Единый полис ОМС. Образования московский гуманитарноэкономический университет (ано во мгэу) предметноцикловая

• Название: Образования московский гуманитарноэкономический университет (ано во мгэу) предметноцикловая
• Анкор: Единый полис ОМС
• Дата: 16.12.2021
• Размер: 426.62 Kb.
• Имя файла: Единый полис ОМС.docx
• Тип: Курсовая; #305608
• страница: 4 из 5

2.2 Добровольное медицинское страхование в РФ

В отличие от обязательного, добровольное медицинское страхование основано на принципе свободы договора, означающего добровольное принятие решения страхователем о заключении договора, отсутствие законодательно закрепленного размера страховых взносов и т.п. В ряде случаев страховые полисы добровольного медицинского страхования продаются гражданам в медицинских учреждениях в день обращения граждан за медицинской помощью, однако это не изменяет его добровольного характера.

Особенностью такого договора, является обязанность медицинского учреждения предоставлять застрахованному контингенту качественную медицинскую помощь в объеме, определяемом программой добровольного медицинского страхования, а страховой медицинской организации – оплачивать стоимость оказанной медицинской помощи.

Добровольное медицинское страхование представляет собой совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по страховым выплатам в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванного его обращением в медицинское учреждение за медицинскими услугами, включенными в определенную программу медицинского страхования. В системе добровольного медицинского страхования взаимоотношения между страховщиком и медицинским учреждением складываются на основе соответствующего договора, в котором стороны самостоятельно определяют порядок взаиморасчетов за оказанные медицинские услуги.¹⁷

Дополнительные медицинские и иные услуги (сверх социально гарантированного объема, определяемого базовой программой и составленными на ее основе территориальными программами государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи) предоставляются гражданам на основе программ добровольного медицинского страхования, а также за счет средств предприятий, учреждений и организаций, личных средств и иных источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации (ст. 20 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1) . ¹⁸

Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным. Следует отметить, что на российском страховом рынке доминирует практика заключения коллективных договоров. Это вызвано, прежде всего, такими факторами, как низкая платежеспособность потенциальных индивидуальных страхователей, невысокая страховая культура потенциального индивидуального потребителя. При заключении коллективных договоров медицинского страхования индивидуальные полисы обычно выдаются каждому застрахованному лицу, однако это не значит, что с ними заключают отдельные договоры страхования. Такие полисы следует рассматривать как документы, удостоверяющие право пользования соответствующим медицинским учреждением.

Страховщик заключает с медицинскими учреждениями соответствующие договоры на оказание услуг по добровольному медицинскому страхованию, а медицинское учреждение обязано предоставлять оговоренные услуги лицам, имеющим договор страхования с данным страховщиком. Медицинское учреждение несет гражданско-правовую ответственность за предоставление страхователю медицинских услуг предусмотренного договором объема и стандартов качества в соответствии с условиями договора, заключенного между ним и страховой организацией. В случае нарушения стандартов страхования страховщик имеет право частично или полностью не оплачивать стоимость медицинских услуг.¹⁹

Данные стандарты должны быть не ниже стандартов, установленных Минздравом РФ. Кроме того, страховщики ставят вопрос о согласовании покрытия медицинских расходов, связанных с экспериментальными курсами лечения и использованием экспериментальных лекарств. Практически все страховщики включают в договор добровольного медицинского страхования оговорку об исключении из покрытия методик лечения, не допущенных в установленном порядке к использованию на территории Российской Федерации. Многие исключают из покрытия методики, именуемые "традиционными" или наоборот, "нетрадиционными". Со временем многие методики выходят из этой категории: например, иридодиагностика, еще совсем недавно считавшаяся чуть ли не шаманством, сейчас заняла прочное место среди классических методов диагностики.²⁰

2.3 Сравнение ОМС и ДМС

Полис ОМС: бесплатно и для каждого

Полис обязательного медицинского страхования дает право на бесплатную медпомощь. Врачи не могут отказать в первичном приеме, постановке диагноза или лечении в стационаре. В федеральном законе прописан базовый пакет медуслуг по полису ОМС, за все, что не входит в этот пакет, надо будет платить. Например, по полису вылечат зубы и поставят простые коронки, но если вы хотите современную металлокерамику — это уже за деньги.

Лечиться по ОМС можно только в муниципальных медучреждениях — в частных поликлиниках и больницах он не действует. Полис гарантирует, что вас примет терапевт, гинеколог, хирург или любой другой врач, который нужен. Приедет скорая и отвезет в больницу, травматолог вправит вывих и наложит гипс. Сделают несложные операции и примут роды. А вот на сложные операции и операции с использованием инноваций надо уже становиться в очередь или получать квоту. Ждать очереди можно долго — операции расписаны на несколько лет вперед.

Бывает, что в поликлиниках и больницах незаконно требуют деньги за то, что должны предоставлять бесплатно. Если такое случилось — жалуйтесь главврачу, страховую компанию, которая выдала полис, и Федеральный фонд ОМС. Вот за что могут неправомерно требовать деньги в больницах, хотя по полису это бесплатно:



Рис 1. Услуги за счет ОМС

В памятке Минздрава России указано, что входит в услуги и в какие сроки вам обязаны оказать помощь.

Полис выдают бесплатно каждому жителю России, иностранцу, беженцу и лицам без гражданства. Он может быть в виде бланка или в виде пластиковой карты с фотографией — они равноценны, просто выбирайте, какой вам удобнее.

Оформить бумажный полис можно в любой страховой компании, которая вам нравится, страховая не может отказать в выдаче полиса — это незаконно. Для оформления нужен только паспорт и СНИЛС — сначала вам выдадут временное свидетельство, через 30 дней полностью оформленный полис. По временному свидетельству вы имеете право получать все медуслуги, указанные в законе.

На ребенка полис ОМС оформляют родители или опекуны. Документы, которые нужны: свидетельство о рождении ребенка, СНИЛС, паспорт родителя или опекуна.

Карту-полис можно оформить онлайн на сайте страховой компании, но получать придется все равно лично. Москвичи могут подать заявку на оформление на сайте администрации города.

Если вы потеряли полис, он просрочен, у вас изменились фамилия или имя — идите в страховую и пишите заявление на переофрмление. В течение месяца вам выдадут новый документ, пока его будут оформлять вы получите временный полис. Страховка работает все время, пока вы обмениваете полис — в больнице не имеют права отказать в лечении, если у вас не оригинал. В спорных случаях больница делает запрос в территориальный ФОМС и получает подтверждающие данные.

Иногда страховая может не выдавать полис, и вот почему:

• 
  Уже есть оформленный полис, хотя человек его не оформлял. Человек сам выбирает страховую, в которой будет получать полис. Но иногда страховые компании сами, без ведома человека, заказывают на его имя полис ОМС. И получается путаница — человек приходит в компанию за документом, а ему отказывают, потому что полис уже оформлен в другой страховой. Если такое случилось, нужно написать жалобу в территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Он направит в Федеральный фонд запрос на аннулирование данных незаконно оформленного полиса и выдаст новый.
  
• 
  Уже был запрос на оформление полиса в другом регионе. Нужно писать жалобу в территориальный фонд обязательного медицинского страхования в том регионе, где вы хотите получить полис. Местный территориальный фонд отправит обращение туда, где полис был изготовлен, проверит факты, аннулирует старый полис и выдаст новый.
  

Территориальный фонд обязан принять жалобу, если он отказывает — сразу пишите в федеральный ФОМС.

Полис ДМС: лечение за деньги

ДМС — добровольное медицинское страхование. Не путайте со страхованием жизни и здоровья — это разные вещи.

По договору страхования жизни и здоровья страховая выплачивает компенсацию за лечение или причиненный моральный вред. К какому врачу обратиться, где лечиться и другие вопросы решаете вы сами.

Полис ДМС гарантирует, что вас примут высококвалифицированные врачи в клиниках-партнерах страховой компании быстро и без очередей. Страховая договаривается с медучреждениями, чтобы ее клиентов принимали без проволочек и не требовали денег, все расходы берет на себя сама страховая. Хотя иногда бывает, что сначала клиент оплачивает лечение, а потом страховая перечисляет ему полную сумму — такие условия могут быть прописаны в договоре ДМС. Минус — вы не можете выбрать клинику для лечения сами, только из списка тех учреждений, с которыми компания заключила договор.

ДМС — дело добровольное. Обязать покупать ДМС не имеют права. Единого тарифа на стоимость полиса ДМС нет — в разных страховых свои условия и цены.

По полису ДМС человек получает лечение, но в услуги не входит плановый осмотр врача, выписка справок, например, на получение прав или разрешения на оружие.

Полисы ДМС могут быть разной комплектации и цены, их называют категориями. В базовые категории входят простые услуги, например, прием и осмотр специалистов, основные анализы, лимит на вызов скорой помощи и без операций. В расширенной и полной категориях уже можно вызвать врача на дом, лечиться в стационаре, сделать операцию и прочее. Вы сами выбираете категорию ДМС при оформлении полиса.

По факту, за базовую категорию вы получаете те же услуги, что и по ОМС, только с улучшенным сервисом — не надо получать талончики, стоять в очередях и доказывать, что вам надо сдать анализы. Стоит ДМС базовой категории от 20 000₽ в год.

Расширенная категория дороже — от 50 000₽ в год. В пакет услуг уже неограниченное количество анализов, физиопроцедур, прием узких специалистов, личный врач, санаторно-курортное лечение.

Полная категория — от 100 000₽. Лечиться можно в самых крутых и именитых клиниках — российских и зарубежных, госпитализация в люкс-палатах, любые анализы, включая сложные и дорогостоящие, сложная стоматология, психотерапевт и многое другое.

Вот такие могут быть стандартные условия по полисам ДМС:





Рис 2. Услуги за счет ДМС²¹

Принципиально добровольное медицинское страхование отличается от обязательного (ОМС) перечнем предоставляемых услуг. ОМС законодательно ограничивает предоставление, например, лекарственных препаратов при лечении в медицинских учреждениях. Сложные операции или стоматологическое лечение вообще не предусмотрены. Оформляется мед страховка в России очень просто — достаточно зайти на сайт страховой компании. Недостатки ОМС Главным недостатком системы ОМС является то, что она подвержена влиянию экономических факторов, и совсем не зависит от пожеланий пациентов. Все мы знаем, что при ухудшении ситуации уменьшается финансирование здравоохранения. При том, что положительные тенденции не обязательно приводят к таким же положительным сдвигам в системе ОМС. Многие специалисты отмечают, что так называемое обязательное страхование фактически таковым не является. То есть отчисления из заработных плат в фонд не являются в полной мере страховыми, а носят характер государственного финансирования, влиять на которое граждане практически не могут. Как и не могут принудить, например, скорую помощь приехать вовремя, или заставить привезти необходимые лекарства. Конечно, впоследствии, можно в законодательном порядке наказать виновных, но медицинская помощь носит всегда экстренный характер. Особенности и преимущества ДМС В системе добровольного медицинского страхования вводится объект, который, во-первых, поддаётся влиянию со стороны страхователя. А во-вторых, этот объект оказывает влияние как на медицинские услуги, так и на их своевременность. Ведь медицинское учреждение материально заинтересовано в этом. Поэтому и клиенты-страхователи и компании-страховщики предпочитают включать в ДМС услуги, которые должны предоставляться согласно Закону об обязательном страховании.²²