Ответы к госэкзамену по хирургии. Общая хирургия

• Название: Общая хирургия
• Анкор: Ответы к госэкзамену по хирургии.doc
• Дата: 27.04.2017
• Размер: 5.42 Mb.
• Имя файла: Ответы к госэкзамену по хирургии.doc
• Тип: Документы; #6070
• Категория: Медицина
• страница: 62 из 64

Во второй фазе — первой операционной производят:

1. 
   Операции по жизненным показаниям — остановку массивного кровотечения при разрыве печени или селезенки, повреждении крупных торакальных или абдоминальных сосудов, открытом повреждении таза, повреждении магистральных сосудов, открытом кровотечении из полостей, синусов.
   

Операции с целью устранения патологического давления: в плевральной полости (спонтанный пневмоторакс, гемоторакс), при подострой эпидуральной гематоме, при тампонаде сердечной сумки.

Одновременно с операциями по жизненным показаниям проводят интенсивное лечение шока. При гарантии витальных функций больным с политравмами выполняют необходимый объем хирургической помощи. Очередность выполнения операций и объем лечебных мероприятий в каждом конкретном случае определяют хирург и анестезиолог. Если позволяют технические условия, то операции проводят параллельно. К этим операциям относят:

• 
  установку мониторинга,
  
• 
  трепанацию черепа для устранения сдавления мозга или при открытом повреждении мозга,
  
• 
  оперативные вмешательства при внутреннем кровотечении и повреждении полых органов,
  
• 
  операции при повреждении магистральных сосудов,
  
• 
  хирургическую обработку сильно кровоточащих ран, особенно лицевого черепа,
  
• 
  хирургическую обработку и остеосинтез открытых переломов, открытых повреждений суставов, ран со свободно лежащими сухожилиями, сосудами, нервами,
  
• 
  фасциотомию при компартмент-синдроме,
  
• 
  внешнюю фиксацию при нестабильных повреждениях тазового кольца,
  
• 
  ампутацию конечности,
  
• 
  устранение грубой скелетной нестабильности при переломах бедра, позвоночника, переломе диафиза плечевой кости, костей голени.
  

B первую очередь останавливают опасное для жизни кровотечение в брюшной прости, эвакуируют эпидуральную гематому, устраняют тампонаду сердечной сумки. При сочетании черепно-мозговой травмы и внутрибрюшного кровотечения приоритет отдают лапаротомии. Если же имеется клиника нарастания внутричерепного давления, то одновременно с лапаротомией вторая хирургическая бригада должна производить трефинацию, а затем трепанацию. Удаление субдуральной гематомы желательно в первые два часа после несчастного случая, поэтому во время проведения лапаротомии после остановки кровотечения следует начинать нейрохирургическую операцию. При сочетанных травмах живота и нестабильных повреждениях таза после остановки внутрибрюшного кровотечения производят стабилизацию тазового кольца аппаратом внешней фиксации.

При открытых переломах третьей степени перед восстановлением магистрального сосуда стабилизируют перелом аппаратом внешней фиксации или блокированным стержнем. В этой стадии продолжают мероприятия по поддержанию адекватного дыхания, коррекции нарушений водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия с учетом полученных результатов анализов крови, электролитов.

Диагностика в этой стадии заключается в контроле за зрачками, температурой тела, мочевыделением, измерении артериального и центрального венозного давления, ЭКГ-мониторинге, повторных исследованиях гемоглобина, гематокрита, газа крови.

В этой фазе преобладает деятельность хирурга и нейрохирурга под прикрытием анестезиологических мероприятий.

В третьей фазе — стабилизации после выполнения операций по жизненным показаниям больному в условиях отделения интенсивной терапии проводят инфузионную терапию с целью нормализации функций дыхания, сердечно-сосудистой системы, свертывающей системы крови, периферического тканевого обмена. В зависимости от тяжести травмы фаза стабилизации продолжается от 6 - 12 часов до нескольких дней.

Цель этой фазы — стабилизация важнейших органов и систем и возможно быстрая подготовка к операциям следующей очереди. В этой фазе выполняют компьютерную томограмму черепа, рентгенографию груди, живота, таза, конечностей, по показаниям выделительную урограмму. Анестезиолог, хирург, нейрохирург после консилиума принимают стратегию лечения травмы. Из лабораторных анализов производят исследование свертывающей системы крови, артериальные газы крови, из хирургических манипуляций в этой фазе выполняют перитонеальный лаваж, вправление вывихов, в первую очередь бедра, иммобилизацию переломов.

В четвертой фазе — второй операционной стабилизируют все диагностированные переломы конечностей. Переломы длинных трубчатых костей, нестабильные повреждения тазового кольца, выраженная нестабильность позвоночника имеют приоритет отсроченного вмешательства после противошоковой терапии и стабилизации витальных функций. Стабилизация переломов дает возможность устранить боль и стресс, предупредить дальнейшую травматизацию тканей, остановить кровотечение и лечить черепно-мозговую травму и травму груди возвышенным положением верхней половины тела или свободным дренажным положением.

При множественных переломах в некоторых случаях выполняют одновремен­ные операции двумя бригадами хирургов. При черепно-мозговой травме, переломе бедра, голени операции проводят одновременно или последовательно через 1 - 2 часа после окончания первой. Перечень отсроченных оперативных вмешательств, выполняемых после гарантии витальных функций, следующий:

• 
  нестабильные повреждения позвоночника,
  
• 
  перелом диафиза плечевой кости, костей голени,
  
• 
  повреждения, без первичного лечения которых имеется угроза потери функции,
  
• 
  раннее наложение первичных швов,
  
• 
  пластическое закрытие раны,
  
• 
  ранняя смена метода фиксации (смена аппарата на гвоздь),
  
• 
  реконструкция суставов,
  
• 
  периферический остеосинтез,
  
• 
  переломы лицевого черепа, челюстей.
  

В пятой фазе — реабилитации производят неотложные операции и комплексное лечение всех повреждений. Предпосылкой к проведению окончательного лечения является нормальная функция легких, гемодинамика, водно-электролитное и кислотно-щелочное равновесие, обмен веществ и свертываемость.

В этой стадии проводят операции челюстно-лицевые хирурги, окулисты, урологи и другие специалисты, производят раннее наложение первичных швов, пластическое закрытие раны, раннюю смену метода фиксации (замену аппарата на гвоздь или пластину), реконструкцию суставов.

ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ПОСТРАДАВШИХ С ТРАВМАМИ

Для проведения правильного лечения решающее значение имеет быстрая и точ­ная оценка тяжести травмы. После завершения клинического, рентгенологического, сонографического, лабораторного обследования в большинстве случаев следует подсчитать бальную оценку тяжести травмы. Эта оценка тяжести повреждения имеет влияние на тип и срочность дальнейших оперативных мер.

Традиционные градации — удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое — переводят на язык объективных критериев определенной шкалы, таблицы, математической формулы. Основная цель оценочных шкал состоит в том, чтобы сделать сравнимыми весьма неоднородные группы больных, чтобы, например, проверить результаты различных медицинских учреждений в смысле контроля качества или дать оценку различным методам лечения. Другой аспект использования шкал связан с решением юридических и социальных вопросов. Точное прогнозирование исхода травмы необходимо для трансплантационной хирургии. Простые методы определения тяжести травмы способны улучшить сортировочную работу в очагах массовых катастроф.

Для оценки тяжести больных с политравмой чаще применяют шкалу ком Глазго (GSC – Glasgow Coma Scale), разработанную в университетской клинике Глазго (Англия), шкалу тяжести травм (ISS – Injury Severity Score), предложенную Becker с соавторами в 1974 году, и PTS – Polytraumaschlussel (ключ политравмы – Ганноверский код), разработанный H. Tscherne.

GSC – Glasgow Coma Scale – шкалу ком Глазго используют для классификации степени неврологических нарушений, глубины расстройств сознания после травмы головного мозга.

Шкала ком Глазго (Glasgow Coma Scale – GSC, 1977)

Открытие глаз:

• 
  спонтанно 4
  
• 
  на речь 3
  
• 
  на боль 2
  
• 
  нет 1
  

Вербальная реакция/ответы на вопросы:

• 
  ориентирован 5
  
• 
  спутанная речь 4
  
• 
  неадекватная речь 3
  
• 
  нечленораздельные звуки 2
  
• 
  не отвечает 1
  

Двигательная реакция:

• 
  нормальное спонтанное движение 6
  
• 
  реагирует на боль 5
  
• 
  сгибание нормальное 4
  
• 
  сгибание ненормальное 3
  
• 
  разгибание на боль 2
  
• 
  нет реакции 1
  

Сумма балов демонстрирует фактическое состояние больного. Максимально она может составить 15 баллов (при ясном сознании и хорошей ориентации в месте и времени). В случае тяжелой черепно-мозговой травмы сумма баллов 7 или менее.

Суммарная оценка:

• 
  15 баллов – ясное сознание;
  
• 
  13 – 14 баллов – оглушение;
  
• 
  9 – 12 баллов – стопор;
  
• 
  4 – 8 баллов – кома;
  
• 
  3 балла – смерть мозга – неизбежно ведет к летальному исходу, то есть смерть мозга и неизбежный летальный исход являются синонимами.
  

Пациент с 8 баллами находится в бессознательном состоянии. 15 баллов нельзя приравнивать к неврологически незаметной, бессимптомной клинике, так как при 15 баллах могут быть очаговые неврологические нарушения. Для прогноза шкала является хорошей, если она выполняется после стабилизации дыхания и кровообращения.

Шкала тяжести травм (ISS — Injury Severity Score), предложенная Becker с соавторами в 1974 году, учитывает анатомо-топографические повреждения. Для оценки тяжести травмы организм человека разделяют на 5 регионов: кожа и мягкие ткани, голова (включая лицо и шею), грудь, живот, конечности. Степень тяжести отдельного региона оценивается по 5-балльной системе от 0 до 5 баллов, при этом 0 соответствует отсутствию повреждений данного региона, а 5 — тяжелейшим повреждениям. После оценки пяти регионов три самые высокие из них возводятся в квадрат. Сумма этих квадратов и составляет оценку по ISS. Для оценки степени повреждения регионов тела разработана следующая градация

Степень тяжести 1 балл:

• 
  кожа и мягкие ткани — ожоги 1-й или 2-й степени менее 10% тела;
  
• 
  голова/шея — травмы черепа без потери сознания, головной боли, травмы шейного отдела позвоночника без патологии на рентгенограммах, нетяжелые травмы глаз (эрозия роговицы, конъюнктивы, повреждение века, мелкие кровоизлияния в стекловидное тело, потеря зуба);
  
• 
  грудь: ушиб грудной стенки;
  
• 
  живот: боль, ссадины в области брюшной стенки;
  
• 
  конечности: растяжение или разрыв связок, суставов, перелом пальцев рук или ног.
  

Степень тяжести 2 балла:

• 
  кожа и мягкие ткани — обширные травмы мягких тканей на одной или двух конечностях, ожог 2 - 3-степени 10 - 20% поверхности тела;
  
• 
  голова/шея — травмы черепа с потерей сознания до 15 минут, отсутствие ретроградной амнезии, перелом костей лицевого черепа без смещения отломков, множественные переломы костей носа, проникающая травма глаза, травматическое отслоение сетчатки, хлыстообразная травма шейного отдела позвоночника с наличием изменений на рентгенограммах;
  
• 
  грудь — переломы ребер или грудины, обширный ушиб грудной клетки, но без гемо- или пневмоторакса; живот — обширные ушибы брюшной стенки;
  
• 
  конечности — множественные переломы пальцев рук и ног, закрытые переломы трубчатых костей, таза без смещения, повреждение крупных суставов.
  

Степень тяжести 3 балла:

• 
  кожа/мягкие ткани — обширные повреждения мягких тканей 3-4 конечностей, ожог более 20-30% поверхности тела 2-3-й степени;
  
• 
  голова/ шея: травмы черепа с переломом костей или без них с потерей сознания на протяжении 15 минут без очаговой неврологической симптоматики, посттравматическая амнезия до 3 часов, перелом костей свода черепа без смещения фрагментов, разрушение глаза, отрыв глазного нерва, перелом костей лицевого черепа со смещением фрагментов и повреждением придаточных пазух носа, перелом шейного отдела позвоночника без повреждения спинного мозга;
  
• 
  грудь: множественные переломы ребер, гемо- или пневмоторакс, контузия легких, разрыв диафрагмы без признаков тяжелой недостаточности функции внешнего дыхания;
  
• 
  живот: контузия органов живота, забрюшинная гематома, забрюшинный разрыв мочевого пузыря, разрыв мочеточника, уретры, переломы поясничных или грудных позвонков без неврологических нарушений;
  
• 
  конечности: ампутация нескольких пальцев рук и ног, простые закрытые переломы длинных костей со смещением фрагментов, простые открытые переломы длинных костей, переломы костей таза со смещением, вывих крупных суставов, повреждение крупных нервов и сосудов конечностей.
  

Степеньтяжести 4 балла:

• 
  кожа/ мягкие ткани — обширные травмы мягких тканей с кровотечением, ожог 2-3-й степени 30-50% поверхности тела;
  
• 
  голова/шея: травмы черепа с переломом костей или без них с потерей сознания более 15 минут с развитием очаговой неврологической симптоматики, посттравматическая амнезия до 3 - 12 часов, множественные переломы костей свода черепа;
  
• 
  грудь: множественные переломы ребер с флотацией реберных фрагментов, проникающее ранение груди, пневмомедиастинум, контузия миокарда без выраженных расстройств функции сердца, ранение перикарда;
  
• 
  живот: разрыв селезенки, разрыв почки, повреждение хвоста поджелудочной железы, внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря, тяжелые травмы половых органов, переломы поясничных или грудных позвонков с развитием неврологических нарушений;
  
• 
  конечности: ампутация конечностей, множественные открытые переломы длинных костей.
  

Степень тяжести 5 баллов:

• 
  кожа/мягкие ткани — ожоги 2 - 3-й степени более 50% поверхности тела;
  
• 
  голова/шея — травмы черепа с переломом костей или без них с потерей сознания на протяжении суток и более, посттравматическая амнезия более 12 часов, внутричерепные кровоизлияния, внутричерепная гипертензия, переломы шейных позвонков с развитием тяжелых неврологических расстройств (параплегии), травматические нарушения проходимости верхних дыхательных путей;
  
• 
  грудь — травма груди с тяжелыми нарушениями функции внешнего дыхания, разрыв трахеи, разрыв аорты, контузия миокарда с выраженными расстройствами функции сердца, разрыв миокарда;
  
• 
  живот — разрыв печени, поджелудочной железы, перфорация полых органов;
  
• 
  конечности — ампутация конечностей, множественные открытые переломы Длинных костей. Как правило, с ростом показателей шкалы тяжести травм возрастает летальность, продолжительность пребывания в стационаре интенсивной терапии, длительность ИВЛ, объем гемотрансфузии.
  

Отрицательным фактором этой шкалы является то, что она не учитывает возраст пациента, что имеет важное значение для прогнозирования травмы. Известно, что в возрасте после 50 лет летальность значительно выше, чем в молодом. В связи с этим дополнительно к ISS разработана таблица зависимости показателей ISS от возраста — LD 50 (50% летальность).

Существенными недостатками ISS является отсутствие учета нескольких тяжелых повреждений одного участка тела и относительная недооценка черепно-мозговой травмы. Отсюда вытекают неточность показателей летальности при показателях ISS от 16 до 25 баллов, то есть в первую очередь при тяжелых или критических повреждениях одного участка тела. Сравнимые показатели летальности можно вновь отметить лишь при гораздо более высокой ISS.

В связи с указанными недостатками шкалы ISS кроме нее пользуются шкалой PTS — Polytraumaschlussel — ключ политравмы, разработанный Н. Tscherne. Ганноверский код для определения тяжести политравмы позволяет стандартизировать и классифицировать травмы, наметить необходимые лечебные мероприятия и дает прогностическую оценку. Оценка отдельных повреждений базируется не на мнении экспертов, а соответствует фактическому влиянию этих повреждений на смертность, определяемому путем дискриминационного анализа.

Вычисление общей степени тяжести травмы возможно путем простого сложения баллов, полученных для шкалы ком Глазго, отдельных повреждений, возраста и биохимических параметров. Уже после завершения первичной диагностики возможна ранняя оценка риска.

Что касается точности предсказания, то PTS превосходит ISS и при включении простых биохимических параметров (дефицит оснований) является равноценной по сравнению с гораздо более трудоемкими системами оценок.

При травмах легких и средней тяжести (1 степень — до 20 баллов) летальность составляет приблизительно 10%; при тяжелых травмах 2-й степени (20 - 35 баллов) без угрозы жизни на первом этапе — 25%, при тяжелых травмах с угрозой для жизни па всех этапах (3 степень — 35 - 50 баллов) летальность достигает 50%, при крайне тяжелых травмах 4-й степени (свыше 50 баллов) летальность достигает 75%.

Сумма баллов	Степень тяжести	Летальность в %
до 19	1	До 10
10-34	2	До 25
15-48	3	До 50
Св.49	4	75 и более

Таким образом, при выборе рациональной хирургической тактики, в частности, времени и средств фиксации переломов, важнейшее значение имеет объективная оценка тяжести травмы и прогнозирование результата лечения. Существующие модели оценки тяжести травм не удовлетворяют специалистов, в связи с чем имеется необходимость совершенствования системы шкал для определения последовательности и сроков хирургического лечения пострадавшим с сочетанной травмой.