Клиническая химия в диагностике и лечении. Обмен натрия и воды обмен калия лечение диуретиками гомеостаз ионов водорода
 Скачать 3.99 Mb.
|
|
Закономерные вариации. Закономерные изменения происходят в течение суток (циркадпые, или суточные, ритмы, например, температуры тела) или месяца. Концентрация глюкозы в плазме крови варьирует в зависимости от времени, которое прошло после приема пищи. Концентрация в плазме крови белка и связанных с белком соединений изменяется в зависимости от позы больного. Содержание железа в плазме крови обнаруживает очень значительные циркадные вариации, которые, по-видимому, пе имеют отношения к приему пищи или другим физиологическим функциям; вечером концентрация железа может быть на 50% ниже, чем утром. Циркадные вариации содержания кортизола в плазме крови имеют диагностическое значение. Следует помнить, однако, что на фоне этих закономерных изменений стресс вызывает резкое повышение концентрации кортизола. Чтобы исключить нежелательные эффекты циркадных вариаций, следует в идеале брать кровь всегда в одно и то же время суток (желательно рано утром натощак). Но это не всегда возможно, так что об этих вариациях следует помнить при интерпретации полученных результатов. Чтобы правильно интерпретировать данные о содержании глюкозы в плазме, необходимо, чтобы кровь для анализа была взята либо натощак, либо через заданное время после нагрузки стандартной дозой глюкозы. Некоторые компоненты обнаруживают закономерные изменения в течение месяца, в особенности, у женщин (снова сравните с температурой тела). Эти вариации могут быть очень значительными при исследованиях в плазме крови содержания железа, которое может понижаться очень существенно накануне менструации. По-видимому, существуют такие сезонные вариации некоторых компонентов. Хотя некоторые из этих изменений, такие, как изменения содержания глюкозы в плазме крови в связи с приемами пищи, имеют очевидные причины, многие из них, по-видимому, регулируются так называемыми «биологическими часами», на которые может влиять (но зачастую не влияет) смена темного и светлого времени суток. Случайные вариации. Ежедневные вариации содержания, например, железа в плазме очень велики и могут затруднить выявление закономерных изменений этого компонента. Причины таких случайных вариаций не выяснены, но их следует учитывать при интерпретации результатов повторных анализов. Мы уже упоминали о воздействии стресса на содержание в плазме крови кортизола и других гормонов, а также о многочисленных факторах, влияющих на концентрацию белка в сыворотке крови. Консультации с сотрудниками лаборатории Примеры, приведенные в этой и в предшествующей главах, должны не смутить клинициста, а подчеркнуть трудности интерпретации единичных, изолированных результатов лабораторных исследований. В большинстве случаев, если при взятии проб для анализа было проявлено должное внимание, можно установить диагноз и рекомендовать способ лечения, сопоставляя результаты лабораторных исследований с клинической характеристикой состояния пациента. Однако, если имеются какиелибо сомнения относительно требований, предъявляемых к пробам для анализов, или относительно интерпретации результатов, консультация клинициста с химикомпатологом или биохимиком может быть взаимно полезной. Даже в самых лучших учреждениях лабораторные ошибки неизбежны. Однако неожиданный результат не следует считать заведомо ошибочным. Консультация может помочь выяснить причину его возникновения. Анализ может быть уже проверен. Если же это не было сделано, лаборатория обычно готова в случае возникновения сомнений проделать такую проверку. Если проверка уже была сделана, в лабораторию следует направить для анализа новую пробу, выяснив предварительно причину неадекватности первой пробы. Если будет вновь получен такой же результат, следует всячески постараться выяснить причину этого явления. Сотрудники лаборатории всех рангов часто проявляют активный интерес к пациентам, в исследованиях которых они участвуют. По своей инициативе они часто сообщают клиницистам об изменениях, в связи с которыми могут потребоваться срочные лечебные мероприятия, и, со своей стороны, могут рекомендовать дополнительные полезные тесты. Клиницисту следует также проявить внимание к сотрудникам отдела химической патологии, предоставив им информацию, важную для интерпретации результатов лабораторных исследований и для клинической характеристики «интересной» проблемы. Такой обмен идеями и информацией служит наилучшим образом интересам больного. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Клиницисту следует использовать возможности лаборатории разумно, с максимальной избирательностью п эффективностью в интересах больного. При интерпретации результатов необходимо помнить следующие факты: 1. Сопоставление результата с эталонным диапазоном соответствующих величин указывает только на вероятность соответствия или несоответствия этого результата норме. 2. Существуют физиологические различия нормальных величин и физиологические вариации ото дня ко дню. 3. Существуют небольшие, обусловленные техническими причинами, различия в результатах, полученных в разные дни; эталонные диапазоны могут изменяться при использовании разных лабораторных методик. 4. При исследованиях плазмы или сыворотки крови получают сведения о внеклеточных концентрациях измеряемых компонентов. Эти концентрации зависят от количества воды во внеклеточном пространстве по отношению к количеству измеряемого компонента и не всегда могут отражать внутриклеточный уровень исследуемых веществ. 5. Изменения содержания данного компонента могут быть неспецифичнымп и не связаными с первичным нарушением метаболизма этого компонента. Наконец, в тех случаях, когда есть сомнения, «ум хорошо, а два—лучше». Точки зрения патолога и клинициста на одни и те же явления несколько различаются, и повседневный контакт между этими специалистами жизненно важен для клиники. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Martin A. R., Wolf M. A., Thibodeau L. A., Dzau. V., Braanwald E. A trial ot two strategics to modify the testordering behavior of medical residents.— New Engl. J. Med., 1980, 303, 1330—1336. Fleming P. R., Zilva J. F. Workloads in chemical pathology: too many tests?— Health Trends, 1961, 13, 46—49. Asher R. Richard Asher talking sense. — London: Pitman Medical, 1972. Таблица 37 ЭТАЛОННЫЕ ВЕЛИЧИНЫ Авторы глубоко убеждены в том, что каждая лаборатория должна составить свой список эталонных величин, и клиницисты при интерпретации результатов исследований должны руководствоваться не столько учебником, сколько этим списком. В данном списке представлены средние величины, полученные в лаборатории авторов, дающие представление о порядке величины эталонов. Читателю следует заполнить оставленную свободной колонку величинами, полученными в его лаборатории. Звездочкой отмечены величины, которые особенно часто могут быть различными по данным разных лабораторий (особенно это относится к активности ферментов). KB — коэффициент вариации верхней границы нормы, по данным лаборатории авторов. (Эта величина является мерой воспроизводимости результатов анализа, если его повторяют несколько раз, используя один и тот же исследуемый материал.) Коэффициент вариации может изменяться в зависимости от порядка измеряемой величины; обычно KB выше при измерении очень малых величин. Для некоторых радиоиммунологических определений KB равен 15—20%. Отметим, что эта величина характеризует только аналитические вариации. Она не имеет отношения к вариациям, обусловленным физиологическими факторами или условиями отбора проб, а также воздействиями лекарственных средств и создающих помехи соединений. Часто вариации, обусловленные такими факторами, превышают аналитические вариации.   Неточность, присущая отбору исследуемого материала за определенное время, обычно превышает аналитические вариации при изучении экскреции биохимических соединений с мочой и фекалиями (в том числе при измерениях клиренса). |