20 Синдр.болю в грудній кл (Хірургії №3). Ної порожнини. Актуальність теми
 Скачать 0.5 Mb.
|
|
Тема : «Синдром болю в грудях, дихальної та серцевої недостатності при діагностиці та диференційній діагностиці захворювань органів груд- ної порожнини». Актуальність теми. БІЛЬ В ГРУДНІЙ КЛІТЦІ (торакалгія) буває пов'язана з поразкою внутрішніх ор- ганів, кістково-хрящових структур грудної клітки, міофасциальним синдромом, захво- рюваннями хребта і периферічної нервової системи або психогенними захворюваннями. Торакалгія може бути проявом стенокардії, інфаркту міокарду, пролапсу мітрального клапана аневризми аорти, що розшаровує тромбоемболії легеневої артерії, плевриту, пневмонії, злоякісного новоутворення легені, захворювань органів шлунково-кишкового тракту (виразки шлунку або дванадцятипалої кишки, панкреатиту або раку підшлункової залози, холециститу), діафрагмального абсцесу. У повсякденній лікарській практиці своєчасна диференціація болю в грудній клітці має велике значення, оскільки сприяє адекватній діагностиці і раціональній терапії. Торакалгія може бути також проявом таких серйозних станів, як гостра дихальна і гостра серцева недостатність. Гостра дихальна недостатність – частий і звичайний найбільш пріоритетний патоло- гічний стан невідкладної медицини. Гостра дихальна недостатність по своєму генезу може бути первинною, обумовленою патологічним процесом дихальних шляхів і парен- хіми легенів, або вторинною, пов'язаною з поразкою інших органів і систем. Важка гостра дихальна недостатність паренхіматозного типа, що часто зустрічається при загро- зливих станах, представляє серйозну проблему і нерідко стає причиною летального результату або інвалідності. Симптомо-комплекс гострої дихальної недостатності є основною клінічною ознакою синдрому гострого легеневого пошкодження і гострого респіраторного дистресс - синдрому. Серцево-судинні захворювання є лідируючою причиною смертності у всьому світі. Якщо в 1900 році на частку ССЗ доводилося менше 10% смертельних результатів, то за даними ВОЗ в 2000 році ССЗ сталі основною причи- ною смертності. У 1996 році в світі від ССЗ померло 15 мільйонів людей і по прогнозах експертів до 2020 року ця цифра може досягти 25 мільйонів. Мета: 1. Визначати етіологічні та патогенетичні чинники захворювань,що супроводжуються біллю в грудній клітині. 2. Проводити опитування та фізикальне обстеження пацієнтів з захворюваннями легень, серця та органів середостіння. 3. Визначати типову клінічну картину при захворюваннях легень, серця та органів середостіння, 4. Складати план обстеження хворих з захворюваннями легень, серця та органів середостіння. 5. . На підставі аналізу даних лабораторного й інструментального обстеження проводити диферен- ційну діагностику, обґрунтовувати та формулювати діагноз захворювань, що супроводжуються білью в грудній клітині. 6. Призначати консервативне лікування, встановлювати показання до хірургічного лікування, прово- дити профілактику при захворюваннях легень, серця та органів середостіння. 7. Оцінювати прогноз захворювання та працездатність хворих з хворобами органів грудної порожни- ни.. 8. Демонструвати володіння морально-деонтологічними принципами медично-го працівника та принципами фахової субординації. Студент має знати: 1. Визначення захворювань органів грудної клітки. 2. Етіологію і патогенез захворювань органів грудної порожнини. 3. Класифікацію захворювань органів грудної порожнини. 4. Клінічну картину при різних формах захворювань органів грудної порожнини. 5. Ускладнення захворювань органів грудної порожнини. 6. Діагностичну програму та діагностичне значення показників лабораторних та інструментальних методів дослідження при хворобах органів грудної клітини. 7. Захворювання, з якими потрібно проводити диференційну діагностику при хво- робах органів грудної клітини. 8. Види консервативного та хірургічного лікування захворювань органів грудної порожнини. 9. Заходи первинної та вторинної профілактики при хворобах грудної порожнини. 10. Прогноз захворювань й оцінку працездатності хворих з захворюваннями орг анів грудної клітки. Студент має вміти: 1. Проводити опитування та фізикальне обстеження хворих з захворюваннями ор- ганів грудної клітини. 2. Визначати патогенетичні фактори розвитку хвороб органів грудної клітки. 3. Виявляти типові клінічні картини при захворюваннях органів грудної клітини. 4. Виявляти ускладнення при хворобах грудної порожнини. 5. Складати план обстеження хворих з захворюваннями органів грудної клітки. 6. На підставі аналізу даних лабораторного й інструментального обстеження про- водити диференційну діагностику, обґрунтовувати та формулювати діагноз при за- хворюваннях органів грудної клітини. 7. Визначати показання та протипоказання до хірургічного лікування при захво- рюваннях органів грудної клітини. 8. Демонструвати володіння морально-деонтологічними принципами медичного працівника та принципи фахової субординації. Зміст теми 1. Причини синдрому болю в грудях. - некардинальні причини больових приступів 1. Хвороби грудної стінки і хребта: • костохондрит (синдром Тітце), фиброзит, міозит, остеохондроз грудного відділу хребта, перелом ребер, артрит ключично-грудного зчленування, що оперізуючого лишай. 2. Хвороби шлунково-кишкового тракту: • стравохід: езофагіт, спазм, рефлюкс; • жовчний міхур: коліка, холецистит, жовчнокам’яна хвороба, холангіт; • виразкова хвороба; • панкреатит. 3. Психічні порушення: • нейроциркуляторна дистонія; • гіпервентиляційний синдром; • панічні атаки, депресія, соматоформні розлади. 4. Біль в грудній клітці, пов'язана з позасерцевою причиною, може бути обу- мовлена патологією органів грудної клітки: - патологією крупних судин (ТЕЛА, аневризма грудного відділу аорти, що роз- шаровує) - захворюваннями бронхолегеневогого апарату і плеври (пневмонія, плеврит, абс- цес легені, пухлини бронхів і легенів) Тромбоемболія легеневої артерії. Розвитку ТЕЛА сприяють наявність у пацієнтів хронічного тромбофлебіту, флебіт тазових вен, застійна серцева недостатність (особливо при миготливій аритмії), інфек- ційний ендокардит, тривалий постільний режим після перенесеного оперативного втру- чання. Біль в грудній клітці при ТЕЛА спостерігається в 50-90 % випадків, виникає гост- ро, за своєю інтенсивністю і локалізацією (за грудиною або парастернально) може нага- дувати больовий варіант інфаркту міокарду. Дуже частим симптомом при ТЕЛА є зади- шка, що виникає також раптово. Характерні різка слабкість, при масивній ТЕЛА можли- ва втрата свідомості. В частини хворих спостерігається кровохаркання. При об'єктивно- му обстеженні: блідість, ціаноз, тахіпне, слабкий або ниткоподібний пульс, падіння АТ, акцент II тону і шум систоли на легеневій артерії. Можливі ослабіння дихання, вологі хрипи і шум тертя плеври. Діагностка ТЕЛА досить складна і вимагає комплексного підходу. Окрім даних анамнезу і об'єктивного обстеження необхідна оцінка даних ЕКГ, рентгенографії органів грудної клітки, , ангіопульмонографія. Виділяють 5 можливих варіантів ЕКГ при ТЕЛА: 1. Ознаки гострого перевантаження правого шлуночку (SL—QIII, негативний зу- бець Тiii, глибокі Sv5_6 і негативні зубці Tv1-4) - синдром МакДжіна-Уайта (характер- ний для масивної ТЕЛА). 2. Позиційні зміни (глибокі Sv5_6). 3. Депресія або елевація сегменту ST в лівих грудних відведеннях. 4. Блокада правої або передньої гілки лівої ніжки пучка Гиса, P-pulmonale. 5. Відсутність змін на ЕКГ. Тромбоембол легеневої артерії При рентгенографії органів грудної клітки можливі виявлення легеневого судин- ного малюнка і посилення прозорості легеневої тканини на стороні поразки, зникаючі через 24-36 ч з моменту емболії (симптом Вестермарка); розширення шляхів припливу до правих відділів серця; дилатація правих порожнин серця; збільшення діаметру ствола і головних легеневих артерій; поява випоту в плевральній порожнині і дисковидних ателектазів. На ангиопульмонограммах визначаються центральні або краєві дефекти запов- нення, «ампутація» судин, ділянки збідненого кровопостачання, розширення діаметру легеневої артерії, асиметрія контрастування кореня легенів і уповільнення кровотоку на стороні поразки. З метою уточнення діагнозу можлива і КТ грудної клітки. Аневризма грудного відділу аорти, що розшаровує, частіше виникає на фоні тривало протікаючої АГ, вираженого атеросклерозу аорти, сифілітичної поразки аорти, синдромі Марфана, а також важких травмах грудної клітки. Виділяють проксимальне і дистальне розшаровування аневризми. Надрив інтими при проксимальному розшарову- ванні аорти відбувається частіше всього на 2,5 см від аортального кільця. Поширення в проксимальному напрямі веде до гемоперикарду, відриву аортального клапана, важкої аортальної недостатності, оклюзії коронарних артерій (частіше - правої). При дисталь- ному розшаровуванні надрив інтим найчастіше відбувається відразу після відходження лівої підключичної артерії. Поширення розшаровування в проксимальному напрямі нехарактерний, гемоперикарду і аортальної недостатності зазвичай не буває. Біль, як правило, інтенсивний, рефракторний до нітратів і не пов'язаний з фізич- ним навантаженням. Характерна локалізація в області грудини, можлива іррадіація в шию, нижню щелепу, в обидві половини грудної клітки. Больовий синдром дуже схожий з таким при інфаркті міокарду і важкому нападі стенокардії. Біль може тривати від години до декількох діб. Об'єктивно визначаються розширення кордонів судинного пучка, серцевої тупості, виражена глухість тонів серця; можливі ціаноз, набряк яремних вен. Прогноз найчастіше несприятливий. Діагностика складна, правильний діагноз ставиться лише в 50 % випадків. Спе- цифічних електрокардіографічних ознак захворювання немає. В разі АГ і аортального пороку на ЕКГ можуть бути ознаки гіпертрофії лівого шлуночку. При розвитку гемопе- рикарду можливе різке зниження вольтажу зубця R. При рентгенографічному дослі- дженні грудної клітки - розширення тіні аорти. За допомогою КТ можна виявити місце відшарування інтими, основний і несправжній канали, рідину в порожнині перикарду. Чрезстравохідна ЕХОКГ має високу діагностичну цінність, чутливість і специфічність методу складає вище 90 %. У аналізі крові можлива гіпохромна анемія. Захворювання органів дихання. Больовий синдром при захворюванні легенів: 1. Виникнення або посилення болю при глибокому диханні або кашлі. 2. Гострі короткочасні больові відчуття, зазвичай обмежені, без тенденції до ір- радіації. 3. Наявність інших легеневих симптомів (кашель, відділення мокроти, задишка або диспное різного роду). 4. Гостре або хронічне легеневе захворювання в анамнезі, шум тертя плеври, сухі або вологі хрипи, перкуторні дані, що свідчать про емфізему, порожнинні утворення або ущільнення легеневої тканини. Слід зазначити, що больовий синдром при захворюваннях легенів хоча і часто зу- стрічається, проте зазвичай не є провідним клінічним синдромом. Більш специфічні кашель, виділення мокроти, задишка, кровохаркання, ціаноз, підвищення температури тіла, ознаки інтоксикації. Спонтанний пневмоторакс є скупченням повітря в плевральній порожнині, не по- в'язаним з травматичним пошкодженням грудної клітки або лікувальною дією. Може розвиватися при захворюваннях, що протікають з деструкцією легеневої тканини (тубер- кульоз, абсцес, бронхоектази, пухлина, бульозна емфізема, ехінококова кіста). Інколи можливий пневмоторакс в практично здорових осіб. Клінічно захворювання характеризується раптовим гострим болем в грудях. Як правило, виникають задишка, часте поверхневе дихання, збудження, пітливість. Задишка інспіраторна. При об'єктивному обстеженні - тимпанит на стороні поразки, відсутність помітної екскурсії нижнього кордону легені, зниження АТ, тахікардія. При рентгеноло- гічному дослідженні - наявність повітря в плевральній порожнині. Плеврит протікає з болем різної локалізації. При поразці парієнтальної плеври біль, як правило, локалізується в нижніх і бічних відділах грудної клітки. Визначається її посилення при глибокому вдиху і кашлі. Біль в області лопатки і плеча може бути обу- мовлений поразкою, пристіночної плеври верхніх часток легенів. При апікальному плевриті можливий біль в руці за рахунок роздратування плечового сплетення. Біль в животі, інколи блювота і біль при ковтанні спостерігаються при діафрагмальному сухо- му плевриті. При діагностиці плевриту орієнтуються на характерний больовий синдром, лихо- манку, ознаки інтоксикації, шум тертя плеври, перкуторні і аускультативні ознаки плев- рального випоту. При рентгенологічному дослідженні можна виявити плевральний випот, для верифікації етіології якого необхідна плевральна пункція. Можлива також біопсія плеври. При крупозній пневмонії біль частіше колючий, посилюється при глибокому вди- ху і кашлі, у зв'язку з чим хворі прагнуть його пригнічувати. Можлива іррадіація болю в черевну порожнину. Біль при крупозній пневмонії виявляється в 96% випадків, при осередковій - в 88%. При хронічних запальних захворюваннях легенів, пневмоконіозах, туберкульозі характерний тривалий біль. При абсцесі легені біль інтенсивний, визнача- ється його посилення при натисканні на ребро або міжреберна при розташуванні абсцесу близько до кортикального шару легені. Крім того, біль посилюється перед проривом абсцесу в бронх. Вирішальними в діагностиці пневмонії є виявлення крепітуючих або мілкопузир- частих вологих хрипів при аускультації, притуплення перкуторного звуку. При рентге- нологічному дослідженні виявляються ознаки запального процесу в легенях. Біль часто супроводжує пухлинну поразку легенів - від 50 до 88 % випадків. Біль досить різний: тупий, ниючий, такий, що давить, пекучий, свердлячий. Можлива ірраді- ація в плече, шию, живіт, голову, посилення при кашлі, глибокому диханні. Локалізуєть- ся частіше на ураженій стороні, проте можлива іррадіація в здорову сторону оперізую- чий. Біль, як правило, постійний. Біль при пухлинах може бути пов'язаний із залученням до процесу парієнтальної плеври, діафрагми, грудної клітки, трахеї і крупних бронхів, зсувом органів середостін- ня, розтягуванням медіастинальної плеври, що багато в чому і визначає характер болю. Найбільш сильний біль обумовлений тиском пухлини на нервові стволи і проростанням їх пухлиною. Про наявність об'ємного утворення легенів можна думати за наявності болю, ка- шлю, задишки, кровохаркання. Діагноз підтверджується рентгенологічним досліджен- ням, КТ, бронхоскопією і біопсією легенів. Захворювання органів черевної порожнини. Больовий синдром характерний для багатьох хвороб органів черевної порожнини. -При езофагіті наголошується постійне паління за грудиною, біль по ходу страво- ходу, що посилюється при ковтанні, пов'язаний з прийомом холодної або гарячої, твердої їжі. Діагностика заснована на типовому больовому синдромі, ознаках дисфагії. Рентге- нологічне дослідження виявляє порушення моторики, нерівність контурів стравоходу, наявність депо барію при ерозіях, фіброезофагоскопія - гіперемію слизової оболонки і ерозії. -При ахалазії кардії (кардіоспазм, ідіопатичне розширення стравоходу) біль лока- лізується за грудиною, чітко пов'язаний з дисфагією і регургітацією їжі. Больовий епізод може провокуватися їдою. Окрім клінічних проявів в діагностиці важливе рентгенологі- чне дослідження, при якому спостерігаються затримка барієвої суспензії, значне розши- рення стравоходу і веретеноподібне звуження його в дистальному відділі. Грижа стравохідного отвору діафрагми -Біль при грижі стравохідного отвору діафрагми найчастіше локалізується в ниж- ній частині грудини. Характерна її поява або посилення після їди, в горизонтальному положенні, зменшується біль при швидкій зміні положення тіла. Діагностується захво- рювання на підставі рентгенологічного і ендоскопічного досліджень. -Біль при виразковій хворобі шлунку і дванадцятипалої кишки, хронічному холе- циститі інколи може іррадіювати в ліву половину грудної клітки, що створює певні діагностичні труднощі, особливо якщо діагноз основного захворювання ще не встанов- лений. Фіброгастродуоденоскопія і ультразвукове дослідження органів черевної порож- нини дозволяють виявити дійсну причину больових відчуттів в грудній клітці. Біль в грудній клітці, пов'язаний з неврологічними захворюваннями. Больовий синдром в області грудної клітки обумовлюється різними неврологіч- ними захворюваннями. В першу чергу, це хвороби хребта, передньої грудної стінки і м'язів плечового поясу (остеохондроз хребта і різні м'язово-фасціальні синдроми), крім того, розрізняють кардіалгію в структурі психовегетативного синдрому. Характеристика різних больових синдромів при захворюваннях хребта і м'язів: -Синдром м'язово-фасціального або реберно-хребцевого болю (не вісцерального): 1. Досить постійна локалізація болю. 2. Безумовний зв'язок болю з напругою відповідних м'язових груп і положенням тулуба. 3. Мала інтенсивність больових відчуттів, відсутність супутніх загальних симп- томів при хронічній течії або чітка обумовленість початку при гострій травмі. 4. Чіткі дані пальпації, що дозволяють ідентифікувати патологію: місцева хворо- бливість (обмежена) при пальпації відповідних м'язових груп, м'язовий гіпертонус, наявність тригерних зон. 5. Зменшення або зникнення болю при різних місцевих діях (гірчичники, перце- вий пластир, электро- або акупунктура, масаж або электрофізиопроцедури, інфільтрація тригерних зон новокаїном або гідрокортизоном). -Синдром радикулярного болю (в т.ч. міжреберній невралгії): 1. Гострий початок хвороби або чітке загострення при хронічній течії. 2. Переважна локалізація болю в зоні відповідного нервового корінця. 3. Виразний зв'язок з рухами хребта (при радикулярной болі) або тулуба (при не- вралгії). 4. Неврологічна симптоматика шийного або грудного радикуліту. 5. Різка місцева хворобливість в місцях виходу міжреберних нервів. -Остеохондроз хребта. Це дегенеративно-дистрофічна поразка міжхребцевого диска, при якому процес, починаючись частіше в пульпозному ядрі, прогресивно поширюється на всі елементи диска з подальшим залученням всього сегменту (тіл суміжних хребців, міжхребцевих суглобів, зв'язкового апарату). Дегенеративні зміни хребта приводять до вторинної поразки нервових корінців, що викликає біль в грудній клітці. Механізм болю пов'язаний із здавленням корінця зміщеним міжхребцевим диском з симптоматикою шийно- грудного радикуліту, запальними змінами нервових корінців, роздратуванням погранич- ного симпатичного ланцюжка, що супроводиться разом з болем вегетативними пору- шеннями. Характер больового синдрому при остеохондрозі шийного відділу хребта може бути різний і залежить від локалізації поразки, міри здавлення корінців. Корінцевий біль може бути ріжучим, гострим, стріляючим. Він посилюється при натуженні, кашлі, нахи- лах і поворотах голови. При поразці корінця С6 непокоїть біль в руці, що поширюється від надплеччя по зовнішній поверхні плеча і передпліччя до I-II пальців, гіперестезія в цих зонах, гіпотрофія і зниження рефлексів з двоголового м'яза плеча. При здавленні корінця С7 біль поширюється по зовнішній і задній поверхні плеча і передпліччя до III пальця. Поширення болю по внутрішній поверхні плеча і передпліччя до IV-V пальцям характерний для поразки корінця С8. При остеохондрозі грудного відділу хребта біль, як правило, спочатку локалізується в області хребта і лише потім розвиваються симптоми грудного радикуліту. Больовий синдром пов'язаний з рухом, провокується поворотом тулуба. Діагноз грунтується на неврологічній корінцевій симптоматиці, проведенні функ- ціональних проб, інструментальних методах обстеження (рентгенографія, КТ). -М'язово-фасціальний синдром зустрічається в 7-35 % випадків. Його виникнення провокується травмою м'яких тканин з крововиливом і серозно-фіброзними екстраваза- тами, патологічною импульсацією при вісцеральних поразках, вертеброгенными чинни- ками. В результаті дії декількох етіологічних чинників розвивається м'язово-тонічна реакція у вигляді гіпертонусу уражених м'язів. Біль обумовлений м'язовим спазмом і порушенням мікроциркуляції в м'язі. Характерна поява або посилення болю при скоро- ченні м'язових груп, русі рук і тулуба. Інтенсивність больового синдрому може варіюва- ти від відчуття дискомфорту до сильного болю. -Синдром передньої грудної стінки спостерігається у хворих після перенесеного інфаркту міокарду, а також при некоронарогенній поразці серця. Можливо, він пов'яза- ний з потоком патологічних імпульсів з серця по сегментах вегетативного ланцюжка, що приводить до дистрофічних змін у відповідних утвореннях. У ряді випадків синдром може бути обумовлений травматичним міозитом. При пальпації виявляються розлита хворобливість передньої грудної стінки, тригерні крапки на рівні 2-5-го грудино- реберного зчленування. При плечолопатковому періартриті біль пов'язаний з рухами в плечовому суглобі, визначаються трофічні зміни кисті. Ребровий для Лопатки синдром характеризується болем в області лопатки з подальшим поширенням на надпліччя і шию, бічну і передню поверхню грудної клітки. При міжлопатковому больовому синдромі біль локалізується в міжлопатковій області, її виникненню сприяє статичне і динамічне перевантаження. Синдром малого грудного м'яза характеризується болем в області III-V ребра по грудиноключичної лінії з можливою іррадіацією в плече. -При синдромі Тітце наголошується різкий біль в місці з'єднання грудини з хря- шами II-IV ребра. Генез синдрому можливо пов'язаний з асептичним запаленням ребро- вих хрящів. Ксифоїдія виявляється різким болем в нижній частині грудини, що посилю- ється при тиску на мечовидний відросток. При манубриостернальному синдромі виявля- ється різкий біль над верхньою частиною грудини або латеральніше. Скаленус-синдром обумовлений здавленням нервово-судинного пучка верхньої кінцівки між передньою і середньою сходовими м'язами, а також нормальним I або додатковим ребром. При цьому біль в області передньої грудної клітки поєднується з болем в шиї, плечових суглобах. Одночасно можуть спостерігатися вегетативні порушення у вигляді ознобу і блідості шкірних покривів. Діагностика м'язово-фасціального синдрому заснована на виявленні хворобливос- ті і ущільнень при пальпації м'язів, виявленні тригерних крапок, зв'язку болю з напругою певних груп м'язів. -Психогенна кардіалгія є варіантом болю в серці, що часто зустрічається, полягає в тому, що сам феномен болю, будучи таким, що веде в клінічній картині на якомусь етапі захворювання, знаходиться одночасно в структурі різних афектних і вегетативних порушень, патогенетично пов'язаних з болем в серці. Біль найчастіше локалізований в зоні верхівки серця, прекардиальної області і області лівого соска. Можлива «міграція» болю. Визначається варіабельність характеру больових відчуттів. Може бути ниючий біль, що коле, давить, стискуючий, пекучий або пульсуючий, частіше він хвилеподібний, не купірується нітрогліцерином, в той же час може зменшуватися після валідолу і седа- тивных препаратів. Біль, як правило, тривалий, проте можливий і короткочасний біль, який вимагає виключення стенокардії. Кардіальні причини 1.Типова стенокардія Загрудинна біль або дискомфорт характерної якості і тривалості. Виникає при фізично- му навантаженні або психоемоційному стресі. Проходить у спокої або після прийому нітрогліцерину. 2.Атипова стенокардія Ряд ССЗ, які характеризуються синдромной стенокардією і вимагають диференціації із стенокардією як клінічною формою ІХС. Найбільш значимі з них приведені ниже: • пролапс мітрального клапана; • аортальні пороки серця (стеноз гирла аорти, аортальна недостатність); • мітральний стеноз; • міокардит (осередковий і дифузний); • Гипертрофічний субаортальний стеноз; • аневризма (гематома) висхідного відділу аорти, що розшаровує; • аортит; • ревмокардит з коронаритом; • інфекційний ендокардит (з бактеріально-тромботичними емболіями); • перикардит (гострий і хронічний); • системні захворювання сполучної тканини (системний червоний вовчак, вузликовий періартеріїт, склеродермія і ін.); • первинна і вторинна легеневі гіпертензії; • панартеріїт аорти (хвороба Такаясу); • облітеруючий тромбангіїт (хвороба Бюргера); • пароксизмальні тахикардитичні порушення серцевого ритму: шлуночкова тахікардія, суправентрикулярна тахікардія, миготлива тахіаритмія. Серед перерахованих захворювань серцево-судинної системи велике практичне значен- ня в плані диференціальної діагностики, на нашу думку, мають наступні. 1. Придбані пороки серця: аортальні, аортально-мітральні, мітральний стеноз. При аортальній недостатності поява ангінного болю обумовлена низьким тиском діастоли, зниженням коронарного кровотоку в гіпертрофованому міокарді лівого шлуночку (ЛШ). При аортальному стенозі больовий синдром в серці виникає внаслідок зменшен- ня об'єму систоли і хвилинного крові в умовах підвищеної потреби в ній гіпертрофова- ного міокарду ЛШ, що приводить до зменшення коронарного кровотоку. При мітраль- ному пороку ангінні болі зумовлені стазом крові в коронарному синусі в результаті підвищеного тиску в правому передсерді, пониженим ударним об'ємом і його неадеква- тним приростом при фізичному навантаженні. 2. Гострий фибринозний перикардит. Характеризується інтенсивним постійним болем в грудній клітці різної атипової локалізації, що посилюється при глибокому диханні. Дані ЕКГ також дозволяють виключити коронарогенний генез больового синдрому в серці (конкордантний підйом сегменту ST з подальшим формуванням негативного зубця Т, відсутність патологічних зубців Q, швидка позитивна динаміка). 3. Хронічний перикардит. Відрізняється тривалим больовим синдромом, що посилю- ється при зміні положення, помилковою кардіомегалією із знаходженням інколи відк- ладень вапна, негативним зубцем Т, що стійко зберігається, і др. 4. Міокардит. Характеризується зв'язком захворювання з вірусною інфекцією, кардіал- гія носить тривалий, наполегливий характер, біль середньої інтенсивності. не має нападоподібної течії, зміни ЕКГ мають певну еволюцію ST-T, не властиву ІС. Хронічні форми міокардиту незрідка протікають з кардіомегалією, серцевою недостатністю, порушеннями ритму. 5. Пролапс мітрального клапана. Частіше зустрічається у жінок, біль в лівій половині грудної клітки виникає спонтанно у спокої, визначається різна міра мітральної регургі- тації, серцебиття, перебої, множинні аномалії будови скелета. 6. Гіпертрофічна кардіоміопатія (варіант субаортального стенозу). Незрідка має спад- ковий характер, відрізняється своєрідною аускультативною і ЕХОКГ- картиною, шлу- ночковими розладами ритму, ЕКГ має тривало існуючі ознаки гіпертрофії ЛШ. 2. Клінічні прояви гострої дихальної та серцевої недостатності. А. Визначення. Про дихальну недостатність говорять за наявності у хворого гіпо- ксемії (артеріальне рО2, <50 мм рт. ст.) при вдиханні суміші, що містить 50% кисню, гіперкапнією, що супроводиться або не супроводиться гіпоксією (артеріальне рСО2 > 50 мм рт. ст.). У вітчизняній практиці прийнято інше визначення дихальної недостатності і ділення її за ступенем. Приведений критерій дихальної недостатності (рО2 нижче 50 мм рт. ст.) - 3-ій ступінь, що вимагає переводу хворого на штучну вентиляцію легенів. Етіологія. Причин, що приводять до розвитку гострої дихальної недостатності, безліч. Найчастіші причини дихальної недостатності перераховані нижче. 1. Обструктивні порушення а. Обструкція верхніх дихальних шляхів може виникати при аномаліях розвитку (атрезія хоан, синдром Пьера Робена, спайки гортані, надсв'язочний стеноз, судинні кільця), аспірація вмісту шлунку або стороннього тіла, інфекції (епіглотіт), алергічному ларингоспазмі, розростанні тканин (пухлини, кісти, гіпертрофія мигдалин). б. Обструкція нижніх дихальних шляхів може виникати при аномаліях розвитку (бронхомаляция, емфізема), аспірації (за наявності трахеоезофагеальної нориці, неузго- дженості скорочення м'язів глотки), інфекції (кашлюк, бронхіоліт, пневмонія), запально- му процесі, бронхоспазмі (астма, бронхолегенева дисплазія), а також при сторонніх тілах. 2. Рестриктивні порушення а. З поразкою паренхіми легені. Гіпоплазія легенів, РДС, пневмоторакс; кровови- лив, набряк легені і ексудативний плеврит. b. З поразкою стінки грудної клітки. Діафрагмальні грижі, відсутність ребер, гіпо- плазія і аплазія грудини, деформація грудної клітки (рахіт), здуття живота, кіфосколіоз, травматичне обмеження рухливості грудної клітки, міастенія важка псевдопаралітична, м'язова дистрофія і ожиріння. 3. Захворювання, що приводять до неадекватного газообміну між альвеолами і ка- пілярами а. Захворювання з порушеннями дифузії. Набряк легенів, інтерстиціальний фіб- роз, колагенози, пневмонія (Pneumocystis carinii), саркоїдоз, десквамативна інтерстиціа- льна пневмонія. Клініка РДС дорослих може розвинутися при шоці, сепсисі або у дітей, що перенесли утоплення. б. Захворювання у зв'язку з пригнобленням дихального центру. Травматичне по- шкодження мозку; інфекції ЦНС; передозування седативных засобів; важка асфіксія і правець. 4. Інші обставини, що сприяють розвитку гострої дихальної недостатності а. Зростання гідростатичного тиску. b. Застійна серцева недостатність. с. Надлишок рідини, що вводиться. d. Кишкова непрохідність. e. Хронічні легеневі та бронхіальні захворювання Клініка гострої дихальної недостатності виявляється, в першу чергу, порушен- ням частоти, ритму і глибини дихання: 1. Апноє (повна зупинка дихання). Спостерігається при зупинці серця, електрот- равмі, гострих екзогенних, у тому числі і медикаментозних отруєннях, черепномозкових травмах 2. Стенотичне дихання — виражена інспіраторна (на вдиху) задишка за участю всієї допоміжної дихальної мускулатури. Виникає при непрохідності верхніх дихальних шляхів (стороннє тіло, набряк Квінке, травма, здавлення гортані) 3. Дихання Чейн—Стокса, Біота (рідке, нерегулярне періодичне дихання). Вияв- ляється, як правило, в агональной стадії, при поразках ствола мозку. 4. Брадіпноє. Спостерігається при отруєннях (особливо барбітуратами, наркотич- ними анальгетиками). 5. Тахіпное. Визначається при ацидозі, лихоманці, недостатності кровообігу, пси- хічному перезбудженні. При будь-яких проявах ГДН наголошується виражений ціаноз слизових оболонок. 1. Легеневі симптоми а. Тахіпное, порушення глибини і ритму дихальних рухів, втягнення міжреберних проміжків, розширення крил носа, ціаноз, посилене потовиділення. б. Звукові феномени можуть бути ослаблені або бути відсутніми; можливі: зади- шка і свистяче дихання. 2. Неврологічні симптоми. Внаслідок підвищеної чутливості головного мозку до гіпоксемії розвиваються головний біль, занепокоєння, дратівливість, судоми, інколи кома. 3. Симптоми з боку серцево-судинної системи. Брадикардія і гіпотензія. Важка і тривала дихальна недостатність може привести до серцевої недостатності і набряку легенів. 3. Гостра серцева недостатність. Гостра серцева недостатність (ГСН), що є наслідком порушення скоротливої зда- тності міокарду і зменшення об'ємів систоли і хвилинного серця, виявляється украй важкими клінічними синдромами: кардіогенним шоком, набряком легенів, гострим легеневим серцем. Основні причини виникнення і патогенез Падіння скоротливої здатності міокарду виникає або в результаті його переванта- ження, або внаслідок зменшення функціонуючої маси міокарду, зменшення контракти- льної здатності міоцитів або зниження податливості стінок камер. Ці стани розвиваються в наступних випадках: при порушенні функції діастоли і систоли міокарду при інфаркті (найбільш ча- ста причина), запальних або дистрофічних захворюваннях міокарду, а також тахи- і брадиаритмиях; при раптовому виникненні перевантаження міокарду внаслідок швидкого зна- чного підвищення опору на шляхах відтоку (у аорті - гіпертонічний криз у хворих із скомпроментованим міокардом; у легеневій артерії - тромбоемболія гілок легеневої артерії, затяжний напад бронхіальної астми з розвитком гострої емфіземи легенів і ін.) або внаслідок навантаження об'ємом (збільшення маси циркулюючої крові наприклад, при масивних інфузіях рідини - варіант гіперкінетичного типа гемодинаміки); при гострих порушеннях внутрішньосерцевої гемодинаміки унаслідок розриву міжшлуночкової перегородки або розвитку аортальної, мітральної або трикуспидальної недостатності (перегородчастий інфаркт, інфаркт або відрив сосочкового м'яза, перфора- ція стулок клапанів при бактерійному ендокардиті, розрив хорд, травма); при підвищенні навантаження (фізичне або психоемоційне навантаження, збі- льшення припливу в горизонтальному положенні і ін.) на декомпенсований міокард у хворих з хронічною застійною серцевою недостатністю. Класифікація Залежно від типа гемодинаміки, від того, який шлуночок серця уражений, а також від деяких особливостей патогенезу розрізняють наступні клінічні варіанти ОСН. 1. Із застійним типом гемодинаміки: • правошлуночкову (венозний застій у великому крузі кровообігу); • лівошлуночкову (серцева астма, набряк легенів) 2. З гипокинетичним типом гемодинаміки (синдром малого викиду — кардіогенний шок): • аритмічний шок; • рефлекторний шок; • дійсний шок. Можливі ускладнення Будь-який з варіантів ОСН є небезпечним для життя станом. Гостра застійна пра- вошлуночкова недостатність, що не супроводиться синдромом малого викиду, сама по собі не так небезпечна, як захворювання, що приводять до правошлуночкової недостат- ності. Клінічна картина Гостра застійна правошлуночкова недостатність виявляється венозним застоєм у великому крузі кровообігу з підвищенням системного венозного тиску, набряканням вен (понад усе це помітно на шиї), збільшенням печінки, тахікардією. Можлива поява набряків в нижніх відділах тіла (при тривалому горизонтальному положенні — на спині або боці). Клінічно від хронічної правошлуночкової недостатності вона відрізняється інтенсивними болями в області печінки, що посилюються при пальпації. Визначаються ознаки дилатації і перевантаження правого серця (розширення кордонів серця вправо, шум систоли над мечовидним відростком і протодіастолічний ритм галопу, акцент II тону на легеневій артерії і відповідні зміни ЕКГ). Зменшення тиску наповнення лівого шлуночку внаслідок правошлуночкової недостатності може привести до падіння хви- линного об'єму лівого шлуночку і розвитку артеріальної гіпотензії, аж до картини карді- огенного шоку. При тампонаді перикарду і констриктивному перикардиті картина застою по ве- ликому кругу не пов'язана з недостатністю скоротливої функції міокарду, і лікування направлене на відновлення наповнення діастоли серця. Бівентрікулярна недостатність — варіант, коли застійна правошлуночкова недо- статність поєднується з лівошлуночковою, не розглядається в даному розділі, оскільки лікування цього стану мало чим відрізняється від лікування важкої гострої лівошлуноч- кової недостатності. Гостра застійна лівошлуночкова недостатність клінічно маніфестує нападопо- дібною задишкою, болісною задухою і ортопноэ, що виникають частіше вночі; інколи — диханням Чейна — Стоксу, кашлем (спочатку сухим, а потім з віділенням мокроти, що не приносить полегшення), пізніше — пінявою мокротою, незрідка забарвленою в роже- вий колір, блідістю, акроцианозом, гіпергідрозом і супроводиться збудженням, страхом смерті. При гострому застої вологі хрипи спочатку можуть не вислуховуватися або визначається мізерна кількість мілкопузирчатих хрипів над нижніми відділами легенів; набрякання слизової оболонки дрібних бронхів може виявлятися помірною картиною бронхообструкции з подовженням видиху, сухими хрипами і ознаками емфіземи легенів. Диференціально-діагностичною ознакою, що дозволяє розмежувати цей стан з бронхіа- льною астмою, може служити дисоціація між важкістю стану хворого і (за відсутності вираженого експіраторного характеру задишки, а також «німих зон») мізерністю ауску- льтативної картини. Дзвінкі різнокаліберні вологі хрипи над всіма легенями, які можуть вислуховуватися на відстані (дихання, що клекоче), характерні для розгорнутої картини альвеолярного набряку. Можливі гостре розширення серця вліво, поява шуму систоли на верхівці серця, протодиастолічного ритму галопу, а також акценту II тону на легеневій артерії і інших ознак навантаження на праве серце аж до картини правошлуночкової недостатності. Артеріальний тиск може бути нормальним, підвищеним або зниженим, характерна тахікардія. Картина гострого застою в малому крузі кровообігу, що розвивається при стенозі лівого атріовентрикулярного отвору, по суті, є недостатністю лівого передсердя, але традиційно розглядається разом з лівошлуночковою недостатністю. Кардіогенний шок — клінічний синдром, що характеризується артеріальною гіпотензією і ознаками різкого погіршення мікроциркуляції і перфузії тканин, у тому числі кровопостачання мозку і нирок (загальмованість або збудження, падіння діурезу, холодна шкіра, покрита липким потім, блідість, мармуровий малюнок шкіри); синусова тахікардія носить компенсаторний характер. Падіння серцевого викиду з клінічною картиною кардіогенного шоку може спо- стерігатися при ряду патологічних станів, не пов'язаних з недостатністю скоротливої функції міокарду, — при гострій обтурації атріовентрикулярного отвору міксомою передсердя або кулевидним тромбом/ кулькового протеза, при тампонаді перикарду, при масивній тромбоемболії легеневої артерії. Ці стани незрідка поєднуються з клінічною картиною гострої правошлуночкової недостатності. Тампонада перикарду і обтурація атріовентрикулярного отвору вимагають негайного хірургічного посібника; медикамен- тозна терапія в цих випадках може лише погіршити ситуацію. Крім того, картину шоку при інфаркті міокарду інколи імітує аневризма аорти, що розшаровує, в цьому випадку необхідна диференціальна діагностика, оскільки даний стан вимагає принципово іншого терапевтичного підходу. Розрізняють три основні клінічні варіанти кардіогенного шоку: аритмічний шок розвивається як результат падіння хвилинного об'єму кровоо- бігу внаслідок тахікардії тахіаритмії або брадикардії брадиаритмії; після купірування порушення ритму досить швидко відновлюється адекватна гемодинаміка; рефлекторний шок (больовий колапс) розвивається як реакція на біль і що ви- никає внаслідок рефлекторного підвищення тонусу вагуса синусову брадикардію і хара- ктеризується швидкою відповіддю на терапію, в першу чергу знеболюючу; спостеріга- ється при відносно невеликих розмірах інфаркту (часто — задньої стінки), при цьому ознаки застійної серцевої недостатності і погіршення тканинної перфузії відсутні; пуль- совий тиск зазвичай перевищує критичний рівень; дійсний кардіогенний шок розвивається при об'ємі поразки, що перевищує 40- 50% маси міокарду (частіше при передньо-бічних і повторних інфарктах, в осіб старше 60 років, на тлі артеріальної гіпертензії і цукрового діабету), характеризується розгорну- тою картиною шоку, стійкою до терапії, що незрідка поєднується із застійною лівошлу- ночковою недостатністю; залежно від вибраних критеріїв діагностики рівень летальності коливається в межах 80-100%. У ряді випадків, особливо коли йдеться про інфаркт міокарду у хворих, що отри- мували сечогінні препарати, шок, що розвивається, має характер гіповолемічного, а адекватна гемодинаміка відносно просто відновлюється завдяки заповненню циркулюю- чого об'єму. Діагностичні критерії Однією з найбільш постійних ознак гострої серцевої недостатності служить сину- сова тахікардія (за відсутності слабкості синусового вузла, повної AV-блокады або рефлекторної синусової брадикардії); характерні розширення кордонів серця вліво або вправо і поява третього тону на верхівці або над мечовидним відростком. При гострій застійній правошлуночковій недостатності діагностичне значення мають: o набрякання шийних вен і печінки; o симптом Куссмауля (набрякання яремних вен на вдиху); o інтенсивні болі в правому підребер'ї; o Екг-ознаки гострого перевантаження правого шлуночку (тип SI-QIII, зростання зубця R у відведеннях V1,2 і формування глибокого зубця S у відведеннях V4-6, депресія STI, II, а VL і підйом STIII, а VF, а також у відведеннях V1, 2; можливе формування блокади правої ніжки пучка Гиса, негативних зубців T у відведеннях III, aVF, V1-4) і ознаки перева- нтаження правого передсердя (високі загострені зубці PII, III). Гостра застійна лівошлуночкова недостатність виявляється на підставі наступ- них ознак: o задишка різної міри вираженості, аж до задухи; o нападоподібний кашель, сухий або з пінявою мокротою, виділення піни з рота і носа; o положення ортопноэ; o наявність вологих хрипів, що вислуховуються над площею від задньо- нижніх відділів по всій поверхні грудної клітки; локальні мілкопузирча- сті хрипи характерні для серцевої астми, при розгорнутому набряку ле- генів вислуховуються крупнопузирчасті хрипи над всією поверхнею ле- генів і на відстані (дихання, що клекоче). Кардіогенний шок на догоспитальному етапі діагностується на підставі: o падіння артеріального тиску систоли менше 90-80 мм рт. ст. (або на 30 мм рт. ст. нижче за "робочий" рівень в осіб з артеріальною гіпертензі- єю); o зменшення пульсового тиску - менше 25-20 мм рт. ст.; o ознак порушення мікроциркуляції і перфузії тканин - падіння діурезу менше 20 мл/ч, холодна шкіра, покрита липким потом, блідість, марму- ровий малюнок шкіри, у ряді випадків - периферичні вени, що спалися. 6.2.Література: -основна 1. Хирургия. Учебник под ред. Я.С.Березницкого, М.П.Захараша, В.Г.Мишалова..г. Днепропетровск. 2011 г. – с.314-320 2 Хірургія. Підручник.За ред. Л.Я.Ковальчука. м.Тернопіль, Укрмедкнига,2010р. – с.19-24. 3. Greenfield’s surgery: scientific Principles & Practice. Sixth edition (2017). Edited by Mi- chael W. Mulholland, Keith D. Lillemoe, Gerard Doherty, Gilbert R. Upchurch, Jr., Hasan B. Alam, Timothy M. Pawlik; illustrations by Holly R. Fischer. 2010. С. 22 – 84 –додаткова 1.Хирургия. Учебник под ред. Я.С.Березницкого, М.П.Захараша, В.Г.Мишалова. - Дне- пропетровск, 2011. – С.274-294 2. Хірургія. Підручник.За ред. Л.Я.Ковальчука. – Тернопіль : Укрмедкнига. |