Клиническая химия в диагностике и лечении. Обмен натрия и воды обмен калия лечение диуретиками гомеостаз ионов водорода
 Скачать 3.99 Mb.
|
ВИТАМИНЫВитамины, подобно белкам, углеводам и липидам, представляют собой органические соединения, являющиеся необходимыми компонентами пищи. Термин «витамины» был предложен первоначально для обозначения аминов, необходимых для жизни. В отличие от других компонентов диеты витамины требуются лишь в очень небольших количествах. Они должны быть представлены в диете, поскольку наш организм либо совершенно не может их синтезировать, либо в обычных условиях не может синтезировать витамины в количествах, достаточных для удовлетворения его потребностей. Так, например, витамин D может синтезироваться в коже под влиянием ультрафиолетовых лучей, но в странах с умеренным климатом количество солнечного света может быть недостаточным для обеспечения требуемого количества витамина. Обычно пища содержит адекватное количество витаминов, и в экономически развитых странах недостаточность витаминов отмечают редко. Исключение составляют больные с нарушением всасывания в кишечнике, лица на искусственном питании пли парентеральном без добавления витаминов, лица, умышленно придерживающиеся необычной диеты. Добавление витаминов к нормальной диете не является необходимым. Избыток некоторых витаминов (например, А и D) оказывает токсическое действие. В настоящее время изучены биохимические функции многих витаминов, но не всегда легко связать эти представления с клинической картиной, наблюдаемой при недостаточности витамина. КЛАССИФИКАЦИЯ ВИТАМИНОВ В 1913 г. Мак Коллум и Дэвис впервые показали, что для сохранения здоровья необходимы два фактора роста, один из которых жирорастворим, а другой — водорастворим. С тех пор показано, что каждая из этих групп состоит из многих соединений, но их классификация может попрежнему быть основана на этих особенностях их растворимости, имеющих важное значение для клиники, например, стеаторея сопровождается недостаточностью жирорастворимых витаминов, хотя существует относительно немного клинических доказательств недостаточности большинства водорастворимых витаминов (исключение составляют витамины. Bis и фолиевая кислота). ЖИРОРАСТВОРИМЫЕ ВИТАМИНЫ Жирорастворимыми являются следующие витамины: А (ретинол), D (кальциферол), К (2метил1,4нафтохинон), Е (токоферол). Каждый из них имеет более одной активной химической формы; но вариации структуры очень малы, и в последующем изложении мы будем говорить о каждом витамине как об одном веществе. Витамин А. Источник витамина А. Предшественники витамина А (каротины) находят в желтых и зеленых частях растений, особенно в моркови. Считают поэтому, что морковь повышает остроту зрения в вечерние часы. Сомнительно, однако, чтобы подобный эффект был возможен на фоне обычного питания. При гидролизе молекулы ркаротина образуется 2 молекулы витамина А. В организме этот гидрелиэ происходит в слизистой оболочке кишечника, но выход витамина значительно ниже теоретического, особенно у детей, для которых диета, содержащая витамин А, необходима. Запасы витамина А образуются в печени и в других животных тканях, которые являются единственным источником преформированного витамина А. Стабильность витамина А. Витамин А быстро разрушается под влиянием ультрафиолетовых лучей; его следует хранить без доступа света. Функции витамина А. Пигмент сетчатой оболочки глаза родопсин (зрительный пурпур) необходим для зрения при тусклом освещении (скотопическое зрение). Родопсин состоит из белка (опсина), соединенного с витамином А. При ярком освещении происходит распад родопсина. Он частично регенерируется в темноте, но, поскольку эта регенерация количественно неполная, витамин А необходим для поддержания его уровней в слизистой оболочке. Витамин А необходим также для обеспечения нормального синтеза мукополисахаридов и секреции слизи; недостаточность витамина А приводит к высыханию эпителия, секретирующего слизь. Клинические симптомы недостаточности витамина А Клиническими симптомами недостаточности витамина А являются: куриная слепота, высыхание и метаплазия эктодермальных тканей (фолликулярный гиперкератоз, ксероз конъюнктивы, ксерофтальмия и кератомаляция), анемия. Куриная слепота. Недостаточность витамина А сопровождается понижением остроты зрения при тусклом свете, особенно если накануне глаза подвергались воздействию яркого света. Обычно пациенты не предъявляют жалоб, связанных с этими симптомами. Сквамозная метаплазия имеет место в эпителиальных тканях. Фолликулярный гиперкератоз. Понижается секреция кожных желез и может быть гиперкератоз волосяных фолликулов. Преимущественно на разгибательных поверхностях бедер и предплечий обнаруживают сухие ороговевшие папулы диаметром от булавочной головки до приблизительно 5 мм. Сообщалось также о сквамозной метаплазии бронхиального эпителия, которая может сопровождаться инфекционными заболеваниями органов дыхания. Ксероз конъюнктивы и ксерофтальмия. Конъюнктива и роговая оболочка глаза становятся сухими и сморщенными в результате сквамозной метаплазии эпителия и кератинизация ткани, развивающихся на основе недостаточности секреции слизи. Пятна Бито, отмеченные в особенно тяжелых случаях, представляют собой выпуклые белью образования, находимые на конъюнктиве и •состоящие из обломков кератина. Длительная недостаточность витамина А приводит к кератомаляции с образованием язв, инфипированием и последующим рубцоньш перерождением роговой оболочки, что вызывает слепоту. Кератомаляция — важная причина слепоты в мире в целом, ио в экономически развитых странах встречается редко. Анемия реагирует на лечение витамином А, но не препаратами железа. Причины недостаточности витамина А Запасы витамина А в печени настолько велики, что клинические симптомы развиваются только через много месяцев или даже лет существования алиментарной недостаточности витамина А. В экономически развитых странах недостаточность витамина А встречается очень редко. При стеаторее клинические симптомы недостаточности витамина А развиваются редко, несмотря на его низкие уровни в плазме. В развивающихся странах, наоборот, недостаточность витамина А встречается относительно часто, особенно у детей, и является обычной причиной слепоты. Лабораторная диагностика недостаточности витамина А. Основана на обнаружении низких уровней витамина А в плазме крови. Пробы следует хранить в темных сосудах, чтобы предотвратить разрушение витамина А под действием ультрафиолетового света. Лечение при недостаточности витамина А. При лечении ксерофтальмии следует назначать дозы от 50 000 до 75 000 международных единиц витамина А в масле из печени рыб. Лечебный эффект по устранению «куриной слепоты» и ранних изменений сетчатой и роговой оболочек наблюдается очень быстро. Рубповые изменения роговой оболочки глаза необратимы. Гипервитаминоз А. В высоких дозах витамин А токсичен. Сообщалось об острых отравлениях в Арктике при употреблении в пищу печени полярного медведя, в которой содержание витамина А очень высокое. Но более обычная причина — передозировка витаминных препаратов; симптомы острого отравления — тошнота и рвота, боль в области живота, головокружение и головная боль. При хроническом гипервитаминозе А отмечают утомляемость, бессонницу, боли в костях, выпадение волос, десквамапию и обесцвечивание кожи. Витамин D (кальциферол] Метаболизм и функции витамина D, его действие и лечение недостаточности мы обсуждали в гл. XI. Передозировка витамина D вызывает гиперкальциемию со всеми последствиями. При хронической передозировке запасы холекальциферола велики, и гиперкальциемия может сохраняться и даже прогрессировать в течение нескольких недель после отмены витамина. Витамин К Витамин К не может синтезироваться в организме человека, по, подобно многим витамшшм группы В, он может вырабатываться бактериальной флорой толстого кишечника. В отличие от витаминов группы В витамин К, по-видимому, может всасываться из толстого кишечника, благодаря чему его отсутствие в диете не приводит к развитию признаков его недостаточности. При стеаторее витамин К, поступающий в организм с пищей или синтезируемый бактериями, не может нормально всасываться, в результате чего развивается его недостаточность. Через плаценту транспортируется очень мало витаминов К и у новорожденного может быть недостаточность этого витамина. Бактерии, обладающие свойством синтезировать витамин К, колонизируют кишечник новорожденного лишь постепенно. Его дефицит может быть выражен в достаточной степени для того, чтобы привести к геморрагическому заболеванию новорожденного. Витамин К необходим для синтеза в печени протромбнна и VII, IX, Х факторов свертывания крови. Его недостаточность сопровождается нарушениями свертывания крови и удлинением протромбинового времени. Если эти явления обусловлены недостаточностью витамина К, их можно лечить путем его парентерального введения. Витамин Е (токоферол) Недостаточность витамина Е у недоношенных детей может вызывать гемолитическую анемию, тромбоцитоз, отек и повышенную раздражительность. Возможность развития какихлибо клинических симптомов при уменьшении поступления в организм витамина Е после периода новорожденности не доказана. ВОДОРАСТВОРИМЫЕ ВИТАМИНЫ Водорастворимыми являются витамины комплекса В, а именно: тиамин (анейрин: Bi); рибофлавин (В2), пикотинампд [предупреждающий пеллагру (РР) фактор: ниапин]; пиридоксин (Be); биотин и пантотеновая кислота (по-видимому, не имеющие клинического значения); фолиевая кислота (птероилглутамат), вита.мины комплекса Biz (кобаламины), а также аскорбиновая кислота (витамин С). В комплекс Согласно первоначальной классификации, все эти пищевые факторы отнесены к группе В (за исключением витамина в12 и фолиевой кислоты, открытых позже). Большинство нз них функционирует в качестве кофакторов ферментов, но связать клинические наблюдения с биохимическими нарушениями, составляющими их основу, нелегко. Многие вптамппы комплекса В синтезируются бактериями толстого кишечника. По вопросу о важности этого источника витаминов для человека существуют различные мнения. Но, поскольку из толстого кишечника всасывается небольшое количество водорастворимых витаминов, витамины, синтезируемые здесь, видимо, в организм преимущественно не попадают. В экономически развитых странах клинические симптомы недостаточности витаминов комплекса В встречаются редко. Если же она есть, то она обычно множественная, вовлекающая большинство витаминов группы В и белка. По этой причине может быть трудно решить, какие признаки или симптомы специфичны для недостаточности какоголибо одного витамина, а какие представляют собой часть общего синдрома нарушения питания. Тиамин (B1) Источник тиамина и причина недостаточности. Тиамин не может синтезироваться в организме животных и человека. Он содержится в большинстве продуктов питания. Наиболее богаты этим витамином проростки пшеницы, овсяная мука и дрожжи. Обычная диета содержит адекватные количества тиамина. Но среди населения, потребляющего в пищу рис, все еще встречается синдром его недостаточности: при полировке риса происходит удаление оболочки зерна, в которой находится весь тиамин. В других регионах недостаточность тиамина чаще всего встречается у алкоголиков и лиц, страдающих anorexia nervosa. Функция тиамина. Тиамин представляет собой компонент тиаминпирофосфата (тиаминдифосфат), являющегося необходимым кофактором декарбоксилировапия аоксокислот (кокарбоксилаза): одна из важных реакций этого типа заключается в превращении пирувата в ацетилкоэнзим А (ацетил КоА). При недостаточности тиамина нарушается метаболизм пирувата, и он накапливается в крови. Тиаминпирофосфат является также необходимым кофактором транскетолазных реакций. Транскетолаза катализирует одну из таких реакций пентозофосфатного пути; происходит перенос кето (оксо)группы от ксилулозо5фосфата к рибозо5фосфату с образованием глицеральдегид3фосфата и седогептулезо7фосфата. Клинические симптомы недостаточности тиамина. Недостаточность тиамина вызывает синдром, называемый берибери и включающий анорексию и истощение, нейрологические поражения (моторная и сенсорная полинейропатия, энцефалопатия Вернике) и сердечные аритмии (сухая берибери). При так называемой влажной форме этого заболевания развиваются отеки и иногда сердечная недостаточность. Некоторые из этих явлений могут быть обусловлены сопутствующей недостаточностью белки, ио не тиамина. Явления, наблюдаемые при берибери, может усугубить диета, богатая углеводами, возможно, потому, что при этих условиях повышается скорость гликолиза и, следовательно, образования пттруватз. Лабораторная диагностика недостаточности тиамина. Наиболее надежным тестом, по-видимому, является определение активности транскетолазы эритроцитов с добавлением и без добавления тиаминпирофосфата. Пониженная активность, если уменьшение тиамина обусловлено его недостаточностью, нормализуется после добавления кофактора. Лечение при недостаточности тиамина. При истинной берибери терапевтического эффекта достигают после назначения 5— 10 мг тиамина в сутки, хотя в некоторых случаях могут потребоваться более высокие дозы. Если предполагают множественную недостаточность, следует назначить смесь витаминов — Вкомплекс. Рибофлавин (В2) Источник рибофлавина. Рибофлавин содержится в больших количествах в дрожжах, в проростках таких растений, как горох и фасоль, а также (в меньших количествах) в рыбе, птице, мясе (особенно в потрохах). Функция рибофлавина. Существует приблизительно 15 флавопротеинов, преимущественно ферментов, в состав которых входит рибофлавин в виде флавинмононуклеотида (ФМН) и флавинадениндинуклеотида (ФАД). ФМН и ФАД—обратимо функционирующие переносчики электронов в биологических окислительных системах и в свою очередь окисляются цитохромами. Клинические симптомы недостаточности рибофлавина. Для арибофлавиноза характерны грубая, чешуйчатая кожа (особенно на лице), кейлоз (красные, отечные, покрытые трещинами губы), ангулярный стоматит и аналогичные поражения анальной и вагинальной областей, соединения слизистых оболочек п кожи, набухший, болезненный, красный язык (его цвет обозначают как фуксиновый). Переполненные кровью сосуды конъюнктивы видны при осмотре глаз щелевой лампой. Лабораторная диагностика недостаточности рибофлавина. Рибофлавин функционирует как кофактор глутатионредуктазы, повышая ее активность. Обнаружение в эритроцитах пониженной активности глутатионредуктазы, повышающейся приблизительно яа 30% после добавления ФАД, свидетельствует о недостаточности рибофлавина. Никотинамид Источник никотинамида. Никотинамид может образоваться в организме из никотиновой кислоты. Оба эти вещества встречаются в больших количествах в пищевых продуктах животного и растительного происхождения, хотя в тканях растений указанные соединения в значительной степени представлены в связанной, не подвергающейся всасыванию, форме. В организме млекопитающих некоторое количество никотиновой кислоты может также синтезироваться из триптофана. Для удовлетворения потребностей реакций обмена веществ в достаточном количестве никотинамида в обычных условиях, по-видимому, необходимы как алиментарные, так и эндогенные источники. Функция никотинамида. Никотинамид является активным компонентом важного кофактора окислительновосстановительных реакций никотинамидадениндинуклеотида (NAD) и его фосфата (NADP). Восстановленные NAD и NADP в свою очередь вновь окисляются флавопротеинами; функции рибофлавина и никотинамида тесно взаимосвязаны. NAD, NADP и их восстановленные формы необходимы, в частности, для гликолиза, окислительного фосфорилирования, многих синтетических и других процессов. Клинические симптомы недостаточности никотпнамида. Не всегда легко отличить клинические симптомы, обусловленные сопутствующей недостаточностью (особенно пиридоксипа), от симптомов, специфичных для недостаточности пикотинамида. Недостаточность никотинамида является, по-видимому, наиболее важным фактором, вызывающим клинический синдром пеллагры (слово буквально означает «грубая кожа»), и никотиновая кислота названа «фактором, предотвращающим пеллагру (РР)». Симптомы пеллагры часто запоминают, используя мнемоническое правило «трех D» — дерматит, диарея и деменция. Дерматит представляет собой напоминающую солнечный ожог эритему, особенно отчетливо выраженную на открытых для солнечньхх лучей частях тела; постепенно усиливается пигментация и происходит утолщение кожи. Развитию истинной деменции с бредом предшествуют повышенная раздражительность, депрессивное состояние и анорексия с уменьшением массы тела. Причины недостаточности никотинамида В экономически развитых странах алиментарная недостаточность никотинамида, как и других витаминов группы В, встречается редко. Болезнь Хартнапа обусловлена редким врожденным нарушением почечного, кишечного и других клеточных механизмов транспорта мопоаминомонокарбоновых кислот, в частности триптофана. При этой болезни может появляться сыпь, подобная характерной для пеллагры. Лечение никотинамидом (от 20 до 200 мг в день) позволяет устранить этот симптом. По-видимому, если поступление в организм трпптофапа для процессов синтеза уменьшепо, алиментарные источники никотиновой кислоты не могут в точение длительного периода времени обеспечить потребности в ней; при этих обстоятельствах даже небольшое уменьшение содержания никотиновой кислоты в диете может привести к развитию пеллагры. Аналогичная клиническая картина описана как редкое осложнение карциноидного синдрома, когда трпптофан использовался для синтеза в организме больших количеств серотонина. Никотиновая кислота (но не никотинамид) может понижать печеночную секрецию ЛПОНП и, следовательно, содержание ЛПОНП и ЛПНП в плазме крови. Лабораторная диагностика недостаточности никотинамнда. В настоящее время существуют химические и микробиологические методы определения концентрации никотиновой кислоты в биологических жидкостях. Пиридоксин (B6). Источник пиридоксина п причина недостаточности. Пиридоксин (пиридоксол), его альдегид (пиридоксаль) и амин (пирпдоксамин) содержатся во многих пищевых продуктах, п алпментарная недостаточность витамина Вб встречается очень редко. Сообщалось, что противотуберкулезное лекарственное средство изониазид (гндразид изоникотиновой кислоты) и LДОФА вызывают явления недостаточности пиридоксина, по-видимому, конкурируя с ним в реакциях обмена веществ. Функция пиридоксина. Пирндоксальфосфат, образуемый в печени из пиридоксина, пиридоксаля и пиридоксамипа, является кофактором, главным образом для ампнотрансфераз, а также для декарбоксилирования аминокислот. Клинические симптомы недостаточности пиридоксшш. Недостаточность пиридоксипа может вызывать огрубение кожп, нарушение периферических нервов; язык становится болезненным. Очень редко встречающаяся гипохромпая микроцитарная анемия излечивается большими дозами пиридоксина, даже в тех случаях, когда недостаточность этого витамина не доказана (пиридоксинчувствительпая анемия). Лабораторная диагностика недостаточности пиридокспна. Пиридоксальфосфат необходим для превращения триптофана в никотиновую кислоту. При недостаточности пиридоксина это пре» вращение нарушается. Ксантуреновая кислота является экскретируемым (конечным) продуктом обмена 3оксикинуреновой кислоты — метаболита, локализованного перед местом блокирования. При недостаточности пиридоксина в условиях нагрузки триптофаном, назначаемым внутрь, в моче обнаруживают большие количества 3оксикинуреновой кислоты. Можно также определять экскретируемый с мочой продукт обмена пирпдоксальфосфата — 4пиридоксовую кислоту. После добавления пиридоксина можно рассчитать увеличение активности аспартатаминотрансферазы в эритроцитах. Чем более тяжелой была недостаточность пирпдокспна, тем в большей степени выявляется нарастание ферментативной активности после добавления витамина. Биотин и пантотеновая кислота Повиднмому, отсутствие этих двух витаминов группы В никогда не приводит к развитию синдромов их недостаточности в клинике. Биотин содержится в куриных яйцах, но ввсдеино в экспериментальные диеты больших количеств белка сырых куриных яиц приводит к выпадению волос и развитию дерматита, которые считают следствием недостаточности биотина. По-видимому, белок авпдин, имеющийся в куриных яйцах, взаимодействует с биотином и препятствует его всасыванию. Биотин — это кофактор реакций карбоксилирования. Пантотеновая кислота — компонент кофермента А (КоА), необходимого для обмена жиров и углеводов. Он содержится во многих продуктах питания. На рис. 49 представлены в обобщенной форме некоторые биохимические взаимосвязи витаминов группы В, которые мы обсуждали. Отметим, что, как правило, недостаточность витаминов этой группы приводит к поражениям кожи, слизистых оболочек и нервной системы. Фолиевая кислота и витамин В : Эти два витамина, относящиеся к группе В, необходимы для нормального созревания эритроцитов: недостаточность любого из них вызывает мегалобластическую анемию. Обычно эти витамины рассматривают одновременно, настолько тесно взаимосвязаны их эффекты. Фолиевая кислота содержится в зеленых овощах п некоторых сортах мяса. При варке она легко разрушается. В редких случаях может развиться алиментарная недостаточность. Фолиевая кислота всасывается па всем протяжении тонкого кишечника. В противоположность большинству других витаминов группы В (кроме Bis) клинические признаки недостаточности фолиевой кислоты наблюдаются относительно часто при синдроме нарушения всасывания в кишечнике. При этом синдроме, а также во время бе  Рис. 49. Некоторые биохимические взаимосвязи витаминов группы В. ременности и лактации низкое содержание фолиевой кислоты в эритроцитах может сопровождаться развитием мегалобластической анемии. Активной формой данного витамина является тетрагидрофолат, который необходим для переноса одноуглеродного остатка, что имеет особенно важное значение при синтезе пуринов и пиримидинов (и, следовательно, ДНК и РНК). Производное фолиевой кислоты метотрексат конкурирует с ней в процессах метаболизма, ингибируя поэтому синтез ДНК и оказывая цитотоксическое действие. К числу витаминов группы Bi2 относятся несколько кобаламинов, имеющихся в продуктах животного происхождения, но не взеленых овощах. Алиментарная недостаточность встречается редко. Специфический белокпереносчик транскобаламин II осуществляет транспорт кобаламинов в плазме крови. Подобно фолиевой кислоте, дезоксиадепозил и метилкобаламин выполняют функции коферментов при синтезе нуклеиновых кислот. Для лечебных целей обычно применяют оксикобаламин. Это соединение, а также цианокобаламин в организме превращаются в коферментные формы витамина Bi2. Все эти вещества всасываются преимущественно в дистальных отделах подвздошной кишки, соединяясь с внутренним фактором. В главе XII мы обсуждали взаимосвязь между нарушениями функций кишечника и недостаточностью витамина Biz. Всасывание этого витамина зависит от его связывания с внутренним фактором, секретируемым в желудке. При истинной пернипиозпой aliciiiiii нарушение всасывания вптамппа Bi2 обусловлено воздействием антител к внутреннему фактору. Недостаточность витамина Bi2, как и фолиевой кислоты, вызывает мегалобластическую анемию. В отличие от фолиевой кислоты при недостаточности витамина Big возможна подострая комбинированная дегенерация спинного мозга. Хотя проявления мегалобластической анемии при недостаточности витамина Bi2 Таблица 33. Витамины комплекса В
могут быть устранены фолиевой кислотой, этот препарат никогда не следует назначать при нернициозной анемии, поскольку он не только не улучшает состояние больных с нейрологическими расстройствами, но даже может его усугублять. В табл. 33 перечислены синонимы витаминов группы В, данные об их биохимических эффектах и клинических синдромах, сопровождающих недостаточность каждого из этих витаминов. Аскорбиновая кислота (С) Источник аскорбиновой кислоты. Аскорбиновая кислота содержится в овощах и_ фруктах, особенно в цитрусовых. Ее добавляют в продукты питания в качестве консерванта, благодаря чему эти продукты становятся количественно существенным источником. Функции аскорбиновой кислоты. В биологических системах аскорбиновая кислота может быть обратимо окислена до дегидроаскорбпновой, которая, по-видимому, функционирует как переносчик водорода (однако ее функции в организме человека еще мало изучены). Аскорбиновая кислота, вероятно, необходима для нормального коллагопообразования. Причины недостаточности аскорбиновой кислоты. Недостаточность аскорбиновой кислоты вызывает цингу. В присутствии кислорода дегидроаскорбиновая кислота легко подвергается дальнейшему необратимому окислению с потерей биологической активности; скорость этого процесса возрастает ирн нагревании. Поскольку при приготовлении пищи аскорбиновая кислота разрушается, цинга в прошлом встречалась довольно часто среди новорожденных, получавших искусственное питание. В настоящее время это заболевание благодаря нашим знаниям его этиологии и витаминизированию продуктов питания в данной возрастной группе стало редким. Оно чаще всего встречается среди пожилых людей (особенно мужчин), живущих на ограниченные средства и не имеющих возможности покупать свежие фрукты и овощи. При кулинарной обработке продуктов сочетание нагревания и большой площади контакта пищевых продуктов с воздухом способствует необратимому окислению витамина. Недостаточность аскорбиновой кислоты может быть при перегрузке железом. Клинические симптомы недостаточности аскорбиновой кислоты. Многие признаки и симптомы цинги можно связать с нарушением коллагенообразования. Поражения сосудистых стенок способствуют кровоизлияниям. Тест Хесса часто бывает положительным, наблюдаются петехии, экхимозы (большие разноцветные пятна), набухшие, болезненные. губкообразпые, кровоточащие десны (гнилые десны) и в ряде случаев гематурия, носовые кровотечения, кровоизлияния в сетчатую оболочку глаза. У детей крайне болезненны субпериостальные кровоизлияния и гемартрозы, которые могут приводить к необратимым деформациям суставов. Нарушаются процессы заживления всех ран. Поражение матрицы костной ткани приводит к остеопорозу и нарушению заживления переломов. У детей нарушается формирование костей в пограничных между эпифизами и днафизами областях, которые при рентгенологическом исследовании представляются «расщепленными». Возможна анемия, видимо, отчасти обусловленная нарушением эритропоэза. В некоторых случаях ее удается излечить назначением только аскорбата. Проявления анемии усугубляются кровоизлияниями. Такая ярко выраженная форма цинги встречается редко; чаще всего больные жалуются на появление синяков даже при небольших травмах. Введение аскорбиновой кислоты весьма эффективно устраняет все эти признаки и симптомы. Диагностика цинги. Подтверждение лабораторными методами установленного клиницистом диагноза цинги возможно только до начала лечения. После приема аскорбиновой кислоты доказать, что ранее была ее недостаточность, трудно. Ранее считали, что результаты определения аскорбиновой кислоты в лейкоцитах более надежны как способ подтверждения се недостаточности, чем результаты аналогичных определений в плазме крови. Доказано, что изменения концентраций аскорбиновой кислоты в лейкоцитах и плазме крови параллельны. Тест определения аскорбиновой кислоты в плазме крови технически наиболее удовлетворителен. ЗАКЛЮЧ Е Н И Е 1. Витамины выполняют важные биохимические функции, многие из которых в настоящее время хорошо изучены. К сожалению, не всегда очевидна их взаимосвязь с клиническими спндромами. 2. Возможно развитие недостаточности жирорастворимых витаминов (особенно витамина D) при стеаторее. Как витамин А, так и витамин D накапливаются в организме; для развития их недостаточности требуется некоторое время. 3. Витамин А необходим для образования зрительного пурпура и нормального синтеза мукополисахаридов. Недостаточность сопровождается понижением остроты зрения при тусклом свете, высыханием и метаплазией эпителиальных поверхностей, особенно поверхностей конъюнктивы и роговой оболочки глаза. 4. Витамин D в виде 1,25диоксихолекальциферола необходим для нормального обмена кальция; недостаточность вызывает рахит у детей и остеомаляцию у взрослых. 5. В чрезмерных дозах витамин А и D токсичны. 6. Витамин К необходим для синтеза протромбина; недостаточность связана с тенденцией к кровоизлияниям. 7. Недостаточность тиамина вызывает берибери. 8. Недостаточность рибофлавина вызывает арибофлавиноз. 9. Никотинамид может синтезироваться в организме из триптофана, но алиментарная недостаточность вызывает пеллагроподобный синдром, который возможен также при болезни Хартнапа, когда нарушено всасывание триптофана, и при карпиноидном синдроме, когда значительная доля триптофана используется для синтеза серотонина. 10. Возможно развитие пиридоксинчувствительной анемии. 11. Недостаточность фолиевой кислоты и витамина Biz вызывает мегалобластическую анемию. Дефицит витамина Biz может также вызвать подострую комбинированную дегенерацию спинного мозга. 11о сравнению с недостаточностью других витаминов группы В дефицит фолиевой кислоты и витамина Biz встречается относительно часто при синдроме нарушения всасывания. Недостаточность витамина Biz может быть одним из проявлений синдрома инфицированного кишечника. Классическая пернициозная анемия обусловлена дефицитом внутреннего фактора, вследствие чего нарушается всасывание витамина Biz. 12. Недостаточность аскорбиновой кислоты вызывает цингу. ГЛАВА XXI |