Клиническая химия в диагностике и лечении. Обмен натрия и воды обмен калия лечение диуретиками гомеостаз ионов водорода
 Скачать 3.99 Mb.
|
БЕРЕМЕННОСТЬ И ТЕРАПИЯ ПЕРОРАЛЬНЫМИ КОНТРАЦЕПТИВАМИПРЕНАТАЛЬНОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ Существуют две основные группы доводов в пользу осуществления тестирования во время беременности: 1) тестирование в ранний период беременности (до 20й недели) с целью обнаружения тяжелых врожденных аномалий и прерывания беременности, если такие аномалии будут найдены; 2) тестирование в поздний период беременности (после 28й недели) с тем, чтобы иметь возможность принять необходимые меры для повышения вероятности сохранения жизни новорожденного путем: а) обнаружения начинающегося поражения плода (в связи, например, с недостаточностью плаценты или с выраженной несовместимостью групп крови), с тем чтобы можно было вызвать роды до того, как такое поражение станет тяжелым или необратимым; б) оценки степени зрелости плода, чтобы можно было отложить, по возможности, индуцирование родов до тех пор, пока вероятность выживания новорожденного не станет достаточно высокой. Особенно важное значение имеет зрелость легких новорожденного. Такие тесты обычно проводят при обследовании пациентов, находящихся в критическом состоянии. Изменения состава материнской мочи или плазмы крови (сбор образцов которых безопасен и прост) часто отражают изменения метаболизма плода и плаценты. Иногда имеются показания к тестированию амниотической жидкости, получаемой путем амниоцентеза, но возможности обследования плода при помощи ультразвука привели к сокращению потребности в такой инвазивной процедуре, как амниоцентез. Амниоцентез. Пробу амниотической жидкости можно получить через иглу, введенную в матку сквозь стенку живота матерп в любой период беременности, начиная после 14й недели. Даже при наилучшем выполнении эта процедура сопряжена с определенным риском для плода п рекомендуется только при наличии очень веских клинических показаний и при невозможности диагностики без ее проведения. Результаты анализов могут быть опасно дезориентирующими, если, например, в пробах имеются примеси крови матери или плода (или мочи матери), а также если пробы несвежие или сохранялись в неадекватных условиях. Безопасность и надежность исследования возрастают, если его проводит опытный работник, применяющий ультразвук для уточнения положений плода, плаценты и мочевого пузыря матери. Лаборатория, анализирующая полученный образец, также должна иметь опыт такой работы. По своему происхождению амниотическая жидкость связана как с организмом матери, так и эмбриона. Непосредственный контакт амниотической жидкости с эмбрионом, увеличение в ней доли эмбриональной мочи в поздний период беременности делает информативными результаты исследований амниотической жидкости при .изучении врожденных аномалий метаболизма. Тесты на врожденные аномалии Дефекты развития нервной системы кФетопротеин представляет собой низкомолекулярный гликопротеин, синтезируемый преимущественно в печени эмбриона и в желточном мешке. В норме у взрослого человека синтез афетопротенна почти полностью подавлен. Благодаря своей относительно низкой ОММ афетопротеин способен медленно диффундировать через биомембраны капилляров, проникая в эмбриональную мочу (и, следовательно, в амниотическую жидкость), а также в плазму крови матери. Некоторые врожденные дефекты развития нервной системы (такие как врожденное расщепление остистых отростков позвонков и порок развития черепа с отсутствием головного мозга) сопровождаются повышением концентрации афетопротеина в указанных биологических жидкостях. Причина этого явления не выяснена. Возможно, что афетопротеин поступает через стенки сосудов, осуществляющих кровоснабжение тканей нервной системы, развитие которых нарушено. Сообщалось и о других патологических изменениях тканей эмбриона, приводящих к повышению концентрации афетопротеина в амниотической жидкости и плазме крови матери. К числу этих патологических состояний относится множественная беременность, но почти все другие подобные состояния сопровождаются такими тяжелыми нарушениями эмбрионального развития, как пупочная грыжа. Результаты определений содержания афетопротеина в сыворотке крови матери можно использовать (в сочетании с данными, полученными с помощью ультразвука) в качестве теста для скрннинга на дефекты развития нервной системы. Крупные дефекты такого рода обычно обнаруживают с помощью ультразвука. Определение содержания афетопротеина у матери представляет собой приблизительный диагностический тест, при использовании которого довольно часто можно получить ложноположительные и (в редких случаях) ложноотрицательные результаты. Никогда не следует предпринимать практические шаги только на основании данных такого тестирования. Кровь для исследования следует брать между 16й и 18й неделей беременности; обследованхю с помощью ультразвука помогает подтвердить срок беременности, а также исключить множественную беременность как причину увеличения концентрации афетопротеина. В более ранние сроки беременности концентрации афетопротеина слишком малы, чтобы их можно было определить, тогда как позже нарастает опасность для матери, связанная с прерыванием беременности. Положительные результаты следует подтвердить, исследуя свежий образец, и рассмотреть возможные причины получения таких результатов с точки зрения заболевания матери. В некоторых странах у всех беременных, проходящих теперь предродовую диспансеризацию между .' 16й и 18й неделей беременности, в сыворотке крови определяют содержание афетопротеина, хотя ценность такого неизбирательного скрининга признают не все специалисты. Определение содержания афетопротеина в амниотической жидкости — более точный диагностический тест, дающий по сравнению с исследованием плазмы крови меньше ложноположительных результатов, если образец для исследования отобран правильно. К такому тестированию следует прибегать только при обследовании больных либо с отягощенной наследственностью, либо имеющих высокое содержание афетопротеина в плазме материнской крови при нормальном или вызывающим сомнения результате сканирования с применением ультразвука. Обычно амниоцентез по этим показаниям следует проводить только в тех случаях, когда родители согласны на прерывание беременности в случае получения положительного результата анализа. Процедуру амниоцентеза и исследование полученного материала должны проводить квалифицированные специалисты. Важно помнить, что концентрация афетопротеина в крови здорового плода между 16й и 18й неделей беременности высока; поэтому исследование амниотической жидкости, содержащей примеси крови, может дать дезориентирующие результаты. Уровень ацетилхолинэстеразы в амниотической жидкости также может возрастать в связи со многими тяжелыми нарушениями развития плода, такими как дефекты нервной системы и пупочная грыжа. При интерпретации полученных результатов возраст плода менее важен, чем при исследованиях афетопротеина; результаты анализа обесцениваются, если в амниотической жидкости имеются примеси эмбриональной или материнской крови. Диагностическое значение этих исследований все еще изучается, но при повышении в амниотической жидкости уровней как афетопротеина, так и ацетилхолинэстеразы возможность дефектов развития нервной системы высока. Определения ацетилхолинэстеразы не получили такого широкого распространения, как исследования афетопротеина. Культура клеток амниотической жидкости. Некоторые врожденные аномалии можно обнаружить путем химического или энзимологического исследования клеток ампиотической жидкости, культивируемых методами тканевых культур. Эти тесты выполняют только в специализированных центрах при обследовании пациентов с соответствующей генетической предрасположенностью. Тесты на нарушения фетоплацентарной системы Тесты на нарушения фетоплацентарной системы применяют не так широко, как прежде. Их прогностическая ценность поставлена сод вопрос. Часто более информативными могут быть нехимические тесты. Начиная с ранних сроков беременности и почти до родов нарастает синтез плацентарных метаболитов, некоторые из них можно обнаружить в моче и плазме крови матери. Относительно легко оценить синтез эстриола и плацентарного лактогена человека (ПЛЧ). Обычно проводят не однократные, а повторные определения, поскольку при беременности нормальный диапазон колебаний этих и подобных им параметров очень широк и внезапные изменения концентрации более информативны, чем единичный аномальный результат. Даже при нормальной беременности результаты определений, выполненных в разные дни, не совсем одинаковы. Однонаправленные изменения, обнаруженные прп двух пли нескольких повторных анализах, указывают на вероятность клинического значения этих изменений. Полученные результаты всегда следует интерпретировать в сопоставлении с клиническими наблюдениями и данными, полученными другими методами (особенно при помощи ультразвука). В некоторых случаях результаты тегтоп одного типа четко указывают на отклонение от нормы по неясной причине. В тех редких случаях, когда возникают серьезные сомнения, следует провести серийные тесты на синтез как эстрпола, так и ПЛЧ. Оценка фетоплацентарного синтеза эстриола. Вскоре после оплодотворения яйцеклетки происходит ее имплантация в стенку матки. Секреция гонадотропина хориона развивающейся плацентой обеспечивает функционирование желтого тела, непрерывная секреция которым эстрогена и прогестерона предотвращает наступление менструации. На этой стадии уровень секреции эстриола очень низок; он нарастает лишь очень медленно в течение первых недель беременности. Секреция гонадотропина хориона достигает максимума приблизительно на 13й неделе беременности, а затем понижается. В это время в фетоплацентарной системе начинает осуществляться синтез гормонов; быстро нарастает секреция эстрогенов и прогестерона. На этой стадии развития эмбрион и плацента составляют единую эндокринную систему, обе части которой необходимы для синтеза эстриола. Этот гормон поступает в кровяное русло матерп и в конечном счете попадает в мочу. О синтезе эстриола можно судить по результатам измерений общей суточной экскреции эстрогенов с мочой. После приблизительно 28й недели беременности преобладающая доля среди определяемых эстрогенов принадлежит эстриолу; примерно до 28й недели беременности концентрация эстриола низка и не так легко поддается измерениям. Необходимость собирать суточную мочу задерживает получение результатов анализа за 1 день и, как всегда, может вносить неточность. Более того, амбулаторным пациентам приходится хранить и перевозить большие сосуды с мочой. Этих трудностей можно избежать, если в собранной рано утром порции мочи исследовать соотношение концентраций общих экстрогенов и креатинина. Предполагают, что синтез креатинина — величина постоянная, а его экскреция изменяется параллельно таковой эстрогенов. Уменьшение указанного соотношения должно, следовательно, указывать на понижение синтеза эстриола. Практически этот метод прост и дает более надежные результаты, чем определение суточной экскреции эстрогенов. Концентрацию в плазме крови эстриола можно определять с помощью методов, специфичных для этого эстрогена. Несмотря на теоретические преимущества, получаемые результаты (в связи с существованием ежедневных физиологических вариаций содержания эстрогенов) не представляются более информативными прогностически, чем данные более простых и дешевых определений соотношения эстрогены : креатипин в моче. Оценка синтеза плацентарного лактогена человека (ПЛЧ). ПЛЧ представляет собой пептидный гормотт (фттзтюлогпческое значение которого неизвестно), синтезируемый в плаценте. Этот гормон определяют с помощью быстрых радиоиммунологических методов после приблизительно 8й недели беременности и результаты используют для оценки степени угрозы выкидыша. Уровни ПЛЧ нарастают до 36й недели беременности, после чего немного понижаются. Эта концентрация свидетельствует только о функционировании плаценты (в отличие от эстриола мочи, концентрация которого свидетельствует также о функционировании плода). Конечно, результаты определений ПЛЧ не имеют более высокой прогностической значимости, чем данные об эстриоле мочи, но в некоторых случаях эти результаты могут быть полезным дополнением к имеющейся информации. Оценка степени несовместимости групп крови матери и плода Для оценки воздействий на плод несовместимости с точки зрения резусфактора (или других групп крови) используют данные исследований концентрации билирубина в амниотической жидкости, а также титра антител в организме матери. В норме в течение второй половины беременности содержание билирубина в амниотической жидкости понижается. На любой стадии беременности может быть установлена корреляция между содержанием билирубина в амниотической жидкости и выраженностью гемолиза. На основе этих данных, а также результатов тестирования зрелости плода можно рассчитать оптимальное время пндуцирования родов или необходимость внутриматочного вливания. Оценка зрелости плода Оценка возраста плода по дате последней менструации часто неточна. Зрелость плода можно оценить, определяя содержание продуктов его метаболизма в амниотической жидкости. Диапазон колебаний величин, характеризующих зрелость, широк. Для каждого параметра, однако, избраны значения, превышение которых почти однозначно свидетельствует о зрелости плода; получение более низких величин не является непременным свидетельством незрелости плода. Результаты тестирования следует интерпретировать осторожно, с учетом данных клинических наблюдений и других исследований. За последнее время была поставлена под вопрос прогностическая ценность результатов такого тестирования и, следовательно, обоснованность проведения амниоцентеза по этим показаниям. Зрелость легких имеет важное значение для развития новорожденного. Если легкие незрелые, они не будут нормально расширяться при рождении, и ребенок может страдать от респираторного дистресссиндрома (болезнь, связанная с гпалпнозом мембран). При этом может потребоваться интенсивная терапия (в специальном отделении для преждевременно родившихся детей) до достижения более высокой степени зрелости. Вот почему важно иметь доказательства степени зрелости легких прежде, чем индуцировать родовую деятельность. На поздних сроках беременности (после 32—34 недель) клетки, выстилающие стенки легочных альвеол плода, начинают синтезировать снижающие поверхностное натяжение вещества (сурфактант), 90% которых имеют липидную природу. Этот липид представляет собой главным образом лецитин, содержащий пальмитиновую кислоту. Сурфактант, по-видимому, вымывается из альвеол (или секретируется ими) в амниотическую жидкость, где непрерывно нарастает содержание как лецитина, так и пальмитиновой кислоты. Концентрация другого липида сфингомиелина остается постоянной, и соотношение лецитин : сфингомиелин (Л : С) увеличивается. Результаты измерения этого соотношения наиболее широко применяют для оценки степени зрелости легких. Кроме того, определяют общее содержание лецитина и общую концентрацию пальмитиновой кислоты. Прогностическое значение всех этг данных аналогично. ВЛИЯНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И ТЕРАПИИ ПЕРОРАЛЬНЫМИ КОНТРАЦЕПТИВАМИ НА ОБМЕН ВЕЩЕСТВ Стероидные гормоны влияют на содержание многих компонен тов в плазме крови. Так, например, у мужчин и женщин после достижения половой зрелости содержание уратов или железа в плазме крови различно. Не удивительно поэтому, что беременность. сопровождающаяся очень значительным повышением содержания эстрогенов и прогестерона в крови, воздействует на концентрации многих веществ в плазме крови. Считают, что терапия контрацептивами предотвращает овуляцию, имитируя характерное для беременности соотношение стероидов в организме. Пероральные контрацептивы содержат синтетические эстрогены и прогестагены, п многие наблюдаемые при беременности изменения обмена вещесть происходят также в организме женщин, принимающих пероральные контрацептивы. Эти изменения связывают преимущественно Таблица 34. Некоторые воздействия на процессы обмена веществ при' беременности и терапии пероральными контрацептивами; возможные трудности при диагностике
с эстрогенами, а не с фракцией прогестагенов, хотя с уверенностью утверждать, какой именно гормон вызывает определенный эффект трудно. Механизм таких изменений еще мало изучен, но известно,. что стероиды воздействуют на биосинтез белков. Влияние на белки плазмы крови. При беременности, а также у женщин, принимающих пероральные контрацептивы, в плазме Крови увеличивается содержание многих специфических белковпереносчиков. Если не учитывать этот факт, возможны диагностические ошибки. Как правило, повышение концентрации белкапереносчика сопровождается пропорциональным увеличением содержания связанного с ним соединения, тогда как фракция этого соединения, не связанная с белком, не изменяется. Поскольку связанная с белком фракция данного соединения является его транспортной формой и в большинстве случаев физиологически активно именно свободное соединение, такое повышение содержания имеет .важное значение только при интерпретации результатов тестирования. При беременности понижение общей концентрации белка в плазме крови, по-видимому, обусловлено разбавлением вследствие задержки жидкости в организме. Во время терапии пероральными контрацептивами отмечено небольшое понижение концентрацииальбумина и общего белка в плазме крови, но это не создает дополнительных трудностей при диагностике. По-видимому, у таких пациентов нарастает содержание только тех белков, которые свя. зывают другие соединения. В табл. 34 перечислены изменения белковпереносчиков, которые могут вызывать затруднения при диагностике. Тесты на нарушения функций печени. Во время беременности в некоторых случаях развивается обтурационная желтуха. Аналогичный синдром наблюдают (крайне редко) у женщин, принимавших некоторые пероральные контрацептивы. Активность щелочной фосфатазы в плазме крови. В плаценте синтезируется один из изоферментов щелочной фосфатазы, содержание которого в плазме крови нарастает в поздние сроки беременности. Этот изофермент стабилен при температурах, достаточных для инактивадин щелочной фосфатазы из других источников. Об этих физиологических явлениях следует помнить, если во время беременности обнаруживают высокую активность щелочной фосфатазы. Секреция гормонов. Мы уже упоминали о воздействии пероральных контрацептивов на кортизолсвязывающий глобулин и, следовательно, на кортизол плазмы крови. У женщин, принимающих пероральные контрацептивы, концентрации гонадотропина очень низки, что обусловлено ингибированпем по принципу обратной связи. После отмены контрацептивных препаратов указанные отклонения от нормы исчезают. Глюкозурия. При беременности, а также у женщин, принимающих пероральные контрацептивы, часто встречается почечная глюкозурия. Во время беременности скорость клубочковой фильтрации повышена примерно на 50%. Глюкозурия отчасти может быть обусловлена повышением нагрузки глюкозы при нормальной функции канальцев. В табл. 34 представлены некоторые изменения, могущие происходить при беременности и терапии пероральными контрацептивами. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Леренатальное тестирование 1. При тяжелых дефектах нервной системы у эмбрионов повышено содержание афетопротеина в сыворотке крови матери и в амниотической жидкости, а также активность ацетилхолинэстеразы в амниотической жидкости. 2. После 28й недели беременности проводят тестирование с целью прогнозирования возможных нарушений развития плода. если беременность не прерывают, а также для оценки степени зрелости плода прежде, чем индуцировать родовую деятельность. 3. Мониторинг фетоплацентарной функции возможен путем оценки синтеза эстриола или ПЛЧ. После приблизительно 28й недели беременности о синтезе эстриола обычно можно судить по общему содержанию эстрогенов в суточной моче матери или по соотношению эстрогены: креатинин в произвольно взятой пробе мочи. Концентрацию ПЛЧ определяют в плазме крови матери. 4. О степени зрелости легких плода можно судить по результатам измерений соотношения лецитин : сфингомиелин (Л/С), а также по концентрациям в амниотической жидкости лецитина или пальмитиновой кислоты. 5. Данные о концентрации билирубина в амниотической жидкости используют при оценке воздействия на плод несовместимости групп крови. Влияние беременности и терапии пероральными контрапептивами на обмен веществ. Беременность и терапия пероральными контрацептивами вызывают сходные воздействия на реакции обмена веществ, что может (если это не учитывать) приводить к диагностическим ошибкам. Наиболее важные из них перечислены в табл. 34. ГЛАВА XXII |