Клиническая химия в диагностике и лечении. Обмен натрия и воды обмен калия лечение диуретиками гомеостаз ионов водорода
 Скачать 3.99 Mb.
|
|
Гипонатриемия может указывать на внеклеточную гипоосмоляльность, сопровождающуюся чрезмерной гидратацией клеток. Последняя, однако, может соответствовать уровню осмоляльности. Так, например, острая уремия, гипергликемия, внутривенные вливания аминокислот или маннита, а также высокое содержание этилового спирта в плазме крови увеличивают внеклеточную осмоляльность. Последующее гомеостатическое разбавление общей внеклеточной среды до уровня нормальной осмоляльности приводит к гипонатриемии. Следовательно, гипонатриемия свидетельствует о частичной или полной компенсации гиперосмоляльности, но не гипоосмоляльности. При резко выраженной гиперлипемии (особенно в случаях внутривенного введения липидов при парентеральном питании) или гипопротеинемии гипонатриемия цельной плазмы крови сочетается с нормальной концентрацией натрия в водной фазе плазмы крови и, следовательно, осмоляльностью в норме у стенок клеток. Вводить внутривенно соли натрия больным с компенсаторной гипонатриемией опасно. Важно также исключить возможность искусственной гипонатриемии, связанной со взятием у пациента крови, вместо которой внутривенно вводят жидкости, содержащие натрий в низких концентрациях. В тех случаях, когда гипонатриемия отражает истинную гипоосмоляльность, чрезмерная гидратация клеток головного мозга может привести к головным болям, спутанности сознания и, наконец, к судорогам. Гипернатриемия всегда свидетельствует о внеклеточной гиперосмоляльности с опасностью дегидратации клеток. Поскольку растворимые вещества (кроме натрия) в плазме нормальной крови содержатся в очень низких концентрациях (см. табл. 1). резко выраженная гипогликемия, например, могла бы снизить осмоляльность плазмы крови лишь приблизительно на 5 ммоль/кг при фоне 280 ммоль/кг. Гипергликемия в противоположность этому может увеличивать осмоляльность плазмы крови даже на 50 ммоль/л. Следовательно, соответствия между нормальным состоянием осмоляльности и существенной гипернатриемии быть не может. Клиническими проявлениями дегидратации клеток головного мозга являются жажда; спутанность сознания и, наконец, кома. По сравнению с гипернатриемией гипонатриемия встречается значительно чаще и обычно бывает компенсированной. Число случаев, когда гипонатриемия свидетельствует об истинной гипоосмоляльности, по-видимому, близко к числу случаев гипернатриемии, которая всегда указывает на гиперосмоляльность. НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА НАТРИЯ И ВОДЫ Нарушения баланса натрия и воды, как правило, связаны с чрезмерным их выведением из организма, обычно через желудочпо кишечный тракт. Возможно увеличение этих потерь, если объем и состав жидкостей, вводимых внутрпвенно, избраны ошибочно. При этом восполнение потерь жидкости организмом будет относительно неэффективным, а усиление экскреторной функции желудочнокишечного тракта может ухудшить состояние таких больных. В более редких случаях первичное нарушение происходит вследствие избыточной или недостаточной секреции альдостерона или АДГ. Недостаточность воды и натрия Наш организм всегда теряет воду и натрий одновременно, но дисбаланс между потерей каждого из них встречается относительно часто. Такое несоответствие может быть обусловлено составом теряемой или компенсирующей жидкости. Первичные эффекты зависят от состава плазмы крови и теряемой организмом жидкости. Если концентрации натрия в каждой из них сходны, то истощение объема жидкости тела более вероятно, чем изменение концентрации натрия в плазме крови (изоосмоляльное истощение). Если концентрации натрия значительно понижены, то относительно больше воды, чем натрия, теряется из плазмы крови, что может привести к развитию гипернатриемии, даже при небольшом уменьшении объема жидкости. Ни один из продуктов секреции организма не имеет такую высокую концентрацию натрия как плазма крови. Гипонатриемия, вследствие преимущественного истощения резервов натрия, как правило является результатом неправильного лечения, так как обычно развитие этого состояния обусловлено другими факторами. Состояние обмина виды и натрия в дальнейшем зависят от Эффективности гомеостатических механизмов, а также от наличия и состава компенсирующих жидкостей. ИЗООСМОЛЯРНОЕ ИСТОЩЕНИЕ РЕЗЕРВОВ ЖИДКОСТИ Причины изоосмолярных потерь жидкости Во всех продуктах секреции желез тонкого кишечника от двенадцатиперстной до подвздошной кишки (включительно) в продуктах секреции, поступающих через желчные протоки и из поджелудочной железы, а также в моче, экскретируемой при минимальном уровне функционирования почечных канальцев концентрации натрия составляют от 120 до 140 ммоль/л. К числу патологических состоянии, при которых происходят потери организмом приблизительно изоосмолярной жидкости, относятся: 1) фистулы тонкого кишечника (в том числе созданные в результате хирургической операции на подвздошной кишке); 2) закупорка кишечника; 3) паралитический заворот кишок. При двух последних состояниях жидкость, накапливающаяся в кишечнике (подобно моче в мочевом пузыре), поступает из ВКЖ; 4) значительные поражения почечных канальцев при минимальных дисфункциях клубочков (например, стадия выздоровления после острой олигурической или хронической полиурической почечной недостаточности). Резко выраженное истощение резерва жидкости в организме чаще бывает обусловлено потерями жидкости через желудочнокишечный тракт, чем заболеваниями, приводящими к дисфункции почечных канальцев. Последствия потерь изоосмолярной жидкости Уменьшение общего объема циркулирующей крови снижает кровоток в почках, вследствие чего развивается недостаточность почечного кровообращения с последующими олигурией, уремией и другими явлениями, описанными выше. Количества теряемых при этом организмом натрия и воды почти эквивалентны, содержание натрия в плазме крови обычно остается в норме, и пациенты могут не ощущать жажды, несмотря на резкое истощение объема жидкости в организме. Гемоконцентрирование при увеличении содержания белка в плазме гемоглобина и показателей гематокрита подтверждает факт потери организмом значительного объема жидкости. Однако не следует исключать возможность такой потери, если гемоконцентрирование пе обнаружено. У пациента могла быть анемия или гппопротеипсмпя, а в случаях шока повышение проницаемости капплляров могло привести к гипоальбуминемии вследствие облегчения диффузии альбумина в интерстициальную жидкость. Резкое снижение объема циркулирующей крови (гпповолемия) приводит к гипотонии. Изоосмоляриая гиповолемия встречается относительно часто, и перечисленные выше проявления обычно обозначают термином «дегидратация». Важно помнить, что менее очевидное истощение резервов жидкости в организме в результате преимущественной потери воды (по сравнению с натрием) столь же опасно. Изменения, связанные с функционированием гомеостатических механизмов При нормальной деятельности почечных канальцев (в противоположность тем случаям, когда изоосмолярное истощение резервов жидкости обусловлено повреждением канальцев) возможно функционирование гомеостатических механизмов (см. рис. 9). Треугольник Б. Сниженный почечный кровоток, стимулируя секрецию ренина и, следовательно, альдостерона (I—V), приводит к избирательной реабсорбции натрия (V—VI) и снижению концентрации натрия в моче. Треугольник А. Реабсорбированный из первичной мочи натрий, повышая осмоляльность плазмы крови, стимулирует секрецию АДГ (VI—VIII); реабсорбируются эквивалентные количества воды и натрия. Эти процессы способствуют коррекции объема жидкости и поддержанию концентрации натрия в плазме крови в пределах нормы. В некоторых случаях резкое истощение объема жидкости в организме стимулирует секрецию АДГ и, следовательно, задержку воды, достаточную, чтобы вызвать слабую гипонатриемию. Значительная часть этой воды перемещается в относительно хорошо гидратированные клетки из опустошенного (и теперь гипоосмолярного) внеклеточного пространства. Даже полная задержка натрия и воды не могла бы возместить экстраренальные потери, превосходящие таковые при нормальном мочевыведении. Натрий и вода должны возмещаться адекватными количествами с тем, чтобы обеспечить почки субстратом (сырьем). Однако важно помнить, что избыточное восполнение, особенно жидкостями с несоответствующими концентрациями, приводит к нежелательным последствиям. Восполнение изоосмолярных потерь жидкостью с низкой концентрацией натрия рассматривается ниже как наиболее распространенная причина преимущественного истощения резервов натрия. Эффекты внутривенного восполнения потерь жидкости В тех случаях, когда не всасывается достаточное количество поступающей внутрь жидкости из-за потери через желудочнокишечный тракт, обычно требуются ее внутривенные введения. Рассмотрим такие случаи у больных с нормальным функционированием почечных канальцев. Восполнение уменьшенного объема циркулирующей крови можно контролировать, анализируя клинические наблюдения, измеряя объем выссдсйпой мочп, сопоставляя между собой результаты повторных определений содержания мочевины в плазме крови. Как только первоначальная потеря жидкости будет возмещена, содержание мочевины в плазме крови снизится до нормы. На этом этапе возникает опасность того, что введение чрезмерного количества усилит потери жидкости через желудочнокишечный тракт; в случаях закупорки кишечника или паралитического заворота кишок возможно накопление жидкости в уже растянутом кишечнике. Рассматривая подобные потери, связанные с чрезмерными внутривенными вливаниями, следует помнить, что пассивная фильтрация определяется гидростатическим давлением в капиллярах, которому лишь в небольшой степени противостоит осмотическое давление, создаваемое коллоидами содержимого кровеносных капилляров. Внутривенное вливание безбелковой жидкости увеличивает этот гидростатический градиент и снижает противостоящий осмотический градиент в результате разбавления белков плазмы крови. При коррекции гиповолемии естественное усиление фильтрации в почках неизбежно сопровождается менее желательными потерями жидкости через желудочнокишечный тракт, которые усугубляются при введении пациентам чрезмерных объемов жидкости. Выведение избытка жидкости с мочой, хотя и причиняет неудобство больному, с точки зрения клинициста, является менее важным. Для того чтобы установить тот момент, когда восполнение потерь жидкости будет достаточным, но не чрезмерным, клинических наблюдений мало. Могут быть полезными результаты определений концентрации натрия в моче. Если она не превышает 30 ммоль/л за тот период, когда отмечалось снижение объема циркулирующей крови, то можно считать, что почечные канальцы функционируют нормально, и использовать результаты последующих определений для оценки циркулирующего альдостерона. Очень низкая концентрация натрия в моче свидетельствует о том, что кровоток в почках все еще снижен настолько, что стимуляция секреции ренина является максимальной, и объем внутривенно вводимой жидкости следует увеличить. Если концентрация натрия в моче больного с нормально функционирующими почечными канальцами значительно превышает 30 ммоль/л, то это свидетельствует о введении в организм избытка жидкости и указывает на необходимость уменьшения скорости внутривенных вливаний. В некоторых случаях необходимы повторные определения содержания натрия в моче до тех пор, пока закупорка кишечника не будет устранена. Если все потери жидкости поддаются измерению, дальнейшее поддержание нормального баланса может быть основано на тщательном учете количества поступающей в организм и выводимой из него жидкости, ПРЕИМУЩЕСТВЕННОЕ ИСТОЩЕНИЕ РЕЗЕРВОВ НАТРИЯ Эффекты, связанные с составом вводимой внутривенно жидкости Мы уже упоминали о том, что в организме нет таких продуктов секреции, в которых концентрация натрия была бы значительнее выше, чем в плазме крови. Преимущественное истощение резервов натрия в организме почти всегда связано с внутривенными вливаниями. Состав внутривенно вводимой жидкости имеет даже более важное значение, чем ее объем. Обычно больным вводят внутривенно изоосмолярные жидкости в избытке по сравнению с объемом потерь. В послеоперационном периоде вливают солевой раотаир глюкозы, содержащий примерно 30 ммоль/л натрия. Входящая в состав внутривенно вводимой жидкости глюкоза делает ее изоосмолярной, несмотря на низкую концентрацию натрия, и после внутривенного вливания включается в реакции обмена веществ, а натрий плазмы и осмоляльность разбавляются остающейся гипоосмолярной жидкостью. Функционирование гомеостатических механизмов направлено на корригирование этой гипоосмоляльности. Вернемся к рис. 9. Треугольник А. Функционирование этих механизмов направлено на коррекцию гипоосмоляльности и, следовательно, на обеспечение нормальной гидратации клетки. В условиях гипоосмоляльности (VI—VIII) секреция АДГ прекращается. Вода из организма выводится с мочой (VIII—1). Диагональ I—VI указывает на то, что этот процесс способствует восстановлению осмоляльгюсти за счет объема. Однако если объем поддерживают, восполняя потери с мочой введением эффективной гипотонической жидкости, гипоосмоляльность судя по гипонатриемии сохраняется. При этих условиях лечения возможно даже усугубление истощения резервов натрия в организме. Если не восполнять потери жидкости, происходящие за счет мочеотделения, то это приведет к усилению секреции альдостерона (I—V), задержке натрия в организме (V—VI) и обратной последовательности процессов, изображенных в треугольнике А, в результате чего произойдет нормализация баланса как натрия, так и воды. Однако вследствие увеличения объема плазмы крови после внутривенных вливаний прекратится секреция альдостерона, и натрий будет теряться с мочой, несмотря на истощение его резервов в организме и гипоосмоляльность. В конечном счете внутривенные вливания восстанавливают объем циркулирующей крови, но при этом из-за гипоосмоляльности происходит чрезмерная гидратация клеток. Клинические симптомы в таких случаях характерны для состояния гипоосмоляльности. Данные лабораторных исследований свидетельствуют о гипонатриемии и выведении больших объемов разбавленной мочи (вследствие угнетения секреции АДГ), а если в организм поступает избыточное количество жидкости, — о разбавлении крови, снижении в плазме крови концентрации мочевины в результате увеличения СКФ (избыточные внутривенные вливания — одна из наиболее распространенных причин снижения содержания мочевины в плазме крови), повышении концентрации патрия в моче (из-за угнетения секреции альдостерона). Нет поэтому ничего удивительного в том, что гипонатриемия — частое явление в послеоперационном периоде. При нормальном функционировании почек это не приводит к серьезным осложнениям, так как после прекращения внутривенных вливаний описанные выше механизмы быстро нормализуют осмоляльпость и баланс натрия и воды. Однако вводя попеременно солевой раствор глюкозы и изотонический солевой раствор, удается поддерживать у большинства больных, как показывает опыт нашей работы, содержание натрия и мочевины в плазме крови относительно в норме. Если почки функционируют нормально (о чем свидетельствуют показатели диуреза), то опасность перегрузки системы кровообращения остается минимальной. При тяжелых патологических состояниях, когда поражены гомеостатические механизмы, внутривенные вливания солевого раствора глюкозы особенно часто приводят к гипонатриемии. ПРЕИМУЩЕСТВЕННОЕ ИСТОЩЕНИЕ РЕЗЕРВОВ ВОДЫ Этот синдром обусловлен преимущественной потерей организмом воды по сравнению с потерей натрия и обычно связан либо с потерей жидкости, в которой концентрация патрия ниже, чем в плазме крови, либо с ограничением поступления воды в организм. В лоте, желудочном соке, фекалиях при диарее концентрация натрия составляет примерно половину таковой в плазме крови. При несахарном диабете, во время осмотического диуреза, при редко встречающихся наследственных заболеваниях, связанных с угнетением воздействия АДГ па почечные канальцы, содержание натрия в моче низкое. Поскольку гиперосмоляльность вследствие преимущественной потери воды вызывает жажду, пациенты ощущают ее лишь в тех случаях, когда не пьют воды или пьют ее в недостаточном количестве. В клинике различают прежде всего явления дефицита воды при нормальном функционировании гомеостатических механизмов. Избыточные потери жидкости могут происходить из-за: 1) чрезмерного потения; 2) потери желудочного сока; 3) выведения жидких фекалий с низким содержанием натрия (обычно при гастроэнтеритах у детей); 4) потери с выдыхаемым воздухом (особенно в условиях искусственного дыхания); 5) потери жидкости при обширных ожогах. Недостаточное поступление жидкости в организм может быть обусловлено неадекватным потреблением воды или возникновением механических препятствий для ее поступления в организм, а также нарушением гомеостатических механизмов задержки воды. Кроме того, возможно нарушение адекватного физиологического ответа на возникновение чувства жажды, например, у коматозных больных или у детей. Значительное истощение объема жидкости, по-видимому, не может развиться, если регуляторный механизм чугьи. Жажды фупкцкоппруст иормальпо, п сслп кода поступает в организм. При несахарном диабете истощение объема воды вызвано дефицитом АДГ. Действие АДГ может быть превзойдено (и может не обеспечивать реабсорбцию воды) при осмотическом диурезе. При нефрогенпом песахарпом диабете нарушается ответ клеток почечных канальцев па воздействие высоких концептраций АДГ. Как правило, при патологических состояниях, связанных с преимущественным истощением резервов воды ь организме, клиницисты отмечают участие двух (или большего числа) из перечисленных выше факторов. Преимущественное истощение резервов воды при нормальном функционировании гомеостатических механизмов. В связи с последующим объяснением вернемся к рис. 9. Треугольник Б. Непосредственные эффекты: 1) преимущественная потеря воды по сравнению с таковой натрия приводит к увеличению как осмоляльности, так и концентрации натрия в плазме крови (диагональная линия I—VI); 2) уменьшение объема циркулирующей крови снижает кровоток в почках и стимулирует образование альдостерона (I—V). В организме задерживается натрий, и его содержание в плазме крови увеличивается (V—VI). Треугольник А. Компенсаторные эффекты. Повышенная осмоляльность плазмы крови стимулирует: 1) чувство жажды, что приводит к увеличению потребления воды, если она доступна и если организм больного может ее воспринять (на диаграмме не показано); 2) секрецию АДГ (VI—VIII). При этом уменьшается объем выводимой мочи (VIII—1), и потери организмом воды через почки сводятся к минимуму. Истощение водных резервов организма быстро корректируется, если в организм поступает достаточное количество воды. Если же она не поступает или происходит ее постоянная потеря, то механизм, изображаемый треугольником А, не может функционировать эффективно, и гомеостаз нарушается. Гипернатриемия, таким образом, является одним из первых показателей истощения водных резервов организма. Важно помнить, что гипернатриемия может развиться до того, как станут очевидными обычные клинические симптомы истощения объема воды в организме, являющиеся признаками: 1) гиперосмоляльности; 2) олигурии вследствие секреции АДГ; 3) и наконец, истощения резервов воды. Данные лабораторных исследований при таких ситуациях показывают: 1) гипернатриемию; 2) концентрирование крови (в результате истощения водных резервов); 3) слабовыраженную уремию (обусловленную истощением объема жидкости и, следовательно, низкой СКФ); 4) уменьшение объема экскретируемой мочи, высокие осмоляльность и концентрация мочевины (из-за воздействия АДГ); 5) низкую концентрацию натрия в моче (вследствие высокого содержания альдостерона в крови). Недостаточность гомеостатических механизмов задержки воды в организме. Эти синдромы встречаются относительно редко. Несахарный диабет может развиться в результате повреждения гипофиза или гипоталамической области головного мозга при травмах головы или во время гипофизэктомии, а также при новообразованиях в этой области. В ряде случаев непосредственная причина развития заболевания остается неизвестной (идиопатический несахарный диабет). Врожденный нефрогенный несахарный диабет представляет собой редко встречающееся наследственное заболевание почечных канальцев, ири котором уровень АДГ в крови высок, но канальцы на него не реагируют. Новорожденный ребенок выделяет большие объемы мочи, что быстро приводит к дегидратации организма. У таких детей трудно количественно оценить экскрецию мочи, а крики, обусловленные жаждой, могут быть неверно поняты. Первая стадия этого заболевания идентична описанной в предыдущем разделе. Поскольку механизмы, изображаемые треугольником А, не функционируют, компенсация невозможна, и вскоре наступает такой момент, когда поступление не может адекватно восполнить потери. Клинические симптомы и результаты лабораторных исследований идентичны описанным в предыдущем разделе, за исключением того, что развивается не олигурия, а полиурия, и осмоляльность мочи и концентрация мочевины в ней низки. Такие показатели обусловлены недостаточностью АДГ. Если остаются какиелибо сомнения в отношении диагноза, можно умышленно ограничить поступление воды в организм. В отсутствие АДГ или в тех случаях, когда клетки канальцев на него не реагируют, концентрирование мочи не происходит, и осмоляльность плазмы крови возрастает. В случае истинной недостаточности АДГ экскреция концентрированной мочи возможна при условии введения в организм экзогенного АДГ (в виде ДАВП или питрессина). При нефрогенном несахарном диабете в кровотоке уже имеется максимальное количество АДГ, и его введение не окажет влияния на реабсорбцию воды. Больные, находящиеся в бессознательном состоянии. Синдром преимущественного истощения резервов воды в организме с гипернатриемией обычно наблюдают у больных, находящихся в бессознательном состоянии, у лиц с признаками спутанности сознания, у детей при гастроэнтеритах и пневмониях. Истощение водных ресурсов организма при этих патологических состояниях обычно обусловлено не одной, а несколькими непосредственными причинами: 1) лихорадочное состояние, сопровождаемое потерями гипотонического пота; 2) повышенная частота дыхания при пневмониях, ацидозе, повреждениях стволовой части мозга; в таких случаях потери воды с выдыхаемым воздухом возрастают; 3) увлажнители;. присоединяемые к респираторам, не всегда достаточно эффективны, и гипервентиляция при искусственном дыхании может способствовать истощению резервов воды в организме; 4) больным могут вводить внутривенно гипертонические растворы (например, глюкозы или аминокислот при парентеральном шатании). Ь организме больных возможны повреждения тканей, сопровождаемые распадом белков с образованием мочевины. Коматозное состояние может наступить при сахарном диабете с глюкозурией. Все эти факторы не только еще больше увеличивают гиперосмоляльность плазмы крови, но и вызывают осмотический диурез, который, преодолевая эффект АДГ, приводит к дальнейшим потерям воды; 5) после травм головы может развиться истинный несахарный диабет; 6) больной не может реагировать на развитие гиперосмоляльности увеличением количества выпиваемой воды. В тех случаях, когда воздействуют факторы 4 и 5, выведение из организма больших объемов мочи способствует истощению водных резервов (а не является признаком хорошей гидратации). При этом если больной страдает недержанием, объем потерь определить трудно. Может оказаться, что гомеостатические механизмы не способны адекватно реагировать на гиперосмоляльность (факторы 5 и 6). В таких ситуациях гипернатриемию обнаруживают иногда еще до появления обычных клинических признаков истощения водных резервов. Гипернатриемия опасна тем, что приводит к дегидратации клеток. Наблюдение за состоянием общего баланса жидкостей в организме помогает достаточно рано обнаружить истощение водных резервов у больных, которым угрожает развитие гипернатриемии, и провести соответствующие лечебные мероприятия. Подобный синдром наблюдается также у больных с обширными ожогами, находящихся в бессознательном состоянии или обнаруживающих признаки спутанности сознания. При этом вода из приходящей в соприкосновение с воздухом ВКЖ испаряется, тогда как электролиты частично реабсорбируются, попадая в кровоток. Распад тканей и парентеральное питание способствует осмотическому диурезу. Гиперосмолярный солевой раствор никогда не следует использовать для промывания желудка в случае отравлений. Продвижение воды в кишечник в соответствии с осмотическим градиентом и частичное всасывание натрия могут вызвать значительную гипернатриемию. В бессознательном состоянии или при рвоте больной не способен реагировать на развитие гиперосмоляльности питьем воды. В такой ситуации часто наступает смерть. Недостаточность механизмов гомеостаза натрия При несахарном диабете функционирование гомеостатических механизмов быстро приводит к изменениям осмоляльности. В противоположность этому потери натрия вследствие недостаточности альдостерона инициируют гомеостатические процессы, направленные на поддержание постоянства осмоляльности за счет общего объема. Ситуации, описываемые в этом разделе, встречаются редко. Из рассматриваемых ниже патологических состояний чаще других встречается болезнь Аддисона. Для этой болезни характерен гипоальдостеронизм. Сообщалось и о первичной недостаточности ренина. Крайне редко встречается «ложная» болезнь Аддисона, при которой казалось бы совершенно нормальные клетки почечных канальцев не способны реагировать на альдостерон. Преимущественные потери организмом натрия (по сравнению с таковыми воды) уменьшают осмоляльность плазмы крови, что влечет за собой прекращение секреции АДГ (треугольник А, piic. 9). Начинается потеря организмом воды (до момента нормализации: осмоляльности), в результате чего уменьшается объем циркулирующей крови. Гомеостатические механизмы, изображаемые треугольником Б, при этом не функционируют. Постоянство осмоляльности долгое время поддерживается поэтому за счет потерь воды. В далеко зашедших патологических состояниях стимулирующее действие гиповолемии циркулирующей крови на секрецию АДГ может превзойти эффекты механизмов этого цикла и привести к гипоосмоляльности. При этом наблюдают: 1) симптомы истощения резервов жидкости в организме, 2) позже — признаки гипоосмоляльности. Данные лабораторных исследований указывают на следующие явления: 1) концентрированно крови (обусловленное истощением объема жидкости); 2) недостаточность кровообращения в почках с некоторой уремией (вследствие истощения водных резервов); 3) гипонатриемию; 4) неадекватно повышенную концентрацию натрия в моче на фоне истощения объема жидкости (из-за недостаточности альдостерона). Избыток воды и натрия При нормальном функционировании гомеостатических механизмов избыток воды и натрия так быстро устраняется, что ему не придают особого значения. Описываемые ниже синдромы обычно обусловлены недостаточностью гомеостатических механизмов. Избыток жидкости при неизменной разности величин осмотического давления по обе стороны клеточной мембраны приводит к гипертензии и перегрузке сердца, следствием чего может быть сердечная недостаточность. Отеки развиваются при уменьшении содержания альбумина в крови, так как пониженное онкотическое давление и повышенное внутрисосудистое гидростатическое давление способствуют перемещению воды в интерстициальную жидкость. Данные лабораторных исследований указывают при этом на разбавление крови. Если почечные клубочки функционируют нормально, содержание мочевины в плазме крови остается низким. Вторичный альдостеронизм, отеки. Строго говоря, термин вторичный альдостеронизм применим для обозначения любого из патологических состояний, описанных выше в разделах, посвященных истощению резервов воды и патрия. Во всех этих случаях секреция альдостерона стимулируется в ответ на уменьшение кровотока в почках. Однако обычно термин вторичный альдостеронизм используют для обозначения таких состояний, при которых (из-за того что первичные отклонения от нормы не были устранены) повышенная в течение длительного времени секреция альдостерона сама по себе становится причиной аномалий. Альдостерон секретируется в ответ на стимуляцию системы ренинангиотензин при уменьшении кровотока в почках. Последнее может быть результатом либо местных аномалий с кровеносных сосудах почек, либо уменьшения объема циркулирующей крови. Вторичный альдостеронизм (в общепринятом смысле этого слова) имеет место при следующих условиях: 1) перераспределение внеклеточной жидкости, ведущее к уменьшению объема плазмы крови на фоне нормального или увеличенного общего объема внеклеточной жидкости. Эти явления обусловлены снижением опкотического давления плазмы крови и, следовательно, связаны с низким содержанием альбумина в плазме крови. При этом развиваются отеки. Примерами таких патологических состояний могут быть заболевания печени (когда нарушение катаболизма альдостерона усугубляет гиперальдостеронизм), нефротический синдром, дефицит белка в пищевом рационе; 2) повреждения кровеносных сосудов почек, приводящие к уменьшению в них кровотока. Примерами таких состояний, при которых отеков обычно не бывает, могут служить эссепциальная злокачественная и почечная гнпертензия (в частности, при стенозе почечных артерий); 3) сердечная недостаточность. В этих случаях два фактора могут вызвать уменьшение кровотока в почках. Вопервых, может быть низким ударный объем сердца, с чем связано снижение давления в капиллярах почек. Вовторых, высокое внутрисосудистое гидростатическое давление в венах может вызвать перераспределение жидкостей и отек. Нарушается также распад альдостерона. При таких ситуациях функционируют регуляторные механизмы, изображенные на рис. 9. Уменьшение кровотока в почках стимулирует секрецию альдостерона (I—V). Задержка в организме натрия стимулирует секрецию АДГ (V—VIII) и, следовательно, способствует задержке воды (VIII—1). Функционирование этих регуляторных механизмов направлено на нормализацию объема циркулирующей крови, но в условиях гипоальбуминемии или сердечной недостаточности возрастает объем жидкости, поступающей в межклеточное пространство, и работа цикла начинается вновь. Возникает порочный круг, когда постоянство объема циркулирующей крови может быть сохранено только за счет удерживания воды в организме, что приводит к возникновению отеков. Если же отеков нет, развивается гипертензия. Этот цикл должен только стимулировать задержку воды в организме параллельно задержке натрия. Однако у многих пациентов со вторичным альдостеронизмом, сопровождающимся отеками, наблюдают гипонатриемию. Возможно, что перемещение жидкости из сосудистого русла в межклеточное пространство уменьшает объем циркулирующей крови в такой мере, что происходит стимуляция секреции альдостерона, не соответствующая уровню осмоляльности. Независимо от гого, является ли это объяснение правильным, следует помнить, что при наличии отеков общее содержание натрия в организме повышено, даже если имеется гипонатриемия (см. табл. 2). Гипокалиемия реже встречается при вторичном, чем при первичном, альдостеронизме. Причина этого противоречия не ясна. Возможно, оно связано с уменьшением количества натрия, попадающего в дистальные отделы канальцев. При помощи диуретических средств, действие которых направлено на петли Генле, гипокалиемию удается устранить легче в случаях вторичного гиперальдостеронизма, чем у здоровых лиц. Наблюдаемые в таких случаях клинические симптомы соответствуют таковым первичного заболевания. Результаты лабораторных исследований указывают на нормальное или низкое содержание натрия в плазме крови, на уменьшение экскреции натрия с мочой, а также на явления, определяемые характером первичного заболевания (например, гипоальбуминемия, уремия и т. д.). Преимущественный избыток воды Перегрузка водой может иметь место при недостаточности нормальных гомеостатических механизмов или при обстоятельствах, когда их мощность оказывается относительно небольшой (по сравнению с поступающим объемом). Подобные ситуации могут возникать: 1) при нарушениях функционирования почечных клубочков, когда теряемая организмом жидкость с низкой концентрацией натрия замещается избыточным объемом таковой. У этих пациентов следует тщательно контролировать баланс жидкостей; 2) при неадекватной секреции АДГ (термин «неадекватная» мы применяем в этой книге для описания случаев, когда секреция гормона продолжается, хотя в норме она должна была бы прекратиться). АДГ или пептид, обладающий АДГ-подобной активностью, может вырабатываться тканью злокачественного повообразовапия не эндокринного происхождения (см. гл. XXII, где этот вопрос обсуждается более подробно). Неадекватная секреция (возможно, при участии гипофиза или даже гипоталамуса) происходит при целом ряде патологических состояний, в том числе и инфекционных. В таких случаях биосинтез АДГ не регулируется по принципу обратной связи и поэтому продолжается даже при низкой внеклеточной осмоляльности. Доказательством этого положения является факт выведения относительно концентрированной мочп прп палпчии разбавленной плазмы крови; 3) во время внутривенных вливаний препаратов гормона задней доли гипофиза, например, окситоцина (синтоцинон, питоцин) с целью стимуляции сократительной деятельности матки при родах. Подобно АДГ окситоцин обладает антидиуретическим эффектом. Если гормональные препараты вводят в растворе глюкозы (5%), то последняя включается в реакции обмена веществ и в конечном счете происходит задержка воды в организме. еслр внутривенные вливания продолжают, то может развиться опасная гипонатриемия и гипосмоляльность. Следует тщательно следить за состоянием баланса жидкостей в организме и концентрацией натрия в плазме крови. Рекомендуют часть дозы окситоцина вводить в изотоническом солевом растворе. Если мы вновь обратимся к рис. 9, то увидим как в норме осуществляется коррекция последствий приема избытка воды. Треугольник Б. Непосредственные эффекты: 1) избыток воды способствует снижению содержания натрия в плазме крови (стрелка по диагонали) (I—VI); 2) усиленный кровоток в почках отключает секрецию альдостерона, способствуя увеличению потерь натрия с мочой и, следовательно, дальнейшему снижению содержания натрия в плазме крови (V—VI). Треугольник А. Компенсаторные эффекты: секреция АДГ прекращается (VI—VIII), выводятся большие объемы разбавленной мочи (VIIII). Функционирование гомеостатических механизмов, изображенных треугольником А, нарушается при поражениях почечных канальцев, неадекватной секреции АДГ (не поддающейся регуляции по принципу осмотического механизма обратной связи), наличии в системе окситоцина. В этих случаях вторая стадия процесса невозможна. Клинически имеются признаки избытка воды в организме, а при быстрой чрезмерной гидратации — гипоосмоляльности. У больных с неадекватной секрецией АДГ гипоосмоляльность обычно развивается постепенно, благодаря чему имеется время для перераспределения растворимых веществ по обе стороны стенок клеток. Клинические симптомы могут отсутствовать, несмотря на очень низкую концентрацию натрия в плазме крови. В противоположность этому введение окситоцина в 5% глюкозе снижает осмоляльпость в течение нескольких часов, что серьезно грозит чрезмерной гидратацией головного мозга. В такой ситуации данные лабораторных исследований свидетельствуют о разбавлошш крови и гипонатриемии. При недостаточности функций почечных клубочков развивается уремия. Если она обусловлена неадекватной секрецией АДГ, содержание мочевины в плазме крови будет относительно низким. Преимущественный избыток натрия Преимущественный избыток натрия, как правило, обусловлен неадекватной секрецией чрезмерных количеств альдостерона или других кортикостероидов при синдроме Конна (первичный альдостеронизм) или синдроме Кушинга. Задержка в организме натрия способствует задержке воды, доводя до минимума изменения концентрации натрия в плазме крови. Первичный альдостеронизм (синдром Конна). Примерно в половине всех случаев первичный альдостеронизм (секреция избытка альдостерона, не поддающаяся регуляции по принципу обратной связи) обусловлен доброкачественной аденомой коры надпочечников, секретирующей альдостерон. Примерно 10% таких аденом множественные, в большинстве остальных случаев имеет место двусторонняя узелковая гиперплазия надпочечников. Читателю следует вновь обратиться к рис. 9. Избыток альдостерона способствует задержке натрия (V—VI); повышенная концентрация натрия приводит к стимуляции секреции АДГ (VI—VIII) и задержке воды в организме (VIII—1). Восполнение водных ресурсов способствует нормализации содержания натрия в плазме крови (стрелка по диагонали, I—VI). Механизмы, изображенные треугольником Б, при этом функционируют, и секреция альдостерона не может прекратиться. Поэтому уровень натрия в плазме крови поддерживается на верхней границе нормального диапазона. Продолжительное воздействие альдостерона вызывает задержку натрия за счет потери из организма калия, что приводит к истощению его резервов. Клинически имеются признаки, свидетельствующие об избытке жидкости в организме (у пациентов повышено давление крови, но отеки бывают редко), а также о гипокалиемии. Лабораторные исследования показывают: 1) гипокалиемию (обусловленную избытком альдостерона); 2) высокое содержание бикарбонатов в плазме крови; 3) Содержание натрия в плазме крови, соответствующее верхней границе нормы или несколько превышающее ее, 4) низкую концентрацию натрия в моче на ранних стадиях заболевания. В дальнейшем экскреция натрия может возрастать, возможно, в связи с повреждением проксимальных отделов канальцев в условиях гипокалиемии. Гипокалиемический алкалоз развивается почти во всех случаях истощения резервов калия. Однако сочетание этих показателей и гипертензии у больных с потерями калия без явных причин (таких как прием слабительных пли диуретических средств) должно служить указанием на возможность первичного альдостеронизма. Дополнительными косвенными данными могут быть высокий уровень альдостерона и низкое содержание ренина в крови (при вторичном альдостеронизме всегда повышено содержание и альдостерона и ренина). Проведение таких исследований возможно не во всех лабораториях, но в тех редких случаях, когда предполагается первичный альдостеронизм, после тщательного клинического обследования их можно выполнить в специальных центрах. Определение содержания натрия в моче Определение ежедневных потерь организмом натрия с мочой и Другими биологическими жидкостями с целью их количественного восполнения не только бесполезно, но может быть и опасно Экскреция натрия с мочой отражает состояние кровотока в почках но не содержание натрия в организме. У больных с уменьшенным объемом циркулирующей крови восполнение небольшого количества выведенного натрия не будет адекватным, а у больных с чрезмерным объемом жидкостей восполнение значительных количеств выведенного натрия приведет к созданию его избытка в организме Можно предотвратить гидратацию клеток, вводя жидкость, содер жащую натрии и воду, в таком соотношении, которое будет поддерживать в пределах нормы их концентрацию в плазме крови общий объем вводимой жидкости зависит от состояния гидратации Определение концентрации натрия в произвольно взятом образце мочи может помочь при расчете необходимого объема жидкости для внутривенного введения, а также при дифференциальной диагностике недостаточности почечного кровообращения и поражения почек. КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ КОНЦЕНТРАЦИИ НАТРИЯ В ПЛАЗМЕ В табл 2 представлены в обобщенной форме те ситуации когда могут быть обнаружены гипернатриемия и гипонатриемия, а также указаны некоторые клинические признаки, могущие помочь при дифференциальной диагностике. Необходимо помнить два важных положения: 1) гипернатриемия почти всегда указывает на истощение резервов воды в организме; 2) гипонатриемия чаще обусловлена избытком воды, чем истощением резервов натрия. Если это действительно так, то содержание натрия в организме может быть нормальным, но чаще оно бывает повышенным. В случаях первичного истощения резервов натрия при пелеченой болезни Аддисона у больного будет истощение объема жидкости организма, как по клиническим, так и лабораторным данным на фоне небольшой или умеренной уремии. У многих больных отмечают снижение содержания натрия в плазме крови примерно до 120 ммоль/л. Если нет признаков истощения объема жидкости в организме, лечение в таких случаях не требуется. При значительной уремии, гипергликемии и других состояниях, когда на осмоляльпость плазмы крови существенно влияют другие вещества, умеренной гппопатриемией можно пренебречь. БИОХИМИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЛЕЧЕНИЯ НАРУШЕНИЙ ОБМЕНА НАТРИЯ И ВОДЫ Необходимо особо подчеркнуть, что лечение не должно быть основано только па результатах определения содержания натрия в плазме крови. Гипонатриемия сама по себе лишь в редких случаях требует лечения. Оценка изменений клинических симптомов в ходе заболевания, а также данных лабораторных исследований, указывающих на концентрированно или разбавление крови и па содержание мочевины в плазме крови, помогает распознать причину низкой концентрации натрия путем характеристики состояния гидратации и функции почек. На основании этих сведений определяют, нужна ли коррекция уроппя патр1гя. В редких случаях могут оказаться полезными даииыо о концентрации натрия в моче или об осмоляльностн. Гипернатриемпя, однако, всегда требует лечения путем медленного впутрниепного влпваппя гипотонических жидкостей. Если нарушается функционирование гомеостатических механизмов, особенно при почечной недостаточности, необходимо поддерживать состояние гидратации в пределах нормы в соответствии с принципами, изложенными на с. 58 (табл. 3, 4, 5, 6). Таблица 5. Растворы глюкозы для внутривенных вливаний, не содержащие электролиты (применяют обычно как источник энергии)
Таблица 6. Другие гиперосмолярные растворы, применяемые обычно в качестве осмотических диуретиков или для уменьшения отека головного мозга
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 1. Механизмы гомеостаза натрия и воды взаимосвязаны. В процессах обмена натрия часто участвуют ионы калия и водорода. 2. Распределение жидкости между клетками и внеклеточной жидкостью зависит от разницы осмотического давления между внутри и внеклеточной жидкостью. Изменения осмотического давления обычно обусловлены колебаниями концентрации натрия. 3. Распределение жидкости между сосудистым руслом п межклеточным пространством зависит от соотношения между гидростатическим и эффективным осмотическим давлением плазмы крови. Последнее в значительной мере определяется концентрацией альбумина. 4. Секреция альдостерона является наиболее важным фактором, воздействующим на содержание натрия в организме. 5. Секрецию альдостерона регулирует система ренинангиотензин, реагирующая на изменения кровотока в почках. 6. Секреция АДР является наиболее важным фактором, воздействующим на выведение воды из организма. 7. Секрецию АДР регулирует осмоляльность плазмы крови, которая зависит главным образом от концентрации натрия, 8. Клинические проявления нарушений обмена воды и натрия обусловлены: (а) изменениями внеклеточной осмоляльности, зависящей преимущественно от концентрации натрия. При патологических состояниях концентрации мочевины и глюкозы могут иметь важное значение; (б) изменениями объема циркулирующей крови. ГЛАВА III |