кишечной мускулатуры. Капсулы или таблетки от диареи угнетают перистальтику кишечника и увеличивают временной период, за который его содержимое полностью проходит сквозь него. Также препарат усиливает тонус сфинктера ануса, снижает количество позывов к опорожнению кишечника (дефекации) и содействует сдерживанию в нем каловых масс. Капсулы и таблетки от поноса начинают действовать достаточно быстро и сохраняют эффективность на протяжении 4 - 6 часов. Абсорбция препарата при его пероральном приеме находится на уровне 40 %. Плазменная Cmax обнаруживается примерно через 150 минут. Связывание с плазменными белками (большей частью с альбуминами) происходит на 97 %. Первостепенный путь выведения – с желчью, второстепенный (в небольшом количестве в форме конъюгированных метаболитов) – с мочой. Показаниями к применению Лоперамида, являются: состояния хронической и острой диареи, развившейся по различным причинам, включая ее аллергическое, лекарственное, эмоциональное и лучевое 26 происхождение (для симптоматической терапии), ситуации развития диареи вследствие резкого изменения состава пищи и режима питания при нарушении всасывания и метаболизма (диарея путешественника), инфекционные диареи (в качестве вспомогательного лечебного средства), -необходимость в регулировании консистенции стула у больных с илеостомой.  Рисунок 8 – Внешний вид противодиарейных препаратов Противодиарейные препараты отпускаются без рецепта врача, условия хранения – в недоступном от детей месте, при температуре не выше 25С. Средняя стоимость противодиарейных препаратов не превышает 300 рублей. Ассортимент препаратов, влияющих на моторику кишечника довольно разнообразен, регулярно на фармацевтический рынок выводятся новые препараты, влияющие на моторику кишечника, что позволяет медицинским врачам проводить полноценную и безопасную терапию органов пищеварительного тракта, в основе которых лежат нарушения моторики кишечника. 27 |