Клиническая химия в диагностике и лечении. Обмен натрия и воды обмен калия лечение диуретиками гомеостаз ионов водорода
 Скачать 3.99 Mb.
|
СПИННОМОЗГОВАЯ ЖИДКОСТЬСпинномозговая жидкость (СМЖ) образуется из плазмы крови в результате процессов фильтрации и секреции в сосудистом сплетении и реабсорбируется в кровяное русло ворсинками паутинной оболочки. В основном СМЖ представляет собой, по-видимому. ультрафильтрат плазмы, содержащий очень мало белка. Может происходить активная секреция некоторых веществ, например. хлоридов. Циркуляция СМЖ происходит очень медленно, благодаря чему она может длительное время контактировать с клетками мозга. Захват клетками мозга глюкозы может объяснить ее относительно низкую концентрацию в СМЖ. Всегда следует сравнивать концентрации веществ в СМЖ и плазме крови. Даже в тех случаях, когда метаболизм мозга не обнаруживает отклонений от нормы, изменения состава СМЖ отражают изменения концентраций компонентов плазмы крови. ИССЛЕДОВАНИЕ СМЖ Обычно результаты биохимического исследования СМЖ малоинформативны по сравнению с данными визуальной оценки, бактериологического и цитологического исследования СМЖ. Взятие пробы. СМЖ отбирается в стерильный сосуд и направляется прежде всего на микробиологическое исследование. Остатки проб можно использовать для соответствующих биохимических анализов, но, если проводить обследование в обратном порядке, может произойти загрязнение бактериями. По возможности рекомендуется помещать по нескольку миллилитров СМЖ в два или три отдельных сосуда. Пробы, предназначенные для определения глюкозы, как и при работе с плазмой крови, следует помещать в пробирку, содержащую фторид, чтобы свести к минимуму гликолиз имеющимися в виде примеси клетками. Внешний вид. В норме СМЖ совершенно прозрачна и бесцветна. Легкое помутнение легче всего заметить при сравнении СМЖ с водой. Цвет. Появление в СМЖ яркокрасной крови может быть обусловлено либо свежим кровоизлиянием в субарахноидальное пространство, либо повреждением кровеносного сосуда при пункции. Если СМЖ отбирали тремя отдельными порциями, то при кровоизлияниях примесь крови будет одинаковой во всех трех порциях, но при повреждении сосуда отмечают постепенное уменьшение примеси крови от первой к третьей порции. Ксантохромия (желтая окраска). Это явление может быть обусловлено наличием следующих факторов: 1) химически измененного гемоглобина через несколько дней после кровоизлияния в мозг; 2) большого количества гноя, судя по резкому помутнению СМЖ; под микроскопом ясно видны гнойные клетки; 3) опухолей нервной ткани, расположенных у поверхности головного или спинного мозга и нарушающих циркуляцию СМЖ. В этих случаях пробы содержат очень много белка и обнаруживают после взятия тенденцию к самопроизвольному свертыванию, что обусловлено наличием фибриногена; 4) желтухи вследствие повышения содержания неконъюгпрованпого билирубина, который может придавать СМЖ желтую окраску. Причина окраски очевидна, если у пациента диагностируют желтуху. Мутность. Мутность обусловлена наличием избытка лейкоцитов (гноя). Небольшая мутность появляется также после кровоизлияния, но цвет пробы позволяет выявить этот фактор. Самопроизвольное образование сгустка. Образование сгустка происходит при наличии в пробе избытка фибриногена, что обычно бывает при общем повышении содержания белка. Ниже мы характеризуем наиболее часто проводимые биохимические исследования. Белок В норме концентрация белка в СМЖ очень низкая. Соотношения отдельных белковых фракций плазмы крови в СМЖ зависят от величины ОММ белков и, следовательно, от их способности проникать через стенки сосудов и мембраны мягких мозговых оболочек. Состав этого ультрафильтрата модифицируют местные клеточные элементы. У взрослого здорового человека концентрация белка в СМЖ не превышает 0,4 г/л; у новорожденного она может быть значительно выше. Даже в отсутствие заболеваний нервной системы изменения концентраций белков СМЖ могут отражать их изменения в плазме крови. При интерпретации полученных результатов необходимо сопоставить данные исследований СМЖ и плазмы крови. При заболеваниях нервной системы изменения общей концентрации белков и соотношений их компонентов могут быть обусловлены двумя факторами: 1) проницаемость стенок кровеносных сосудов и мембран мягких мозговых оболочек может быть повышена, вследствие чего в СМЖ не только проникает больше белков, но и поступают белки с более высокой ОММ, чем в норме; 2) белки могут синтезироваться в спинномозговом канале воспалительными или другими чужеродными клетками. При некоторых патологических состояниях возможно сочетанное воздействие обоих указанных факторов. Общий белок. Результаты определений общего содержания белка в СМЖ представляют собой относительно малочувствительный тест па заболевания центральной нервной системы, поскольку ранние изменения белковых фракций нс всегда вызывают заметное повышение общего содержания белка. Содержание белка в СМЖ высокое при следующих условиях: 1) наличии крови (за счет гемоглобина или белков плазмы); 2) наличии гноя (за счет клеточных белков и экссудатов, образующихся на поверхностях, пораженных воспалительным процессом). Визуальная оценка и микроскопирование проб делают очевидными эти два фактора. Определения содержания белков не дают никакой дополнительной информации. Кроме того, не следует без особой необходимости подвергать сотрудников лаборатории опасности работы с инфицированным материалом; 3) при негнойных воспалениях тканей центральной нервной системы возможно определенное повышение концентрации белка, несмотря на то, что обнаружить клетки в СМЖ не удается; 4) при блокировании спинномозгового канала, что часто бывает вызвано опухолью, повышение проницаемости капилляров и, вероятно, реабсорбция жидкости вследствие ее застоя приводят к очень значительному повышению концентрации белка, часто с ксантохромией. Тесты на наличие аномальных белков. В присутствии крови или гноя тесты на наличие белков в СМЖ бесполезны, но они могут определить аномалии в тех случаях, когда общее содержание белка бесспорно повышено или соответствует норме, и помочь выяснению причины высокого содержания белка в СМЖ. Электрофорез. Электрофорез СМЖ может дать полезную для диагностики информацию, если полученные результаты сопоставляют с данными аналогичных исследований сыворотки крови, взятой одновременно с СМЖ. Обнаружение в СМЖ белков плазмы крови, имеющих относительно высокую ОММ и в норме не содержащихся в ней в значительных количествах, может указывать на повышение проницаемости капилляров. Это явление представляет собой неспецифическую особенность самых разнообразных патологических процессов, связанных с воспалительными реакциями. Его изучение может быть особенно полезным при диагностике опухолей головного мозга (в некоторых из них могут также синтезироваться аномальные иммуноглобулины), а также при диагностике острой идиопатической полинейропатии (синдром Гийена—Барре), при которой белки острой фазы и иммуноглобулины также могут синтезироваться местно. Синтез иммуноглобулинов в спинномозговом канале В-клетками воспалительного очага может приводить к появлению множественных полос в области расположения глобулинов. Эти полосы редко бывают моноклональными и состоят из более чем одного типа иммуноглобулинов, синтезируемых небольшим числом клонов В-клеток. Поэтому их называют олигоклональными. Олигоклональные полосы были описаны в связи со следующими патологическими состояниями: множественным склерозом (наиболее важное показание к выполнению данного теста), энцефалитом, нейросифилисом, системной красной волчанкой, хроническим рецидивирующим синдромом Гийена — Барре, саркоидозом головного мозга, опухолями головного мозга (редко). В некоторых случаях интратекальные злокачественные В-клетки могут вызывать образование местной моноклональной полосы. Олпгоклональпые полосы свидетельствуют о заболевании головного мозга только в тех случаях, когда они видны в СМЖ, но не в сыворотке крови. И м м у п о л о г п ч е с к и е методы. Содержание в СМЖ иммуноглобулинов, особенно IgG, можно определить количественно. Диагностическая точность этого определения повышается, если соотношение концентраций IgG в СМ/К и в сыворотке крови выразить в процентном соотношении концентраций, например, альбумина СМЖ к альбумину сыворотки крови (коэффициент). Однако по сравнению с электрофорезом данный тест все же менее информативен. Молекула альбумина меньше молекулы IgG. Если бы увеличение содержания IgG в СМЖ было обусловлено повышением проницаемости капилляров в связи с неспецифической воспалительной реакцией, этот коэффициент был бы низким или соответствующим норме. При небольшом повышении проницаемости из плазмы крови в СМЖ диффундировало бы больше альбумина, чем IgG, и коэффициент был бы низким. Но чаще проницаемость такова, что скорости диффузии альбумина и IgG почти одинаковы, и величина данного коэффициента соответствует норме. Однако при таких патологических состояниях, как множественный склероз, этот коэффициент повышен, поскольку IgG в СМЖ синтезируется местно. Глюкоза При смешивании фторида с пробой СМЖ, предназначенной для определения глюкозы, ее низкая концентрация в СМЖ отмечается при инфекционных болезнях и гипогликемии. Инфекционные болезни. Обычно метаболизм глюкозы СМЖ осуществляется только при участии клеток мозга. Если в системе имеется много лейкоцитов и бактерий, они также утилизируют глюкозу, в связи с чем ее концентрация понижается. В присутствии гноя определение содержания глюкозы в СМЖ диагностического значения не имеет. Результаты этого анализа наиболее информативны, если СМЖ прозрачна и предполагают туберкулезный менингит. Однако в этих случаях содержание глюкозы понижено в меньшей степени, чем при пиогенном менингите. Гипогликемия. Концентрация глюкозы в СМЖ изменяется параллельно ее концентрации в плазме крови, хотя имеется латентный период, спустя который изменения уровня глюкозы плазмы крови находят свое отражение в СМЖ. В случаях гипогликемии (которая может вызвать кому) содержание глюкозы в СМЖ может быть низким, хотя первичная аномалия головного мозга отсутствует. Следует определить концентрации глюкозы как в плазме крови, так и в СМЖ. При гипергликемии содержание глюкозы в СМЖ повышено. Ниже кратко охарактеризована рекомендуемая процедура исследования СМЖ. ЗАКЛЮЧЕ НИ Е 1. Биохимический анализ СМЖ менее важен, чем простая визуальная оценка и бактериологическое исследование. 2. Наиболее информативный биохимический анализ — исследование белковых фракций СМЖ. 3. Обнаружение в СМЖ олигоклональных полос может иметь диагностическое значение при таких не сопровождающихся нагноениями патологических состояниях, как множественный склероз. 4. Результаты определений в СМЖ концентрации глюкозы иаи более информативны в случаях предполагаемого туберкулезного менингита. ГЛАВА XXIV |