Клиническая химия в диагностике и лечении. Обмен натрия и воды обмен калия лечение диуретиками гомеостаз ионов водорода
 Скачать 3.99 Mb.
|
ЗАПРОСЫ НА ВЫПОЛНЕНИЕ АНАЛИЗОВ И ИНТЕРПРЕТАЦИЯ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВЗАПРОСЫ НА ПРОВЕДЕНИЕ ТЕСТОВ Почему исследовать? В распоряжении клинициста имеется множество тестов. Часто они могут дать полезные сведения, еслп к полученным результатам относятся критически. Если результаты тестирования используют бездумно, они в лучшем случае будут бесполезными, а в худшем — дезориентирующими и опасными. Составление запроса на проведение анализа не следует рассматривать как заклинание волшебника, которое поможет больному просто потому, что было произнесено. Исследования должны производиться для того, чтобы улучшить процесс лечения пациента, но не для демонстрации «учености» врача. Это положение очевидное, но о нем часто забывают. Большее интеллектуальное удовлетворение приносит знание того, что может быть достигнуто в результате исследования, и реализация этих надежд с минимальной затратой времени и денег. Один тест не обязательно лучше другого потому, что является более новым, дорогим или более трудным в исполнении. Если данный тест действительно лучше, его следует использовать вместо другого теста (но не наряду с ним). Вместо того чтобы помочь больному, чрезмерные исследования могут причинить ему вред, задерживая выздоровление, создавая ненужный дискомфорт и риск для здоровья. Безусловно, недостаточное обследование в такой же степени нежелательно, как и чрезмерное. Ущерб для пациента при отказе от проведения необходимых тестов не менее велик, чем при выполнении тестов, в которых нет необходимости. Прежде чем дать пациенту направление на лабораторные анализы, врачу следует задать самому себе ряд вопросов: 1) повлияет ли на мой диагноз полученный ответ (в зависимости от того, будет ли измеренная величина высокой, низкой, соответствующей норме)? 2) повлияет ли ответ на ход лечения больного? 3) повлияет ли ответ на мою оценку прогноза состояния больного? 4) возможно ли существование аномалии, которую я стремлюсь обнаружить, без соответствующих клинических симптомов? Если возможно, является ли такая аномалия опасной и поддается ли она лечению? Если после всестороннего обдумывания ответ на все эти вопросы будет однозначно отрицательным, то необходимости в проведении тестов нет. Если же ответ на какой-либо из этих вопросов будет утвердительным, то тестирование следует провести. Иногда, даже если очевиден клинический диагноз, тестирование все же может быть необходимым. Например, у больного может быть ясно выраженный гипотиреоз. После начала лечения клинические и биохимические проявления заболевания постепен: но нормализуются. В дальнейшем другой врач, обследуя пациента впервые, может быть не уверен в том, что пациепт когдалибо страдал гипотпреозом; для уточнения диагноза может потребоваться прекращение лечения. Объективно документировать состояние пациента могут однозначные данные о сниженпп Т4 и повышении ТТР в плазме крови. Почему не исследовать? Мы предостерегаем читателей от следующих некорректных заявлений: 1) «было бы интересно знать». Спросите сами себя, помогут ли эти познания больному; 2) «мы хотели бы документировать этот случай полностью». Изменит ли эти дополнительная документация в какой-либо степени применяемую Вами тактику лрчеппя больного? 3) «все делают так». Они могут быть правы, но известны ли Вам их соображения? Может быть, и они также поступают определенным образом потому, что и другие делают так. Ни одно положение (даже изложенное в этой книге) не воспринимайте от коголибо некритически. Непрерывно подвергайте переоценке «общепризнанные» догмы. Еслп у Вас пет опыта, рассмотрите по крайней мере соображения, на которых основано то, о чем Вы читаете или чему Вас учат. Высказывания «экспертов» рассматривайте как рабочие гипотезы до тех пор, пока Вы не сможете составить свое собственное, обоснованное мпенпе о них. Как часто исследовать? Решение этого вопроса зависит от двух факторов: 1) насколько быстро могут развиваться достоверные количественные изменения изучаемых параметров. Например, очень мало вероятны достоверные изменения содержания белковых фракций сыворотки крови менее чем за неделю. При анурии за первые 12 ч достоверные изменения концентрации мочевины в плазме крови, по сравнению с нормой, не развиваются; 2) изменится ли характер лечения, даже если будет обнаружен количественно достоверный сдвиг в содержании изучаемого вещества. Например, при остром гепатите за 24 ч могут произойти изменения уровней аминотрансфераз. После того как диагноз был установлен, эта информация, по всей вероятности, на характер лечения не повлияет. С другой стороны, при использовании высоких доз диуретиков концентрация калия в организме больного может быстро изменяться, что может указывать на необходимость лечения. Если пациент не подвергается интенсивной терапии, очень редко требуется проведение исследований чаще одного раза за сутки. Когда исследование является «срочным»? Единственным основанием для просьбы о срочном выполнении исследования может •быть предполагаемое изменение лечения в случае ускоренного получения ответа. Такая ситуация встречается очень редко. Так, например, врачу следует спросить самого себя, как часто лечение <)ыло бы действительно изменено в течение последующих 12 ч, если будет установлено, что концентрация мочевины 10'ммоль/л (60 мл/дл) или 50 ммоль/л (300 мг/дл). ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ Прежде чем рассматривать вопросы диагностики и терапии в связи с полученными из лаборатории результатами, клиницисту следует задать самому себе три вопроса: 1) если это первый анализ, выполненный при обследовании данного больного, можно ли считать, что полученный результат соответствует норме или отклоняется от нее? 2) если результат отклоняется от нормы, то имеет ли эта аномалия диагностическое значение или она представляет собой неспецифическое явление? 3) если полученный результат отражает данные одного из целой серии исследований, то можно ли считать, что обнаружено изменение, и если оно обнаружено, то имеет ли такое клиническое значение? Является ли результат нормальным! Пределы нормальных величин. Часто сообщают, что нормальный (эталонный) диапазон концентраций мочевины в плазме крови составляет от 3,3 до 6,7 ммоль/л (от 20 до 40 мг/дл). Очевидно, было бы странным считать, что концентрация 6,5 ммоль/л (39 мг/дл) соответствует норме, а 6,9 ммоль/л (41 мг/дл)—н& соответствует. Подобно тому как не существует четкой грани между нормальными и аномальными массой тела и ростом, так этой грани нет и между результатами любых измерений, которые могут быть сделаны. В популяции здоровых людей у большинства обследованных индивидуумов величина любого компонента близка к средней величине, вычисленной для всей популяции; все индивидуальные величины группируются вокруг средней, причем частота, характеризующая распространенность данной величины в популяции, убывает по мере нарастания удаленности данной величины от средней. Существует область перекрывания нормальных и аномальных величин (рис. 54). С уверенностью можно утверждать лишь, что вероятность отклонения данной величины от нормы возрастает по мере удаления этой величины от средней до тех пор, пока в конечном счете эта вероятность не достигнет 100%. Так, например, нет никаких оснований сомневаться в том, что концентрация мочевины в плазме крови 50 ммоль/л (300 мг/дл) не соответствует норме, тогда как концентрация мочевины 7,5 ммоль/л (45 мг/дл), возможно, соответствует индивидуальной норме данного пациента. Следует также отметить, что соответствующий норме результат анализа не позволяет однозначно исключить предполагаемое заболевание. Учитывая индивидуальные вариации, можно допустить, что величина, находящаяся в нормальном диапазоне, может тем не менее для данного индивидуума являться аномальной. Более приемлемым нам представляется. понятие об эталонных, чем о нормальных величинах.  Рис. 54. Схема теоретического распределения величин, характеризующих здоровых и больных лиц, показывающая наложение зон на верхней границе нормы. Чтобы подчеркнуть эту неопределенность границ нормальных величин, предпочитают указывать на «нормальный диапазон», а пределы, которым соответствуют 90—95% «эталонной» популяции. Статистически эти 95% границы отдалены от средней величины на удвоенную величину стандартного отклонения. Хотя высока вероятность того, что величина, находящаяся вне этих пределов, является аномальной, очевидно, что для 2,5% представителей «нормальной» популяции могут быть характерными именно такие величины по обе стороны от средней. Для каждого индивидуума диапазон вариаций обычно более узок, чем для популяции в целом. Оценивая полученные результаты, следует учитывать все факторы, особенно клинические наблюдения, которые могут помочь сделать заключение о вероятности соответствия этих результатов норме. Физиологические различия. На интерпретацию полученных результатов влияют некоторые физиологические факторы. Например, нормальные величины содержания уратов или железа в плазме крови варьируют в зависимости от пола; у мужчин они выше, чем у женщин. Концентрация мочевины в плазме крови обнаруживает тенденцию к увеличению с возрастом, особенно у мужчин; нормальные величины для детей и взрослых часто бывают различными. В разных регионах мира средние величины содержания многих веществ неодинаковы, что определяется как генетическими факторами, так и воздействиями внешней среды. Ясно поэтому, что в наших исследованиях мы имеем дело не столько с нормальными, сколько с наиболее обычными для данной популяции величинами. Концентрация мочевины в плазме крови 7,5 ммоль/л (45 мг/дл), обнаруженная повторно у 20летних пациентов, указывает на умеренное поражение почек, которое может прогрессировать, становясь тяжелым заболеванием с годами. Такие же величины содержания мочевины, обнаруженные у 70летних больных, указывают на такую же степень поражения почек, но обычно больные погибают от какоголибо другого заболевания прежде, чем поражение почек становится значительным. Иными словами, такое увелттчепие среднего содержания мочевины с возрастом не является, строго говоря, нормальным и, по-видимому, действительно свидетельствует о патологическом процессе. Отметим, что эта закономерность относится к средним величинам для популяции определенного возраста; у того или иного индивидуума с годами изменений может не быть. Различия между данными отдельных лабораторий. Из представленного выше обсуждения следует, что, даже если применен один и тот же метод в одной лаборатории, дать ясное определение диапазона нормальных колебаний трудно. Иногда интерпретация может быть даже еще более затруднительной, если сопоставляют данные, полученные в разных лабораториях, поскольку могут применяться различные аналитические методы. Для большинства определений отмечают близкое соответствие результатов, полученных надежно работающими лабораториями. Однако для некоторых компонентов (таких как белки сыворотки крови, альбумин) различные методы, даже в самых лучших руках, дают разные результаты. Мы уже видели, что определение понятий «международные единицы», обычно используемых для выражения результатов измерений активности ферментов, не предусматривает, например, указания на температуру, при которой выполняют исследование. Разные лаборатории по различным техническим прпчинам могут проводить анализы при температурах, варьирующих от 25 °С до 37°. Полученные при этих температурах результаты будут существенно различаться, хотя они, казалось бы, выражены в одинаковых единицах. Более того, даже если температура во время исследования будет стандартизована, результаты все же будут варьировать, если непдентичны субстраты, рН и другие факторы, которые могут влиять на ход анализов. Если воспроизводимость результатов в равной степени удовлетворительна, один метод часто не имеет преимуществ перед другим в условиях клиники, поскольку результаты обычно сопоставляют с эталонными данными для лаборатории, в которой были проведены исследования (при условии сопоставимости методов, применявшихся для серийных определений). Имеет ли отклонение от нормы диагностическое значение! Содержание веществ в сыворотке или плазме крови соответствует только их внеклеточным концентрациям. Более того, некоторые аномалии неспецифичны и не имеют значения для диагностики или терапии. Соотношение между уровнями веществ в плазме крови и клетках. Исследование внутриклеточных компонентов является нелегкой задачей. Содержание вещества в плазме крови не всегда характеризует ситуацию, имеющуюся в организме в целом. Эти соображения применимы особенно к таким компонентам, как калий, внутриклеточные концентрации которых очень высоки по сравнению с их содержанием в окружающей жидкости. Соответствующая норме или даже повышенная концентрация калия в плазме крови может сопровождаться истощением запасов калхш в клетках, если нарушены условия, способствующие установлению равновесия в системах с клеточными мембранами (например, при диабетическом кетоацидозе). Независимо от содержания калия в клетках изменения концентрации калия в плазме крови требуют срочной коррекции; при этом следует предвидеть возможность быстрого изменения уровня калия после лечения основного заболевания. Подобно калию, содержание фосфатов в плазме крови может снижаться при поступлении фосфатов в клетки при вливании глюкозы и инсулина. Эти данные не являются однозначным указанием на истощение запаса фосфатов в клетках. Соотношение между внеклеточными концентрациями и общим содержанием в организме. Величина концентрации данного соединения зависит не только от его содержания, но также от количества воды, в котором оно распределено (например, ммоль/л). Низкая концентрация натрия в плазме крови не обязательно (и даже не часто) обусловлена истощением резервов натрия в организме; чаще она вызвана избытком воды. В этих условиях в организме даже может быть избыток натрия. Наоборот, гипернатриемия чаще обусловлена недостаточностью воды, чем избытком натрия. Очень важно осознать этот факт и проводить соответствующее лечение. Мы уже отмечали, что на концентрации белков влияет застой венозной крови во время венепункции, но, если этот фактор исключен, данные о значительных ежедневных вариациях содержания белка в течение короткого периода времени можно использовать для оценки изменений гидратации организма пациента. Иными словами, в этих условиях происходят изменения не содержания белка, а количества воды в системе. Неспецифические аномалии Содержание в кровяном русле, например, альбумина, кальция и железа существенно изменяется при заболеваниях, не связанных с первичными нарушениями метаболизма этих компонентов. Понижение концентрации альбумина, а также белков других функций (включая иммуноглобулины) и соединений, связанных с белками, может достичь 15% после всего лишь 30 мин пребывания больного в горизонтальном положении, по-видимому, в результате перераспределения жидкости в организме. Этот эффект может (по крайней мере частично) объяснить понижение концентрации альбумина, отмечаемое при весьма легких заболеваниях. У пациентов, находящихся в больнице, обычно берут кровь рано утром, когда они еще не встают; как правило, в этих случаях npii анализах получают более низкие величины, чем у амбулаторных больных. Обычно применяемые в лабораториях методы определения кальция позволяют измерить суммарные концентрации общего связанного с белками кальция и свободного ионизированного кальция. Изменения содержания глобулина сопровождаются вариациями уровня связанного с ним кальция, тогда как концентрация имеющей важное физиологическое значение свободной ионизированной фракции остается неизмененной. Изменения концентрации ионизированного кальция являются следствием либо артефактов, рассмотренных на с. 501, либо истинных сдвигов в содержании альбумина. Очень важно не пытаться нормализовать общее содержание кальция, если есть значительная гипоальбуминемия. Уровень железа в плазме крови очень лабилен; он понижается при анемии, не связанной с недостаточностью железа. Введение препаратов железа, особенно парентеральными путями, больным с анемией и низким содержанием железа в плазме крови может быть опасным, если нет других, более надежных, доказательств недостаточности железа. Отметим, что различные методы могут дать разные результаты при измерениях концентрации альбумина в одной пробе. Даже в тех случаях, когда один и тот же метод применяют для исследования разных проб, полученных от одного больного, результаты анализов зависят от выраженности венозного застоя во время венепункции, а также от того, является ли больной амбулаторным или нет. Более того, очень низкая концентрация альбумина может быть причиной отека или следствием чрезмерной гидратации. Если решение о характере лечения было основано в первую •очередь на том, превышает ли (или, наоборот, не превышает) полученный результат определенную условную величину, например, 20 г/л, то это означает, что трудности, связанные с интерпретацией полученного результата анализа, не были осознаны. Произошло ли клинически существенное изменение! Чтобы интерпретировать ежедневные изменения результатов и делать заключения о сдвигах в биохимическом статусе пациента, необходимо знать степень ожидаемых вариаций в случае исследования популяции здоровых людей. Воспроизводимость результатов лабораторных анализов. В на? дежно работающих лабораториях воспроизводимость результатов большинства анализов должна быть примерно 5%. Некоторые анализы (например, определения кальция) даже более воспроизводимы. Но вариабельность, например при определениях многих гормонов, значительно выше. Изменения, которые лежат в пределах воспроизводимости метода, по-видимому, клинически не имеют существенного значения. В табл. 37, приводимой в конце этой главы, мы приблизительно указываем точность некоторых аналитических методов. Физиологические вариации. Концентрации многих веществ в плазме крови и скорости их экскреции с мочой подвержены физиологическим вариациям, что может приводить к ошибочной интерпретации ряда полученных результатов, если эти факты не учитывать. Физиологические вариации могут быть закономерными или случайными. |