Лихорадки неясного генеза лекция. Неясность диагноза после проведения общепринятых (рутинных) методов обследования
 Скачать 0.98 Mb.
|
  Неясность диагноза после проведения общепринятых (рутинных) методов обследования; В большинстве случаев в основе лихорадки неясного генеза лежат хорошо известные заболевания, проявляющиеся атипичным течением в виде преобладания лихорадочного синдрома, а не редкие или необычные патологические процессы.  Злокачественные опухоли, в том числе различные гемобластозы, алейкемические лейкозы и лимфомы (20-40% диагностически сложных лихорадок), а также опухолевые заболевания с паранеопластическими реакциями (гипернефрома, гепатома, рак желудка, поджелудочной железы – 13%); Системные поражения соединительной ткани (иммунокомплексные васкулиты) 10-20% случаев; Редко встречающиеся разнообразные заболевания, а также нейроэндокринные нарушения (тиреотоксикоз, гипоталамический синдром), искусственные лихорадки.  Приблизительно у 10-15% больных причину лихорадки расшифровать не удается, несмотря на применение современных информативных методов диагностики. Повышение температуры при вышеуказанных патологических процессах обусловлено в конечном итоге воздействием на центр терморегуляции, располагающемся в переднем гипоталамусе эндогенного пирогена. Последний продуцируется макрофагами, нейтрофилами, моноцитами и в меньшей степени эозинофилами в процессе иммунного ответа на появление различных микроорганизмов (бактерии, вирусы, грибы), немикробных агентов, избытка иммунных комплексов, сенсибилизированных Т-лимфоцитов, эндотоксинов различного происхождения, продуктов клеточного распада. Способностью продуцировать эндогенный пироген обладают также клетки некоторых злокачественных опухолей (рака почек, гепатома, лимфопролиферативные опухоли, лейкозы, особенно макрофагально-моноцитарной природы и другие). Приблизительно у 10-15% больных причину лихорадки расшифровать не удается, несмотря на применение современных информативных методов диагностики. Повышение температуры при вышеуказанных патологических процессах обусловлено в конечном итоге воздействием на центр терморегуляции, располагающемся в переднем гипоталамусе эндогенного пирогена. Последний продуцируется макрофагами, нейтрофилами, моноцитами и в меньшей степени эозинофилами в процессе иммунного ответа на появление различных микроорганизмов (бактерии, вирусы, грибы), немикробных агентов, избытка иммунных комплексов, сенсибилизированных Т-лимфоцитов, эндотоксинов различного происхождения, продуктов клеточного распада. Способностью продуцировать эндогенный пироген обладают также клетки некоторых злокачественных опухолей (рака почек, гепатома, лимфопролиферативные опухоли, лейкозы, особенно макрофагально-моноцитарной природы и другие).                      А) Наличие признаков поражения одного определенного органа В) Наличие симптомов поражения многих органов С) Изолированная лихорадка без очевидной органной патологии 2. При наличии признаков моноорганной патологии дополнительные исследования следует ориентировать в определенном направлении (туберкулез, инфекция желчных или мочевых путей, глубокое нагноение, рак и др.) В этом случае целенаправленно используются все имеющиеся методы, такие как эндоскопия, УЗИ, сканирование, ангиография, биопсия, бактериологическое исследование различных сред. Всегда нужно помнить, что у тяжелых больных возможны тромбофлебиты, инфарктные пневмонии, постинъекционные нагноения, инфицированные пролежни.  При сепсисе наблюдается высокая, часто гектическая, лихорадка, геморрагии, анемия, спленомегалия, гиперлейкоцитоз. Для диагноза важно выявление входных ворот инфекции и положительная гемокультура. При карциноматозе лихорадка резистентна к антибиотикам, могут быть паранеопластические реакции (эритроцитоз, синдром Кушинга, тромбофлебит). Требуются специальные исследования: эндоскопия, пункционная биопсия, диагностическая лапаротомия или лапароскопия и другие. Причиной лихорадки могут быть алейкемические лейкозы, при которых наблюдается анемия, пролиферативные синдромы (увеличение селезенки, печени, лимфоузлов), инфекционные процессы. При подозрении на такие заболевания показана стернальная пункция. При системных заболеваниях соединительной ткани наблюдаются признаки воспаления и аллергии, васкулиты, поражение суставов, почек, кожи и других органов, может быть связь обострения с приемом медикаментов. При дополнительных исследованиях определяется диспротеинемия, антинуклеарный фактор, антитела к ДНК, LE-клетки.  4. При изолированной лихорадке можно рекомендовать следующий порядок проведения специальных дополнительных исследований: А) Исключить искусственное происхождение лихорадки: отменить все медикаменты, особенно парентерально вводимые; измерить температуру в присутствии медицинского работника, одновременно в подмышечной области и во рту или ректально; В) Установить связь лихорадки с инфекцией или воспалением: ориентиром является анализ периферической крови (лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ, диспротеинемия, увеличение содержания С-реактивного белка, фибриногена); В этом случае целесообразно последовательное проведение следующих исследований: посевы крови, мокроты, мочи; туберкулиновые пробы; поиск активной инфекции (консультации оториноларинголога, стоматолога, гинеколога, рентгенография придаточных пазух носа, дуоденальное зондирование и др.); ЭКГ (миокардит, ревмокардит); электрофорез белков крови, сывороточные антитела; рентгенологическое исследование грудной клетки и органов желудочно-кишечного тракта. Однако необходимо учитывать, что отмеченные изменения крови закономерно наблюдаются и при злокачественных опухолях и гемобластозах.  А) Для психогенной лихорадки характерны истероидные черты личности, несоответствие температуры и пульса. В) Лихорадка при заболеваниях щитовидной железы наблюдается только при выраженном тиреотоксикозе, не представляющем затруднений для диагноза. С) Для гипоталамического синдрома характерны нейроинфекция в анамнезе, сопутствующие метаболические (ожирение, сахарный диабет) и нейровегетативные нарушения. Лихорадка устойчива к жаропонижающим и уступает только седативным средствам. Д) Следует учитывать возможность медикаментозной лихорадки, диагноз которой устанавливается по наличию других аллергических проявлений и положительному эффекту от отмены медикамента.  В остальных случаях лихорадка остается неясной, что требует систематического наблюдения и повторного исследования.  При выявлении признаков моноорганной патологии проводятся дополнительные специальные исследования, ориентированные на данный патологический процесс. При полиорганной или системной патологии проверяется возможность сепсиса, карциноматоза, гемобластозов, системных заболеваний соединительной ткани. При отсутствии изменений по органам обращается внимание на наличие или отсутствие лабораторных признаков инфекции или воспаления. В последнем случае может предполагаться медикаментозное, психогенное или артифициальное происхождение лихорадки.   Ведение больного с лихорадкой В этом случае обычно может использоваться Аспирин 0,3-0,6 через каждые 3-4 часа. При непереносимости Аспирина применяется Ацетомифен, Амидопирин перорально и парентерально, а также Панадол, Колдрекс и Каффетин и другие. Применение антибиотиков при лихорадке неясного генеза оправдано только в тех случаях, когда имеется серьёзный риск инфекции вследствие снижения иммунологической защиты. Сюда относятся заболевания крови – лимфомы, особенно лимфогранулематоз, все случаи длительного лечения глюкокортикоидами или иммунодепрессантами, состояние после спленэктомии, частые внутривенные манипуляции, в том числе у наркоманов, больных с врожденными и приобретенными пороками сердца, в том числе оперированными.  №1 35-летний больной отмечает в течение последних 2-х месяцев повышение температуры до 38-39*С с периодами нормальной температуры в течение нескольких дней, слабость, потливость по ночам. Лечение пенициллином по поводу предполагаемой пневмонии неэффективно. При обследовании в подмышечной области выявлено увеличение лимфоузла плотно-эластической консистенции, безболезненного не спаянного с кожей. Со стороны других органов и систем без патологии. Анализ крови: Нв-130 г/л, Л-13х109, П-8, С-70, Л-12, М-10, Тромбоциты – 190х109, СОЭ-38 мм/ч. При рентгенологическом исследовании выявлено увеличение медиастинальных лимфоузлов. Определите круг диагностического поиска. Какое из нижеперечисленных заболеваний не следует включать в круг дифференциально-диагностического поиска? А) Саркоидоз Б) Хронический лимфолейкоз В) Лимфогранулематоз Г) Лимфосаркома Д) Бронхогенный рак Какой из методов дополнительного обследования в данном случае будет наиболее информативен? А) Томография средостения Б) Бронхоскопия В) Бронхография Г) Медиастиноскопия Д) Биопсия подмышечного лимфоузла  №2 №2 У70-летнего больного, страдающего бронхитом курильщика, после операции аденоэктомии в течение 2-х недель отмечается лихорадка до 39*С , устойчивая к пенициллину, одновременно с этим усилился кашель, появилась мокрота с примесью крови. При обследовании выявлено укорочение перкуторного звука под лопаткой слева, там же ослабленное дыхание с бронхиальным оттенком. При пункции получена геморрагическая жидкость. Обсуждается вопрос о характере поражения легких, наиболее информативных методах исследования и характере лечения. Какое из нижеприведенных утверждений относительно данной клинической ситуации следует считать правильным? А) Для исключения рака легкого показана бронхоскопия Б) Для исключения туберкулеза целесообразно назначение пробного лечения рифампицином В) Больной слишком стар для заболевания туберкулезом Г) Устойчивость к пенициллину свидетельствует против инфекционного характера поражения легких Д) Геморрагический выпот не характерен для тромбоэмболии легочной артерии  №3 №3 35-летний больной обратился с жалобами на повышение температуры до 38*С, одышку, кашель, слабость, потливость. Рентгенологически выявлено увеличение средостения, нейтрофильный лекоцитоз, увеличение СОЭ до 45 мм/ч, протеинурия до 0,33%0. Какой из синдромов следует выделить особо для дальнейшего диагностического поиска А) Увеличение средостения Б) Кашель, одышка В) Протеинурия Г) Протеинурия Д) Увеличение СОЭ  №4 №4 65-летний больной, жалующийся на повышение температуры до 38,5*С, одышку, непродуктивный кашель доставлен в стационар с подозрением на пневмонию. Болен более 2-х недель, лечение пенициллином неэффективно. Два года тому назад перенес инфаркт миокарда. При обследовании выявлено увеличение периферических лимфоузлов, селезенки. ЧСС 98 в мин. Тоны сердца ритмичны, систолический шум на верхушке. Рентгенологически : двустороннее затемнение в нижних отделах легких. Анализ крови: Нв-90 г/л, Ретикулоциты – 40%0, лейкоциты – 60х109/л, П – 2, С – 20, Л – 70, М – 8, тромбоциты – 150х109/л, единичные нормобласты, тени Гумпрехта. А) Лейкемоидная реакция в ответ на пневмонию непневмококковой этиологии у больного ИБС Б) Лимфома у больного сердечной недостаточностью на фоне ИБС В) Лимфогранулематоз, осложненный пневмонией у больного ИБС Г) Хронический лимфолейкоз, осложненный пневмонией и иммунным гемолизом у больного ИБС Д) Лейкемоидная реакция в ответ на бактериальный эндокардит у больного ИБС  №5 №5 У 36-летней больной с лихорадкой в течение 2-х недель до 38*С выявлено увеличение шейных лимфоузлов, селезенки. Рентгенологически: увеличение бронхопульмональных лимфоузлов с обеих сторон. Через несколько дней отмечена боль и припухлость голеностопных суставов, болезненное увеличение околоушной железы. Анализ крови: Нв126 г/л, лейкоциты – 9х109/л, П – 9, С – 75, Л – 9, М – 7, СОЭ 38 мм/ч. Наиболее вероятно, что при дальнейшем обследовании у больной будет выявлено: А)Наличие волчаночных клеток в крови Б) Положительная серологическая реакция Пауль-Бруннеля (гетерофильные антитела к вирусу Эпштейн-Барра в высоком титре) В) Повышение активности щелочной фосфатазы в крови Г) Наличие микобактерий туберкулеза в промывных водах Д) Отрицательные туберкулиновые пробы  №6 №6 20-летняя студентка направлена в стационар с диагнозом апластическая анемия. Заболела остро около 2-х недель назад, когда повысилась температура до 39,5*С, головная боль, боли при глотании. Объективно выявлена бледность кожных покровов и слизистых, геморрагии на коже, язвенное поражение ротоглотки, увеличение селезенки. Анализ крови: Нв-70 г/л, лейкоциты – 2,8х109/л, П – 1, С – 15, Л – 75, М – 9, тромбоциты – 28х109/л. Консультирующий больную гематолог высказал предположение о возможности острого лейкоза и рекомендовал провести стернальную пункцию. Какой из имеющихся признаков заболевания позволяет сделать вышеуказанное предположение в данной ситуации? А) Отсутствие контактов с химическими и физическими факторами, вызывающими угнетение кроветворения Б) Увеличение селезенки В) выраженная гранулоцитопения Г) Язвенное поражение слизистых Д) Высокая лихорадка  №7 №7 52-летний больной, страдающий ревматическим пороком сердца, стал отмечать подъёмы температуры до 38-39*С в течение 3-х недель. При обследовании выявлена бледность кожи, единичные геморрагии, диастолический на верхушке и протодиастолический шум в точке Боткина. В крови – анемия, лейкоцитоз со сдвигом влево вплоть до промиелоцитов, увеличение СОЭ до 55 мм/ч. В моче гематурия, умеренная протеинурия. Увеличение селезенки. Назначение пенициллина в суточной дозе 6 млн. неэффективно. Какой из дополнительных методов исследования может дать наиболее ценную информацию в данной ситуации? А) Бактериологическое исследование крови Б) Бактериологическое исследование мочи В) Ультразвуковое исследование почек Г) Ультразвуковое исследование сердца (ЭХО-КГ) Д) Трепанобиопсия (гистологическое исследование костного мозга)  №8 №8 29-летняя больная отмечает, что около года назад спонтанно или при небольших травмах стали возникать синяки на коже. При обследовании выявилось снижение числа тромбоцитов и было высказано предположение об идиопатической тромбоцитопенической пурпуре. В последние 2 месяца появилась лихорадка до 38,5*С, боли в мелких суставах кистей, выпадение волос, похудание. В крови выявлено снижение гемоглобина до 92 г/л, ретикулоцитоз (38%0), лейкопения(2,9х109), тромбоцитопения (90х109). Увеличение СОЭ до 40 мм/ч. Рентгенологически выявлено небольшое количество жидкости в правой плевральной полости. А) Системная красная волчанка Б) Острый лейкоз В) Сепсис Г) Ревматоидный артрит Д) Апластическая анемия Данное предположение может быть обосновано наличием у больной: А) Панцитопении Б) Общих симптомов (похудание, выпадение волос) В) Тромбоцитопенической пурпуры Г) Суставного синдрома Д) Анализом всех имеющихся симптомов  Наиболее вероятной представляется одна из следующих диагностических версий: А) Гипернефрома Б) Миеломная болезнь В) Хронический пиелонефрит в стадии обострения Г) Апостематозный нефрит Д) Хронический гломерулонефрит Какой (какие) из нижеперечисленных признаков позволяют в данной ситуации высказать соответствующую гипотезу? А) Лихорадка, мочекаменная болезнь в анамнезе Б) Лихорадка, анемия, резкое увеличение СОЭ, гематурия В)Лихорадка, анемия, увеличение числа плазматических клеток в костном мозге Г) Лихорадка, анемия, резкое увеличение СОЭ, нормальные показатели мочевины и креатинина Д) Лихорадка, умеренный лейкоцитоз без сдвига в формуле влево  Высказываются различные диагностические гипотезы. Все нижеперечисленные положения следует считать верными, за исключением одного. А) Похудание у данной больной требует в первую очередь исключить злокачественную опухоль Б) Наиболее вероятно наличие у больной системного заболевания В) Полиневрит, эозинофилия, бронхоспастический синдром более характерны для узелкового артериита Г) Артериальная гипертония, вероятно, является следствием поражения кожи Д) Отсутствие поражения кожи и полисерозитов не исключает наличия системной красной волчанки  №11 №11 У 45-летней больной после перенесенного ОРЗ появилась лихорадка, слабость, головокружение. Лечение пенициллином неэффективно. Объективно отмечается легкая иктеричность склер и кожи, увеличение селезенки. Анализ крови – Нв-90 г/л, лейкоциты 14х109 с нейтрофильным сдвигом, единичные нормобласты, ретикулоциты – 40%0, тромбоциты – 120х109, билирубин – 40мкмоль/л, реакция непрямая. В костном мозге выявлено повышение числа клеток эритроидного ростка до 60%. Высказано несколько диагностических гипотез. Наиболее информативным методом исследования ситуации следует считать: А) Исследование содержания сывороточного железа Б) Исследование активности щелочной фосфатазы В) Бактериологическое исследование крови Г) Проба Кумбса Д) Ультразвуковое исследование органов брюшной полости  БЛАГОДАРИМ ЗА ВНИМАНИЕ!  |